PENYAKIT VASKULARdr. Totok UtoroBlok Kardiovaskuler, 29 November 2007

Normal arterial structureA muscular artery from young childRenal vein from 72-year old man

Age related vascular changesUnfolding aorta

Artery from a 70-year old man numerous concentric layers of fibrous intimal thickening

PENYAKIT VASKULARPenyakit ArteriPenyakit venosaSindroma Vaskulitis (vasculitides)Penyakit Vaskular FungsionalHipertensiNeoplasma

I. Penyakit ArteriA. ArteriosklerosisB. Aneurisma

I. Penyakit arteriA. Arteriosklerosis1. Arteriosklerosis Monckeberg (medial calcific sclerosis)2. Arteriolosklerosis3. Aterosklerosis

ArteriosklerosisIstilah umum untuk tiga bentuk kelainan vaskular yang berupa penebalan (kekakuan) dinding arteri menjadi tidak elastis lagi- Monckeberg sclerosis (kalsifikasi distrofik tunika media) tidak ada penyempitan lumen- Arteriolosklerosis (ada hubungan dengan hipertensi) - Atherosklerosis kelainan terutama pada intima penyempitan lumen

Arteriosklerosis 1. Arteriosklerosis MonckebergNama lain: medial calcific sclerosisMelibatkan tunika media arteri berukuran sedang (khas pada arteri radialis & ulnaris)Umur >50thKalsifikasi cincin pada tunika media, tidak menyumbat aliranArteri jadi kaku, kalsifik pipestem arteriesBisa bersamaan dengan atherosklerosis tetapi berbeda dan tidak ada hubungan

Arteriosklerosis2. ArteriolosklerosisDitandai dengan penebalan hialinisasi pada perubahan proliferatif pada arteri kecil dan arteriolae (ginjal)Biasanya dihubungkan dengan hipertensi dan DM

Arteriosklerosis2. ArteriolosklerosisAda 2 varian: 1. Arteriolosklerosis hialin: penebalan hialin pada dinding arteriolae benign nephro- sclerosis yang di ginjal dihubungkan dengan hipertensi2. Arteriolosklerosis hiperplastik: penebalan onion-skin yang kadang disertai oleh necrotizing arteriolitis timbunan fibrinoid intramural, nekrosis, dan radang malignant nephrosclerosis hipertensi berat

Varian ArterilosklerosisArteriolosklerosis hialinArteriolosklerosis hiperplastikOnionskinning Hialinisasi

Arteriosklerosis3. Aterosklerosis (1)Paling sering menyebabkan penyakit vaskularInsiden tertinggi: Finlandia Inggris Eropa Utara lain Amerika Kanada. Finlandia:Jepang = 10:1a. Karakteristik:Plak fibrosa (ateroma) dalam intima, paling sering di segmen proksimal a. koronaria, sirkulus Willisi, arteri besar tungkai bawah, arteria renalis dan mesenterik

Natural history of Atherosclerosis

Arteriosklerosis3. Aterosklerosis (2)1. Plak mempunyai inti kolesterol dan ester kolesterol, makrofag berisi lipid (sel buih), kalsium, dan debris nekrotik2. Inti dibungkus oleh selaput fibrosa subendotel terdiri dari fibrin & protein koagulasi yang lain, ECM (kolagen, elastin, glikosaminoglikan, dan proteoglikan3. Kemungkinan komplikasi plak:- Ulserasi, hemoragi, kalsifikasi- Pembentukan trombus- Emboli: dari trombus atau plak

Major components of well developed atheromatous plaque

Arteriosklerosis3. Aterosklerosis (3)b. Akibat plak1. Paling penting IHD dan MCI penyebab kematian paling sering di Amerika2. Yang juga penting:- Stroke iskemia serebral- Ischemic bowel disease- Peripheral vascular occlusive disease- Iskemia arterial ginjal hipertensi3. Kelemahan dinding vaskular aneurisma

Arteriosklerosis3. Aterosklerosis (4-1)c. Faktor risikoUmurGender pria>wanita (insiden meningkat pada posmenopause)HiperkolesterolemiaHipertensi: faktor risiko utama dan berhubungan dengan aterosklerosis dini

