Plan de Ingrijire a Bolnavului cu Pancreatita Acuta
Red daniel marrwelot
Date de identificare
Nume: PanteaPrenume: GeorgeSex: Masculin
Varsta: 37 ani
Domiciliu:jud. Bihor, loc.Oradea Date de spitalizareData internarii:20.11.2006, ora 13,00
Data externarii:09.01.2007
Diagnostic la internare: Pancreatita acutaDiagnostic externare: Pancreatita acuta severa cu sindrom de compartiment abdominal Situatia familiala si sociala
Situatia familiala: casatorit
Situatie sociala: buna
Conditii de locuit: bune, locuieste cu familia la casa
Antecedente
Heredo-colaterale: fara semnificatie
Antecedente personale:-traumatism abdominal asociat cu pancreatita cronica
-fumator de 10 ani
-consuma alcool ocazional
Istoric si extras din examenul medical la internare Pacientul s-a prezentat cu peste 48 de ore de la debut, cu semne clinice caracteristice unei pancreatite acute: durere abdominala severa, localizata in epigastru, cu iradiere spre spate; greata; voma; febra ; tahicardie; confuzie.
Pancreatita a fost confirmata prin examen ecografic, care a demonstrat prezenta lichidului liber in bursa omentala si cavitatea peritoneala.
Starea generala fiind grava pacientul a necesitat internare in sectia de terapie intensiva. Prescriptiie medicala
Tratament medicamentos: -10L cristaloizi/24h
-3 microg/ kg/min adrenalina -8 microg/kg/min dopamina
Tratament chirurgical: laparatomie bisubcostala cu aplicarea burso-omentostomiei. Examinari Pacientului i s-au efectuat urmatoarele examinari: 1. Examen clinic :
- AV= 95 batai/min
-TA= 90/60 mm Hg
-temperatura= 39C
2. Examen ecografic:
-lichid liber in bursa omentala si cavitatea peritoneala
3.Examen de laborator:
Examen Valori obtinuteValori normaleInterpretare
Hemoglobina
Hematocrit
Leucocite
Trombocite
LDH
ALT 14 mg/dl
30%
15000 mm
38000 mm
8
30 122 mg/dl
40-45%
400-900mm
25000-45000mm
2-4 minute
6-12 minute Normal
Scazut
Leucocitoza
Normal
Crescut
Crescut
4. Examen urina: -diureza 15 ml/h
-amilazurie 1200g/h/L(normal 0-160g/h/L)
5.Presiune intra-abdominala masurata trans-vezical de 35 cm H2O
6. Scor Apache II de 19
7.Examen computer tomograf a demonstrat edem al pancreasului, distensie abdominala, pneumatoza pronuntata a colonului,- sindroame caracteristice ale hiperpresiunii intra-abdominale(HIA).
Regim dietetic: se recomanda preoperator- pacientul sa un bea si sa un manance nimic din seara dinaintea investigatiei chirurgicale, si regim postoperator, astfel:
Ziua I- ceai neindulcit
Ziua II ceai dulce
Ziua III ceai dulce si lactate
Ziua IV lactate si supa
Nevoi fundamentale si examene pe aparate (la internare)
1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie Torace normal conformat, instalarea tahipneei- 24r/min; murmur vezicular prezent pe toata aria pulmonara, cai respiratorii superioare libere.
Zgomote cardiace ritmice, cu instalarea tahicardiei: AV=95/min si TA= 90/60mm HG.2. Nevoia de a bea si de a manca Cavitate bucala normal conformata, dentitie completa, faringe curat, apetit scazut.
Abdomen dureros in epigastru cu iradiere spre spate.
Inapetenta datorita greturilor.3. Nevoia de a elimina
Aparat uro-genital integru, loje renale libere.
Diureza 3600 ml/zi.
Varsaturi.4.Nevoia de a se misca si avea o buna postura
Sistem osteo-articular aparent integru, mobilitate redusa datorita durerilor abdominale.
Tesut musculo-adipos normal reprezentat, contractura abdominala.
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
Odihna insuficienta calitativ si cantitativ datorita durerii.
Insomnii.
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
Este ajutat sa se imbrace. Imbracat conform varstei si anotimpului. 7. Nevoia de a-si mentione temperatura in limite normale
Temperatura la internare 39C. In urma tratamentului medicamentos temperatura se stabilizeaza.
8. Nevoia de a fi ingrijit si de a-si proteza tegumentele si mucoasele
Deficit in a se ingrijii datorita durerii si mobilitate redusa manifestata prin dificultate in a-si efectua toaleta.
