7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
1/61
1
LAMPIRAN : PERATURAN WALIKOTA TANGERANGNOMOR : 7 TAHUN 2011TANGGAL : 22 MARET 2011TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KOTA TANGERANG
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, PlhDAN Pj, PARAF, PENANDATANGANAN, BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL,
KOP NASKAH DINAS, SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA
1. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS PRODUK HUKUM DAERAH1.1. PERATURAN DAERAH
WALIKOTA TANGERANG
PERATURAN DAERAH KOTA TANGERANG
NOMOR........TAHUN
TENTANG..
..
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA TANGERANG,
Menimbang : a. bahwa. ;
b. bahwa. . ...;
c. dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-Undang......;
1.Peraturan Pemerintah.........;
2. dan seterusnya.........
Dengan persetujuan bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA TANGERANGDan
WALIKOTA TANGERANG
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG..
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
2/61
2
BAB IKETENTUAN UMUM
Pasal 1
(1) ................;(2) ................BAB II
.. Pasal 2
............................................................................(dan seterusnya)
BAB IIIKETENTUAN PENUTUP
Pasal .....
Peraturan daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundanganPeraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran DaerahKota Tangerang.
Ditetapkan di : TangerangPada tanggal :...............................
WALIKOTA TANGERANG
NAMA
Diundangkan di : Tangerangpada tanggal : ........................
SEKRETARIS DAERAH
NAMAPANGKATNIP.
LEMBARAN DAERAH KOTA TANGERANG TAHUN ..............NOMOR ....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
3/61
3
1.2. PERATURAN WALIKOTA
WALIKOTA TANGERANG
PERATURAN WALIKOTA TANGERANGNOMOR..TAHUN
TENTANG..
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA TANGERANG,
Menimbang : a. bahwa ...;
b. bahwa ;
c. dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-Undang.......;
2. Peraturan Pemerintah.........;3. dan seterusnya.........
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG
BAB IKETENTUAN UMUM
Pasal 1(1) .............. ;(2)................
BAB II..
Pasal 2............................................................................
(dan seterusnya)
BAB IIIKETENTUAN PENUTUP
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
4/61
4
Pasal .....
Peraturan daerah ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah KotaTangerang.
Ditetapkan diPada tanggal
WALIKOTA TANGERANG
NAMA
Diundangkan di .......................pada tanggal .......................
SEKRETARIS DAERAH
NAMAPANGKATNIP.
BERITA DAERAH KOTA TANGERANG TAHUN ..............NOMOR ....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
5/61
5
1.3. PERATURAN BERSAMA WALIKOTA/BUPATI
WALIKOTA TANGERANG
PERATURAN BERSAMA WALIKOTA TANGERANGDAN BUPATI/WALIKOTA.
NOMOR..TAHUNNOMOR..TAHUN
TENTANG.. ..
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA TANGERANG DAN BUPATI/WALIKOTA
Menimbang : a. bahwa............... ..............;
b. bahwa ................ .............;
c. dan seterusnya................
Mengingat : 1. Undang-Undang.....................;
2. Peraturan Pemerintah.......................;
3. dan seterusnya.......................
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA WALIKOTA TANGERANG DAN BUPATI/WALIKOTA....
BAB IKETENTUAN UMUM
Pasal 1
(1) ........................;
(2) ........................;(3) dan seterusnya................................................................................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
6/61
6
BAB II(dan seterusnya)
..
Peraturan Bersama Walikota dan Bupati/ Walikota ini mulai berlaku pada
tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangandengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Tangerang
Ditetapkan dipada tanggal
BUPATI/WALIKOTA ............ WALIKOTA TANGERANG
NAMA NAMA
Diundangkan di ..................Pada tanggal .....................
SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa)
NAMAPANGKATNIP.
BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa)...........TAHUN ..............NOMOR ....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
7/61
7
1.4. KEPUTUSAN WALIKOTA
WALIKOTA TANGERANG
KEPUTUSAN WALIKOTA TANGERANG
NOMOR..TAHUN
TENTANG.. ..
WALIKOTA TANGERANG
Menimbang : a. bahwa................................;b. bahwa... ....................................;c. dan seterusnya.................
Mengingat : 1. Undang-Undang.....................;2. Peraturan Pemerintah.......................;3. dan seterusnya
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG
KESATU : .
KEDUA : .
KETIGA : .
KEEMPAT : .
