Download - pher.moph.go.thpher.moph.go.th/wordpress/wp-content/uploads/2018/02/... · Web viewแบบฟอร์มขอความอนุเคราะห์ข้อมูลเพื่อการระดมทรัพยากรด้าน

แบบฟอรมขอความอนเคราะหขอมลเพอการระดมทรพยากรดานการแพทยและสาธารณสข

กรมควบคมโรค

1. จำ�นวนทมเฝ�ระวงสอบสวนเคลอนทเรว (SRRT) สวนกล�ง.................ทม 2. จำ�นวนทม SRRT สำ�นกง�นปองกนควบคมโรคระดบเขต..................ทม แบงเปนแตละเขต ดงน เขต 1...........ทม เขต 2...........ทม เขต 3...........ทม เขต 4...........ทม เขต 5...........ทม เขต 6...........ทม เขต 7...........ทม เขต 8...........ทม เขต 9...........ทม เขต 10........ทม เขต 11.........ทม เขต 12.........ทม และเขตเมอง...........ทม3. ร�ยก�รทรพย�กรทส�ม�รถสนบสนนได4. ขอมลผประส�นง�นในก�รระดมทรพย�กร

4.1 อธบด: ………………………………………………………………………………… เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………………………………….. - ผประส�นง�นหลก: ……………………………………………….………… เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………………………….…….…… email: ………………………………………………………………….…....... เบอรโทรสำ�นกง�น: ....................................................

4.2 ผอำ�นวยก�รสำ�นกระบ�ดวทย�: ............................................................................................ เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………………………….…. - ผประส�นง�นหลก: ……………………………………………….…… เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………………………….……. email: ……………………………………………………………….….…. เบอรโทรสำ�นกง�น: ..............................................

.............. โทรส�ร: ...................................................................................

.............. โทรส�ร: .............................................................................

4.3 ผอำ�นวยก�รสำ�นกโรคตดตออบตใหม: ....................................................................................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………………………..………….…. - ผประส�นง�นหลก: ……………………………………………………..….…… เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………………………………………. email: ……………………………………………………………………..….….…. เบอรโทรสำ�นกง�น: ....................................................................... โทรส�ร: .........................................................................................

4.4 ผอำ�นวยก�รสำ�นกโรคตดตอทวไป: ............................................................................................ เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………………………….…. - ผประส�นง�นหลก: ……………………………………………….…… เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………………………….……. email: ……………………………………………………………….….…. เบอรโทรสำ�นกง�น: ............................................................ โทรส�ร: .............................................................................

4.5 ผอำ�นวยก�รสำ�นกสอส�รคว�มเสยงและพฒน�พฤตกรรมสขภ�พ: ....................................................................................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………………………..………….…. - ผประส�นง�นหลก: ……………………………………………………..….……

ขอไดรบความขอบคณจากกองสาธารณสขฉกเฉน

เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………………………………………. email: ……………………………………………………………………..….….…. เบอรโทรสำ�นกง�น: ....................................................................... โทรส�ร: .........................................................................................

ผใหขอมล ชอ –น�มสกล................................................................................................................................ ตำ�แหนง..................................................................หนวยง�น........................................................ โทรศพท.............................................................โทรส�ร................................................................ E-mail…………………………………………………………………………………………………………………………….หมายเหต โปรดสงกลบม�ยง กลมพฒน�ระบบก�รแพทยฉกเฉน กองส�ธ�รณสขฉกเฉน E-mail; [email protected] และส�ม�รถด�วนโหลดแบบฟอรมไดท http://pher.moph.go.th ตดตอโทรศพท; 0 2590 1853 ภายในวนท 15 มนาคม 256 1

- 2 -4.6 หนวยงานระดบภมภาค

สำานกงานปองกนควบคมโรคท 1

จงหวดเชยงใหม


จงหวดพษณโลก


จงหวดนครสวรรค


จงหวดสระบร1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยวทย� หลวเสร เบอรโทรศพทมอถอ: 081 9808849

2. ผประส�นง�น: ................................................

เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………….. email: …………………………………………………..

เบอรโทรสำ�นกง�น: 053

1. ผอำ�นวยก�ร: นพ.ศร�ยทธ อตตม�งคพงศ เบอรโทรศพทมอถอ: 098 26159682. ผประส�นง�น: .................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………… email: …………………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 055 214615-7 ตอ 321 โทรส�ร: 055 321241

1. ผอำ�นวยก�ร: พญ.รพพรรณ เดชพชย เบอรโทรศพทมอถอ: 096 89203492. ผประส�นง�น: ................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………….. email: …………………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 056 221822 ตอ 105 โทรส�ร:

1. ผอำ�นวยก�ร: …………………………………… เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………..2. ผประส�นง�น: ....................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………….. email: …………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 036 239302 ตอ 111 โทรส�ร: 036 239301

140767

โทรส�ร: 053 140773


จงหวดราชบร


จงหวดชลบร


จงหวดขอนแกน


จงหวดอดรธาน1. ผอำ�นวยก�ร: นพ.สเมธ องควรรณด เบอรโทรศพทมอถอ: 084 3783913

2. ผประส�นง�น: ...............................................

เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………… email: …………………………………………………

เบอรโทรสำ�นกง�น: 032

1. ผอำ�นวยก�ร: พญ.หรรษ� รกษ�คม เบอรโทรศพทมอถอ: 093 13588382. ผประส�นง�น: ................................................ เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………….. email: ………………………………………………….. เบอรโทรสำ�นกง�น: 038 271881-2 โทรส�ร: 038 274862

1. ผอำ�นวยก�ร: พญ.ศศธร ตงสวสด เบอรโทรศพทมอถอ: 081 71714862. ผประส�นง�น: ................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………. email: ……………………………………………………. เบอรโทรสำ�นกง�น: 043 222934 โทรส�ร: ....................................

