Pengenalan Dini danPenatalaksanaan PenyakitParkinsonDr. Debby Amelia, SpS
LATAR BELAKANG
´ Parkinson bermula dari ribuan tahun lalu. Dalamberbagai laporan/ manuskrip kuno.
´ Tahun 1817 JAMES PARKINSON seorang dokter bedahdari Inggris, menyusun sebuah essay dengan judul AN ESSAY OF SHAKING PALSY
AN ESSAY OF SHAKING PALSY
´ SUATU GERAKAN GEMETAR YANG TIDAKBERTUJUAN, DENGAN KEKUATAN OTOTYANG SEDIKIT BERKURANG; DALAMKEADAAN DIAM TIDAK BERAKTIVITAS.ADANYA KECENDERUNGAN TUBUHMEMBUNGKUK KE DEPAN, JUGA SAATBERJALAN. PERASAAN DANKECERDASAN TIDAK TERGANGGU
• Baru sekitar tahun 1960-an mulai terkuak misteri Parkinson dengan ditemukannya penyebab Penyakit ini yaitu akibat kematian sel substansia nigradi otak sebagai penghasil dopamin.
• Dan sekitar tahun itu juga levodopa (sebagai pengganti dopamin) mulai dipakai sebagai obat anti Parkinson
DEFINISI
´ PARKINSONISM:´ Sindroma klinis: Tremor waktu istirahat, Rigiditas, Akinesia
dan ketidakstabilan postur yang dapat disebabkan olehberbagai macam penyakit.
´ Sindroma Parkinson
KLASIFIKASI PARKINSONISM
´ Primer (idiopatik): Penyakit Parkinson´ Sekunder (simptomatik)
´Drug induced´Infeksi´Metabolik´Struktural (tumor otak, hydrosefalus, trauma)´Toksin (CO, CS2, CN, Mangan,MPTP)´Vascular (multiinfark)
Penyakit Parkinson (PD)
´ Salah satu jenis parkinsonism yang penyebabnyaidiopatik
´ Secara patologis ditandai dengan degenerasi neuron berpigmen neuromelamin di pars kompakta substantia nigra yang disertai adanya lewi bodies
´ Disebut juga Parkinson Primer
Patologi(PD)
´ Degenerasi neuron-neuron berpigmen neuromelanin, terutama di pars kompakta substansia nigra, yang disertai adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies)
Hipotesis Patogenesis SN
´ Apoptosis mitochondria?´ Peningkatan stress oksidatif, penurunan kapasitas
antioksidan´Peningkatan Fe di neuromelanin, peningkatan
pembentukan radikal bebas´Penurunan kompleks dan glutathion dalam SN
´ Eksitatoksik lambat dan lemah´ATP loss
´ Inadekuat neurotrophic factors
Toksin MPTP
´ Menimbulkan semua gejala PDMAO-B
´MPTP MPP+´ di astrosit
´ Selektif terhadap mitokondria neuron dopaminergik´ Menghambat komplex I rantai pernafasan mitokondrial´ Kegagalan produksi ATP´ Kematian sel
Patologi(PD)
´ Penurunan Dopamine yang jelas“ Striatal dopamine deficiency syndrome”
´ Kehilangan 70% DA manifestasi klinis´ Besarnya kehilangan DA berkorelasi dengan
bradykinesia pada PD´ Otopsi: kehilangan DA> 90%
Gambaran Klinis´ Gejala Prodormal´ Gejala utama:
´ Tremor´ Rigiditas´ Akinesia´ Ketidakstabilan postur dan gait
´ Gejala tambahan´ Motorik: freezing, mask face, mikrografia, disfagia´ Otonom: hiperhidrosis, konstipasi, polakisuria´ Mental: depresi, demensia´ Lain-lain: seborea, muka berminyak, dll
Gejala Prodormal
´ Tidak khas
´ Awitan insidious, umur 50-70 tahun
´ Lelah, letih, gangguan kepribadian sebelum muncul gejala motorik
´ Motorik: kelemahan, gangguan koordinasi ringan
´ Gejala parkinsonism ringan seperti tremor intermitten pada 1 ataubeberapa jari, rigiditas asimetris: curiga gejala prodormal Parkinson.
