Peripartum bloedingen
en behandelmogelijkheden
Ankie Koopman - van Gemert
19 januari 2013
• Inleiding
• Oorzaken bloedverlies
• Behandeling fluxus postpartum
• Checklist
• Conclusie
Casus
• Zwangere 32 jaar
• Sectio ivm niet vorderende ontsluiting
• Schouderligging
• Postoperatief tensiedaling
• Uterus goed gecontraheerd.
Oorzaken fluxus
• De 4 T’s
– Tonus: 90%
– Trauma
– Tissue: Placenta rest
– Thrombin: stollingsstoornissen
Dus meestal oorzaak:
Bijvoorbeeld:
• Obesitas
• Leeftijd
• Groot kind, Grande multipara
• Meerling
• Voorgeschiedenis van bloeding p.p., plac
accreta, increta en percreta
• HELLP, Mg-infuus, -itis – In 50% geen risico aantoonbaar !!!!
Of zeldzame oorzaken …..
• Vagina of cervix ruptuur:
– gecontraheerde uterus en toch BV !!!
• Bloeding naast uterus (echo !)
– Igv haemoperitoneum: schouderpijn
• Uterusruptuur (acuut pijn)
• Leverruptuur (acuut, kan ook bij normale partus)
• Gele leveratrofie
– prodromen, pijn, vaak icm pre-eclampsie
• Aneurysma
– zeldzaam, 20% vd aneur = Art lienalis zwsch
Vruchtwaterembolie: bijna nooit de
oorzaak !!
• Zeer zeldzaam (1:20-80.000)
• Mortaliteit hoog
– Foetaal weefsel i.d. longvaten van de moeder
– Mogelijk anafylactoid
• Plotselinge collaps, cyanose,
– daarna stollingsstoornissen en bloeding
• 70% tijdens bevalling, 15% tijdens sectio,
11% direct p.p.
• Mogelijk relatie met uitgangsfibrinogeen
– Charbit 2006: Fibrinogeen 1e meting ≤ 2 g/l:
–100% ernstige fluxus
• Rotem
– FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus
Overig
Sterke relatie outcome met
• 35-50% BV
• Langdurige en ernstige hypotensie
– Waardoor exacerbatie van ‘afwijkende” vorm van stollingsstoornissen (DIC-achtig)
• 38% suboptimal care bij BV > 1500 ml
– 70% van overleden vrouwen:
• suboptimal care
• Grote gap tussen guidelines en daily practice.
– (NL: Fluxim studie )
Bloedverlies postpartum
Fysiologische veranderingen
zwangere
• CV: 6-7 liter
• RBC 33%, plasmavolume 50%
• In uterus zit 500-700 ml (in circulatie p.p.)
• 2-5 dgn p.p. plasmavolume weer normaal
– Ht: 0,33 l/l ~ Hb 6,5-7 mmol/l
– HF 20%
– Bloeddruk , SVR
Stolling
• Stijging bijna alle stollingsfactoren
• M.u.v. V en XII
• “hypercoagulabel”: m.n. hoog fibrinogeen
• ~ 4-6 g/l (normaal 2-4 g/l)
• Stollingsremmers dalen
• bv proteine S en C
• Fibrinolyse : Hypofibrinolyse
• Remmers
• Trombocyten: 80-150 x 109/l
• 4-5 weken pp weer normaal
Te verwachten bloedverlies
– Normale bevalling: 500 ml, Sectio 1000 ml • HF of bloeddruk ~ =
– Fluxus Nederland (incl Jehovah):
• 5% van de bevallingen
• Ernstige morbiditeit: 4,5 : 1000*
• Overlijden tgv bloeding 0,67: 100.000*
* = levend geborenen; inclusief Jehovah
Veranderingen door groot
bloedverlies
• Gecontroleerd
• Hemodilutie overweegt
• patiënt niet in diepe shock, met bloedverlies dat gedomineerd wordt door dilutie en verlies
– Normale beleid
• Ongecontroleerd
• Bij 1e meting al stollingsstoornissen
• patiënt in diepe shock waarbij een acute coagulopathie ontstaat.