1. ผอำ�นวยก�ร: พญ.ฉนทน� ผดงเทศ เบอรโทรศพทมอถอ: 081 98936092. ผประส�นง�น: ....................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………… email: ………………………………………….. เบอรโทรสำ�นกง�น: 042 222193 โทรส�ร: 042 222196

310805 ตอ 121

โทรส�ร: 032 338580

......................


จงหวดนครราชสมา


จงหวดอบลราชธาน


จงหวดนครศรธรรมราช


จงหวดสงขลา

สถาบนปองกนควบคมโรคเขตเมอง

1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยธรวฒน วลยเสถยร เบอรโทรศพทมอถอ: 092 96934542. ผประส�นง�น: ..................................... เบอรโทรศพทมอถอ: …………………….. email: ………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 044 212900 ตอ 122 โทรส�ร: 044 218018

1. ผอำ�นวยก�ร: นพ.ศร�ยทธ อตตม�งคพงศ เบอรโทรศพทมอถอ: 091 02022952. ผประส�นง�น: ..................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………… email: ………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 045 245188 โทรส�ร: 045 255188

1. ผอำ�นวยก�ร: พญ.ศรลกษณ ไทยเจรญ เบอรโทรศพทมอถอ: 089 59355592. ผประส�นง�น: ................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ………………….. email: …………………………………….. เบอรโทรสำ�นกง�น: 075 341155 โทรส�ร: 075 342328

1. ผอำ�นวยก�ร: ดร.นพ.สวช ธรรมป�โล เบอรโทรศพทมอถอ: 087 08988662. ผประส�นง�น: .................................... เบอรโทรศพทมอถอ: …………………… email: ………………………………………. เบอรโทรสำ�นกง�น: 074 337315 โทรส�ร: 074 336084

1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยเฉวตสรร น�มว�ท เบอรโทรศพทมอถอ: 081 84454682. ผประส�นง�น: ..................................... เบอรโทรศพทมอถอ: …………………….. email: ……………………………………….. เบอรโทรสำ�นกง�น: 02 9729606-9 โทรส�ร: 02 9729606-9 ตอ 22


กรมการแพทย

1. จำ�นวนทมปฏบตก�รฉกเฉนท�งก�รแพทยระดบตตยภม (MERT) ในสงกดกรม................ทม โรงพย�บ�ล......................จำ�นวน.............ทม โรงพย�บ�ล......................จำ�นวน.............ทม โรงพย�บ�ล......................จำ�นวน.............ทม ...2. จำ�นวนทมปฏบตก�รฉกเฉนท�งก�รแพทยระดบอำ�เภอ (Mini MERT) ในสงกดกรม................ทม3. จำ�นวนทม MERT ทวประเทศ ทผ�นก�รอบรมต�มม�ตรฐ�นของกรมก�รแพทย...............ทม ดงน จงหวด......................จำ�นวน.............ทม จงหวด......................จำ�นวน.............ทม จงหวด......................จำ�นวน.............ทม ...4. ขอมลผประส�นง�นในก�รระดมทรพย�กร 4.1 อธบด: …………………………………………………………………………………….. เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………………………………………………. 4.2 ผประส�นง�นหลก: …………………………………………………………..………. เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………………………………………….

email: …………………………………………………………………...................... เบอรโทรสำ�นกง�น: ............................................................................ โทรส�ร: .............................................................................................. 4.3 หน� 2

ผใหขอมล ชอ –น�มสกล.......................................................................................................................................... ตำ�แหนง.................................................................................................................................................... หนวยง�น................................................................................................................................................. โทรศพท................................................................โทรส�ร......................................................................

ขอไดรบความขอบคณจากกอง

E-mail…………………………………………………………………………………………………………………………………….หมายเหต โปรดสงกลบม�ยง กลมพฒน�ระบบก�รแพทยฉกเฉน กองส�ธ�รณสขฉกเฉน E-mail; [email protected] และส�ม�รถด�วนโหลดแบบฟอรมไดท http://pher.moph.go.th ตดตอโทรศพท; 0 2590 1853 ภายในวนท 15 มนาคม 256 1

- 2 –4.3 หนวยงานระดบภมภาค

สำานกการแพทยเขตบรการสขภาพท 1




1. ผอำ�นวยก�ร: พญ.ศศธร ศรมห�ร�ช เบอรโทรศพทมอถอ: 089 95035102. ผประส�นง�น: ................................................ เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………. email: …………………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 053 920200 โทรส�ร: 053 920202

1. ผอำ�นวยก�ร: นพ.กลพฒน วรส�ร เบอรโทรศพทมอถอ: 081 84388302. ผประส�นง�น: ................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………… email: ……………………………………………………. เบอรโทรสำ�นกง�น: 02 306918 ตอ 2399 โทรส�ร: 02 3547084

1. ผอำ�นวยก�ร: นพ.เฉลยว พลศรปญญ� เบอรโทรศพทมอถอ: 085 11336032. ผประส�นง�น: ................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………… email: …………………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 02 5911999 ตอ 30405 โทรส�ร: 02 547935

1. ผอำ�นวยก�ร: พญ.ยงสม�ลย เจ�ะจตต เบอรโทรศพทมอถอ: 087 70003732. ผประส�นง�น: .............................................. เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………….. email: ………………………………………………….. เบอรโทรสำ�นกง�น: 02 5915455 ตอ 6734 โทรส�ร: 02 5913912

สำานกการแพทยเขตบรการ สำานกการแพทยเขตบรการ สำานกการแพทยเขตบรการ สำานกการแพทยเขตบรการ

สขภาพท 5 สขภาพท 6 สขภาพท 7 สขภาพท 81. ผอำ�นวยก�ร: ร.อ.นพ.สมช�ย ธนะสทธชย เบอรโทรศพทมอถอ: 081 89779002. ผประส�นง�น: ................................................ เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………. email: …………………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 02 2026800 ตอ 1414 โทรส�ร: 02 3547037