Gambaran Utama
´ Tremor
´ Rigiditas
´ Akinesia / Bradikinesia
´ Ke 3 gambaran ini disebut Gejala Kardinal
´ Ketidakstabilan Postur dan gait
TREMOR
´ Dimulai unilateral dan bagian distal ekstremitas
´ Timbul saat istirahat, hilang saat bereaksi: Resting Tremor
´ Ritmik “ Pill Rolling” 3-5 x/menit
RIGIDITAS
´ Kekakuan pada otot
´ Pada pergerakan pasif: tahanan dari otot seperti lead pipe atau CogwhellPhenomen
´ Asimetris, dimulai ekstremitas unilateral
´ Bila tungkai terlibat: shuffle gait (jalan diseret)
´ Dipengaruhi oleh mood, stress, obat
AKINESIA / BRADIKINESIA
´ Awalnya hipokinesisa bradikinesia akinesia´ Mikrografia
´ Gangguan motorik sekuensial: pronasi/supinasi, mengancing, mandi, makan, naik tangga
´ Hilangnya gerakan spontan: wajah topeng, hipofonia, drooling
´ Sulit bangun dari kursi, sulit jalan
Ketidakstabilan Postur & Gangguan Gait
´ Normal: perubahan postur tubuh secara otomatis dikoreksi cepat denganreaksi reflek postur dan reflek righting: keseimbangan terjaga
´ PD: gangguan reflek postur dan righting: gangguan keseimbangan danmudah jatuh.
´ Gangguan gait: leggang tangan unilateral berkurang
´ Langkah kecil-kecil, cepat dan diseret (festinating gait)
´ Freezing (motor en block): berhenti saat akan mulai, sedang jalan ataumendekati tempat sempit atau ramai
Diagnosa
´ Kriteria Klinis Hughes´ Possible
´ Bila terdapat salah satu gejala TRAP (Tremor, Rigiditas, Akinesia, Postur tidak stabil)
´ Probable
´ Kombinasi 2 gejala utama (termasuk postur tidak stabil) atau 1 dari 3 gejala yang asimetris
´ Definite
´ Kombinasi 3 dari 4 gejala utama atau 2 gejala dengan 1 gejala lain yang asimetris (3 tanda kardinal)
STADIUM PD (Hoehn& Yahr)
´ Stadium IUnilateral, ekspresi wajah berkurang, tremor, fleksi dan ayunan lenganberkurang
´ Stadium IIBilateral, postur bungkuk, jalan lambat dengan langkah kecil, sukarbalik badan
´ Stadium IIIGangguan jalan menonjol, postur tidak stabil tapi jarang jatuh
´ Stadium IVDisabilitas jelas, berjalan terbatas tp tanpa bantuan, cenderung jatuh
´ Stadium VTidak mampu berdiri/jalan walaupun dengan bantuanBedridden atau duduk saja di kursiBicara tidak jelas, wajah tanpa ekspresi, jarang kedip
Penanganan PD
´ Penanganan Suportif
´ Penerangan pada pasien, dorongan emosi dan konseling
´ Terapi medikamentosa
´ Terapi operatif
´ Terapi rehabilitasi dan non farmakologis lain: fisik, okupasi, wicara, psikoterapi, exercise, diet
´ Kelompok support
When to StartMedications
Strategi Terapi pada Penderita Parkinson
Penyakit Parkinson
Idiopatik Progresif Degeneratif
Penyebab ? Neuroproteksi? Neurorestorasi ?
Simtomatik
TERAPI SIMTOMATIK
I. MEDIKALObat-obat yang digunakan saat ini:
1. Dopaminergik:- L-Dopa/benserazide- Dopamine agonist: bromocryptine, ropinirole,pramipexole.- MAOB inhibitor: selegilline.- COMT inhibitor: entacapone, tolcapone.- NMDA receptor antagonist: amantadine.