Ditetapkan dipada tanggal
Salinan sesuai dengan aslinya WALIKOTA TANGERANGKEPALA BAGIAN HUKUM
NAMA NAMA
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
8/61
8
1.5. KEPUTUSAN WALIKOTA YANG DITANDA-TANGANI OLEH SEKRETARISDAERAH
PEMERINTAH KOTA TANGERANGSEKRETARIAT DAERAH
KEPUTUSAN WALIKOTA TANGERANG
NOMOR : ..
TENTANG.. ..
WALIKOTA TANGERANG,
Menimbang : a. bahwa................................;b. bahwa... ....................................;c. dan seterusnya.................
Mengingat : 1. Undang-Undang.....................;2. Peraturan Pemerintah.......................;3. dan seterusnya
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG
KESATU : .
KEDUA : .
KETIGA : .
KEEMPAT : .
Ditetapkan dipada tanggal
Salinan sesuai dengan aslinya An. WALIKOTA TANGERANGKEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIS DAERAH
NAMA NAMA
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
9/61
9
2. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT2.1. INSTRUKSI WALIKOTA
WALIKOTA TANGERANG
INSTRUKSI WALIKOTA TANGERANG
NOMOR.
TENTANG..
WALIKOTA TANGERANG
Dalam rangka..... Dengan ini menginstruksikan :
Kepada : 1. 2. 3. .4. .
Untuk :
KESATU : .
KEDUA : .
KETIGA : .
KEEMPAT : dan seterusnya.
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di ...................pada tanggal ...................
WALIKOTA TANGERANG
NAMA
Jalan...............................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
10/61
10
2.2. SURAT EDARAN
WALIKOTA TANGERANG
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Yth ..................
di ..
SURAT EDARANNOMOR
TENTANG
........................................................................................................................................................................................
.
........................................................................................................................................................................................
WALIKOTA TANGERANG
NAMA
Jalan..........................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
11/61
11
2.3. SURAT
WALIKOTA TANGERANG
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : Yth .....................Sifat : ... .......
Lampiran :.Hal : ... di-
........................................
.......................................................................... .......
........................................
WALIKOTA TANGERANG
NAMA
Jalan..........................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
12/61
12
2.4. SURAT KETERANGAN
WALIKOTA TANGERANG
SURAT KETERANGAN
NOMOR.................................
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : .................................................
b. Jabatan : Walikota Tangerang
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : ............................./NIP.........................................b. Pangkat/Golongan : ............................./...............................................c. Jabatan : .............................................................................d. Maksud : .............................................................................
.............................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
WALIKOTA TANGERANG
NAMA
Jalan........................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
13/61
13
2.5. SURAT PERINTAH
WALIKOTA TANGERANG
SURAT PERINTAH
NOMOR.................................
Nama (yang memberikan perintah) : ............................................................Jabatan : ............................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : .................................................................................
b. Jabatan : .................................................................................
Untuk :
..
..
Ditetapkan di ..........................pada tanggal .........................
WALIKOTA TANGERANG
NAMA
Jalan.........................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
14/61
14
2.6. SURAT IZIN
WALIKOTA TANGERANG
SURAT IZIN WALIKOTA TANGERANG
NOMOR.................................
TENTANG
....................................................................................
....................................................................................
Dasar : a. .....................................................................................................................................................................................................
b. .....................................................................................................................................................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
Untuk : ...........................................................
Ditetapkan di ..................pada tanggal ..................
WALIKOTA TANGERANG
NAMA
Jalan........................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
15/61
15
2.6. SURAT PERJANJIAN
WALIKOTA TANGERANG
SURAT PERJANJIAN
NOMOR............/........../......./.......
TENTANG....................................................................................
....................................................................................
Pada hari.........,Tanggal.........,Bulan.............dan Tahun.............................,bertempat di......................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ............................................................................................................................................................................................................PIHAK KE I
2. ............................................................................................................................................................................................................PIHAK KE II
Pasal...............
...............................................................................................(isi perjanjian)
Pasal................. ..
.............................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dantanggal tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE IWALIKOTA TANGERANG
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELASPangkatNIP
Saksi-saksi :1. .(tandatangan)2. .(tandatangan)
Jalan........................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
16/61
16
2.7. NOTA KESEPAKATAN
NOTA KESEPAKATANANTARA
PEMERINTAH KOTA TANGERANGDANPEMERINTAH KABUPATEN/KOTA............................
