PEMERINTAH KOTA MADIUN
DINAS PENANAMAN MODAL PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KOPERASI DAN USAHA MIKRO KOTA MADIUN
Jalan D.I Panjaitan Nomor 09 Madiun Jawa Timur (63173)
Telepon (0351) 462314 - Faks (0351) 463242
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS
PENANAMAN MODAL PELAYANAN TERPADU
SATU PINTU, KOPERASI DAN USAHA MIKRO
KOTA MADIUN
NOMOR : 065/ 505 /401.106/2017
TANGGAL : 29 Maret 2017
STANDAR PELAYANAN DINAS PENANAMAN MODAL, PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU, KOPERASI DAN USAHA MIKRO KOTA MADIUN
1. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)/TDI
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
IUI dengan persetujuan prinsip :
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP)
2. Foto copy izin gangguan (HO)
3. Dokumen pengelola limbah (SPPL/UKL/UPL atau AMDAL)
4. Foto copy Akta pendirian perusahaan khusus perusahaan
berbentuk PT akte tersebut telah disahkan oleh Menteri HUM dan
HAM
5. Foto copy IMB
6. Foto copy persetujuan prinsip
7. Foto copy izin lokasi
8. Informasi kemajuan perkembangan pabrik dan sarana produksi
9. Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan peraturan perundang-
undangan
IUI Tanpa persetujuan prinsip :
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP)
2. Foto copy izin gangguan (HO)
3. Dokumen pengelola limbah (SPPL/UKL/UPL atau AMDAL)
4. Foto copy Akta pendirian perusahaan khusus perusahaan
berbentuk PT akte tersebut telah disahkan oleh Menteri HUM dan
HAM
5. Foto copy IMB
6. Foto copy persetujuan prinsip
7. Foto copy izin lokasi
8. Informasi kemajuan perkembangan pabrik dan sarana produksi
9. Surat keterangan dari pengelola kawasan industry
Persyaratan TDI :
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP)
2. Foto copy izin gangguan (HO)
3. Foto copy izin lokasi
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka
waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Izin Usaha Industri (IUI)/TDI
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
2. JENIS PELAYANAN :
PENERBITAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP)
2. Foto copy Akta pendirian bagi yang berbadan hukum
3. Fotocopy akta pendirian dari notaris dan perubahanya apabila ada
2. Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
3 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
3. JENIS PELAYANAN :
PENERBITAN IZIN PENGUSAHAAN RUMAH KOST/PEMONDOKAN
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP)
2. Foto copy izin gangguan (HO)
3. Foto copy Akta pendirian bagi yang berbadan hukum
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
5. Foto copy NPWP pemohon
6. IMB (Izin Mendirikan Bangunan)
2. Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
3 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Pengusahaan Rumah Kost/Pemondokan
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
4. JENIS PELAYANAN :
PENERBITAN IZIN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP)
pelayanan 2. Foto copy izin gangguan (HO)
3. Foto copy Akta pendirian bagi yang berbadan hukum
4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
5. SIUP dan TDP
2. Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Tanda Daftar Gudang (TDG)
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
5. JENIS PELAYANAN :
PENERBITAN IZIN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP)
2. Surat izin teknis dari instansi yang berwenang
3. Foto copy Akta pendirian bagi yang berbadan hukum
4. Foto copy NPWP
5. Foto copy surat keputusan dan pengesahan dari Menteri HUM dan
HAM bagi PT
2. Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
6. JENIS PELAYANAN :
PENERBITAN IZIN TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP)
2. Surat izin teknis dari instansi yang berwenang
3. Foto copy izin gangguan (HO)
4. Foto copy NPWP
5. Foto copy Akta pendirian bagi yang berbadan hukum
6. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
2. Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk Layanan
Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
7. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN SEWA TANAH DAN BANGUNAN
MILIK PEMERINTAH DAERAH
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP)
2. Permohonan terhadap wajib retribusi yang berdomisili didaerah
maupun luar daerah/kegiatan even
3. Pemeriksaan data lokasi/survey
4. Rekomendasi dari BPKAD
5. Mengisi blanko
6. Penetapan SKR, pembayaran biaya retribusi di BPKAD dan
penyerahan Surat izin sewa tanah dan bangunan pada pemohon