– Agressief beleid
Snelheid en shock …
Langzaam bloedverlies (1:1 colloid)
CBV 5 ltr; HT 0,4 l/l, E 65 g/l
Bloed-verlies (ltr) Ht Eiwit g/l % origineel
0.5 0.36 55 84
1.0 0.32 50 72
1.5 0.29 40 62
2.0 0.26 35 53
2.5 0.24 30 46
3.0 0.21 26 41
3.5 0.19 23 36
4.0 0.17 20 31
4.5 0.16 18 28
5.0 0.14 16 24
Snel bloedverlies (1:1 colloid)
CBV 5 ltr; HT 0,4 l/l, E 65 g/l
Bloedverlies (l) Ht (l/l) E (g/l) % eiwit
origineel
1.0 0.32 45.9 71
2.0 0.24 30.8 47
3.0 0.18 18.6 29
4.0 0.08 8.5 13
Rol erytrocyten
• Bij groot bloedverlies en grote
stroomsnelheden verlengde bloedingstijd
tgv stromingsprofiel in bloedvat
Hb > 5 mmol/l houden
Symptomen
Klasse I Klasse
II
Klasse III Klasse IV
BV ml < 750 750 –
1500
1500 – 2000 2000 – 2500
BV % < 15 15 – 30 30 – 40 > 40
HF < 100 > 100 > 120 > 140
Polsdruk Normaal Normaal Verlaagd Verlaagd
Bloeddruk > 100 < 100 < 80 < 60
Capillary
refill
Normaal Vertraag
d
Slecht Afwezig
AH 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35
UP > 30 20 – 30 5 – 15 < 5
Bewustzijn Gespannen Angstig Verward Suf
Daling tensie en relatie bloedverlies
BV: 25 ml/ min: hypotensie na 1 uur
BV. 200 ml/min: hypotensie na 5-7 min.
• Rs < 80 mm Hg: bloedverlies > 1500 ml
• Laag uitgangsfibrinogeen: correlatie?
Behandeling fluxus
postpartum
• De 4 T’s
– Tonus: 90%
– Trauma
– Tissue: Placenta rest
– Thrombin: stollingsstoornissen
Meestal oorzaak
Dus …..
• Stop atonie: uterotonica: – Oxytocine, ermetrine, prostaglandines
• Stop de bloeding – Chirurgisch
– Embolisatie (zie volgende dia)
• Normovolemie – Bij zwangere geen permissive hypotensie accepteren
• Normothermie
• Oxygenatie – 100 % O2 ~ 1 mmol/l Hb.
– Igv neonaat nog niet geboren: toxisch voor kind??
Chirurgisch / radiologisch
• Bimanuele compressie
• Embolisatie
– Soms operatie met sheats erin
– (bv bij bekende accreta)
– Radioloog klaar staan
• Ligatie arteriën
• Uterus tamponade / thrombine packings / ballon
• Soms hysterectomie of subtotaal
• Drain achterlaten
Type bloedverlies
Gecontroleerd bloedverlies
• EC
• FFP 10-15 ml/kg
– Op tijd bestellen (duurt 20 minuten)
– Soms 4-stollingsfactoren igv snel
handelen
• TC of 5 donoren
• Bestellen als < 100 x 10 9/l én bloeding
nog niet gestopt
• Geven < 50 x 10 9/l
Te verwachten resultaat
Component EC FFP TC
Volume 225 ml 225 ml 50 ml
(= 1 donor)
Ht 3% =
0.6 mmol/l
Fibrinogeen 20 % 2-4 %
Stollingsfact. 9 % 1-2 %
Trombocyten 5-10 x 109/l
Targets
• Target Hb : 5 mmol/l zo lang de bloeding nog niet gestopt. Daarna 4-5-6-regel
• Bij ischemie cor: ~ 6 mmol/l
• Target APTT/PT < 1,5 x verlengd
• Target fibrinogeen > 1,0 g/l
• Tenzij uitgangswaarde < 1.5 g/l
• Target trombocytengetal > 50 x 109/l • Bij zwangere met massale bloeding: 75-100 x 109/l
Ongecontroleerd bloedverlies
Overheerst de
• Shock
• Veranderingen in endotheel
– stollingsstoornissen
• Acidose
• Afkoelen
EPINEPHRINE THROMBIN ADP
NO PGI2
ADPase
INHIBITS PLATELET ACTIVATION
THROMBOMODULIN
Trombine
Destroys Va + VIIIa +Protein S
PLASMINOGEN ACTIVATORS
LYSIS OF FIBRIN
INHIBITS THROMBIN FORMATION
ENDOTHELIUM
PC
APC
PLn
PA-I
ENDOTHELIUM + HYPOPERFUSION
K. BROHI, ET. AL. 2007
En…
• 50 % fibrinogeen en II nodig om te stollen
• Deze factoren dalen het eerst
• Afkoelen: stolling trager op gang
• Acidose: stollingscapaciteit verminderd
Overig
• Citraat intoxicatie:
– Transfusie > 1 ml/kg/min
– of 1 EC of FFP in 5 minuten.