Pemerintah Kota Tangerang dan Pemerintah Kabupaten/Kota...................., yangdalam hal ini disebut sebagai Para Pihak.
Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antaramasyarakat kedua belah pihak :
Mengakuipentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkanMerujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah Kota Tangerang danpemerintah Kabupaten/Kota...................., dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama,yang ditandatangani di Kota...........................tgl................bln....................tahun.
Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administratif yang berlaku padaPemerintah Daerah masing-masing.
Telah mencapai kesepakatansebagai berikut :
ARTIKEL 1TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA
Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota...................untuk meningkatkandan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagipengembangan kedua kota, dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yangdimiliki, pada bidang-bidang sebagai berikut :
1. ....................................................................................................................2. ....................................................................................................................
ARTIKEL 2PEMBIAYAAN
Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepadaketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yangdisepakati oleh Para Pihak.
ARTIKEL 3PENGATURAN TEKNIS
Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat membuatpengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dariNota Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam
Artikel 1.
ARTIKEL 4KELOMPOK KERJA
1. ....................................................................................................................
2. ....................................................................................................................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
17/61
17
ARTIKEL 5PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan
ini, akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak.
ARTIKEL 6PERUBAHAN
Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak dapat memintaperbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yangdisepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota kesepakatanini. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukanoleh Para Pihak.
ARTIKEL 7PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN
1. ....................................................................................................................
2. ....................................................................................................................
3. ....................................................................................................................
DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak bawah ini, sebagaimana telah disahkanoleh Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatangani Nota Kesepakatan ini.
BUPATI/WALIKOTA................ WALIKOTA TANGERANG
NAMA NAMA
Jalan...............................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
18/61
18
2.8. SURAT PERINTAH TUGAS
WALIKOTA TANGERANG
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR..............................
Dasar : ............................................................................................................................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ........................................................Pangkat/gol : ........................................................NIP : ........................................................Jabatan : ........................................................
2. Nama : ........................................................Pangkat/gol : ........................................................NIP : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Untuk : 1. ....................................................................2. ....................................................................3. ....................................................................
Ditetapkan di ...........................pada tanggal ...........................
WALIKOTA TANGERANG
NAMA
Jalan...............................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
19/61
19
2.9. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH
Lembar ke : ..................................Kode No : ..................................Nomor : ..................................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS( S P P D )
1.Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah
2.Nama Pegawai yang diperintah
3.a. Pangkat dan Golongan menurutPP No.6 Tahun 1997
b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4.Maksud Perjalanan dinas
5.Alat angkut yang dipergunakan
6.a. Tempat berangkatb. Tempat tujuan
7.a.Lamanya Perjalanan Dinasb.Tanggal berangkatc.Tanggal harus kembali
8.Pengikut
9.Pembebanan Anggarana. Instansib. Mata Anggaran
10.Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : ....................pada tanggal : ....................
SEKRETARIS DAERAH,
NAMA PEJABAT
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
20/61
20
SPPD No. : ... .......................Berangkat dari(tempat kedudukan) : ...........................Pada tanggal : ...........................Ke : ...........................
Selaku pelaksana Teknis Kegiatan
II. Tiba di : ....................................... Berangkat dari : .................Pada tanggal : ....................................... Ke : .................Kepala Pada tanggal : .................
Kepala
III. Tiba di : ...................................... Berangkat dari : .................Pada tanggal : ....................................... Ke : .................Kepala Pada tanggal : .................
Kepala
IV. Tiba di : ....................................... Berangkat dari : .................Pada tanggal : ....................................... Ke : .................Kepala Pada tanggal : .................
Kepala
V. Tiba kembali di : .............................Pada tanggal : .................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwaperjalanan tersebut diatas benar dilakukanatas perintahnya dan semata-mata untukkepentingan jabatan dalam waktu yangsesingkat-singkatnya.
SEKRETARIS DAERAH
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanandinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawanbertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
21/61
21
2.10. SURAT KUASA
WALIKOTA TANGERANG
SURAT KUASANomor..............................
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ............................................
b. Jabatan : ............................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ...........................................b. Jabatan : ...........................................c. NIP : ...........................................
Untuk :
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN WALIKOTA TANGERANG
NAMA NAMA
PangkatNIP
Jalan...............................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
22/61
22
2.11.SURAT UNDANGAN
WALIKOTA TANGERANG
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ......................... Yth ..............................................Sifat : ......................... ..............................................Lampiran : ......................... ..............................................