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
3 hari
4. Biaya/tarif Sesuai tarif yang ditetapkan pemerintah daerah
5. Produk layanan
Surat Izin Sewa Tanah dan Bangunan Milik Pemerintah Daerah
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
8. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN GANGGUAN (HO)
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy KTP
2. Foto copy akte pendirian bagi perusahaan yg berstatus Badan
Hukum/Badan Usaha atau foto copy Anggaran Dasar yang sudah
disahkan bagi koperasi
3. Foto copy surat IMB bagi usaha yang mempunyai tingkat
gangguan menengah dan besar ;
4. Foto copy status tanah: sertifikat, sewa tanah
5. Surat keterangan dari Lurah bahwa tempat usaha yg dimohonkan
izin berlokasi di wilayah tersebut dan diketahui Camat setempat;
6. Dilengkapi dengan dokumen Lingkungan (SPPL, UKL/UPL, AMDAL
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka 5 hari
waktu penyelesaian
4. Biaya/tarif Sesuai tarif yang ditetapkan pemerintah daerah
5. Produk layanan
Surat Izin Gangguan (HO)
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
9. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN REKLAME
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
Reklame Insidentil :
1. Surat permohonan
2. Foto copy KTP
3. Bukti Pembayaran Pajak
Reklame Permanen :
1. Surat Permohonan
2. Rekomendasi Walikota
3. Foto copy KTP
4. Gambar dan perhitungan konstruksi yang telah dipertimbangkan
Dinas PU
5. Bukti pembayaran pajak
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka
waktu penyelesaian
6 hari (Reklame Permanen), 3 hari (Reklame Insidentil)
4. Biaya/tarif Sesuai tarif yang ditetapkan pemerintah daerah
5. Produk layanan
Surat Izin Reklame
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
10. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy (KTP) pemohon perorangan atau pimpinan
2. Foto copy Akta pendirian Yayasan;
3. Foto copy Izin Gangguan (HO);
4. Daftar tenaga profesi kesehatan;
5. Struktur organisasi pelayanan yang diuraikan dalam pembagian
tugas dan fungsi dalam penyelenggaraan pelayanan;
6. Salinan/foto copy SP dan SIP dokter setempat sebagai penanggung
jawab;
7. Salinan/foto copy SP dan SIP dokter setempat sebagai dokter
pelaksana;
8. Salinan/foto copy ijasah bidan/perawat, SIB, SIPB, SIK, SIP;
9. Rincian unsur dan besarnya tarif jasa pelayanan;
10. Daftar perlengkapan peralatan medik;
11. Kelengkapan bangunan pelayanan disesuaikan dengan syarat
kesehatan;
12. Denah lokasi dan denah bangunan;
13. Bagi pemohon perorangan diperlukan riwayat pengalaman kerja
yang disahkan oleh instansi setempat yang bersangkutan bekerja
(instansi yang berwenang)
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu
5 hari
penyelesaian
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Penyelenggaraan Klinik
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
11. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN APOTEK
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy KTP apoteker pengelola 1 apotik/pemohon;
2. Foto copy ijasah Apoteker;
3. Foto copy surat izin kerja (SIK) atau surat penugasan;
4. Foto copy surat Sumpah/Janji Apoteker;
5. Surat keterangan sehat dari dokter;
6. Foto copy Izin Gangguan (HO);
7. Daftar tenaga Asisten apoteker dengan mencantumkan nama,
alamat, tanggal lulus dan nomor surat izin kerja;
8. Daftar terinci alat perlengkapan apotek;
9. Denah lokasi dan denah bangunan apotek;
10. Surat yang menyatakan status bangunan hak milik/sewa/kontrak;
11. Surat pernyataan dari apoteker pengelola apotek bahwa tidak
bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi
apoteker pengelola apotek di apotek lain;
12. Rekomendasi dari Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia (ISFI) Cab
Kota Madiun;
13. Surat keterangan/rekomendasi ketenagaan apoteker dari Dinas
Kesehatan Propinsi Jawa Timur;
14. Surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, anggota TNI-
POLRI, dan Pegawai Instansi Pemerintah lainya
15. Akta perjanjian kerja sama apoteker pengelola apotek dengan
pemilik sarana apotek;
16. Surat pernyataan pemilik sarana apotek bahwa tidak pernah
terlibat pelanggaran peraturan peruandang-undangan di bidang
obat
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5 Produk layanan
Surat Izin Apotik
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
12. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN OPTIKAL
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon;
