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PLACE DE L’IRM DANS

L’EXPLORATION DES

MANIFESTATIONS ANOPERINEALES

DE LA MALADIE DE CROHN Sixième Rencontre Autour Des Maladies

Inflammatoires Chroniques De L’intestin 09 novembre 2011

DRS: R.SAICHI /S.ADMANE/H.BOUZIDA/M.MEKHILEF

PR A.BENDIB (1)

DRS: KECILI / BOUNAB/ GAMAR / BELHOCINE /KADACHE

/LAYADA/ PR T.BOUCEKKINE(2)

1 SERVICE DE RADIOLOGIE CHU MUSTAPHA ALGER

2 SERVICE DE GASTRO ENTEROLOGIE CHU MUSTAPHA ALGER

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I-INTRODUCTION:

-L’examen clinique ou sous anesthésie, est le plus

souvent suffisant, pour évaluer les pathologies ano-

périnéales simples, du fait du caractère superficiel du

périnée et de l’anus.

-L’IRM est le moyen d’exploration complémentaire utilisé

en pratique courante dans les cas plus compliqués ou

récidivants.

Elle permet l’étude précise des trajets fistuleux

et des abcès face à un examen clinique limité.

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Les fistules ano-génitales sont d’origine variables - Infectieuse : suppurations cryptogéniques. - Inflammatoire : MICI (Crohn +++). - Néoplasique. - Iatrogène (post chirurgical, obstétrical, post radique). - Post traumatique.

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II-Indications de l’IRM • Fistules récidivantes. • Maladie de Crohn (vérifier l’absence de collection avant mise sous anti-TNF) car les fistules de la MC sont volontiers complexes, hautes, récidivantes, avec abcès, orifice primaire souvent non reconnaissable. • Doute clinique sur une fistule complexe. • Suivi de fistule traitée en deux temps pour vérifier l’effet du drainage par séton non serré. • Examen clinique impossible (sténose anale).

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-Lors des suppurations ano-périnéales de la maladie de Crohn, l’IRM fait l’analyse précise des trajets fistuleux et du degré d’inflammation. -Les fistules sont souvent complexes avec une fréquence élevée de fistules extra-sphinctériennes (12 %), de trajets recto vaginaux (15 %) ou d’extension en fer à cheval (15 %) . -Un score de gravité basé sur l’IRM a été proposé par Van Assche .

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III-TECHNIQUE: 1.Installation du patient: •Le patient DD, pieds en avant. •Une canule de lavement est placée avec précaution( gel de xylocaïne), car les patients sont algiques (matérialiser l’axe du canal pour orienter le positionnement des plans de coupe). •Elle est laissée en place pendant tout l’examen.

2-Programmation des coupes: -T2 FSE dans les 3 plans. -T2 axial Fat Sat . -T1 axial sans et avec Fat Sat gado .

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3-SEMIOLOGIE IRM • Fistule/oedème: • T1: Hypo/hypo • T2: Hyper/hyper • FAT-SAT: Hyper/hyper • T1 gado: rehaussement/hypo. • Abcès: • T1: hypo • T2: hyper •FAT-SAT: hyper • T1 Gado: hypo, avec une paroi réhaussée

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*: espace pelvi-viscéral

Sphincter externe

Puborectal

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Aspect normal du canal anal ( T2 SE & T1 fat-sat Gado) sphincter externe .

Sphincter interne (rehaussé) Espace inter-sphinctérien ( flèche blancheT2 T1 Fatsat gado)

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-Dans le bilan des suppurations ano-périnéales , l’imagerie doit s’attacher à fournir six informations principales : 1. la topographie des trajets fistuleux (classification de

PARKS). 2. la localisation des orifices primaires et secondaires. 3. la topographie d’éventuelles collections. 4. la présence d’extensions à distance. 5. l’état de la paroi ano-rectale et des espaces péri-rectaux. 6. l’état de l’appareil sphinctérien.