Hal : Undangan di..........................
....................................................................................................................................................................................................................
Hari : ............................................
Tanggal : ............................................
Pukul : ............................................
Tempat : ............................................
Acara : ............................................
.................................................................................................................................................................................................
WALIKOTA TANGERANG
NAMA
Catatan :
1. ....................................2. ....................................
Jalan...............................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
23/61
23
2.12.SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
WALIKOTA TANGERANG
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR..............................
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ........................................................NIP : ........................................................Pangkat/Golongan : ........................................................Jabatan : ........................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ........................................................NIP : ........................................................Pangkat/Golongan : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan...................................................................................Nomor............................terhitung.........................................Telah nyata menjalankan tugas sebagai.......................................................di-
.......................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengansesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil danapabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugiantersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
WALIKOTA TANGERANG
NAMA
Jalan...............................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
24/61
24
2.13. SURAT PANGGILAN
WALIKOTA TANGERANG
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ......................... Yth .................................................Sifat : ......................... .................................................Lampiran : .........................Hal : Panggilan. di
..................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor..................,..................................................................pada :
Hari : ..............................................................
Tanggal : ..............................................................
Pukul : ..............................................................
Tempat : ..............................................................
Menghadap
Kepada : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Untuk : ..............................................................
........................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatiansepenuhnya.
WALIKOTA TANGERANG
NAMA
Jalan...............................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
25/61
25
2.14. NOTA DINAS
KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH
NOTA - DINAS
Kepada : ...........................................................................Dari : ...........................................................................Tanggal : ...........................................................................Nomor : ...........................................................................Sifat : ...........................................................................
Lampiran : ...........................................................................Hal : ..................................................................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
KEPALA SKPD
NAMA PEJABATPangkatNIP.
Jalan...............................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
26/61
26
2.15. NOTA PENGAJUAN KONSEP NOTA DINAS
KOP NASKAH DINASPERANGKAT DAERAH
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ......................... Yth. ...........................................
...........................................di.........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : .......................................................
Tentang : .......................................................
Catatan : .......................................................Lampiran : .......................................................
Untuk mohon persetujuan dan
tanda tangan atas : .......................................................
DISPOSISI PIMPINAN KEPALA SKPD,
Tindak lanjut Staf NAMA PEJABATPangkatNIP.
Catatan : Coret yang tidak perlu.
Jalan...............................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
27/61
27
2.16. LEMBAR DISPOSISI
KOP NASKAH DINASPERANGKAT DAERAH
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari :
No. Surat :Tgl. Surat :
Diterima Tgl :No. Agenda :
Sifat :
Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr :
..............................................
............................................................................................Dan seterusnya.................
Dengan hormat harap :
Tanggapan dan saran
Proses lebih lanjutKoordinasi/konfirmasikan
..............................................
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Pejabat
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
28/61
28
2.17. TELAAHAN STAF
KOP NASKAH DINASPERANGKAT DAERAH
TELAAHAN STAF
Kepada : .................................................................Dari : .................................................................Tanggal : .................................................................Nomor : .................................................................Lampiran : .................................................................
Hal : .................................................................................................................---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN
NAMA PEJABATPangkatNIP
Jalan...............................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
29/61
29
2.18. PENGUMUMAN
WALIKOTA TANGERANG
PENGUMUMAN
NOMOR............................
TENTANG........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ditetapkan di ...........................pada tanggal ...........................
WALIKOTA TANGERANG
NAMA
Jalan...............................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
30/61
30
2.19. LAPORAN
KOP NASKAH DINASPERANGKAT DAERAH
LAPORANTENTANG
......................................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan dan Saran.
V. Penutup.
Dibuat di...........................
pada tanggal....................
Nama Jabatan
NAMA PEJABATPangkatNIP.
Jalan...............................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
31/61
31
2.20. REKOMENDASI
WALIKOTA TANGERANG
REKOMENDASI.....................................
NOMOR............................
..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................
a. ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
WALIKOTA TANGERANG
NAMA
Jalan...............................Nomor............,Kota Tangerang
Telp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
32/61
32
2.21. SURAT PENGANTAR
KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
KepadaYth ....................................................
.....................................................di
................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : .....................
No. Jenis Yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal .........................
Penerima PengirimNama Jabatan Nama Jabatan
Nama Pejabat Nama PejabatPangkat PangkatNIP. NIP.
