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PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA

Dra. Janet Hernández Cruz R1MF

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Se define como:

Infección del líquido ascítico (LA) sin fuente aparente de infección intra-abdominal

10-30% de los pacientes cirróticos con ascitis hospitalizados tienen una PBE

La recurrencia es elevada, el 70% de los pacientes sufren una recidiva en el primer año, y la mortalidad al año es del 50-70%

Rev Gastroenterol Mex.2008;73:184-5 - Vol. 73 Núm.3

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Fisiopatología

Spontaneous bacterial peritonitis. Department of Digestive Diseases. REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS. Vol. 103. N.° 5, pp. 255-264, 2011

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Fisiopatología

Management of ascites and associated complications in patients with cirrhosis. Pág.7. 2008

Mesentéricos

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EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis.European Association for the Study of the Liver 2010

-Inhibidores de bomba, posibles consecuencias de su uso a largo plazo. Gen v.65 n.4 Caracas dic. 2011

FACTORES DE RIESGO• Aumento de proteínas en liquido ascítico

• Episodio previo de PBE

• Hemorragia por Varices

• Malnutrición

• Uso de IBP

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PBE CUADRO CLÍNICO

AscitisDiarrea/Ileo

• bilirrubina sérica• tiempo protrombina

50% de los casos se detectan en la admisión al hospital:Frecuentementeasintomáticos

Leucocitosis, Acidosis Deterioro de función renal

Spontaneous bacterial peritonitis in the patient presenting with hepatic cirrhosis. Revista Cubana de Medicina.2010; 49

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DIAGNOSTICO

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DIAGNOSTICO• RECUENTO CELULAR (Inmediato)

PMN> 250cel/mm3 con cultivo positivo = PBE

PMN> 250cel/mm3 con cultivo negativo = ascitis neutrocítica

PMN< 250cel/mm3 con cultivo positivo = bacteriascitis (2 -3 d. de paracentesis inicial)

En caso de ascitis hemorrágica se debe descontar 1 PMN por c/250 hematíes

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• CULTIVO

Baja sensibilidad debido a la baja concentración de bacterias en el liquido ascítico (50-70%)

Debe ser depositada inmediatamente en tubo de hemocultivo (10ml min)

Se debe tomar además muestras de hemocultivo (alta concordancia en cultivo)

DIAGNOSTICO

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DIAGNOSTICO

•FISICOQUIMICO:▫ Proteínas totales.

Menor concentración de proteínas, mayor riesgo de PBE.

▫ Glucosa. Consumida por los PMN, 50 mg/dL en PBE.

Niveles más bajos en peritonitis secundaria.▫ LDH.

Liberada por lisis de PMN. ▫ Amilasa.

Lesión pancreática o perforación intestinal.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL• PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA

• ASCITIS NEUTROCITICA CON CULTIVO NEGATIVO

• BACTERIASCITIS

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Peritonitis bacteriana secundaria. Fuente evidente de tratamiento

quirúrgico. Cultivo polimicrobiano Criterios de laboratorio:

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Ascitis neutrocítica• PMN> 250cel/mm3 con cultivo negativo

• Puede ser causado por:

▫Tuberculosis peritoneal

▫Ascitis por neoplasias malignas

▫Lisis tumoral o procesos que conlleve muerte celular con aumento de PMN

Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología. María Poca, Germán Soriano, Unidad de Hepatología. Hospital de la Santa Creu y de Sant Pau. Barcelona. Pag. 376

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Bacteriascitis• Se produce como consecuencia de una punción

inadvertida de un asa intestinal durante una paracentesis.

• PMN< 250cel/mm3 con cultivo positivo

• Colonizacion secundaria a una infección extraperitoneal.

• Debe iniciarse tratamiento antibiótico empírico

• Si cultivo posterior (tomado a las 48h) es negativo no es necesario continuar tratamiento

Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología. María Poca, Germán Soriano, Unidad de Hepatología. Hospital de la Santa Creu y de Sant Pau. Barcelona. Pag. 376

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Tratamiento

Especifico

Cefalosporinas de 3ra

generación (ceftriaxona

1g/d o cefotaxima 2g

c6-12/h)

Quinolonas alta resistencia

Infecciones multirresistente

s o nosocomiales:

carbapenemicos

Pacientes con PBE no

complicada y cirrosis

compensada: Ofloxacino 400mg vo

Empírico

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Pacientes con hemorragia

gastrointestinal aguda

Pacientes con bajo contenido

de proteína total en el L.Asc y sin

historia previa de P B.E Pacientes con

una historia previa de la

PBE (profilaxis secundaria)

Prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis

EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 397–417

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PROFILAXIS• En pacientes con factores de riesgo, se recomienda:

▫ Tratamiento prolongado con (norfloxacina, 400 mg/día VO, o TMS 800/160 1 vez al día) en pacientes con episodio de PBE previo. Alternativa: ciprofloxacina, 500 mg/día VO.

▫ Tratamiento prolongado en pacientes con cirrosis y <1,5 gr/dL de proteínas en L.A. que tengan al menos uno de los siguientes: Child-Pugh ≥9 y bilirrubinemia ≥3 mg/dL Creatinine ≥1.2 mg/dL o urea ≥25 mg/dL o natremia ≤130

mEq/L▫ En pacientes internados por hemorragia digestiva variceal:

ceftriaxona, 1gr/día IV. Una vez controlada la hemorragia y con tolerancia a VO, se puede rotar a norfloxacina, 400 mg c/12hs, o TMS 800/160 c/12 hs, hasta cumplir 7 días totales.

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▫ 30% con PBE sufren deterioro renal por disminución del volumen vascular efectivo

▫ Expansor plasmático, incremento de resistencias vasculares y probable efecto inhibitorio en la función endotelial

▫ Dosis de 1-5g/kg 1er dia y 1g/kg 3er dia

▫ Reduce la incidencia de la insuficiencia renal 33 a 10% y la mortalidad 29 a 10%

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SOBRECARGA CON ALBUMINA

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COMO EVALUAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

• Valoración clínica periódica• Nueva paracentesis después de dos días de tratamiento para

nueva cuenta de PMN. SE CONSIDERA FALLA CUANDO• Deterioro clínico después del inicio de los antibióticos.• Disminución de menos del 25% de PMN en la 2a paracentesis.

SI EL TRATAMIENTO FALLA:• Modificar antibióticos de acuerdo a la susceptibilidad in vitro o

empíricamente.• Considerar la posibilidad de peritonitis secundaria. Consenso PBE. J of Hepatol 2000.

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Debo recordar, nunca olvidar…La PBE es una infección frecuente en el cirrótico y un dato de mal pronóstico.

A todo paciente de nuevo ingreso y con la presencia de ascitis hay que efectuarle una punción diagnóstica.

Todo paciente con hemorragia de tubo digestivo por ruptura de várices esofágicas debe recibir antibióticos.

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