1. ผอำ�นวยก�ร: นพ.อครฐ�น จตนย�นนท เบอรโทรศพทมอถอ: 081 66548502. ผประส�นง�น: ................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………… email: ……………………………………………………. เบอรโทรสำ�นกง�น: 02 3539718 โทรส�ร: 02 3539756

1. ผอำ�นวยก�ร: นพ.ช�ญชย ธงพ�นช เบอรโทรศพทมอถอ: 081 84933502. ผประส�นง�น: ................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………………. email: ……………………………………………………. เบอรโทรสำ�นกง�น: 043 345390-2 โทรส�ร: 043 246067

1. ผอำ�นวยก�ร: พญ.นำ�ทพย หมนพลศร เบอรโทรศพทมอถอ: 081 38016742. ผประส�นง�น: .............................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………. email: …………………………………………………. เบอรโทรสำ�นกง�น: 042 207375 ตอ 1310 โทรส�ร:





1. ผอำ�นวยก�ร: นพ.เอนก กนกศลป เบอรโทรศพทมอถอ: 061

1. ผอำ�นวยก�ร: นพ.เมธ วงศเสน� เบอรโทรศพทมอถอ: 081

1. ผอำ�นวยก�ร: นพ.ส�ธต สนตดสต เบอรโทรศพทมอถอ: 081

1. ผอำ�นวยก�ร: นพ.สกรม ชเจรญ เบอรโทรศพทมอถอ: 081

92992982. ผประส�นง�น: ................................................ เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………… email: …………………………………………………. เบอรโทรสำ�นกง�น: 02 5470920 โทรส�ร: 02 5919512

71802442. ผประส�นง�น: ................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………….. email: …………………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 045 285610-4 ตอ 1042 โทรส�ร: 045 285618

42175892. ผประส�นง�น: ................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………….. email: …………………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 02 5174270-9 โทรส�ร: 02 9178800

62916692. ผประส�นง�น: .............................................. เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………….. email: ………………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 02 3548108-37 โทรส�ร: 02 3545477


กรมสขภาพจต

1. จำ�นวนทมใหก�รชวยเหลอเยยวย�จตใจผประสบภ�วะวกฤต (MCATT) ในสงกดกรม................ทม ดงน โรงพย�บ�ล......................ศนยสขภ�พจตท.........จำ�นวน.............ทม โรงพย�บ�ล......................ศนยสขภ�พจตท.........จำ�นวน.............ทม โรงพย�บ�ล......................ศนยสขภ�พจตท.........จำ�นวน.............ทม ...2. ขอมลผประส�นง�นในก�รระดมทรพย�กร 2.1 อธบด: ……………………………………………………………………………………. เบอรโทรศพทมอถอ: .......................................................................... 2.2 ผประส�นง�นหลก: …………………………………………………………..………. เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………………………………………………. email: …………………………………………………………………...................... เบอรโทรสำ�นกง�น: ............................................................................

โทรส�ร: .............................................................................................. 2.3 หน� 2

ผใหขอมล ชอ –น�มสกล.......................................................................................................................................... ตำ�แหนง.................................................................................................................................................... หนวยง�น................................................................................................................................................. โทรศพท................................................................โทรส�ร...................................................................... E-mail…………………………………………………………………………………………………………………………………….


หมายเหต โปรดสงกลบม�ยง กลมพฒน�ระบบก�รแพทยฉกเฉน กองส�ธ�รณสขฉกเฉน E-mail; [email protected] และส�ม�รถด�วนโหลดแบบฟอรมไดท http://pher.moph.go.th ตดตอโทรศพท; 0 2590 1853 ภายในวนท 15 มนาคม 256 1


ศนยสขภาพจตท 1 ศนยสขภาพจตท 2 ศนยสขภาพจตท 3 ศนยสขภาพจตท 41. ผอำ�นวยก�ร: นพ.มนตร น�มมงคล เบอรโทรศพทมอถอ: 081 8848633

2. ผประส�นง�น: ................................................

เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………… email: ………………………………………………….

เบอรโทรสำ�นกง�น: 053 280554

1. ผอำ�นวยก�ร: ว�ทรอยตรโทโฆษต กลย� เบอรโทรศพทมอถอ: 090 19826662. ผประส�นง�น: .................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………… email: …………………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 055 986315 โทรส�ร: 055 986315

1. ผอำ�นวยก�ร: น�งสรพร พทธพรโอภ�ส (รก.) เบอรโทรศพทมอถอ: 086 45133882. ผประส�นง�น: ................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………….. email: ………………………………………………….. เบอรโทรสำ�นกง�น: 056 267289 โทรส�ร: 056 267405

1. ผอำ�นวยก�ร: น�งธด� จลนทร เบอรโทรศพทมอถอ: 081 95234842. ผประส�นง�น: ....................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………… email: …………………………………………. เบอรโทรสำ�นกง�น: 02 5265135 โทรส�ร: 02 5265135

โทรส�ร: 053 203676

ศนยสขภาพจตท 5 ศนยสขภาพจตท 6 ศนยสขภาพจตท 7 ศนยสขภาพจตท 81. ผอำ�นวยก�ร: น.ส.รชวลย บญโฉม เบอรโทรศพทมอถอ: 081 8868448

2. ผประส�นง�น: ................................................

เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………… email: ………………………………………………….