• Met name bij leverfunctie stoornissen
• geïoniseerd Ca (> 1,10 mmol/l houden)
• Laag Magnesium: corrigeren
• Hoog kalium:
– 90-120 ml/min EC
• Oplossing: EC wassen in de Cell Saver
Cave “bloody vicious circle”
oftewel de “Lethal Triad”
Hypothermie
Coagulopathie
Acidose
Ongecontroleerd bloedverlies
• Flow herstellen: om activatie te doorbreken
– EC : FFP : TC 3 : 3 : 1
• Selectief fibrinogeen
– o.a. bij uitgangsfibrinogeen < 1,5-2 g/l
– Trombocyten: target > 75-100 x 109/l
• 4-stollingsfactoren:
– bij onvoldoende tijd
– 1e uitslag al fors afwijkend
Discussiepunten
• Fibrinolyseremmers ?
– Ja altijd
• Cells saver ?
– Ja, veilig
• Novoseven ?
– Op indicatie
• Wat bestellen ?
• Wat meten ?
Wat bestellen
• Verdedigbaar is om direct:
– EC
– FFP
– TC
te bestellen, te ontdooien en klaar te
zetten.
• TC kan afhankelijk zijn van de situatie, bv
bloedbank direct naast ziekenhuis of niet
Uitgangswaarde is essentieel
• Lab
– Uitgangswaarde (heel vaak vergeten!!!)
• APTT, PT, fibrinogeen, trombocyten
• Hb
• Na / K
• Bloedgas
• Ca geïoniseerd
• TEG/TEM (Rotem)
Protocol ASz Omdat wij een inconsequent beleid
zagen en paniek
• 4 stappen
– Stap I : basiszorg
– Stap II: bloedverlies > 25% CV
– Stap III: bloedverlies nog niet gestopt
– Stap IV: oncontroleerbaar bloedverlies
Voorwaarde voor een goed
protocol……
een goede communicatie met het lab
Onze slogan:
“protocol groot bloedverlies start”: 1 laborante wordt vrij gemaakt
Wij hebben hiervoor een
checklist gemaakt
Handeling Wie Toelichting Bijzonderheden Check
Besluit protocol groot
bloedverlies te
activeren
Behandelend arts Leg dit besluit in de status vast o.v.v.
reden
Stuur na afloop van
protocol een kopie van de
checklist aan
hemovigilantiefunctio-naris
Normaliseer circulerend
volume
Gebruik in eerste instantie cristalloïden
en colloïden
Geef zuurstof Kap 100 %
Houd warm •Bair hugger
Warmtematras
Infuusvloeistof verwarming
Maak schatting van
bloedverlies
Indien verlies < 25% circulerend volume
=>
Indien verlies al > 25% circulerend
volume =>
Gebruik cristalloïden /
colloïden
Zie fase II voor bestellen
bloedproducten
Overleg radiologie /
chirurgie
Behandelend arts Chirurgische / radiologische interventie
Melden protocol groot
bloedverlies aan
laboratorium
Lab. Diagnostiek
Bloedproducten
bestellen?
- Arts
- Verpleegkundige
- OK-medewerker
- Anesthesie-
medewerker
Meld aan laboratorium:
•naam + geb. datum pat
•welke afdeling
contactpersoon + tel. nummer
Diagnostiek:
•Hb, Ht, Trombocyten
•Bloedgroep/rhesus + screening
irregulaire antistoffen
PT, aPTT, Fibrinogeen
Bloedproducten nodig?