Arteriosklerosis3. Aterosklerosis (4-2)5. DM: dihububungkan dengan aterosklerosis dini penyakit sumbatan vaskular perifer gangren tungkai bawah6. Merokok7. Obesitas, aktivitas rendah, personal tipe A, hiperurisemia, hiperhomosisteinemia, mutasi metilen tetrahidrofolat reduktase, infeksi Khlamidia pneumoniae, kontrasepsi oral

Arteriosklerosis3. Aterosklerosis (4-3)HiperkolesterolemiaKolesterol serum berasal dari: diet (eksogen), atau biosintesis (endogen)Kolesterol dan lemak diet berhubungan dengan molekul apolipoprotein lipoprotein (sirkulasi)Konsentrasi lipoprotein prediktor klinis untuk aterosklerosis idealnya LDL:HDL = 4:1

Arteriosklerosis3. Aterosklerosis (4-4)Hiperkolesterolemia.3. LDL (bad cholesterol) berhubungan langsung dengan risiko aterosklerosis atau kolesterol total4. HDL (good cholesterol) memberikan efek protektif dengan membuang kolesterol dari jaringan dan plak aterosklerotik

Major pathways of lipoprotein metabolism

Transport lipoprotein & metabolismeHDL: high-density lipoprotein; LCAT: lecithin cholesterol acetyltransferase, LDL: low-density; IDL: intermediate-density, VLDL: very low density

Arteriosklerosis3. Aterosklerosis (4-4)Patogenesis Konsep lamaHipotesis insudasiHipotesis enkrustasi & trombogenikHipotesis monoklonal

Konsep baru

Patogenesis Aterosklerosis Konsep LamaHipotesis InsudasiInfiltrasi intima oleh lipid dan protein adalah kejadian aterogenik primer, suatu proses yang dipercepat oleh hiperkolesterolemiaHipotesis enkrustasi atau trombogenikTerbentuknya trombus mural berulang di permukaan intima menyebabkan terjadinya plak terisi lipid yang berasal dari pemecahan trombosit & lekositHipotesis monoklonalMigrasi & proliferasi otot polos (dalam ateroma) analog dengan pertumbuhan tumor (monoklonal), dan stimuli dari hiperlipidemia akan merangsang proliferasi

Patogenesis Aterosklerosis Konsep BaruKonsep: reaksi terhadap formulasi jejasMelihat kejadian primer sebagai jejas terhadap (disfungsi dari) endotel arterialJejas: hiperkolesterolemia, mekanik, hipertensi, mekanisma imun, toksin, virus atau agen infeksius lain

Patogenesis Aterosklerosis Konsep BaruHiperlipidemia dapat menginisiasi jejas endotel, merangsang pembentukan sel buih,bertindak sebagai faktor kemotaktik untuk monosit, menghambat motilitas makrofag, atau mencederai sel otot polos dan akan berakibat sbb:

Patogenesis Aterosklerosis Konsep Baru1. Masuknya monosit dan lipid ke sub-endotel, kadang disertai adesi dan agregasi trombosit di tempat jejas2. Pelepasan faktor mitogenik (PDGF, FGF, EGF, dan TGF-) oleh trombosit dan mungkin dari monosit3. GF menginduksi sel otot polos untuk proliferasi dan migrasi ke intima, disertai pembentukan protein matrix jaringan ikat (kolagen, elastin, glikosaminoglikan, dan proteoglikan4. Monosit dan sel otot polos menelan lipid dan menambah deposisi lipid pada lesi. Konversi monosit menjadi makrofag berisi lipid (foam cell) dimediasi oleh reseptor lipid spesifik ( reseptor -VLDL, dan LDL termodifikasi)

Response to injury hypothesis

Atherosclerosis: cell-level events

Atherosclerotic plaqueF: Fibrous cap, projecting intoL: Lumen, andC: Necrotic core

Atherosclerosis of the aorta A. Mild B. Severe

The complications of atherosclerosis

Klasifikasi Aterosklerosis: American Heart Association

Ringkasan skematik riwayat, morfologi, even patogenetik utama, dan komplikasi klinis aterosklerosis pada arteria koronaria

Komponen Utama Plak AterosklerotikSel: sel otot polos, makrofag, lekosit lainECM: kolagen, serabut elastik, proteoglikanLipid intra dan ekstraselular