Fanerele: parul scurt, ingrijit, unghiile taiate. 9. Nevoia de a evita pericolele
Durere acuta in epigastru cu iradiere in spate datorita pancreatitei acute, manifestata prin durere abdominala tot timpul.
Prezinta riscul de complicatii.10. Nevoia de a comunica
Stare confuza datorata durerii si febrei crescute. Comunicare inadecvata datorita anxietatii.
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de apractica religia
Pacientul provine dintr-o familie ortodoxa, este respectuos fata de cei din jur.
12. Nevopia de a fi util
Imposibilitatea de a-sdi exercita rolul social din cauza spitalizarii manifestata prin frustrare.
13. Nevoia de a se recrea
Pancientul este in imposibilitatea de ase recrea din cauza durerii acute, frustrarii.
14. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea
Are cunostinte despre boala datorita antecedentelor personale de traumatism abdominal asociat cu pancreatita cronica.
Interpretarea datelor de internare
1. Nevoia de a evita pericolele P- durerea acuta
E- prezenta lichidului in bursa omentala si cavitatea peritoneala
S- durere puternica in epigastru, cu iradiere in spate; tahipnee; tahicardie; mobilitate diminuata2. Nevoia de a bea si de a manca
P: alimentatie inadecvata cantitativ si calitativ
E: greturi, varsaturi
S: inapetenta, alimentatie in deficit
3. Nevoia de adormi si a se odihni
P: odihna insuficienta cantitativ si calitativ
E: dureri
S: insomnii
4. Nevoia de se misca si a avea o buna postura
P: dificultatea in a se deplasa si misca
E: dureri S: mobilitate diminuata5.Nevoia de a fi curat
P: dificultate in autoingrijire
E: dureri si mobilate diminuata
S: dificultate in a-si efectua toaleta
6.Nevoia de a seimbraca si dezbraca
P: dificultate in a se imbraca si a se dezbraca E: dureri si mobilitate diminuata
S: neputinta
7.Nevoia de fi util
P: imposibiulitatea de a-si exercita rolul social
E: spiatlizare
S: frustrare
8. Nevoia de a invat cum sa-si pastreze sanatatea
P: cunostinte medii despre boala
E: antecedentele personale de traumatism abdominal asociat cu pancreatita cronica
S: cunoasterea bolii
9.Nevoia de a se recrea
P: dezinteres in a efectua activitati recreative E:dureri
S:izolare
Obiective de ingrijire
Obiective globale:
sa i se stabileasca gravitatea bolii si sa i se aplice un tratament corespunzator
Obiective intermediare:-sa inteleaga importanta exemenelor clinice, paraclinice si interventia chirurgicala
Obiective specifice:
-sa aiaba o frecventa respiratorie normala
-sa se diminueze varsaturile si durerea
-interventia chirurgicala
Pregatire preoperatorie
Asistenta medicala indeparteaza pilozitatea din zona de operatie si degreseaza tegumentele. PLAN DE INGRIJIRE(PREOPERATOR)
P.G. 37 ani Diagnostic pancreatita acuta
DATADIAGNOSTIC DE NURSINGOBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
PROPRIIDELEGATE
1.Nevoia de a evita pericolele
P:durere acuta
E: colescist acut S:durere acuta epigastrica cu iradiere in spate, tahicardie, tahipnee, mobilitate diminuata, confuziePacientul sa-si exprime diminuarea durerii in termen de 1 h.Ajut bolnavii sa adopte o pozitie antalogica, urmaresc pulsul, respiratia, TA; comunic cu pacientul in legatura cu procedurile preoperatorii si despre investigatii, linistesc pacientulAdministrez algocalmin 3f/zi
10 cristaloizi/24h
3 microg/kg/zi adrenalina
8 microg/kg/zi dopamina
Peste o ora pacientul prezinta o usoara imbunatatire a simptomelor
2. Nevoia de a-si pastra temperataura in limite normale
P:hipertermie
E:colecist acut
S: febra
ridicata(T=39,5C)
Pacientului sa ii diminueze febra
Aerisesc camera, aplic comprese reci cu pungi de gheata
Paracetamol 3tb/zi
Algocalimin 2f/zi
Temperatura pacientului diminueaza(T=38C)
3. Nevoia de a elimina P:Eliminare digestiva inadecvata
E:pancreatita acuta
S: varsaturi alimentarePacientul sa un mai prezinte varsaturiAdministrez antitermicePaacientul nu mai varsa.