Nomor telepon.................................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
33/61
33
2.22. TELEGRAM
FORMULIR BERITARegistrasi No :...............
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : ...................................................................
UNTUK : ...................................................................
TEMBUSAN : ..................................................................
KLASIFIKASI : SEGERA
NOMOR : ...................................
...........................................................................KMA...............................................................................................................................................................................................TTK
AAA TTK ..................................................KMA......................................................................................................................TTK
BBB TTK.................................................KMA.......................................................................................................................TTK.
CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan..................
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda tangan :
No.Kode
Waktu LaluLintas
ParafOperatorTerima Kirim
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
34/61
34
2.23. LEMBARAN DAERAH
LEMBARAN DAERAH..........................
Nomor......................Tahun.......................... Seri..................Nomor..........
PERATURAN DAERAH KOTA TANGERANGNomor :.........................
TENTANG
.......................................................................................
...............................................................................dan seterusnya
Diundangkan dalam lembaran daerah.................................................
Nomor........................Tahun..........................Seri............................Tanggal.........................
SEKRETARIS DAERAH KOTA TANGERANG,
NAMA PEJABATPangkatNIP
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
35/61
35
2.24. BERITA DAERAH
BERITA DAERAH.............................
Nomor......................Tahun...................... Seri..................Nomor.....................
PERATURAN WALIKOTA TANGERANG/ KEPUTUSAN WALIKOTA TANGERANGNomor :.........................
TENTANG
....................................................................................................................
.....................................................................................................dan seterusnya
Diundangkan dalam berita daerah.................................................
Nomor........................Tahun..........................Seri............................Tanggal.........................
SEKRETARIS DAERAH KOTA TANGERANG,
NAMA PEJABATPangkatNIP
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
36/61
36
2.25. BERITA ACARA
WALIKOTA TANGERANG
BERITA ACARA
---------------------------
NOMOR............................
Pada hari ini tanggal .......................................................................................................................................................................................................... kami masing-masing :
1 ................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama(memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan Alamat)
2 ................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Kedua(memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan Alamat)
...............................................................................................................................................................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap...................... untukdipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ............................
Pihak Kedua Pihak PertamaWALIKOTA TANGERANG
NAMA PEJABAT NAMAPangkatNIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABATPangkatNIP.
Jalan...............................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
37/61
37
2.26. NOTULEN
KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH
NOTULEN
Sidang/Rapat : .................................................................................Hari/Tanggal : .................................................................................Waktu Panggilan : .................................................................................Waktu sidang/rapat : .................................................................................
Acara :1. ..............................................................................
2. dan seterusnya.....................................................3. Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ..................................................................................Sekretaris : ..................................................................................Pencatat : ..................................................................................
Peserta sidang/rapat : 1................................................................................
2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1................................................................................2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ..................................................................................2. Pembahasan : ..................................................................................3. Peraturan : ..................................................................................
...............................................................
PIMPINAN SIDANG/RAPATNAMA JABATAN
NAMA PEJABATPangkatNIP.
Jalan...............................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
38/61
38
2.27. MEMO
WALIKOTA TANGERANG
M E M O
Dari : .......................................................................................................
Kepada : .......................................................................................................
ISI : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.............................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
WALIKOTA TANGERANG
Tanda Tangan atau Paraf
Jalan...............................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
39/61
39
2.28. DAFTAR HADIR
KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari :..............................................................................................
Tanggal : .............................................................................................
Waktu : .............................................................................................
Tempat : .............................................................................................
Acara : .............................................................................................
NO. NAMAJABATAN/PANGKAT
TANDATANGAN
KET.
1.2.
3.4.5.dst
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
NAMA JABATAN
NAMA PEJABATPangkat
NIP.
Jalan...............................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
40/61
40
2.29. DAFTAR HADIR
KOP NASKAH DINASPERANGKAT DAERAH
DAFTAR HADIR
BULAN :MINGGU :
NO NAMAPANGKAT/
GOL
TANGGAL
KET.
P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUBBAGIAN/SEKRETARIS
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
NAMA JABATAN
NAMA PEJABATPangkatNIP.
Jalan...............................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
41/61
41
2.30. PIAGAM PENGHARGAAN
WALIKOTA TANGERANG
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
WALIKOTA TANGERANG Dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : ..
Tempat/Tanggal lahir : ..