Gambaran Histologik Plak Ateromatosa Arteria KoronariaL: lumenF: fibrous capC: central necrotic core(largely lipid)Perbesaran kuat (pewarnaan elastin): serabut elastin rusak (anak panah)Kalsifikasi & sebukan (panah besar); Neovaskularisasi (panah kecil)

I. Penyakit arteriB. ANEURISMA1. Aneurisma aterosklerotik2. Aneurisma karena cystic medial sclerosis3. Aneurisma Berry4. Aneurisma sifilitik / luetik5. Dissecting aneurisma6. Fistula arteriovenosa

B. ANEURISMAdilatasi abnormal setempat dari vasa darah atau dinding jantungSeluruh dinding:AterosklerotikSifilitik Aneurisma vaskular kongenital Sebagian dinding:Ruptur sesudah infark miokardDissecting aneurysm

ANEURISMA AORTA ABDOMINALISTampak luar rupturTampak dalam rupturRuptur Trombus Dinding tipisdan menonjol

B. Aneurisma1. Aneurisma AterosklerotikPaling sering di aorta desenden (terutama aorta abdominalisB. Aneurisma2. Aneurisma karena cystic medial sclerosisAneurisma paling sering pada percabangan aorta

B. Aneurisma3. Aneurisma BerryLesi kecil dan sakular, paling sering di arteri kecil otak terutama sirkulus WillisiTimbul sesudah lahir di daerah kelemahan tunika media arteri kongenital di bifurkatio arteriae serebriTidak berhubungan dengan aterosklerosisSering berhubungan dengan penyakit ginjal polikistikEtiologi paling sering dari hemoragi subarakhnoid

B. Aneurisma4. Aneurisma Sifilitik/LuetikSebagai manifestasi lues std. 3Sekarang jarang karena pengelolaan penyakit yang makin baikEtiologi: artitis luetika, sebagai endarteritis obliterans pada vasa-vasorum dan nekrosis tunika media intima mengerut (keriput) tree-bark appearance Mengenai terutama aorta asenden (kebalikan aneurisma aterosklerotik) melebarkan komisura aortae insufisiensi katup aorta

B. Aneurisma5. Dissecting Aneurysm/Hematoma-1Sobekan intraluminal longitudinal pada dinding aorta biasanya asenden) lumen aretrial sekunder dalam tunika mediaNyeri (rasa teriris) dada hebat radiasi ke punggung, sering dikira sebagai AMI, tapi lab normal (troponin I dan enzim miokardial) dan EKG juga normalX-ray: gambaran pelebaran bayangan aorta,

B. Aneurisma5. Dissecting Aneurysm/Hematoma-2Lab: normalDisebabkan karena ruptur aorta, paling sering ke sakus prikardial hemoperikardium tamponade fatalTipikal berhubungan dengan hipertensi dan nekrosis media sistik: perubahan degeneratif pada t.media dengan destruksi jaringan elastik dan otot Marfan S.Tidak ada hubungan dengan aterosklerosis

Aortic dissection (dissecting hematoma)Classification of dissection of the aorta:Type A and B

Dissecting aneurysm: aortaRobekqn intima miring, dibatas oleh probeHematoma intramuralHematoma intramuralArteriosklerosis mulai

5. Dissecting Aneurysm/HematomaDegenerasi tunika media Fragmentasi serabit elastik kelemahan tunika media Ruptur aneurismaNormal Sindroma Marfan

B. Aneurisma6. Arteriovenous fistula (Aneurisma)Komunikasi abnormal antara arteri dan venaDapat terjadi sekunder akibat trauma atau proses patologiklain yang menyebabkan penetrasi dinding kedua vasa tersebutAkibat: perubahan iskemik, vasa menggem-bung atau terjadi aneurisma karena meningkatnya tekanan vena, dan gagal jantung karena hipervolemia (high-output)

II. Penyakit VenosaFlebotrombosisVarikosis vena (varises)

Penyakit VenaFlebotrombosisTerutama terjadi pada vena profund tungkai bawahPredisposisi: stasis aliran venosaVenous return terhambat sebagian: kehamilan, gagal jantung, bedrest total, varisesDapat berakibat emboli paruSering berhubungan dengan radang tromboflebitis