เบอรโทรสำ�นกง�น: 032 206524

1. ผอำ�นวยก�ร: น�งวรรณวไล ภตระกล เบอรโทรศพทมอถอ: 081 84212492. ผประส�นง�น: .................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………… email: ……………………………………………………. เบอรโทรสำ�นกง�น: 038 398347 โทรส�ร: 038 398348

1. ผอำ�นวยก�ร: น.ส.นนท�วด วรวสวต เบอรโทรศพทมอถอ: 083 36065652. ผประส�นง�น: ................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………. email: ……………………………………………………. เบอรโทรสำ�นกง�น: 043 327643 โทรส�ร: 043 327642

1. ผอำ�นวยก�ร: น.ส.จฑ�ม�ศ วรรณศลป เบอรโทรศพทมอถอ: 081 87830252. ผประส�นง�น: ....................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………. email: ………………………………………….. เบอรโทรสำ�นกง�น: 042 128176 โทรส�ร: 042 128177

โทรส�ร: 032 206525

ศนยสขภาพจตท 9 ศนยสขภาพจตท 10 ศนยสขภาพจตท 11 ศนยสขภาพจตท 12 ศนยสขภาพจตท 131. ผอำ�นวยก�ร: น�งน�ตย� ทฤษฎคณ เบอรโทรศพทมอถอ: 081 66096282. ผประส�นง�น: .................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ………………….. email: ……………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 044 252555 โทรส�ร: 044 256730

1. ผอำ�นวยก�ร: น.ส.ศรลกษณ แลวเกยรตพงษ เบอรโทรศพทมอถอ: 089 15429482. ผประส�นง�น: ....................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………. email: ………………………………………….. เบอรโทรสำ�นกง�น: 045 352516 โทรส�ร: 045 285672

1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยชพงษ สงขผลพนธ เบอรโทรศพทมอถอ: 081 02658382. ผประส�นง�น: ................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ………………… email: ……………………………………. เบอรโทรสำ�นกง�น: 077 240564 โทรส�ร: 077 240658

1. ผอำ�นวยก�ร: พญ.เพชรด�ว โตะมน� เบอรโทรศพทมอถอ: 086 48858412. ผประส�นง�น: .................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………. email: ………………………………………. เบอรโทรสำ�นกง�น: 073 350363 โทรส�ร: 073 312838

1. ผอำ�นวยก�ร: นพ.ทวศกด สรรตนเรข� เบอรโทรศพทมอถอ: 081 98536552. ผประส�นง�น: ..................................... เบอรโทรศพทมอถอ: …………………….. email: ………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 02 5908436 โทรส�ร: 02 1495596


กรมสนบสนนบรการสขภาพ

1. จำ�นวนทมวศวกรฉกเฉน (MSERT) ในสงกดกรม................ทม ดงน สวนกล�ง จำ�นวน...............ทม สำ�นกง�นสนบสนนบรก�รสขภ�พ เขต..............จำ�นวน...............ทม สำ�นกง�นสนบสนนบรก�รสขภ�พ เขต..............จำ�นวน...............ทม สำ�นกง�นสนบสนนบรก�รสขภ�พ เขต..............จำ�นวน...............ทม …2. ขอมลโรงพย�บ�ลเอกชนทวประเทศ จำ�นวนทรพย�กรสถ�นบรก�รสขภ�พทกเขต3. หองแยกโรคคว�มดนลบทพรอมใหบรก�ร โรงพย�บ�ลศนย...............หอง โรงพย�บ�ลทวไป.................หอง โรงพย�บ�ลชมชน.....................หอง ไดแก โรงพย�บ�ล.........................................จำ�นวน......................หอง โรงพย�บ�ล.........................................จำ�นวน......................หอง …4. ขอมลผประส�นง�นในก�รระดมทรพย�กร 4.1 อธบด: .................................................................................................

เบอรโทรศพทมอถอ: ........................................................................... 4.2 ผประส�นง�นหลก: …………………………………………………………..………. เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………………………………………………. email: …………………………………………………………………...................... เบอรโทรสำ�นกง�น: ............................................................................ โทรส�ร: .............................................................................................. 4.3 หน� 2

ผใหขอมล ชอ –น�มสกล.......................................................................................................................................... ตำ�แหนง.................................................................................................................................................... หนวยง�


น................................................................................................................................................. โทรศพท................................................................โทรส�ร...................................................................... E-mail…………………………………………………………………………………………………………………………………….หมายเหต โปรดสงกลบม�ยง กลมพฒน�ระบบก�รแพทยฉกเฉน กองส�ธ�รณสขฉกเฉน E-mail; [email protected] และส�ม�รถด�วนโหลดแบบฟอรมไดท http://pher.moph.go.th ตดตอโทรศพท; 0 2590 1853 ภายในวนท 15 มนาคม 256 1


สำานกงานสนบสนนบรการสขภาพ เขต 1

จงหวดเชยงใหม


จงหวดพษณโลก


จงหวดนครสวรรค

สำานกงานสนบสนนบรการสขภาพ เขต 4จงหวดนนทบร

1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยถ�วร ข�วแสง เบอรโทรศพทมอถอ: 081 60298632. ผประส�นง�น: ................................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………….. email: …………………………………………………….. เบอรโทรสำ�นกง�น: 053 112220-1 โทรส�ร: 053 896200

1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยดเรก สวรรณประทป เบอรโทรศพทมอถอ: 081 39874482. ผประส�นง�น: ................................................ เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………….. email: …………………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 056 222375 โทรส�ร: 056 222384

1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยทรงยศ ศรทองคง เบอรโทรศพทมอถอ: 093 13017552. ผประส�นง�น: .................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………………. email: …………………………………………………….. เบอรโทรสำ�นกง�น: 056 221289 โทรส�ร: 056 221984

1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยสเทพ เพชรห�ญ เบอรโทรศพทมอถอ: 081 38528922. ผประส�นง�น: ........................................... เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………… email: ………………………………………………. เบอรโทรสำ�นกง�น: 02 1495680 โทรส�ร: 02 1495657





จงหวดราชบร จงหวดชลบร จงหวดขอนแกน จงหวดอดรธาน1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยศรสกล แสงประเสรฐ เบอรโทรศพทมอถอ: 081 72603432. ผประส�นง�น: ................................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………….. email: ……………………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 032 397258 โทรส�ร: 062 321863