NIP/NRP : .
Jabatan : .
Instansi : ..
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
WALIKOTA TANGERANG
NAMA JELAS
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
42/61
42
2.31. SERTIFIKAT
WALIKOTA TANGERANG
S E R T I F I K A T
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai / Atas partisipasinyadalam.............................................................. yang diselenggarakanoleh....................................................................... dari tanggal ....................s.d .......................bertempat di .....................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
WALIKOTA TANGERANG
NAMA JELAS
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
43/61
43
WALIKOTA TANGERANGSURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ../../BKPP
Walikota Tangerang. Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : ...Tempat/Tanggal lahir : / ..............NIP/NRP :00000000/0000Pangkat/Gol.Ruang : . / ..Jabatan : ...Instansi : ..
Kualifikasi : L U L U S
Pada Pendidikan dan Pelatihan ............................. Kota Tangerang yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian, Pendidikan dan PelatihanKota Tangerang di .........................................dari tanggal................sampai dengan......................yang meliputi..........................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
WALIKOTA TANGERANG
NAMA
Pas Foto
4 x 6
2.32.STTPP
43
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
44/61
44
Bagian Belakang S T T P PAGENDA PEMBELAJARAN
T E M AUmum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri)..................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat)..................................................................................................................................................................................................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
KEPALA BKPP
NAMA PEJABATPANGKATNIP.
44
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
45/61
45
WALIKOTA TANGERANGSURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ../../BKPP
Walikota Tangerang. Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : ...Tempat/Tanggal lahir : / ..............NIP/NRP :00000000/0000
Pangkat/Gol.Ruang : . / ..Jabatan : ...Instansi : ..
Kualifikasi : L U L U S
Pada Pendidikan dan Pelatihan ............................. Kota Tangerang yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian, Pendidikan dan PelatihanKota Tangerang di .........................................dari tanggal................sampai dengan......................yang meliputi..........................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
a.n. WALIKOTA TANGERANGKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN
NAMA PEJABAT
Pas Foto
4 x 6
45
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
46/61
46
Bagian Belakang S T T P PAGENDA PEMBELAJARAN
T E M AUmum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri)..................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat)..................................................................................................................................................................................................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
KEPALA BIDANG DIKLAT
NAMA PEJABATPANGKATNIP.
46
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
47/61
47
2.33. CONTOH MAP
CONTOHFORMAT MAP
LAMBANG
DAERAH
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
48/61
48
2.34. PRASASTI
KETERANGAN :1. UKURAN : PANJANG : 90 CM
LEBAR : 60 CM
2. BAHAN : MARMER ATAU GRANIT WARNA HITAM
3. KALIMAT : NAMA H. WAHIDIN HALIM DAN NAMA PROYEK YANG DIRESMIKAN,
HURUFNYA LEBIH BESAR DARIPADA HURUF YANG LAIN
4. WARNA : HURUF DAN LOGO BERWARNA EMAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MASJID AL-AZHOM
DIRESMIKAN OLEH :
WALIKOTA TANGERANG
H. WAHIDIN HALIM
TANGERANG, 30 JULI 2010
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
49/61
49
B. PENEMPATAN a.n, u.b, Plt, Plh DAN Pj
1. Penggunaan a.n.;
a.n. WALIKOTA TANGERANG
SEKRETARIS DAERAH,
Dr. HARRY MULYA ZEIN, M.SiPangkat
NIP.
a.n. SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN TATA PEMERINTAHAN,
Dr. H.A. RACHMAT HADIS, M.SiPangkat
NIP.
a.n. CAMAT TANGERANG
SEKRETARIS CAMAT,
NUGROHOPangkat
NIP.
a.n. LURAH SUKASARI
SEKRETARIS LURAH,
ZAINAL ABIDINPangkat
NIP.
2. Penggunaan u.b. :
a.n. WALIKOTA TANGERANGSEKRETARIS DAERAH
u.b.ASISTEN TATA PEMERINTAHAN,
Dr. H.A. RACHMAT HADIS, M.SiPangkat
NIP
3. Penggunaan Plt :
Plt. WALIKOTA TANGERANG
ARIEF R. WISMANSYAH
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
50/61
50
4. Penggunaan Plh :
Plh. WALIKOTA TANGERANG
ARIEF R. WISMANSYAH
5. Penggunaan Pj
Pj. WALIKOTA TANGERANG
ARIEF R. WISMANSYAH
C. CONTOH PARAF HIERARKHIS DALAM BENTUK SEARAH JARUM JAM :
(2) WALIKOTA TANGERANG (3)
(1) H. WAHIDIN HALIM
1. CONTOH PARAF HIERARKHIS DALAM BENTUK MATRIK :
PARAF HIERARKHIS
Sekda ..............
