PEMERINTAH KABUPATEN CIREBONDINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat No. 10 Kabupaten Cirebon Tel. (0231) 321266
Email : [email protected]
Sumber
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH SMKYang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama: Dra. Hj. Dewi Nuhulaela, M.Pd.NIP: 19680613 199403 2 004Jabatan: Kepala Bidang Pendidikan Menengah
Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Alamat: Jl. Sunan Drajat No. 10 Kabupaten Cirebon Tel. (0231) 321266Bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kab. Cirebon, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama:
NIP:
Jabatan: Kepala SMK....................
Alamat:
Bertindak untuk dan atas nama SMK ................................................................................................ Kab. Cirebon, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Pada hari ini ................... tanggal .......................... bulan ........................ tahun Dua Ribu Tiga Belas bertempat di kantor Dinas Pendidikan Kab. Cirebon, Pihak Pertama telah menyerahkan Blanko Ijazah Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) Tahun Pelajaran 2013/2013 kepada Pihak Kedua dengan data Ijazah yang diserah terimakan sebagai berikut :No.PeruntukanJumlah (lembar)Nomor Seri IjazahKeterangan
DariSampai
1.SMK 3 Tahun
2.SMK 4 Tahun
Jumlah
Pihak Kedua telah menerima seluruh blanko Ijazah SMK sebagaimana tersebut dan menyatakan :1. Bersedia menjaga kerahasiaan dan keutuhan blanko Ijazah SMK sampai dengan diserah terimakan kepada Siswa penerima Ijazah.
2. Bertanggungjawab terhadap kejadian yang mengakibatkan rusak atau hilangnya blanko ijazah SMK tersebut.
Berita Acara ini ditandatangani dan dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dipegang oleh masing-masing pihak serta Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Pertama,
Pihak Kedua,
Dra. Hj. Dewi Nuhulaela, M.Pd....................................................NIP. 19680613 199403 2 004NIP. Saksi-saksi :
.............................................................................................................NIP.NIP. PEMERINTAH KABUPATEN CIREBONDINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat No. 10 Kabupaten Cirebon Tel. (0231) 321266
Email : [email protected]
Sumber
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH SMAYang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama: Dra. Hj. Dewi Nuhulaela, M.Pd.NIP: 19680613 199403 2 004
Jabatan: Kepala Bidang Pendidikan Menengah
Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Alamat: Jl. Sunan Drajat No. 10 Kabupaten Cirebon Tel. (0231) 321266Bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kab. Cirebon, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama:
NIP:
Jabatan: Kepala SMA....................
Alamat:
Bertindak untuk dan atas nama SMA ................................................................................................ Kab. Cirebon, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Pada hari ini ................... tanggal .......................... bulan ........................ tahun Dua Ribu Tiga Belas bertempat di kantor Dinas Pendidikan Kab. Cirebon, Pihak Pertama telah menyerahkan Blanko Ijazah Sekolah Menengah Atas (SMA) Tahun Pelajaran 2013/2013 kepada Pihak Kedua dengan data Ijazah yang diserah terimakan sebagai berikut :Jumlah (lembar)Nomor Seri IjazahKeterangan
DariSampai
Pihak Kedua telah menerima seluruh blanko Ijazah SMA sebagaimana tersebut dan menyatakan :1. Bersedia menjaga kerahasiaan dan keutuhan blanko Ijazah SMA sampai dengan diserah terimakan kepada Siswa penerima Ijazah.