- tijdens kantooruren:
Dordwijk: 23146
Zwijndrecht: 41818
Amstelwijck: 42933
Sliedrecht: 34215
- buiten kantooruren:
Dordwijk: 41019
•Zwijndrecht: 42485
Afnemen:
•2 EDTA (paarse dop)
1 citraat (blauwe dop)
Zie fase II voor bestellen
bloedproducten
Conclusie 1
• Fluxus p.p. is een ernstig probleem
• Mate van BV meestal onderschat
• Vaar op vitale parameters en doe lab-
onderzoek voor uitgangswaarde
• Bij afwijkende 1e uitslag:
– behandel agressief
• Normovolemie, normothermie, voorkom
acidose, oxygenatie
Conclusie 2
• Behandel de 4 T’s agressief:
– Tonica, trauma, tissue, thrombin
• Stollingsfactoren soms belangrijker dan EC
• Er zijn argumenten voor:
– Vroeg bestellen FFP, TC, EC
– Vroeg toedienen 4 stollingsfact. conc.
– Vroeg toedienen fibrinogeen
• Behandel protocollair
Bedankt voor uw aandacht
• Anoniem. Haemorrhagia postpartum. Versie 2. Richtlijn NOG
22-3-06.
• Bell SF e.a. The use of fibrinogen concentrate to correct hypofibrinogenaemia rapridly during obstetric haemorrhage. Int J Obst Anesth 2010; 19: 218-34
• Bolliger e.a. Pathopfysiology and treatment of coagulopathy in massive blood loss and hemodilution. Anesthesiology 2010; 113: 1205-19
• Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Ball. Clin Obst and Gynaec 2000; vol 14; 1: 1-18
• Bouwmeester FW e.a. Successfull treatment of life-threatening postpartum hemorrhage with FVIIa. Obst Gynec 2003; 101: 1174-6.
• Charbit B e.a. The derease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage, J Thrombosis and Haemostasis 2007; 5: 266-73.
• Ferrer P e.a. Anti-fibrinolytic agents in post partum haemorrhage: a systematic review. BMC Pregnancy and Childbirth 2009; 9-29
• Gallos G e.a. The role of the anesthesiologist in management of obstetric hemorrhage. Seminars in Perinatology 2009: 33: 116-123
Referenties
• Hellgren M. Hemostasis during normal pregnancy and puerperium. Seminars in trhombosis and hemostasis 2003; 29; 2: 125-130
• Ho AMH e.a. A mathematical model for fresh frozen plasma tranfusion strategies during major trauma resuscitation with ongoing hemorrhage. J Can Chir 2005; 6: 470-478.
• Huissoud C. Bedside assessment of fibrinogen level in postpartum haemorrhage by thromboelastometry. BJOG 2009; 116: 1097-1102
• Lange de NM e.a. Obstetric hemorrhage and coagulation: an update. Ob & Gyn Survey 2012; 67: 426-435
• Solomon C e.a. Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management. BJA 2012; 109: 851-63
• Wolfswinkel van ME e.a. Maternal mortality and serious maternal morbidity in Jehovah’s Witnesses in the Netherlands. BJOG 2009; 116: 1103-1110.
• Woikai MD. The Fluxim study. BMC Pregnancy and Childbirth 2010; 10: 5
Referenties
Stap I: basiszorg
• Normovolemia: kristalloiden /colloiden
– Gelo versus HES ??
• Geef zuurstof: 100 % O2 ̴ 1 mmol Hb
• Houd patiënt warm: verwarm vloeistof / patiënt
• Lab:
– Hb, trombo’s, bloedgroep, T&S, PT, APTT en fibrinogeen,
TEG/TEM indien beschikbaar
• “Damage control
– Stop bloeding: embolisatie, tampon, operatie
Stap II: BV > 25% CV
Lab: bloedgroep 2e keer
• Bestel:
– 6 EC (max 6 ongekruist O-negative)
• Cell Saver: 300 ml = 1 EC
– FFP’s (duurt 15-20 min)
– 10-15 ml/kg (= 2-3 FFP) of soms Cofact
• Geef:
– Tranexaminezuur: 10-15 mg/kg+pomp 1- 5 mg/kg/uur
– Desmopressine: 0,3 µg/kg iv (herhaal 2x).