2. Foto copy KTP refraksionis optisien penanggung jawab;
3. Foto copy ijasah refraksionis optisien;
4. Foto copy surat izin refraksionis optisien (SIRO);
5. Foto copy surat izin kerja (SIK) refraksionis optisien;
6. Foto copy Izin Gangguan (HO);
7. Foto copy surat izin usaha perdagangan (SIUP);
8. Surat pernyataan kesediaan bekerja refraksionis optisien sebagai
penanggung jawab teknis;
9. Surat pernyataan tidak bekerja sebagai penanggung jawab teknis
di optikal lain;
2
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Optikal
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
13. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN TOKO OBAT /PEDAGANG
ECERAN OBAT
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon;
2. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) asisten apoteker
penanggung jawab;
3. Foto copy ijasah asisten apoteker;
4. Foto copy surat izin kerja (SIK) asisten apoteker;
5. Foto copy Izin Gangguan (HO);
6. Foto copy surat izin usaha perdagangan (SIUP);
7. Surat pernyataan kesediaan bekerja asisten apoteker sebagai
penanggung jawab teknis;
8. Surat izin atasan bila asisten apoteker sebagai pegawai Negeri,
anggota TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya;
9. Denah lokasi dan denah bangunan toko obat.
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Pedagang Eceran Obat/Toko Obat
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
14. JENIS PELAYANAN :
PENERBITAN IZIN PEYELENGGARAAN LABORATORIUM KLINIK
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy KTP pemohon, dan penanggung jawab;
2. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) Foto copy Akta pendirian
badan bila pemohon Badan Hukum;
3. Foto copy Izin Gangguan (HO);
4. Surat pernyataan kesediaan penanggung jawab teknis;
5. Surat pernyataan kesediaan masing-masing tenaga teknis;
6. Surat izin atasan bila asisten apoteker sbg PNS, anggota TNI-
POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya Surat izin atasan
bila asisten apoteker sebagai pegawai Negeri, anggota TNI-POLRI
dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya;
7. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu
dan pemilik laboratorium kesehatan
8. Denah bangunan/ruangan dengan skala 1 : 100 dan denah lokasi
laboratorium kesehatan
9. Daftar kelengkapan peralatan yang akan digunakan
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
15. JENIS PELAYANAN :
PENERBITAN IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy Surat penetapan kelas;
2. Foto copy Sertifikat akreditisasi;
3. Surat pernyataan dari yayasan/pemilik;
4. Foto copy Izin Gangguan (HO);
5. Surat status bangunan;
6. Profil rumah sakit;
7. Dokumen lingkungan (UKL-UPL);
8. Surat penunjukan/surat keputusan penanggung jawab/Direktur
rumah sakit dari yayasan/pemilik;
9. Foto copy Surat Izin Praktik (SIP) penanggung jawab/Direktur;
10. Struktur organisasi rumah sakit;
11. Daftar ketenagaan medis, paramedic dan non medis;
12. Foto copy surat izin kerja/surat izin praktik dan surat pernyataan
kesanggupan masing-masing tenaga teknis (termasuk yang paruh
waktu);
13. Daftar rincian dan tarif jasa pelayanan;
14. Dokumen pemusnahan sampah medis, instalasi pendukung lain
(jaringan listrik, penangkal petir dll);
15. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Operasional Rumah Sakit
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
16. JENIS PELAYANAN :
PENERBITAN SURAT IZIN KERJA (SIK) PERAWAT GIGI
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon;
2. Foto copy Ijazah Perawat Gigi;
3. Foto copy STRPG yang masih berlaku;
4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
5. Surat keterangan sehat dari dokter;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
7. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar;
8. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Kerja Perawat Gigi
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
17. JENIS PELAYANAN :
PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK OKUPASI TERAPIS (SIPOT)
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon;
pelayanan 2. Foto copy Ijazah pendidikan fisioterapi yang diakui Pemerintah;
3. Foto copy STROT yang masih berlaku;
4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang
menyatakan tanggal mulai bekerja;
5. Surat keterangan sehat dari dokter;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
7. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2
lembar;
8. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun.