2. Bertanggungjawab terhadap kejadian yang mengakibatkan rusak atau hilangnya blanko ijazah SMA tersebut.
Berita Acara ini ditandatangani dan dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dipegang oleh masing-masing pihak serta Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Pertama,
Pihak Kedua,
Dra. Hj. Dewi Nuhulaela, M.Pd....................................................NIP. 19680613 199403 2 004NIP. Saksi-saksi :
.............................................................................................................NIP.NIP. (KOP SEKOLAH)
Nomor:
Lampiran: Surat Pernyataan Kerusakan/Kekurangan/Kesalahan PengisianPerihal: Permohonan Penggantian Blanko Ijazah
Kepada Yth : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
c.q. Kabid Dikmenti
Jl. Dr. Rajiman No. 6
di
Bandung
Mengingat telah terjadinya kerusakan/kesalahan pengisian/kekurangan*) blanko Ijazah SMA/SMK*) :No.Nama SiswaNISNomor Peserta UjianNomor Seri IjazahKompetensi Keahlian **)
1.
2.
Kerusakan / kesalahan pengisian / kekurangan*) terjadi pada :Hari/Tanggal: .........................
Waktu: .........................
Tempat: .........................
Penyebab: .........................
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah tersebut.
Demikian Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............., ......................... 2013Mengetahui
Kepala Sekolah,
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. CirebonKabid DikmenDra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd....................................................NIP. 19680613 199403 2 004NIP. Keterangan :*) Pilih salah satu
**) Khusus untuk SMK
Lampiran :1. Surat Pernyataan Kerusakan/Kekurangan/Kesalahan Pengisian.(KOP SEKOLAH)Nomor:
Lampiran: Surat Pernyataan Kerusakan/Kekurangan/ Kesalahan PengisianPerihal: Permohonan Penggantian Blanko Ijazah
Kepada Yth : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
c.q. Kabid Dikmenti
Jl. Dr. Rajiman No. 6
di
Bandung
Mengingat telah terjadinya kerusakan / kesalahan pengisian / kekurangan*) blanko Ijazah SMA/SMK*) :No.Nama SiswaNISNomor Peserta UjianNomor Seri IjazahKompetensi Keahlian **)
1.
2.
Kerusakan / kesalahan pengisian / kekurangan*) terjadi pada :Hari/Tanggal: .........................
Waktu: .........................
Tempat: .........................
Penyebab: .........................
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah tersebut.
Demikian Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............., ......................... 2013
Mengetahui
Kepala Sekolah,
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Drs. Erus Rusmana, M.Si....................................................NIP. 19690716 199006 1 001NIP. Keterangan :*) Pilih salah satu
**) Khusus untuk SMK
Lampiran :1. Surat Pernyataan Kerusakan/Kekurangan/ Kesalahan Pengisian.
(KOP SEKOLAH)SURAT PERNYATAAN
KERUSAKAN IJAZAHYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:
NIP:
Jabatan: Kepala...........
Alamat:
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kerusakan blanko Ijazah :
1. Data Ijazah yang rusak
No.Nama PemilikNomor SeriKeterangan
(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)
2. Kejadian kerusakan pada :Hari/tanggal: ...............
Waktu: ...............
Tempat: ...............
Penyebab: ................
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah tersebut.
Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............., ......................... 2013Mengetahui
Kepala Sekolah,
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Kabid Dikmen
Dra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd....................................................NIP. 19680613 199403 2 004NIP. (KOP SEKOLAH)SURAT PERNYATAAN
KERUSAKAN IJAZAHYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:
NIP:
Jabatan: Kepala...........
Alamat:
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kerusakan blanko Ijazah :1. Data Ijazah yang rusak
No.Nama PemilikNomor SeriKeterangan
(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)
2. Kejadian kerusakan pada :
Hari/tanggal: ...............
Waktu: ...............
Tempat: ...............
Penyebab: ................
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah tersebut.
Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............., ......................... 2013
Mengetahui
Kepala Sekolah,
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Drs. Erus Rusmana, M.Si....................................................NIP. 19690716 199006 1 001NIP. (KOP SEKOLAH)SURAT PERNYATAAN
KEHILANGAN IJAZAHYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:
NIP:
Jabatan: Kepala...........
Alamat:
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kehilangan Ijazah :1. Data Ijazah yang hilang
No.Nama PemilikNomor SeriKeterangan
(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)
2. Kejadian kehilangan pada :Hari/tanggal: ...............
Waktu: ...............