Penyakit VenaVarikosis vena (varises)Dilatasi vena dan berkelok-kelok abnormal, pada umumnya pada vena superfisial di tungkai bawahPredisposisi: peningkatan tekanan vena: kahamilan, obesitas, tromboflbitis, lama berdiri

Venous ulceration of the ankleCommon complication of varicose vein

III. Sindroma Vaskulitis

(vasculitides)Karaktristik: radang dengan lesi vaskular nekrotik yang timbul hampir di setiap organ.Biasanya dimediasi oleh mekanisma imun, paling sering deposisi komplek imun.Antigen: DNA, HBsAg, RNA Hepatitis C

Sindroma Vaskulitis (vasculitides)

Sindroma VaskulitisVASA BESARA. Giant Cell ArteritisB. Arteritis TakayasuVASA SEDANG (MEDIUM)C. Poliarteritis nodosaD. Kawasaki DiseaseVASA KECILE. Wegener GranulomatosisF. Sindroma Churg-StraussG. Vaskulitis LeukoklastikH. Buerger Disease

A. Giant cell arteritisArteri medium besar, dengan radang granulomatosa & sel raksasaTemporal ArteritisBentuk vaskulitis sistemik paling sering, sistemik, banyak pada orang tuaBiasanya mengenai cabang a.koronaria dan a.temporalisManifestasi klinis: malaise & fatigue, sakit kepala, claudikatio pada rahang, gangguan penglihatan, polimialgia reumatika, kenaikan LED

Temporal (giant cell) arteritisPanah: sel raksasa berderet menandai membrana elastika interna degeneratifPenebalan segmen tertentu, nodular, sakit, di permukaan kulit

Temporal (giant cell) arteritisHE: sel raksasa di membrana elastika interna degeneratifPewarnaan elastik destruksi fokal MEI dan penebalan intima (IT) kronisitas atau penyembuhan

B. Arteritis Takayasu (pulseless disease)Radang & stenosis arteri sedang besar, terutama arkus aortae + percabangan sindroma arkus aortaeTidak ada: detak nadi pada a.karotis, radialis, ulnarisKlinis non-spesifik

Arteritis TakayasuArteriogram: penyempitan arteriae brakhiosefalik, karotis, dan subklaviaAutopsi: potongan melintang arteria karotis kanan pasien arteriogram penebalan

Arteritis TakayasuMikroskopik arteritis Tkayasu aktif: destruksi tunika media oleh sel-sel mononuklear dengan sel raksasa

C. Poliarteritis Nodosa - 1Radang komplek imun arteri kecil-sedang Destruksi tunika media lamela elastika interna30% berhubungan dengan infeksi HBVKlinis: demam, bb turun, maleise, nyeri abdominal, sakit kepala, mialgia, hipertensiAntibodi P-ANCAs perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies

C. Poliarteritis Nodosa - 2Manifesatasi organGinjal vaskulitis arteriolae dan glomeruli lesi ginjal dan hipertensi kematianA. koronaria IHDMuskuloskeletal mialgia, arthralgia, arthritisGI tract nausea, vomitus, nyeri abdomenCNS, syaraf perifer, mata, kulit

Arteritis vasa medium-kecilPoliarteritis NodosaTampak nekrosis fibrinoid segmental dan sumbatan trombotik pada lumen arteri kecil

D. Kawasaki DiseaseVaskulitis nekrotikans akut vasa medium, pada bayi dan anak kecilDapat sembuh sendiri (self limited)Klinis: demam, edema hemoragik pada konjungtiva, bibir, dan mukosa mulut; dan limfadenopatia leher

E. Wegener GranulomatosisVaskulitis granulomatosa nekrotikans pada arteri kecil-medium (ginjal, tr.respiratorius, GI tract)Etiologi tak diketahuiKlinis terutama tr.respiratorius (sinus paranasal & paru), dan glomerulonefritis nekrotikansAda nekrosis fibrinoid arteri kecil dan venaSebukan netrofil awal mononuklear, fibrosis, tuberkel epiteloid dan sel raksasaBerhubungan dengan C-ANCA (circulating-anti neutrophil cytoplasmic antibody)

Contoh Arteritis Mewakili Ukuran ArteriWegener GranulomatosisVaskulitis areteri kecil dengan radang granulomatosa dan sel raksasaParu pasien dengan WG fatal: tampak lesi nodular luas