4.Nevoia de a bea si a manca
P: alimentatie inadecvata cantitativ si calitativ
E: greturi si varsaturi
S: inapetenta, alimentatie deficitara calitativ si cantitativPacientul sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi si sa fie echilibrta hidroelectroliticCalculez ratia alimentara zilnica: are un necesar de 2500 de calorii din care
proteine 70g/zi
glucide 150g/zi
lipide
50-100g/ziAdministrez ser fiziologic 500 mlPacientul este echilibrat hidroelectrolitic, greturile si varsaturile sunt diminuate
5..Nevoia de a dormi si de a se odihni
P:odihna insuficienta cantitativ si calitativ
E: dureri
S: insomniiPacientul sa se poata odihniIi ofer o cana de ceai neindulcit caldAdministrez calmogen 1 tb/ziPacientul se odihneste
6. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea
P: cunostinte despre boala
E: antecedente personale
S: informarePacientul sa inteleaga importanta examenlor clinice,paraclinice si a interventiei chirurgicale mai mult decat in prezentExplic necesitatea examenelor si ainterventiei chirurcigalePacientul este mai informat si intelege necesitatea interventiei
PLAN DE INGRIJIRE(INTRAOPERATOR) P.G.37 ani Diagnostic Pancreatita acuta
DATADIAGNOSTIC DE NURSINGOBIECTIVE INTERVENTIIEVALUARE
Cu rol propriuC u rol delegat
1.Nevoia de a evita pericolele
P: risc de complicatii
E: laparatomie bisubcostala cu aplicarea burso-omentostomiei.
Pacientul sa un se prezinte complicatii intraoperatorii si postoperatoriiTransport pacientul in sala de operatie, il asez pe masa de operatieI se administreaza pacientului preanestezicul, se continua anestezia. In timplu interventiei supraveghez respiratia, pulsul, TA, culoarea tegumentelor si mucoalselor si observ protocolul operatorPacientul un prezinta complicatii intraoperatorPrezinta
R =18r/minP=70 pulsatii/minTA=90/60mm Hg
Nevoi fundamnetale si examene pe aparate (postoperator)
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
-torace normal conformat, miscari respiratoriireduse ca amplitidine, usoara bradipnee(R=16r/min)-zgomote cardiace ritmice bine batute
2. Nevoia de a bea si a manca
- aparat digestiv normal din punc de vedere clinic
-pacientul un bea si un mananca nimic in ziua in care s-a efectuat operatia, fiind alimentata parenteral
3. Nevoia de a elimina
-scaun si mictiuni absente in primele ore dupa interventie
-prin tubul de dren se scurge o cantitate de 1200 ml lichid de staza
-dupa o ora de la interventie pacientul a varsat lichid gastric
4. Nevoia de a misca si de a avea o buna postura
-sistemul osteo articular este aparent integru
-pacientul un se misca deloc si un vrea sa isi schimbe pozitia in pat de teama de durere
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
- paientul alterneaza starile de somn profund cu cele de insomnie
-are un facies obasit
6.Nevoia de a se imbraca si dezbraca
-pacientul se poate imbraca si dezbraca doar ajutat
7.Nevoia de a mentine temperatura in limitele normale
-pacientul este subfebril
8.Nevoia de afi curat, ingrijit si de a-si proteja tegumentele si mucoasele
-tegumentele si mucoasele sunt aparent integre si au aspect uscat
-plaga postoperatorie un este congestionata
-pacientul un isi poate facet singur toaleta persnala
9. Nevoia de a evita pericolele
-pacientul prezinta o usoara durere la nivelul plagii
10.Nevoia de a comunica
-in perioada postanestezica pacientul un poate comunica cu personalul medical si are un facies crispat11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de apractica religia
-pacientul are anumite conceptii si convingeri
-pacientul este ortodox
12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
-pacientul este interesat de noutatile primite de la serviciu
13.Nevoia de a se recrea
-pacientul prefera sa asculte muzica
14.Nevoia de a invata cum sa isi pastreze sanatatea
-pacientul vrea sa stie cum a decurs interventia
Interpretarea datelor1. Nevoia de a misca si avea o buna postura
P: imposibilitatea deplasarii