Tempat: ...............
1. Apabila terjadi penggunaan Ijazah dengan nomor seri tersebut, maka dinyatakan tidak berlaku.
2. Segala akibat yang terkait aspek hukum karena kehilangan tersebut menjadi tanggungjawab Kepala Sekolah.
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............., ......................... 2013Mengetahui
Kepala Sekolah,
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Kabid Dikmen
Dra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd....................................................NIP. 19680613 199403 2 004NIP. Lampiran :1. Surat Bukti Lapor Kehilangan dari Kepolisian
(KOP SEKOLAH)SURAT PERNYATAAN
KEHILANGAN IJAZAHYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:
NIP:
Jabatan: Kepala...........
Alamat:
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kehilangan Ijazah :1. Data Ijazah yang hilang
No.Nama PemilikNomor SeriKeterangan
(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)
2. Kejadian kehilangan pada :Hari/tanggal: ...............
Waktu: ...............
Tempat: ...............
1. Apabila terjadi penggunaan Ijazah dengan nomor seri tersebut, maka dinyatakan tidak berlaku.
2. Segala akibat yang terkait aspek hukum karena kehilangan tersebut menjadi tanggungjawab Kepala Sekolah.
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............., ......................... 2013
Mengetahui
Kepala Sekolah,
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Drs. Erus Rusmana, M.Si.................................................... NIP. 19690716 199006 1 001NIP.
Lampiran :1. Surat Bukti Lapor Kehilangan dari Kepolisian
(KOP SEKOLAH)SURAT PERNYATAAN
KESALAHAN PENULISAN IJAZAHYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:
NIP:
Jabatan: Kepala................
Alamat:
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kesalahan penulisan blanko Ijazah :1. Data Ijazah yang salah tulisNo.Nama PemilikNomor SeriKeterangan
(Jumlah : ..... ( .................. ) lembar)
2. Kejadian kerusakan pada :Hari/tanggal:
Waktu:
Tempat:
Penyebab:
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah tersebut.
Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............., ......................... 2013Mengetahui
Kepala Sekolah,
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Kabid Dikmen
Dra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd....................................................NIP. 19680613 199403 2 004NIP. (KOP SEKOLAH)SURAT PERNYATAAN
KESALAHAN PENULISAN IJAZAHYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:
NIP:
Jabatan: Kepala................
Alamat:
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kesalahan penulisan blanko Ijazah :1. Data Ijazah yang salah tulis
No.Nama PemilikNomor SeriKeterangan
(Jumlah : ..... ( .................. ) lembar)
2. Kejadian kerusakan pada :Hari/tanggal:
Waktu:
Tempat:
Penyebab:
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah tersebut.
Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............., ......................... 2013
Mengetahui
Kepala Sekolah,
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Drs. Erus Rusmana, M.Si....................................................NIP. 19690716 199006 1 001NIP.(KOP SEKOLAH)SURAT PERNYATAAN
KEKURANGAN IJAZAHYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama:
NIP:
Jabatan: Kepala...........
Alamat:
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kekurangan blanko Ijazah :1. Data Ijazah yang kurang
No.Nama PemilikNomor SeriKeterangan
(Jumlah : ..... ( ................ ) lembar)
2. Kejadian kekurangan pada :Hari/tanggal: ...............
Waktu: ...............
Tempat: ...............
Penyebab: lembaran blanko ijazah dengan nomor seri tersebut tidak ada.
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah tersebut.
Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............., ......................... 2013Mengetahui
Kepala Sekolah,
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Kabid Dikmen
Dra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd....................................................NIP. 19680613 199403 2 004NIP.(KOP SEKOLAH)SURAT PERNYATAAN
KEKURANGAN IJAZAHYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:
NIP:
Jabatan: Kepala...........