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Kerja Okupasi Terapis
6. Penanganan pengaduan,
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
saran dan masukan
18. JENIS PELAYANAN :
PENERBITAN SURAT IZIN KERJA APOTEKER (SIKA)/SURAT IZIN
PRAKTIK APOTEKER (SIPA)
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon;
2. Foto copy STRA yang masih berlaku;
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi/ surat
keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian /dari
pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran;
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
5. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar;
6. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun.
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka 5 hari
waktu penyelesaian
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA)/ Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
19. JENIS PELAYANAN :
PENERBITAN SURAT IZIN KERJA REFRAKSIONIS OPTISIEN
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon;
2. Foto copy Ijazah Pendidikan Refraksionis Optisien;
3. Foto copy STRRO yang masih berlaku;
4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
5. Surat keterangan sehat dari dokter;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
7. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar;
8. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun.
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Kerja Refraksionis Optisien
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
20. JENIS PELAYANAN :
PENERBITAN SURAT IZIN KERJA TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
(SIKTTK)
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon;
2. Foto copy STRTTK yang masih berlaku;
3. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat permohonan
melaksanakan pekerjaan kefarmasian;
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
5. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2
lembar;
6. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
21. JENIS PELAYANAN :
PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER/DOKTER GIGI
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon;
2. Foto copy STR Dokter/Dokter Gigi yang diterbitkan dan
dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih
berlaku;
3. Surat pernyataan mempunyak tempat praktik atau surat
Keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat
praktiknya;
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat
praktik;
5. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3
lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar;
6. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun.
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Kerja Praktik (SIP) Dokter/Dokter Gigi
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
22. JENIS PELAYANAN :
PENERBITAN SURAT IZIN KERJA RADIOGRAFER (SIKR)
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon;
2. Foto copy Ijazah pendidikan Radiografer yang diakui
Pemerintah;
3. Foto copy STRR yang masih berlaku;
4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
5. Surat keterangan sehat dari dokter;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
7. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar;
8. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR)
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
23. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN KERJA BIDAN (SIKB)
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon;
2. Foto copy Ijazah Bidan;
3. Foto copy STRB yang masih berlaku;
4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
5. Surat keterangan sehat dari dokter;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
7. Rekomendasi dari Puskesmas wilayah setempat;
8. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar;
9. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
24. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon;
2. Foto copy Ijazah Bidan;
3. Foto copy STRB yang masih berlaku;
4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
5. Surat keterangan sehat dari dokter;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
7. Rekomendasi dari Puskesmas wilayah setempat;
8. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar;
9. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
25. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon;
2. Foto copy Ijazah pendidikan Fisioterapi yang diakui Pemerintah;
3. Foto copy STRF yang masih berlaku;
4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
5. Surat keterangan sehat dari dokter;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
7. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar;
8. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Praktik Fisioterapis (SIPF)
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
26. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN KERJA PERAWAT (SIKP)
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon;
2. Foto copy Ijazah Perawat;
3. Foto copy STRP yang masih berlaku;
4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
5. Surat keterangan sehat dari dokter;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
7. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar;
8. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun.