2. Kolinergik:trihexyphenidyl.
Terapi simtomatik
I. MEDIKAL1. Farmakologi
a. Obat Dopaminergikb. Obat Kolinergikc. Terapi untuk gejala non motorik
2. Non-FarmacologiEdukasi, self-help group, latihan, terapi wicara
II. OPERATIF1. Ablative / Lesioning
Thalamotomy, pallidectomy.
2. Deep Brain StimulationPallidum, nucleus subthalamicum
B R A I NGanglia basalis
Acetylcholin Normal
Dopamin
Acetylcholin PD
Perokside Radical HTissue
damage
Anticholinergic(Trihexylphenidyl)
MAO MAO I ( selegiline )
D2
Dopamin
Receptor
Dopamin Agonist
Ergot (bromocryptin)
Non Ergot(pramipexole)
Levodopa
Levodopa
Dopamin
Decarboxylase
Decarboxylase Inhibitor(Benzeraside)(carbidopa)
3 OMD
COMTCOMT Inhibitor
(entacapone)
BLOOD BRAIN BARIER
PERIFER
Decarboxylase
DA GABA
ACh
Striatum
Substantia Nigra
levodopaAmantadine*
selegiline Dopamine agonistsbromocriptinepergolidepramipexoleropinirole
baclofen
trihexiphenidyl
BBBcarbidopabenserazidetolcaponeentacapone
Mekanisme kerja obat anti Parkinson
Kapan memulai terapi? Obat yang tepat sesuai pasien?
● Kapan memulai terapi?
Terapi farmakologi diberikan bila sudah terdapat gangguan fungsional.
● Obat mana yang dipilih?
Benserazide/L-Dopa, DA agonist, MAOB-I, COMT-I, or Anticholinergic ?
● Untuk pasien yang mana?
- Usia : < 60 Tahun > 60 Tahun
- Stadium : awal, lanjut
- Efek samping obat- Biaya
Algoritma Penatalaksanaan Penyakit Parkinson
Gangguan Fungsional
Terapi simptomatik
Tremor dominan ?
AntikolinergikPramipexole
LevodopaDopamin agonis/ PramipexoleDopamine agonis+levodopa dosis
rendahDosis levodopa optimal
Usia < 60 tahun
Maintenance dosis rendah
Tidak respon Wearing off DiskinesiaBaik
Tingkatkan dosis Diagnosa lain
COMT-InhibitorKomnbinasi Dopamin
agonis+ levodopatambah levodopaantikolinergik
Turunkan dosis levodopaTingkatkan dosis
dopamine agonisBeralih ke dopamine
agonisPembedahan
Ya Tidak
Usia > 60 tahun
Respon terhadap pengobatan
Terapi Neuroprotektif
AntioksidanDopamin Agonis / Pramipexole
Ya Tidak
INISIAL TERAPI PADA PENDERITA PARKINSON STADIUM AWAL
PADA PASIEN USIA MUDA<60 tahun
● ObatAnticholinergic, DA agonist, amantadine, or MAOB-I.
● Keuntungan- pengendalian simtomatik ringan selama 6-8 bulan- kurang dari L-Dopa
● Komplikasi motorik: < L-DopaSayangnya komplikasi non-motorik : > L-Dopa( Halusinasi, somnolen, hipotensi ortostatik)
PADA PASIEN USIA LANJUT(>60)
● Obat: - L-Dopa- DA agonist / dopaminergik
• Pilihan (keduanya dapat diberikan):1.L-Dopa
- Paling efektif- Komplikasi motorik dan non motorik setelah beberapa tahunà ditambahkan DA agonist / DA-ergik lainnya.
2. DA agonis or dopaminergik lainnya- kurang efektif à selanjutnya membutuhkan L-Dopa- Efek samping: halusinasi, somnolen, hipotensi ortostatik.
INISIAL TERAPI PADA PENDERITA PARKINSON STADIUM AWAL
KESIMPULAN
PD usia onset :
■ < 40 tahun à DA agonist / Dopaminergik lainnya
Perlu perhatian khusus pada usia 40-60 tahun
■ 40-60 tahun à Gray zone, L-Dopa atau Agonis ?