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1. Fistule: Les trajets fistuleux sont le plus souvent aisément identifiables en IRM, avec une sensibilité proche de 80 %. Ils apparaissent : - hypersignal en T2 cerclé par un hyposignal périphérique. -hypersignal très intense en T2 FAT SAT( composante liquidienne). -Ces trajets fistuleux sont particulièrement bien visibles lorsqu’ils cheminent dans les espaces graisseux.

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Trajet fistuleux dans la fosse ischio-anale droite en coupes axiales. A) T2 sans fat sat hypersignal central (liq),entourée par une composante fibreuse périphérique en hyposignal ) . B) T2 avec Fat-sat, hyper signal ( composantes liquidiennes de la fistule). C) T1 Fat sat + gado: prise de contraste des berges .

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Classification de Parks des fistules ano-périnéales . a) fistule inter-sphinctérienne, b) fistule trans-sphinctérienne, c) fistule supra-sphinctérienne, d) fistule extra-sphinctérienne.

– les types de trajet fistuleux selon la classification de Parks,

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Classification de PARKS

GRADE I : Inter-sphinctérienne simple. - Le trajet fistuleux se développe dans l’espace inter-sphinctérien ( en général dans la partie postérieure du canal anal). - reste circonscrite par le sphincter externe (SE) -Pas de trajet secondaire.

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GRADE 2 :

Fistule Inter-sphinctérienne en fer à cheval avec sétons: Reste également limitée par le sphincter externe

T1 gado

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GRADE 3 Trans-sphinctérienne: • Le trajet se fait à travers le sphincter externe puis s’étend vers la peau via la fosse Ischio-anale. • L’orifice d’entrée est en général haut, au niveau du tiers moyen du canal anal . •L’orifice de sortie est en général dans la fosse ischio-rectale et non pas proche de la marge anale (contrairement aux fistules extra-sphinctérienne ou trans-sphinctérienne basse).

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Fistule Transphinctérienne

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GRADE 4

Trans-sphinctérienne

avec trajets

secondaires

ou abcès

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Fistule trans-sphinctérienne haute

T2

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GRADE 5 • Supra-sphinctérienne et extra-sphinctérienne. • Sus-lévatorienne: extension d’une fistule inter-sphinctérienne au dessus du releveur qu’elle traverse pour redescendre dans la fosse ischio-rectale.

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Trajet fistuleux supra-lévatorien , la paroi rectale est épaissie et inflammatoire (maladie de Crohn).

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Fistule complexe

active avec trajet trans levatorien

(muscle releveur de

l’anus gauche) chez

un patient traité pour

MC.

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Fistule trans-sphinctérienne complexe avec atteinte du sphincter interne à 6 h

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Extra-sphinctérienne: extension vers la fosse

ischio-rectale à travers les releveurs.

Elle n’intéresse pas l’appareil sphinctérien.

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2-Visualisation des orifices primaires et secondaires : -Fistule simple ========= Sa localisation par imagerie n’est donc pas indispensable. -Par contre, dans les cas complexes, avec de nombreux orifices il devient essentiel de s’attacher à localiser précisément l’orifice primaire. -Sa situation doit être décrite selon sa position horaire, le patient étant en décubitus dorsal (par exemple un orifice primaire situé à « 6 heures » est postérieur et médian.

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Transphinctérienne de grade 3, basse, avec orifice d’entrée à 6 H

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-Pour les orifices secondaires ,il faut préciser les connexions entre trajets fistuleux et orifices cutanés. -Lorsque l’orifice cutané s’est refermé temporairement ou est masqué par un tissu de régénération, sa localisation précise par IRM permet au chirurgien de choisir le point d’incision pour retrouver la fistule sous-jacente.

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-Le caractère simple ou complexe du trajet fistuleux. - les trajets fistuleux secondaires peuvent prendre un aspect en V, en Y ou en fer à cheval).