F. Sindroma Churg-StraussSuatu vaskulitis nekrotikans yang dianggap sebagai varian poliarteritis nodosaMengenai vaskulatur paru prominen, eosinofil perifer, asthma bronchiale

G. Vaskulitis Leukoklastik (hipersensitif) - 1Radang akut vasa kecil (arteriolae, kapilar, venulae), dengan lesi multipel yang cenderung pada umur samaDipicu oleh antigen eksogen: obat, makanan, infeksi; atau karena sebagai komplikasi penyakit sistemik misalnya neoplasma atau kelainan jaringan ikat

G. Vaskulitis Leukoklastik (hipersensitif) - 2Klinis: purpura palpabel (kulit), glomeruli, GI tract

Manifestasi klinis:Henoch-Schonlein purpuraSerum sickness

Henoch-Schnlein purpura(Vaskulitis hipersensitif leukoklastik)Lesions are most prominent on the buttocks and elbows, sites of everyday traumaMikros: netrofil di dalam & sekitar venula karioreksis debris intiLesi berat degenerasi fibrinoid dinding vasa, nekrosis, trombus

Contoh Arteritis Mewakili Ukuran ArteriVaskulitis LeukoklastikBiopsi kulit: fragmentasi netrofil di dalam dan sekitar dinding pembuluh darah

G. Thromboangitis obliterans (Buergers disease)Lumen is occluded by a thrombus containing 2 abscesses (arrows)The vessel wall is infiltrated by leukocytesThe toes are gangrenous

IV. Penyakit Vaskular Fungsional (penyakit arteri lain)

V. Penyakit Vaskular Fungsional (penyakit arteri lain)Raynauds disease- Sianosis paroksismal ujung ekstrimitas (jari tangan, kaki, ujung hidung,telinga) disertai rasa tebal dan panas- Karena vasospasme arteri kecil / arteriolae- Idiopatik; keadaan dingin dan stimulus emosional dapat mendahului seranganRaynauds phenomenon- Seperti Raynauds disease, - Disebabkan penyakit lain: Peny. Buerger, arterioscle- rosis oblit., trauma (tukang ketik, pianis), SLE, poliar- teritis nodosa

Fenomena RenaudDaerah pucat berbatas tegas. Sianosis ujung jari

Penyakit pembuluh limfeLimfangitis- radang bakteriemia septikemia- superfisial sakit kemerahan, pembengkakan kelenjar limfe regionalObstruksi pembuluh limfe (limfedema)- retensi cairan limfe jaringan bengkak & keras- mastektomi

V. Hipertensi

Hipertensi Sistemik(sistolik 160mmHg, diastolik 95mmHg)Hipertensi esensial: 95% (benigna 90%, maligna 10%)Etiologi: - genetik, ras, lingkungan (stress, diet), neurogen, gangguan membran sel, meningkatnya pressoragent dalam plasmaHipertensi sekunder: 5% (benigna 80%, maligna 20%)Etiologi:- penyakit ginjal- alkoholisme- penyakit adrenal - tumor penghasil renin - toxaemia gravidarum

Skema Hipotesis: Hipertensi Esensial

Malignant hypertensionFlea-bite hemorrhagy on the surface of kidneyFibrinoid necrosis (red) in the wall of medium-sized renal artery

Patologi Vaskular Pada HipertensiArteriolosklerosis hialin penebalan dinding arteriArteriolosklerosis hiperplastik onioskinning obliterasi lumen arteri

VI. Neoplasama pembuluh darahJinak: hemangioma, glomangiomaGanas: hemangioendotelioma, angiosarkoma, hemangioperisitoma, Kaposi sarcoma

Cavernous hemangiomaLarge, irregular endothelium-lined spacesBenign lesion and often spontaneously regress

Hemangioma Hemangioma Granuloma piogenikumHemangioma kavernosa

Angiosarkoma Pewarnaan imunohistokimia positif untuk anti CD31, marker untuk endotel

Kaposis sarcomaRed purple coalescent multiple macules and plaques

Kaposi sarcoma Red purple coalescent multiple macules and plaques

Kaposis sarcomaSchematic representation of the progressive gross and microscopic stages