– Corrigeer Ca en acidose
Stap III: Bloedverlies gaat
door • Lab:
– Hb, trombo’s, PT, APTT en fibrinogeen, TEG
– Bloedgas, geïoniseerd Calcium
• Bestel:
– 6 EC
– 2 – 3 FFP’s (10-15 ml/kg)
– 1 -2 TC (misschien al in stap 2; zie discussie)
• Geef:
– Calcium: 10 ml = 692 mg in 3 min (> 1,1 mmol/l)
– Fibrinogeen 4 gr i.v. (ook igv < 1.5 g/l 1e meting)
• Indien massaal bloedverlies en:
– Oncorrigeerbaar: chirurg/ radioloog
– Geen grote stollingsafwijkingen
– Geen hypothermie and pH > 7.25
• Geef dan Recombinant F VIIa
– Bolus: 90 µg/kg
– Is dit effectief: dan kan een 2e dosis zinvol zijn
– Geen resultaat: 2e dosis niet zinvol
– Niet zinvol bij arteriële bloeding
Stap IV: oncontroleerbaar
bloedverlies
Verhouding EC : FFP en bereiken
doel
A.M.H.Ho, et al., 2005
Stappenplan
• Observeer Vitale tekenen
– RR, HF, SaO2, cap refill, temperatuur, bewustzijn
• Observeer Luchtweg
– Zijn er moeilijkheden te verwachten
• Observeer stolling:
– stolsel?, bloeden uit insteekopeningen?
• Tenminste 2 infusen
• Arterielijn en prik lab (zie verderop)
• Blaaskatheter
• Cell Saver klaarzetten
• Bestel bloed, plasma en trombocyten – Wat zie Discussiepunten
Uterotonica
• Oxytocine
– Potente vasodilatator
– Beschreven zijn POB, tachycardie, RR, ischemie ECG
– Bij bloedende patient niet als bolus geven
• Methylergometrine
– Mogelijke voorkeur bij bloedende patient (RR). Nog indicatie??
– Cave bij hypertensie
• Prostaglandine analogon
– Koorts, misselijk, diarree, bronchoconstrictie, coronairspasme, hartinfarct, HT
– i.m., i.v., rectaal, sublinguaal
Hb versus stolling
• Laag Hb vaak goed verdragen
• Risico van eenmalig teveel FFP geven is <
erg dan toestaan van ontwikkeling
afwijkend coagulopathiesyndroom
Cell saver
• Alleen gewassen ery’s
• Wast thromboplastine uit
• Kinderlijke ery’s en weefseldelen na
wassen vergelijkbaar met normale
“infusie” tijdens bevalling
• Dus veilig
Novoseven ?
• Case reports beschreven
– Zwangere is hypercoagulabel dus oppassen
– Wij hebben het in ons protocol opgenomen
als ultimum refugium
– = off label toepassing
– Dus goed documenteren
– Alleen werkzaam als voldoende fibrinogeen
en trombo’s
Beleid Jehovah
• Alle patienten op preop poli
• Strikt protocol
– Hb opwerken
– Bevalling door staflid
– Sectio door staflid
– Bij onstelpbaar UE
Normale Stolling
X Xa Vormt met Va het
protrombinasecomplex
IIa II
Fibrine Fibrinogeen
TF vormt complex met
VIIa ( VII)
Weefselfactor (TF)
Extrinsieke systeem
Stevig fibrine
FDP
Intrinsieke systeem
XII XIIa
XI XIa
IX IXa Vormt met VIIIa het
tenasecomplex
XIIIa
Plasmine
APTT PT
II activeert
XI, V en VIII VIIIa is versneller
omzetting X
Va is versneller
omzetting II
TPFI
Remt
Xa,
VIIa
AT
Remt
Xa
IIa
APC
Remt
Va
VIIIa HPC-II
Remt
IIa
Overmaat trombine bindt aan trombomodulinereceptor op endotheel
tPA activeert
plasminevorming
+
- -
-
-
+
Stollingstesten
• aPTT : VIII, IX, XI, XII
• PTT: II, V, VII, X
• TEG / TEM:
Top Related