Ass ..................Bag ..................
dst
2. CONTOH PARAF KOORDINASI :
Di lingkungan Kota Tangerang
PARAF KOORDINASI
Bagian..............
Bagian ..............
Bagian.... ..........
dst
PARAF KOORDINASI
Dinas..............
Badan..............
Kantor.... ..........
dst
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
51/61
51
D. CONTOH BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL
1. Yang menggunakan lambang
2,7 cm 3,8 cm 4 cm
2. Yang tidak menggunakan lambang
1 cm 2,7 cm 3.8 cm 4 cm
3. Stempel Jabatan
X : WALIKOTA
XX :TANGERANG
XXX : LAMBANG NEGARA
4. Stempel Sekretariat Daerah dan Sekretariat Dewan
* *
xxx
xx
x
X : PEMERINTAH KOTA
XX : TANGERANG
XXX : SEKRETARIAT DAERAH/SEKRETARIATDEWAN
* *
xxx
xx
x
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
52/61
52
5. Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah
6. Stempel Kecamatan
7. Stempel Kelurahan
8. Stempel Unit Pelaksana Teknis Daerah
X : PEMERINTAH KOTA
XX : TANGERANG
XXX : NAMA DINAS/LEMBAGA TEKNIS DAERAH
X : PEMERINTAH KOTA
XX : TANGERANG
XXX : NAMA KECAMATAN
X : PEMERINTAH KOTA
XX : TANGERANG
XXX : NAMA KELURAHAN
X : NAMA DINAS INDUK
XX : KOTA TANGERANG
XXX : NAMA UPTD
* *
xxx
xx
x
* *
xxx
xx
x
* *
xxx
xx
x
* *
xxx
xx
x
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
53/61
53
9. Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah untuk keperluan tertentu
0,5 cm 1,2 cm 1,7 cm 1,8 cm
10. Contoh stempel untuk KTP/ ID Card Kepegawaian dengan skala 4 :1
X
X X
**
XXX
X : PEMERINTAH KOTA
XX : TANGERANG
XXX : NAMA SKPD
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
54/61
54
E. BENTUK,UKURAN, DAN ISI KOP NASKAH DINAS :
a. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama Pemerintah
Daerah dan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah 3 : 4
b. Tulisan nama Pemerintah Daerah dengan huruf arial 14
c. Tulisan nama SKPD dengan huruf arial 18
Contoh 1 : KOP NASKAH DINAS WALIKOTA
K O T A T A N G E R A N G
Jalan........................No....................Telp..............................Fax..............................TANGERANG
Contoh 2 : KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH
PEMERINTAH KOTA TANGERANG
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan.................................No........Telepon..............Fax..........TANGERANG
Contoh 3 : KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DEWAN
PEMERINTAH KOTA TANGERANG
SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan.................................No........Telepon..............Fax..........TANGERANG
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
55/61
55
Contoh 4 : KOP NASKAH DINAS SKPD
PEMERINTAH KOTA TANGERANG
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
Jalan.................................No........Telepon..............Fax..........TANGERANG
Contoh 5 : KOP NASKAH DINAS KECAMATAN
PEMERINTAH KOTA TANGERANG
KECAMATAN TANGERANG
Jalan.................................No........Telepon..............Fax..........TANGERANG
Contoh 6: KOP NASKAH DINAS KELURAHAN
PEMERINTAH KOTA TANGERANGKECAMATAN TANGERANG
KELURAHAN SUKASARI
Jalan.................................No........Telepon..............Fax..........TANGERANG
Contoh 7: KOP NASKAH DINAS UPTD
PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKASARI
Jalan.................................No........Telepon..............Fax..........TANGERANG
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
56/61
56
F. BENTUK,UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS
1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama PemerintahDaerah dan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah 3 : 4
2. Tulisan nama Pemerintah Daerah dengan huruf arial 14
3. Tulisan nama SKPD dengan huruf arial 18
Contoh 1 : KOP SAMPUL NASKAH DINAS WALIKOTA
(Garuda Kuning Emas)
W A L I K O T A T A N G E R A N GJalan Satria Sudirman Nomor 1 Tangerang (Kode Pos)Telp......................................... Faks............................