Alamat:
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kekurangan blanko Ijazah :3. Data Ijazah yang kurang
No.Nama PemilikNomor SeriKeterangan
(Jumlah : ..... ( ................ ) lembar)
4. Kejadian kekurangan pada :Hari/tanggal: ...............
Waktu: ...............
Tempat: ...............
Penyebab: lembaran blanko ijazah dengan nomor seri tersebut tidak ada.
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah tersebut.
Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............., ......................... 2013
Mengetahui
Kepala Sekolah,
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Drs. Erus Rusmana, M.Si.................................................... NIP. 19690716 199006 1 001NIP.PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat No.10 Sumber Telp. ( (0231) 321266
SUMBER
S U R A T T U G A S
Nomor : 800 / / Dikmen
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon, untuk kepentingan dinas dengan ini:MenugaskanKepada:1.Nama../AppData/Local/Temp/Prog Kemitraan P4TK 2012/CAlon Peserta Diklat.xlsx:
Jabatan / Unit Kerja:SMA/SMK .........................
Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Untuk :Mengurus Permohonan Penggantian Blanko Ijazah SMA/SMK ................. Tahun Pelajaran 2012/2013 dikarenakan kerusakan / kekurangan / kesalahan penulisan *), a.n.:
NO.NAMA SISWA / PEMILIKNISNO. PESERTA UJIANNO. SERI IJAZAHKOMPETENSI KEAHLIAN **)KETERANGAN
(kerusakan/ kekurangan / kesalahan penulisan *)
1.
2.
**) Khusus SMK
*) Pilih yang sesuai
Dengan ketentuan sebagai berikut:Hari:
Tanggal:
Tempat:Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Jl. Prof. Dr. Radjiman, Bandung
Kelengkapan yang harus dibawa:1. Surat Permohonan Penggantian Blanko Ijazah;
2. Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah disertai alasan, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota;3. Blanko Ijazah yang rusak /salah pengisian (apabila penggantian dikarenakan rusak/salah pengisian);
4. Surat Kehilangan dari Kepolisian (apabila penggatian karena kehilangan)
Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di:Sumber
Pada tanggal: 2013
a.n. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Cirebon
Kabid DikmenDra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd.Pembina
NIP. 19680613 199403 2 004
Tembusan:
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon (sebagai laporan)
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat No.10 Sumber Telp. ( (0231) 321266
SUMBER
S U R A T T U G A S
Nomor : 800 / / DikmenKepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon, untuk kepentingan dinas dengan ini:MenugaskanKepada:1.Nama../AppData/Local/Temp/Prog Kemitraan P4TK 2012/CAlon Peserta Diklat.xlsx:...........................................
Jabatan / Unit Kerja:...........................................SMA/SMK .........................
Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Untuk :Mengurus Permohonan Penggantian Blanko Ijazah SMA/SMK ................. Tahun Pelajaran 2012/2013 dikarenakan kerusakan / kekurangan / kesalahan penulisan *), a.n.:
NO.NAMA SISWA / PEMILIKNISNO. PESERTA UJIANNO. SERI IJAZAHKOMPETENSI KEAHLIAN **)KETERANGAN
(kerusakan/ kekurangan / kesalahan penulisan *)
1.
2.
**) Khusus SMK
*) Pilih yang sesuai
Dengan ketentuan sebagai berikut:Hari, tanggal:
Tanggal:
Tempat:Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Jl. Prof. Dr. Radjiman, Bandung
Kelengkapan yang harus dibawa:1. Surat Permohonan Penggantian Blanko Ijazah;
2. Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah disertai alasan, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota;
3. Blanko Ijazah yang rusak /salah pengisian (apabila penggantian dikarenakan rusak/salah pengisian);
4. Surat Kehilangan dari Kepolisian (apabila penggatian karena kehilangan)
Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di:Sumber
Pada tanggal: 2013
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Cirebon
Drs. ERUS RUSMANA, M.Si.Pembina Tk. 1NIP. 19690716 199006 1 001