1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยบญชย พทธนมตกล เบอรโทรศพทมอถอ: 082 32891782. ผประส�นง�น: ............................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………. email: ……………………………………………………. เบอรโทรสำ�นกง�น: 038 397233 โทรส�ร: 038 467251

1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยบญเพง ยอดบญม� เบอรโทรศพทมอถอ: 098 75425052. ผประส�นง�น: .................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………………. email: …………………………………………………….. เบอรโทรสำ�นกง�น: 043 243738-9 โทรส�ร: 043 247045

1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยวมล ย�ทองไชย เบอรโทรศพทมอถอ: 089 94247342. ผประส�นง�น: ........................................... เบอรโทรศพทมอถอ: email: เบอรโทรสำ�นกง�น: 043 224605 โทรส�ร: 043 221679


จงหวดนครราชสมา


จงหวดอบลราชธาน


จงหวดนครศรธรรมราช

สำานกงานสนบสนนบรการสขภาพ เขต 12จงหวดสงขลา

1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยส�ม�รถ ชยวงศ เบอรโทรศพทมอถอ: 093 3208008

1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยสมพนธ มณรตน เบอรโทรศพทมอถอ: 089 6255748

1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยวนชย มนสมฤทธ เบอรโทรศพทมอถอ: 089 2907552

1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยชวลต ดำ�เรองศร เบอรโทรศพทมอถอ: 081 7380132

2. ผประส�นง�น: ................................................... เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………………. email: …………………………………………………….. เบอรโทรสำ�นกง�น: 044 212179 โทรส�ร: 044212692

2. ผประส�นง�น: ................................................ เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………….. email: …………………………………………………... เบอรโทรสำ�นกง�น: 045 244994 โทรส�ร: 045 255259

2. ผประส�นง�น: ................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………… email: ……………………………………………………. เบอรโทรสำ�นกง�น: 077 200149 โทรส�ร: 077 200150

2. ผประส�นง�น: ........................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………….. email: ……………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 074 336087 โทรส�ร: 074 336088


กรมวทยาศาสตรการแพทย

1. หองปฏบตก�ร

ประเภทหองปฏบตการ

ศนยวทยาศาสตรการแพทยท ....... /จำานวน (หอง)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

12

...รวม (หอง)

2. ผเชยวช�ญ3. ขอมลผประส�นง�นในก�รระดมทรพย�กร 3.1 อธบด: ................................................................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ........................................................................... 3.2 ผประส�นง�นหลก: …………………………………………………………..………. เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………………………………………………. email: …………………………………………………………………......................

เบอรโทรสำ�นกง�น: ............................................................................ โทรส�ร: .............................................................................................. 3.3 หน� 2



ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 1 เชยงใหม

ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 1/1 เชยงราย

ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 2

พษณโลก

ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 3 นครสวรรค

ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 4

นนทบร1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยสงคม วทยนนทน เบอรโทรศพทมอถอ: 081 88579832. ผประส�นง�น: ..................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………… email: ………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 053 112188-90 โทรส�ร: 053 112088

1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยวชย ปร�ส�ททอง เบอรโทรศพทมอถอ: 081 72011912. ผประส�นง�น: ................................... เบอรโทรศพทมอถอ: …………………… email: ……………………………………….. เบอรโทรสำ�นกง�น: 053 176224-6 โทรส�ร: 053 176224-6 ตอ 700

1. ผอำ�นวยก�ร: ว�ท ร.ต.ณฐพชร รตนเดช�น�คนทร เบอรโทรศพทมอถอ: 081 47504882. ผประส�นง�น: .............................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………… email: ………………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 055 322637 โทรส�ร: 055 322824-6

1. ผอำ�นวยก�ร: น�งจนตน� ว�งวไลรตน เบอรโทรศพทมอถอ: 088 54905962. ผประส�นง�น: .................................. เบอรโทรศพทมอถอ: …………………… email: ………………………………………. เบอรโทรสำ�นกง�น: 056 245618-20 โทรส�ร: 056 245617

1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยทรงพล ชวะพฒน เบอรโทรศพทมอถอ: 093 32376552. ผประส�นง�น: ..................................... เบอรโทรศพทมอถอ: …………………….. email: ………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 02 9659752 โทรส�ร: 02 9659754

ศนยวทยาศาสตรการ ศนยวทยาศาสตรการ ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 7

ศนยวทยาศาสตรการ ศนยวทยาศาสตรการ

แพทยท 5 สมทรสงครามแพทยท 6

ชลบรขอนแกน แพทยท 8 อดรธาน

แพทยท 9 นครราชสมา

1. ผอำ�นวยก�ร: น�งศรวรรณ ชยสมบรณพนธ เบอรโทรศพทมอถอ: 081 82922062. ผประส�นง�น: ..................................... เบอรโทรศพทมอถอ: …………………….. email: ………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 034 711945-48 โทรส�ร: 034 711950

1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยอรญ ทนนขต เบอรโทรศพทมอถอ: 092 27478632. ผประส�นง�น: ................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………. email: ………………………………………. เบอรโทรสำ�นกง�น: 038 784006-7 โทรส�ร: 038 455165

1. ผอำ�นวยก�ร: น�งเลข� ประส�ททอง เบอรโทรศพทมอถอ: 089 61990782. ผประส�นง�น: ............................................. เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………….. email: ………………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 043 240800 โทรส�ร: 043 240845

1. ผอำ�นวยก�ร: น.ส.เกสร บญยรกษโยธน เบอรโทรศพทมอถอ: 065 72778972. ผประส�นง�น: .................................. เบอรโทรศพทมอถอ: …………………… email: ……………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 042 207364-6 โทรส�ร: 042 207367

1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยบรรจง กตรตนตระก�ร เบอรโทรศพทมอถอ: 061 22663692. ผประส�นง�น: ..................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………… email: ………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 044 346005-13 โทรส�ร: 044 346018

ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 10 อบลราชธาน

ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 11สราษฎรธาน

ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 11/1ภเกต

ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 12 สงขลา

ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 12/1

ตรง1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยกมล ฝอยหรญ

1. ผอำ�นวยก�ร: ดร.กลย� อนลกขณ�ปกรณ

1. ผอำ�นวยก�ร: น.ส.อรทย สพรรณ

1. ผอำ�นวยก�ร: น.ส.ธ�รย� เส�วรญ

1. ผอำ�นวยก�ร: นพ.บลลงค อปพงษ

เบอรโทรศพทมอถอ: 081 95678242. ผประส�นง�น: ..................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………… email: ………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 045 312230-3 โทรส�ร: 045 312234

เบอรโทรศพทมอถอ: 084 84179972. ผประส�นง�น: ................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………. email: ……………………………………….. เบอรโทรสำ�นกง�น: 077 355301-6 โทรส�ร: 077 355300

เบอรโทรศพทมอถอ: 081 96375182. ผประส�นง�น: .............................................. เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………….. email: ………………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 076 600119-21 โทรส�ร: 076 600122

เบอรโทรศพทมอถอ: 089 87357572. ผประส�นง�น: .................................. เบอรโทรศพทมอถอ: …………………… email: ………………………………………. เบอรโทรสำ�นกง�น: 075 501050 โทรส�ร: 075 501056

เบอรโทรศพทมอถอ: 095 42984632. ผประส�นง�น: ..................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………… email: …………………………………………. เบอรโทรสำ�นกง�น: 075 501050 โทรส�ร: 075 501056


กรมอนามย

1. จำ�นวนหนวยปฎบตก�รเฉพ�ะกจด�นอน�มยสงแวดลอม (SEhRT) ในสงกดกรม................ทม ดงน สวนกล�ง จำ�นวน...............ทม ศนยอน�มยท..............จำ�นวน...............ทม ศนยอน�มยท..............จำ�นวน...............ทม ศนยอน�มยท..............จำ�นวน...............ทม …2. ร�ยก�รทรพย�กรด�นอน�มยสงแวดลอมทส�ม�รถสนบสนนได3. ขอมลผประส�นง�นในก�รระดมทรพย�กร 3.1 อธบด: ................................................................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ........................................................................... 3.2 ผประส�นง�นหลก: …………………………………………………………..………. เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………………………………………………. email: …………………………………………………………………...................... เบอรโทรสำ�นกง�น: ............................................................................

โทรส�ร: .............................................................................................. 3.3 หน� 2

ผใหขอมล ชอ –น�มสกล.......................................................................................................................................... ตำ�แหนง.................................................................................................................................................... หนวยง�น................................................................................................................................................. โทรศพท................................................................โทรส�ร...................................................................... E-mail…………………………………………………………………………………………………………………………………….


หมายเหต โปรดสงกลบม�ยง กลมพฒน�ระบบก�รแพทยฉกเฉน กองส�ธ�รณสขฉกเฉน E-mail; [email protected] และส�ม�รถด�วนโหลดแบบฟอรมไดท http://pher.moph.go.th ตดตอโทรศพท; 0 2590 1853 ภายในวนท 15 มนาคม 256 1


ศนยอนามยท 1 เชยงใหม ศนยอนามยท 2 พษณโลก ศนยอนามยท 3 นครสวรรค ศนยอนามยท 4 สระบร1. ผอำ�นวยก�ร: พญ.นงนช ภทรอนนตนพ เบอรโทรศพทมอถอ: 081 84717022. ผประส�นง�น: ................................................ เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………. email: …………………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 053 272734 โทรส�ร: 053 274014

1. ผอำ�นวยก�ร: น�งศรนน� แสงอรณ เบอรโทรศพทมอถอ: 089 20516902. ผประส�นง�น: .................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………….. email: …………………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 055 299280 ตอ 115 โทรส�ร: 055 299285

1. ผอำ�นวยก�ร: น.ส.ไสวรรณ ไผประเสรฐ (รก.) เบอรโทรศพทมอถอ: 084 81177442. ผประส�นง�น: ................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………….. email: …………………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 056 255451 โทรส�ร: 056 325096

1. ผอำ�นวยก�ร: น�ยอวตถ เช�วลลตกล เบอรโทรศพทมอถอ: 089 61203762. ผประส�นง�น: .............................................. เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………….. email: ……………………………………………….. เบอรโทรสำ�นกง�น: 036 300832 ตอ 121 โทรส�ร: 036 300829

ศนยอนามยท 5 ราชบร ศนยอนามยท 6 ชลบร ศนยอนามยท 7 ขอนแกน ศนยอนามยท 8 อดรธาน1. ผอำ�นวยก�ร: นพ.ชลทศ อไรฤกษกล

1. ผอำ�นวยก�ร: นพ.พนต โลเสถยรกจ

1. ผอำ�นวยก�ร: นพ.ประสทธ สจจพงษ

1. ผอำ�นวยก�ร: น�งพงศสร�งค เสนวงศ ณ อยธย�

เบอรโทรศพทมอถอ: 081 94294842. ผประส�นง�น: ................................................ เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………. email: ………………………………………………….. เบอรโทรสำ�นกง�น: 032 310386-70 ตอ 2220 โทรส�ร: 032 323311

เบอรโทรศพทมอถอ: 081 48500472. ผประส�นง�น: .................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………… email: …………………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 038 148165-8 ตอ 34 โทรส�ร: 038 148169

เบอรโทรศพทมอถอ: 081 73977002. ผประส�นง�น: ................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………….. email: …………………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 043 236772 ตอ 1101 โทรส�ร: 043 243416

เบอรโทรศพทมอถอ: 081 73427642. ผประส�นง�น: .............................................. เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………….. email: ………………………………………………… เบอรโทรสำ�นกง�น: 042 129587 โทรส�ร: 042 129588