E: interventia chirurgicala
S: transportul cu targa de la sala operatorie la salon
2.Nevoia de a evita pericolele
P: durere locala
E: anxietate
S: dureri in zona operatiei
3. Nevoia de a elimina
P: eliminare digestiva inadecvata
E: interventia chirurgicala
S: varsaturi, tub de dren
4. Nevoia de a-si mentine temperatura in limite normale
P: hipertermie
S: febra5.Nevoia de respira si a avea o buna circulatie
P: dificultate in respiraie
S: bradipnee
6. Nevoia de a bea si de a manca
P: alimentatie inadecvata prin deficit
7.Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a-si proteja tegumentele
P:alterarea integritatii tegumentelor plagii operatorii
E: dificultate in a urma prescriptiile de igiena
8. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
P: dificultate in a se imbraca si dezbraca
E teama de durer
9. Nevoia de a misca si a avea o buna postura
P: imobilitate impusa terapeutic
10. Nevoia de a comunica:
P: comunicare deficitara PLAN DE INGRIJIRE(POSTOPERATOR)
P.G. 37 ani Diagnostic pancreatita acuta
DATADIAGNOSTIC DE NURSINGOBIECTIVE INTERVENTIIEVALUARE
PROPRII DELEGATE
1. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura
P: imposibilitatea deplasarii
E: interventia chirurgicala
S: transportarea cu targa de la sala de operatie la salonPacientul sa fie transportant in sigurantaAjut la punerea pacientei pe targa si apoi o transport in salonPacienta a ajuns cu bine in salon
2. Nevoia de a evita pericolele P: durerea locala
E: plaga
S: facies crispat, gemete ,frisonPacientul sa prezinte diminuarea dureriiAjut pacienta sa adopte o pozitie antalogicaAlgocalmin3f/ziGentamicina 1f/6hPacientul prezinta dureri locale scazute
3. Nevoia de a elimina
P: eliminare digestiva indecvata
E: interventia chirurgicala
S: varsaturi, tub de drenPacientul sa prezinte diminuarea varsaturilorCalculez bilantul hidric
Intrari: Iesiri
Apa ingerata Diureza 700ml/zi
1000ml/zi Scaun 100ml/ziApa din alimente Varsaturi 700 ml/zi 250ml/ziLichid perfuzabil Drenaje 100ml/zi 1000ml/zi Perspiratie
Ser medicamentos 800ml/zi
20ml/zi TranspiratieApa din 1250ml/zimetabolismul
celular 300ml/ziTotal intrari Total iesiri
3020ml/zi 3000 ml/zi Pacientul un mai prezinta varsaturisi este echilibrat hidro-electolitic
4. Nevoia de a-si mentine temperatura in limite normale
P: hipertermie
E: interventia
S: febra (T=39,5C) Pacientul sa prezinte temperatura in limite normaleAerisesc camera, aplic comprese reci, punga cu gheataParacetamol 3tb/zi
Algocalmin2f/ziTemperatura se situeaza in limitele normale
5. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie
P:dificultate in respiratie E: anestezicul
S: apneePacientul sa aiba o respiratie si o circulatie corespunzatoareSustin mandibula pacientei pentru a favoriza respiratiaIntroduc o pipeta pentru a mentine libere caile respiratoriiPacientul prezinta o respiratie satisfacatoare
6.Nevoia de abea si a manca P:alimentatie inadecvat cantitativ si calitativ
E: perioada postoperatorie
S: alimentatie deficitaraReechilibrare hidroelectricaAsigur functionalitatea perfuzoruluiGlucoza 10% 100ml/1flGlucoza 7,5% 250 mlPacientul este echilibrat hidroelectrolitic
7.Nevoia de a fi curat,ingrijit, de a-si proteja tegumentele
P: alterarea integritatii tegumentelor
E: plaga postoperatorie
S:dificultate in a-si efectua igienaPacientul sa prezinte o plaga operatorie curataSchimb pansamentul si efectuez toaleta plagii cu dezinfectant.Pacientul are o plaga curat si fara complicatii
8. Nevoia de ase misca si a avea o buna postura
P: imobilitate impusa terapeutic
E: plaga
S: imposibilitatea de ase miscaPacientul sa se poata deplasaAjut pacientul in efectuarea unor mici exercitii si in a se deplasaPacientul este mai mobil
9.Nevoia de a se imbraca si dezbraca P: dificultate in a se imbraca si dezbraca
E: interventia
S: neputintaPacientul sa se poata imbraca si dezbraca cu un minim de ajutorAjut pacientul sa se imbrace si sa se dezbracePacientul se imbraca cu ajutor minim
PAGE 2
Top Related