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L’abcès apparaît en hyper signal franc T2 ,T2 FAT SAT, rehaussé après gado

Abcès en fer à cheval, coupe axiale en pondération T2, T2 FAT SAT ET T1 GADO

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Aspect inflammatoire. Coupes axiales T2 , T2 fat-sat et T1 fat-Sat avec gado.

rehaussement intense après gadolinium.

le caractère inflammatoire (fistule active ) prise de contraste ou sclérosé du tissu

bordant la fistule ( hypo signal persistant)

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3-Collections ou abcès: -Les collections liquidiennes sont hyperintenses en T2 . -En T1 FAT SAT +GADO : tissus inflammatoires en hypersignal et les tissus fibreux cicatriciels périphériques et les collections liquidiennes en hyposignal . -L’air si présent dans les collections: hyposignal sur toutes les séquences, avec parfois NHA.

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4. Extensions à distance: -La détection des extensions à distance est un des rôles fondamentaux de l’exploration par IRM. -Souvent méconnues en per-opératoire ;elles sont sources de récidives ou de complications. -Il faut également rechercher des prolongements à distance, notamment vers le sacrum du fait du risque occulte , d’ostéite, voire d’atteinte infectieuse du canal rachidien.

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FISTULE COMPLEXE

ACTIVE

TANSPHINCTERIENNE

AVEC MULTIPLES

ABCES ET EPIDURITE

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5. État de la paroi et des organes adjacents •La paroi postérieure du vagin peut être atteinte par le processus inflammatoire avec possibilité de fistule vaginale. •Chez l’homme les voies urinaires peuvent être également intéressées avec des fusées inflammatoires étendues.

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Fistule

trans-sphinctérienne

avec extension

antérieure

vaginale

T1 GADO

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Fistule

complexe +

abcès en fer à

cheval en sus-

lévatorien chez

un patient

atteint de MC

avec extension

à l’urètre sous-

prostatique .

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FISTULE COMPLEXE EXTRA SPHINCTERIENNE ACTIVE AVEC

EXTENSION A LA RACINE DE LA VERGE ET REGION SCROTALE

DROITE

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6. Évaluation de l’appareil sphinctérien •Un défect apparaît comme une interruption de la continuité de l’anneau musculaire. •Une cicatrice fibreuse comme une zone en hyposignal ou un amincissement local.

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Score de Van Assche -Critères « anatomiques » = nombre de trajets fistuleux, localisation par rapport aux sphincters, extension sus ou sous lévatorienne (plan des releveurs), atteinte rectale associée. -Critères « d’activité » = hypersignal T2 de la fistule, présence d’un abcès.

-Calcul du score : nombre de points variable en fonction des items sémiologiques présents (maximum = 22)

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Trajets fistuleux Simple 1 Simple avec ramifications 2 Multiple 3 Extension Sous lévatorienne 1 Sus lévatorienne 2 Localisation Extra ou intersphinctérienne 1 Transphinctérienne 2 Suprasphinctérienne 3 Hyper intensité en T2 Modérée 4 Importante 8 Collection associée 4 Paroi rectale épaissie 2 Van Assche AJG 2003

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CONCLUSION Dans les fistules ano-perinéales de la maladie de Crohn l’IRM( qui est bien acceptée par les patients) apparaît comme l’examen d’imagerie de référence, grâce à son excellente exploration tridimensionnelle et la mise en évidence des extensions à distance. Elle permet la cartographie précise des trajets fistuleux, la détection des abcès profonds, la distinction entre lésions actives et lésions cicatricielles, et l’évaluation de l’appareil sphinctérien.

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MERCI

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-Les trajets fistuleux peuvent être parfois difficiles à mettre en évidence, s’ils contiennent peu de liquide. -L’injection de gadolinium en T1 avec suppression de graisse met en évidence les composantes inflammatoires périphériques en hypersignal facilement distinguées des composantes centrales liquidiennes ou nécrotiques en hyposignal, non rehaussées par le gadolinium.

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-Si l’abcès ne s’est pas encore évacué, l’orifice secondaire peut manquer. -Enfin dans certains cas, notamment en cas de fistule haut située en intra-mural dans la paroi rectale, l’évacuation peut se faire directement dans le tube digestif (dans le rectum pelvien ou dans le canal anal), et n’est pas visible à la peau. -La description par le patient d’une issue de pus par l’anus fait suspecter cette situation.