ศนยอนามยท 9 นครราชสมา ศนยอนามยท 10 อบลราชธาน ศนยอนามยท 11 นครศรธรรมราช

ศนยอนามยท 12 ยะลา

1. ผอำ�นวยก�ร: พญ.วณ� มงคลพร (ปฏบตหน�ท) เบอรโทรศพทมอถอ: 086 65178222. ผประส�นง�

1. ผอำ�นวยก�ร: นพ.สร�วฒ บญสข เบอรโทรศพทมอถอ: 081 87654122. ผประส�นง�

1. ผอำ�นวยก�ร: นพ.ไกรวฒ กวนหน เบอรโทรศพทมอถอ: 084 05999182. ผประส�นง�

1. ผอำ�นวยก�ร: นพ.บญแสง บญอำ�นวยกจ เบอรโทรศพทมอถอ: 081 69874702. ผประส�นง�

น: ................................................ เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………….. email: ………………………………………………….. เบอรโทรสำ�นกง�น: 044 305131 ตอ 105 โทรส�ร: 044 291505

น: ................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………… email: …………………………………………………….. เบอรโทรสำ�นกง�น: 045 288586-8 ตอ 325 โทรส�ร: 045 288580

น: ................................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………….. email: ……………………………………………………. เบอรโทรสำ�นกง�น: 075 399460-4 ตอ 147 โทรส�ร: 075 399124

น: .............................................. เบอรโทรศพทมอถอ: ……………………………… email: …………………………………………………. เบอรโทรสำ�นกง�น: 073 212862 ตอ 125 โทรส�ร: 073 213747


สำานกงานสาธารณสขจงหวด...............................................................

1. จำ�นวนทมปฏบตก�รฉกเฉนท�งก�รแพทยระดบตตยภม (MERT)จำ�นวน...............ทม

2. จำ�นวนทมปฏบตก�รฉกเฉนท�งก�รแพทยระดบอำ�เภอ (Mini MERT)จำ�นวน...............ทม

3. จำ�นวนทมเฝ�ระวงสอบสวนเคลอนทเรว (SRRT)จำ�นวน...............ทม

4. จำ�นวนทมใหก�รชวยเหลอเยยวย�จตใจผประสบภ�วะวกฤต (MCATT)จำ�นวน...............ทม

5. จำ�นวนทมอน�มยสงแวดลอมและคว�มปลอดภย (ENV)จำ�นวน...............ทม

6. หองแยกโรคคว�มดบลบ (Negative pressure) ทพรอมใหบรก�ร โรงพย�บ�ลศนย...............หอง โรงพย�บ�ลทวไป.................หอง โรงพย�บ�ลชมชน.....................หอง รวมเปน................หอง ไดแก โรงพย�บ�ล.........................................จำ�นวน......................หอง โรงพย�บ�ล.........................................จำ�นวน......................หอง …7. ร�ยก�รขอมลย�และเวชภณฑท�งก�รแพทยและส�ธ�รณสข (ประเภทและจำ�นวน)8. ขอมลผประส�นง�นในก�รระดมทรพย�กร

8.1 น�ยแพทยส�ธ�รณสขจงหวด: ............................................................ เบอรโทรศพทมอถอ: ........................................................................... 8.2 ผประส�นง�นหลก: …………………………………………………………..………. เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………………………………………………. email: …………………………………………………………………...................... เบอรโทรสำ�นกง�น: ............................................................................ โทรส�ร: ..............................................................................................

ผใหขอมล ชอ –น�มสกล.......................................................................................................................................... ตำ�แหนง....................................................................................................................................................


หนวยง�น................................................................................................................................................. โทรศพท................................................................โทรส�ร...................................................................... E-mail…………………………………………………………………………………………………………………………………….หมายเหต โปรดสงกลบม�ยง กลมพฒน�ระบบก�รแพทยฉกเฉน กองส�ธ�รณสขฉกเฉน E-mail; [email protected] และส�ม�รถด�วนโหลดแบบฟอรมไดท http://pher.moph.go.th ตดตอโทรศพท; 0 2590 1853 ภายในวนท 15 มนาคม 256 1


กรมแพทยทหารบก

1. ทมปฏบตก�รท�งก�รแพทยประเภททมปฏบตการ

ทางการแพทยจำานวน (ทม)

...

2. สถ�นพย�บ�ลในสงกดกรม.................แหง ไดแก ........................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ... 3. แนวท�งก�รรองขอก�รสนบสนนทรพย�กรจ�กหนวยง�นของท�น4. ขอมลผประส�นง�นในก�รระดมทรพย�กร 4.1 เจ�กรมแพทยทห�รบก: ...................................................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ........................................................................... 4.2 ผประส�นง�นหลก: …………………………………………………………..………. เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………………………………………….

email: …………………………………………………………………...................... เบอรโทรสำ�นกง�น: ............................................................................ โทรส�ร: ..............................................................................................



กรมแพทยทหารเรอ



...

2. สถ�นพย�บ�ลในสงกดกรม.................แหง ไดแก ........................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ... 3. แนวท�งก�รรองขอก�รสนบสนนทรพย�กรจ�กหนวยง�นของท�น4. ขอมลผประส�นง�นในก�รระดมทรพย�กร 4.1 เจ�กรมแพทยทห�รเรอ: ...................................................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ........................................................................... 4.2 ผประส�นง�นหลก: …………………………………………………………..………. เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………………………………………….


กรมแพทยทหารอากาศ



...

2. สถ�นพย�บ�ลในสงกดกรม.................แหง ไดแก ........................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ... 3. แนวท�งก�รรองขอก�รสนบสนนทรพย�กรจ�กหนวยง�นของท�น4. ขอมลผประส�นง�นในก�รระดมทรพย�กร 4.1 เจ�กรมแพทยทห�รอ�ก�ศ: ...................................................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ........................................................................... 4.2 ผประส�นง�นหลก: …………………………………………………………..………. เบอรโทรศพทมอถอ: ………………………………………………………………….