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
27. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT
(SIPP)
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon;
2. Foto copy Ijazah Perawat/terakhir (minimal Ahli Madya Perawat);
3. Foto copy STRP yang masih berlaku;
4. Surat keterangan sehat dari dokter;
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
6. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2
lembar;
7. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka 5 hari
waktu penyelesaian
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
28. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN KERJA REKAM MEDIS
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk
2. Foto copy Ijazah Pendidikan Rekam Medis
3. Foto copy STRPM yang masih berlaku;
4. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang
menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai refraksionis Optisies
5. Surat keterangan sehat dari dokter;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
7. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3
lembar;
8. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Kerja Rekam Medis
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
29. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN PEMBUANGAN AIR
LIMBAH
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Mengisi formulir permohonan Izin;
2. Foto copy Izin Gangguan (HO);
3. Dokumen Lingkungan Hidup;
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Pembuangan Air Limbah
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
30. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN /PRAKTIK KERJA TENAGA
GIZI
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy Ijazah yang dilegalisir
2. Foto copy STRTGz
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
4. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan
kesehatan atau tempat praktik pelayanan gizi secara mandiri;
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
6. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar;
7. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Praktik/Kerja Tenaga Gizi
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
31. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy (KTP) pemohon
2. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun
3. Gambar Denah Lokasi bangunan
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Operasional Puskesmas
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
32. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN UNIT TRANFUSI DARAH
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy KTP pemohon, dan penanggung jawab;
2. Foto copy Akta pendirian badan bila pemohon Badan Hukum;
3. Foto copy Izin Gangguan (HO);
4. Surat pernyataan kesediaan penanggung jawab teknis;
5. Surat pernyataan kesediaan masing-masing tenaga teknis;
6. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu
7. Denah bangunan/ruangan dengan skala 1 : 100 dan denah lokasi
8. Daftar kelengkapan peralatan yang akan digunakan
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Unit Tranfusi Darah
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
33. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PRAKTEK ELEKTRO MEDIS
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy (KTP) pemohon;
2. Foto copy Ijazah;
3. Surat keterangan sehat dari dokter;
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
5. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2
lembar;
6. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun.
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Praktik Elektro Medis
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
34. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PRAKTEK AHLI TENAGA
LABORATORIUM MEDIK
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy (KTP) pemohon;
2. Foto copy Ijazah;
3. Surat keterangan sehat dari dokter;
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
5. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2
lembar;
6. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun.
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Praktik Ahli Tenaga Laboratorium Medik
6. Penanganan pengaduan,
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
saran dan masukan
35. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH
(PENGGUNAAN BADAN JALAN)
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP)
2. Permohonan terhadap wajib retribusi yang berdomisili didaerah
maupun luar daerah/kegiatan even
3. Pemeriksaan data lokasi/survey
4. Rekomendasi dari Dishubkominfo
5. Mengisi blanko (penetapan retribusi)
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
3 hari
4. Biaya/tarif Sesuai tarif yang ditetapkan pemerintah
5. Produk layanan
Surat Izin Pemakaian Kekayaan Daerah (Penggunaan Bahu Badan Jalan)
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
36. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH
(FASILITAS PARKIR SUMBER UMIS)
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP)
2. Permohonan terhadap wajib retribusi yang berdomisili didaerah
maupun luar daerah/kegiatan even
3. Pemeriksaan data lokasi/survey
4. Rekomendasi dari Dishubkominfo
5. Mengisi blanko (penetapan retribusi)
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu
3 hari
penyelesaian
4. Biaya/tarif Sesuai tarif yang ditetapkan pemerintah
5. Produk layanan
Surat Izin Pemakaian Kekayaan Daerah (Fasilitas Parkir Sumber Umis)
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
37. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Surat keterangan rencana kota;
2. Foto copy kartu Tanda penduduk (KTP);
3. Surat kuasa apabila permohonan diwakilkan;
4. Surat kuasa jika ada perbedaan antara pemilik tanah dengan
pemilik bangunan gedung;
5. Foto copy pelunasan pajak bumi dan bangunan (PBB) tahun
terakhir;
6. Surat keterangan Lurah dan Camat untuk mengajukan permohonan
IMB;
7. Gambar denah bangunan, tampak depan, situasinya dan
potongannya;
8. Perhitungan konstruksi untuk bangunan bertingkat;
9. Foto copy sertifikat hak atas tanah atau bukti perolehan hak atas
tanah;
10. Persetujuan tetangga kanan. Kiri depan dan belakang;
11. Surat pernyataan tentang kesanggupan mematuhi peraturan
tentang mendirikan bangunan gedung.