.
KepadaNomor : ......../...../...../..... Yth. Sdr..............................
STEMPEL di.............................
Kode Pos
Contoh 2 : KOP SAMPUL NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH
PEMERINTAH KOTA TANGERANG
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan....................................................No........ (Kode Pos)Telepon...........................Fax........................
KepadaNomor : ......../...../...../..... Yth. Sdr..............................
STEMPEL di.............................
Kode Pos
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
57/61
57
Contoh 3 : KOP SAMPUL NASKAH DINAS SEKRETARIAT DEWAN
PEMERINTAH KOTA TANGERANG
SEKRETARIAT DPRD
Jalan....................................................No........ (Kode Pos)Telepon....................Fax.....................
KepadaNomor : ......../...../...../..... Yth. Sdr...........................
STEMPEL di.........................
Kode Pos
Contoh 4 : KOP SAMPUL NASKAH DINAS SKPD
PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS KESEHATAN
Jalan....................................................No........ (Kode Pos)Telepon....................Fax.....................
KepadaNomor : ......../...../...../..... Yth. Sdr...........................
STEMPEL di.........................
Kode Pos
Contoh 5 : KOP SAMPUL NASKAH DINAS KECAMATAN
PEMERINTAH KOTA TANGERANG
KECAMATAN PINANG
Jalan....................................................No........ (Kode Pos)Telepon...........................Fax........................
KepadaNomor : ......../...../...../..... Yth. Sdr..............................
STEMPEL di.............................
Kode Pos
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
58/61
58
Contoh 6: KOP SAMPUL NASKAH DINAS KELURAHAN
PEMERINTAH KOTA TANGERANGKECAMATAN TANGERANG
KELURAHAN TANAH TINGGI
Jalan....................................................No........ (Kode Pos)Telepon...........................Fax........................
KepadaNomor : ......../...../...../..... Yth. Sdr..............................
STEMPEL di.............................
Kode Pos
Contoh 7: KOP SAMPUL NASKAH DINAS UPTD
PEMERINTAH KOTA TANGERANGDINAS PENDIDIKAN
UPT SMA NEGERI 2 TANGERANG
Jalan....................................................No........ (Kode Pos)Telepon...........................Fax........................
KepadaNomor : ......../...../...../..... Yth. Sdr............................
STEMPEL di.............................
Kode Pos
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
59/61
59
G. MODEL, UKURAN, BAHAN DAN ISI PAPAN NAMA SATUAN KERJAPERANGKAT DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA
1. BENTUK
Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat pesegi panjangdengan dua buah tiang yang berbentuk segi empat.
Contoh :
2. UKURAN
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4a. ukuran huruf 3 untuk tulisan pemerintah kotab. ukuran huruf 4 untuk tulisan nama satuan kerja perangkat daerah
3. BAHAN
1. Bahan Papan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah disesuaikan dengankebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu, beton, seng/plat dan lainsebagainya.
2. Bahan huruf papan nama diatur sesuai dengan kebutuhan, dapatmenggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lainsebagainya.
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
60/61
60
4. CONTOH
Contoh 1
Contoh 2
Contoh 3
Contoh 4
KANTOR WALIKOTA TANGERANG
JL..No.Telepon..TANGERANG
Kode Pos
PEMERINTAH KOTA TANGERANGSEKRETARIAT DAERAH
JL..No.Telepon..TANGERANG
Kode Pos
PEMERINTAH KOTA TANGERANGDINAS / BADAN / KANTOR
JL..No.Telepon..
TANGERANGKode Pos
PEMERINTAH KOTA TANGERANGKECAMATAN
JL..No.Telepon..TANGERANG
Kode Pos
PEMERINTAH KOTA TANGERANGKECAMATAN
KELURAHAN ..
JL..No.Telepon..TANGERANG
Kode Pos
7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp
61/61
61
PEMERINTAH KOTA TANGERANG
JL..No.Telepon..TANGERANG
1. KANTOR..2. BADAN.3. DINAS...
Kode Pos
Contoh 5 PAPAN NAMA YANG TERLETAK SATU ATAP/SATU KOMPLEK
WALIKOTA TANGERANG
cap/ttd
H. WAHIDIN HALIM
Top Related