แบบฟอรมขอความอนเคราะหขอมลเพอการระดมทรพยากรดานการแพทยและสาธารณสขสถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต

1. ขอมลครภณฑและทมปฏบตก�รฉกเฉนท�งก�รแพทย

ระดบการปฏบตการฉกเฉนจำานวนพาหนะ

จำานวนทมปฏบตการชวยฟ นคนชพ

Advance Life Support: ALS (ขนสง)Intermediate Life Support : ILS (ขนป�นกล�ง)Basic Life Support: BLS (ขนพนฐ�น)First Responder: FR (ขนเบองตน)

รวม

2. ก�รลำ�เลยงผปวยฉกเฉนดวยอ�ก�ศย�น เฮลคอปเตอร จำ�นวน...............ลำ� แบงเปนสงกดหนวยง�น ดงน หนวยง�น...........................................................จำ�นวน................ลำ� หนวยง�น...........................................................จำ�นวน................ลำ�

หนวยง�น...........................................................จำ�นวน................ลำ� ...3. ร�ยก�รทรพย�กรทส�ม�รถสนบสนนได4. แนวท�งก�รรองขอก�รสนบสนนทรพย�กรจ�กหนวยง�นของท�น5. ขอมลผประส�นง�นในก�รระดมทรพย�กร 5.1 เลข�ธก�ร: .......................................................................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ........................................................................... 5.2 ผประส�นง�นหลก: …………………………………………………………..………. เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………………………………………………. email: …………………………………………………………………...................... เบอรโทรสำ�นกง�น: ............................................................................ โทรส�ร: ..............................................................................................

ผใหขอมล


ชอ –น�มสกล.......................................................................................................................................... ตำ�แหนง.................................................................................................................................................... หนวยง�น................................................................................................................................................. โทรศพท................................................................โทรส�ร...................................................................... E-mail…………………………………………………………………………………………………………………………………….หมายเหต โปรดสงกลบม�ยง กลมพฒน�ระบบก�รแพทยฉกเฉน กองส�ธ�รณสขฉกเฉน E-mail; [email protected] และส�ม�รถด�วนโหลดแบบฟอรมไดท http://pher.moph.go.th ตดตอโทรศพท; 0 2590 1853 ภายในวนท 15 มนาคม 256 1


1. ร�ยก�รทรพย�กรทส�ม�รถสนบสนนได2. แนวท�งก�รรองขอก�รสนบสนนทรพย�กรจ�กหนวยง�นของท�น3. ขอมลผประส�นง�นในก�รระดมทรพย�กร 3.1 ผอำ�นวยก�ร: .......................................................................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ........................................................................... 3.2 ผประส�นง�นหลก: …………………………………………………………..………. เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………………………………………………. email: …………………………………………………………………...................... เบอรโทรสำ�นกง�น: ............................................................................ โทรส�ร: ..............................................................................................


ผใหขอมล ชอ –น�มสกล.......................................................................................................................................... ตำ�แหนง.................................................................................................................................................... หนวยง�น................................................................................................................................................. โทรศพท................................................................โทรส�ร...................................................................... E-mail…………………………………………………………………………………………………………………………………….หมายเหต โปรดสงกลบม�ยง กลมพฒน�ระบบก�รแพทยฉกเฉน กองส�ธ�รณสขฉกเฉน E-mail; [email protected] และ

ส�ม�รถด�วนโหลดแบบฟอรมไดท http://pher.moph.go.th ตดตอโทรศพท; 0 2590 1853 ภายในวนท 15 มนาคม 256 1

แบบฟอรมสงตามหนงสอเรยน1. อธบดกรมก�รแพทยแผนไทยและก�รแพทยท�งเลอก2. ผอำ�นวยก�รสำ�นกอน�มย กรงเทพมห�นคร3. เลข�ธก�รสภ�ก�ช�ดไทย


1. ขอมลผประส�นง�นในก�รระดมทรพย�กร 1.1 ผอำ�นวยก�ร: .......................................................................................... เบอรโทรศพทมอถอ: ........................................................................... 1.2 ผประส�นง�นหลก: …………………………………………………………..………. เบอรโทรศพทมอถอ: …………………………………………………………………. email: …………………………………………………………………...................... เบอรโทรสำ�นกง�น: ............................................................................ โทรส�ร: ..............................................................................................


ผใหขอมล ชอ –น�มสกล.......................................................................................................................................... ตำ�แหนง.................................................................................................................................................... หนวยง�น................................................................................................................................................. โทรศพท................................................................โทรส�ร...................................................................... E-mail…………………………………………………………………………………………………………………………………….หมายเหต โปรดสงกลบม�ยง กลมพฒน�ระบบก�รแพทยฉกเฉน กองส�ธ�รณสขฉกเฉน E-mail; [email protected] และส�ม�รถด�วนโหลดแบบฟอรมไดท http://pher.moph.go.th ตดตอโทรศพท; 0 2590 1853 ภายในวนท 15 มนาคม 256 1

แบบฟอรมสงตามหนงสอเรยน1. ผอำ�นวยก�รกองบรห�รก�รส�ธ�รณสข2. ผอำ�นวยก�รกองตรวจร�ชก�ร3. ผอำ�นวยก�รกองยทธศ�สตรและแผนง�น4. เลข�ธก�รสำ�นกง�นคณะกรรมก�รอ�ห�รและย�5. ผอำ�นวยก�รองคก�รเภสชกรรม6. น�ยกสม�คมโรงพย�บ�ลเอกชน7. ผอำ�นวยก�รสำ�นกก�รแพทย กรงเทพมห�นคร8. ศนยบรก�รก�รแพทยฉกเฉน กรงเทพมห�นคร (ศนย

เอร�วณ)9. ผอำ�นวยก�รสำ�นกส�รนเทศ10. ผอำ�นวยก�รสถ�บนวคซนแหงช�ต11. ผอำ�นวยก�รโรงพย�บ�ลตำ�รวจ สำ�นกง�นตำ�รวจแหง

ช�ต