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka
waktu penyelesaian
30 hari
4. Biaya/tarif Sesuai tarif yang ditetapkan pemerintah
5. Produk layanan
Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
38. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI
(IUJK)
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1. Surat permohonan
2. Surat pengantar dari Asosiasi
3. Surat pernyataan pengikatan diri SPPJT dan penanggungjawab
BUJK
4. Foto Direktur berwarna 4x6 (3lbr)
5. Struktur Organisasi
6. Surat rekomendasi dari Dinas PU
7. Rekaman sertifikat Badan Usaha
8. Rekaman akte pendirian dan perubahan terakhir
9. Rekaman sertifikat keahlian (SKA) atau Sertifikat ketrampilan (SKT)
dari penanggungjawab teknis Badan Usaha
10. Rekaman penanggungjawab teknis badan usaha
11. Rekaman KTP Direktur/penanggung jawab
12. Rekaman KTA Gabungan Pengusaha Kontraktor.
2.
Sistem,
mekanisme
dan
prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
5 hari
4. Biaya/tarif gratis
5. Produk layanan
Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
6. Penanganan pengaduan,
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
saran dan masukan
39. JENIS PELAYANAN : TATA CARA PENDIRIAN KOPERASI
No. Komponen Uraian
1.
Persyaratan Pelayanan
1.Surat Permohonan Pendirian Badan Hukum koperasi secara tertulis kepada menteri Negara koperasi dan UKM cq. Deputi kelembagaan kementerian koperasi dan UKM RI
2.Dua rangkap salinan Akta Pendirian Koperasi bermeterai cukup dilegalkan dinotaris
3.Data Akta Pendirian koperasi yang dibuat dan ditandatangani oleh Notaris Pembuat Akta Koperasi
3.Berita Acara Rapat Pendirian Koperasi yang dibuat dan ditandatangani oleh Notaris atau Notulen Rapat pendirian koperasi yang ditandatangani oleh pimpinan Rpat dan sekretaris rapat atau salah satu rapat
4.Surat Kuasa untuk mengajukan permohonan pengesahan Badan Hukum Koperasi , Meterai Rp. 6.000,- seandainya dikuasakan selain Pengurus
5.Daftar hadir penyuluhan yang ditandatangani Penyuluh 6.Daftar hadir penyuluhan yang ditandatangani Penyuluh 7.Daftar hadir Rapat Pendirian Koperasi 8.Surat bukti tersedianya modal yang jumlahnya sekurang-kurangnya
sebesar simp.pokok (Kuitansi) 9.Rencana kegiatan usaha koperasi 1 (satu) tahun ke depandan
rencana anggaran pendapatan dan belanja koperasi 1.Neraca awal kegiatan usaha koperasi 2.Surat rekomendasi kepada dinas / Kantor yang membidangi
Koperasi dan UKM 3.Surat keterangan domisili kantor koperasi yang bersangkutan dari kelurahan/kecamatan setempat
4.Daftar Riwayat Hidup Pengurus dan Pengawsa 5.Foto copy KTP Anggota Koperasi 6.Kontak Persin Pengurus/Pengawas 7.Sarana Kerja yang dimiklik koperasi 8.Surat pernyataan bahwa tidak mempunyai hubungan semendah /
saudara sesame Pengawas dan Pengurus koperasi (meteri Rp. 6000,-)
9.Kelengkapan admimsterasi organisasi dan pembukuan 16 buku
2. Sistem, mekanisme dan Prosedur
3. Jangka waktu penyelesaian
1 (satu) bulan
4. Biaya/tarif -
5. Produk layanan
Tata Cara Pendirian Koperasi
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
40. JENIS PELAYANAN : TATA CARA PERUBAHAN ANGGARAN DASAR
KOPERASI
No. Komponen Uraian
1.