L-Dopa kelebihan :
- lebih efektif
- lebih murah
- pengaturan dosis lebih mudah
- Respon lebih cepat pada saat titrasi
Kekurangan : fluktuasi motorik terjadi pada pemakaianjangka lama
Dopamin agonis
mempunyai kelebihan, memperlambat komplikasifluktuasi motorik akan tetapi kurang efektif dibanding L Dopa dan side efek non motorik lebih dari pada L Dopa
■ >60 tahun à
L-Dopa, kemudian ditambahkan DA agonist/dopaminergik
sambil memperhatikan terjadinya komplikasi fluktuasimotorik
PENYAKIT PARKINSON STADIUM LANJUT
Manifestasi klinis :
´ Hilangnya respon terhadap dopamin´ Fluktuasi motorik, baik yang terjadi sebagai akibat
progresivitas penyakit maupun akibat pemakaian L dopajangka panjang :
´ Diskinesia´ Wearing off / freezing´ Gejala non motorik
´ Depresi´ Skizofrenia´ Gangguan tidur´ Gangguan kognitif / demensia
KOMPLIKASI OBAT ANTI PARKINSON
1. L-DOPA
honeymoon complication cognitive
| period | period l decline |
0 3 - 5 Motor non-motor 12 15
complications death
2. DA agonisEfek samping: halusinasi, hipotensi ortostatik, drowsy.
KOMPLIKASI DARI PENGGUNAAN L-DOPA JANGKA PANJANG
• Pada 25-30% pasien dengan L-DOPA.- 50% setelah 5 tahun.- 80% setelah 10 tahun.
• Komplikasi:1. KOMPLIKASI MOTORIK
2. KOMPLIKASI NON MOTORIK
KOMPLIKASI JANGKA PANJANG DARI L- DOPA
I. Komplikasi Fluktuasi Motorik1. Diskinesia
2. Wearing off / freezing
II. Komplikasi Non Motorik :1. Gejala psikiratrik :Depresi, Skizofrenia2. Gangguan tidur
3. Gangguan kognitif / demensia
´
TATALAKSANA DAN PENCEGAHAN FLUKTUASI MOTORIK
1. Tunda penggunaan L-DOPA pada pasienberusia muda < 60 year-oldGunakan DA agonis sebagai therapiinisial.
2. Obat-obat baru untuk tatalaksana danpencegahan.
3. Terapi inisial dengan MAOB inhibitor yang baru (Rasagilline) ?
KOMPLIKASI MOTORIK
1. FLUKTUASI MOTORIK
1. “ WEARING OFF”- Efek L-DOPA yang singkat (< 4 hours)
- Gejala Parkison muncul kembali
2. “ ON – OFF “
- “ON” à diskinesia (chorea, dystonia, akathisia, tics, myoclonus)
- “OFF” à akinesia
TATALAKSANA DAN PENCEGAHAN FLUKTUASI MOTORIK
1. Tunda penggunaan L-DOPA pada pasienberusia muda < 60 year-oldGunakan DA agonis sebagai therapiinisial.
2. Obat-obat baru untuk tatalaksana danpencegahan.
3. Terapi inisial dengan MAOB inhibitor yang baru (Rasagilline) ?
Kesimpulan
´ Gejala klinis PD ditandai dengan TRAP (Tremor, Rigiditas, Akinesia, Posturtidak stabil)
´ Gejala prodormal PD todak khas dan awitannya perlahan
´ Pengenalan dini klinis akan memberikan peluang penatalaksanaan yang lebih baik
´ Penatalaksanaan PD saat ini bertujuan untuk:
´ Terapi simptomatik gejala dan penyulit akibat penyakit
´ Proteksi terhadap sel-sel neuron yang masih tersisa
´ Rehabilitasi medik
´ Upaya terhadap restorasi sel-sel neuron baru
´ Terapi medikamentosa masih merupakan pilihan utama terapi simptomatisPD saat ini
´ Kerjasama penanganan terpadu multidisiplin akan sangat membantupasien dalam mempertahankan kualitas hidup yang optimal
This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY
Top Related