Persyaratan Pelayanan
1.Surat Permohonan Pengesahan Perubahan Anggaran Dasar Koperasi kepada Menteri Negara koperasi dan UKM cq. Deputi kelembagaan kementerian koperasi dan UKM RI
2.Nomor SIUP,NPWP dari Koperasi 3.Surat rekomendasi dari Dinas yang membidangi bagi koperasi yang
melaksanakan alih bina 4.Dua salinan Akta Anggaran Dasar Koperasi yang telah diubah
bermeterai cukup 5.Data Akta Perubahan Anggaran Dasar Koperasi yang dibuat dan
ditandatangani Notaris Pembuat Akta Koperasi 6.Berita Acara Rapat anggota khusus Perubahan Anggaran dasar
Koperasi atau salinan pernyataan keputusan rapat bermeterai yang ditandatangani Notaris Pembuat akta Kopearsi atau Notulen Rapat perubahan Anggaran dasar yang ditandatanagni oleh Pimpinan rapat dan Sekretaris rapat atau salah satu peserta rapat
7.Surat kuasa untuk mengajukan permohonan pengesahan PAD Koperasi
8.Daftar hadir rapat anggota Khusus Koperasi 9.Akta Pendirian lama dari Dinas yang membidangi dan akta foto copy
akta pendirian yang dilegalisir oleh Notaris 10.Laporan pertanggungjawaban terakhir dan perkembangan
keuangan (Neraca dan Rugi/Laba) 11.Anggaran dasar Koperasi lama yang asli dari koperasi 12.Surat Keterangan domisili kantor Koperasi
2. Sistem, mekanisme dan Prosedur
3. Jangka
waktu penyelesaian
1 (satu) bulan
4. Biaya/tarif -
5. Produk layanan
Perubahan Anggaran Dasar Koperasi
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
41. JENIS PELAYANAN : PEMBUKAAN KANTOR CABANG,KANTOR CABANG
PEMBANTU DAN KANTOR KAS KOPERASI
No. Komponen Uraian
1.
Persyaratan pembukaan kantor cabang dan kantor cabang pembantu
1.Alamat kantor cabang dan kantor cabang pembantu yang akan dibuka
2.Foto copy anggaran dasar dan anggaran rumah tangga 3.Modal kerja untuk kantor cabang dan kantor cabang pembantu 4.Foto copy hasil penilaian kesehatan dengan predikat kesehatan
sekurang-kurangnya cukup sehat 5.Daftar sarana kerja beserta kondisi fisiknya 6.Neraca dan perhitungan hasil usaha koperasi yang bersangkutan
dalam 1 (satu) tahun terakhir 7.Rencana kerja kantor cabang paling sedikit setahun 8.Daftar nama dan riwayat hidup calon pimpinan dan daftar nama
calon karyawan kantor cabang 9.Calon kepala cabang wajib memiliki sertifikat standar kompetensi
2. Prosedur Pembukaan Jaringan Pelayanan
3. Jangka waktu penyelesaian
1 (satu) Minggu
4. Biaya/tarif -
5. Produk layanan
Cara Pembukuan Kantor Cabang,Kantor Pembukaan Cabang Pembantu Dan Kantor Kas
6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran
42. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT REKOMENDASI PINJAMAN
MODAL USAHA UNTUK UMKM (BPR BANK DAERAH, PT INKA)
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan
pelayanan
1.Surat Permohonan
2.Berkas Permohonan
3.Checklist Berkas
4.Draft Pengantar
Top Related