Primer Pilar del “Patient Blood Management”:
Manejo de la Anemia Perioperatoria
Sesión Servicio de Hematología y Hemoterapia Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria
Santa Cruz de Tenerife (Canarias)Miércoles 1 de juliode 2015
Dr José Antonio García-ErceServicio Hematología. H San Jorge (Huesca). GIEMSA. AWGE. IdiPAz 49
Grupo de Trabajo de la SETS “Hemoterapia basada en el sentido común”
Conflictos de interésAsesor externo - AMGEN Oncología 2010/2012- Roche Anemia 2009- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos-Vifor-Uriach/Ferralinze-Janssen-Cilag/Braun-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN OncologiaMiembro del CAT 2002-2005Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”Miembro del Documento LatinoAmericano de la AnemiaMiembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATAEditor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.orgMiembro Comité Científico NATA y TATMRepresentante de la SEHH en la ONTMiembro del Choosing Wisely en HemoterapiaGrupo de Trabajo de la SETS “Hemoterapia basada en el sentido común”
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN EL PACIENTE CRÍTICO
OPTIMIZACIÓN DEL USO DE
COMPONENTES SANGUÍNEOS
TROMBOEMBOLISMO VENOSO Y
ANTICOAGULACIÓN
Prof. Manolo Muñoz GómezGIEMSA. Facultad de Medicina Universidad de Málaga
Dr. Jorge Cuenca EspiérrezDepartment of Orthopaedic Surgery. University Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Prof. Antonio Herrera RodríguezCátedra Department of Orthopaedic Surgery. Zaragoza
Dr Manuel Quintana DíazServicio de Urgencias de Adultos. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Dra Dª Elvira Bisbe Vives Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de La Esperanza, Barcelona
Dra Dª Mendaza Jefa de Servicio. Farmacia Hospitalaria. University Hospita Miguel Servet, Zaragoza
Agradecimientos
LEGISLACIÓN
Comisión de TransfusiónHospital San Jorge. HuescaJueves 12 marzo de 2015
LEGISLACIÓN
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA
Prevalencia
PBM: Manejo de la anemia
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.00
10
20
30
Male Female
6.0%
8.7%
1.5%
12.2%
4.4%
6.8%7.8%
8.5%
15.7%
10.3%
26.1%
20.1%
1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+
Age group (years)
Per
cen
t w
ho
hav
e an
emia
26,372 individualsWHO criteria
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Prevalencia
PBM: Manejo de la anemia
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Prevalencia
Wen-Chih Wu et al. JAMA 2007; 297: 2481 – 2488
Haematocrit < 39% Procedure Patients (n) n % General surgery 106 340 45 478 42.8 Urology 59 157 21 408 36.2 Orthopaedics 57 636 25 131 43.6 Periferic vascular 47 734 24 865 52.1 Thoracic 14 051 6 780 48.3 Others 25 393 9 308 36.7 Overall 310 311 132 970 42.8
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
“Anemia prequirúrgica”
PBM: Manejo de la anemia
30% - 75%
ANEMIA Y dolencias gastrointestinales
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Prevalencia“Cáncer Colon”
N: 1189
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMAPrevalenciaEtiología
PBM: Manejo de la anemia
Modificada Prof M Muñoz. /Kassebaum NJ et al. Blood 2014; 123: 615-624
Datos de 187 países (1990 – 2010)
1990 2010HombresMujeres
1990 2010
Prev
alen
cia
(x10
0,00
0 ha
bita
ntes
) 50
40
30
20
10
Sangrado
MalariaAnquilostomaEsquistosoma
C. falciformesTalasemias
IRC DiabetesIRC HipertensiónOtras IRC
Deficiencia de hierro
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Etiología
PBM: Manejo de la anemia
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Etiología
130 pacientes cáncer colon-rectal (período 12-meses)• 41% déficit de hierro con anemia (53/130) (Hb <11.5 – 12.5 g/dL)• 60% déficit de hierro (77/130) (Ferritina <15 ng/L ± TSI <14%)
Beale et al. Colorectal Disease 2005; 7: 398-402
358 pacientes con cáncer colon-rectal cancer • 23% anemia (82/358) (Hb <10 g/dL)• 40% deficiencia hierro (70/173) (Fe <40 mg/dL)
Sadahiro et al. J Gastroenterol 1998; 33: 488-94
63 pacientes con cáncer colon-rectal• 70% anemia (Hb <12 – 14 g/dL)• 80% low serum iron (Fe <12.5 – 14.3 mmol/L)• 40% low ferritin (<20 ng/L) or low MCH (< 27 pg)
Prutki et al. Cancer Lett. 2006;238:188-96.
“Anemia en cáncer de colon”Muñoz M, Campos A, García-Erce JA. Intravenous iron in colorectal cancer surgery. Seminars in hematology 2006; 43, S36-S38
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
PBM: Manejo de la anemia
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Etiología
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
Incidencia de ferropenia o déficit funcionalDe Castro J, Gascon P, Casas A, Muñoz Langa, Alberola V, Cucala M, Barón F. IRON DEFICIENCY IN PATIENTS WITH SOLID TUMOURS: PREVALENCE AND MANAGEMENT IN CLINICAL PRACTICE. Clin Transl Oncol 2013
Multicente, prospective and observational study in newly diagnosed cancer patients during 4 months. Prevalence of anaemia at baseline, in incidence during cancer treatment and prevalencie of absolute and functional iron deficiency prior to chemotehrapy initiation.
N: 295 pacientes y 6 hospitales fueron incluidos en el estudio.Anemia presente al diagnóstico en el 38,6%, pero fue tratado sólo el 32,6%.49,4% gastrointestinal, 35,7% pulmón y 27,9% mama.
106 (60,2%) sin anemia al debut desarrollaron anemia durante el tratamiento
Sólo se analizó el metabolismo del hierro a 151 (51,2%): - 48 (31,8%) presentaban anemia ferropénica: 64,7% acumulada- 41 (37,3%) presentaban déficit funcional de hierro: 73,3% acumulada
PBM: Manejo de la anemia
Dependiendo de:• Año de publicación
– 1993: 34%, grave 6%– 2003: 17%, grave 6%
• Selección de pacientes– Hospitalizados versus
ambulatorios• Etiología (EC > CU)• Definición de anemia
Gisbert & Gomollón. Am J Gastroenterol 2008; 103:1299–1307
6% - 73%
ANEMIA Y dolencias gastrointestinales
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Prevalencia“Enfermedad
Inflmatoria Intestinal”
ANEMIA Y dolencias gastrointestinales
Anemia preoperatoria y status férrico en pacientes programados para cirugía mayor electiva no cardiaca: resultados del análisis de una cohorte multicéntrica de 2699 pacientes.Susana Gómez Ramírez, María José Núñez Matas, Raquel Duarte Estrada, María Jesús Laso Morales, José Antonio García Erce, Manuel Muñoz Gómez. Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario, Málaga; Ginecología y Obstetricia, Hospital Regional Universitario, Málaga; Anestesiología, Parc Taulí, Sabadell; Hematología y Hemoterapia, Hospital San Jorge, Huesca; Medicina Transfusional Perioperatoria, Facultad de Medicina, Málaga.
Cuatro centros. cirugía ortopédica (CO, n=1286), ginecológica (CG, n=207), urológica (CU, n=381), de resección de cáncer de colon (RCC, n=678) y de resección de metástasis hepáticas (RMH, n=147).
Un total de 947 (35%) pacientes presentaban anemia preoperatoria, aunque hubo diferencias en función de la patología quirúrgica: CO, 26%; CG, 63%; CU, 9%; RCC, 58%; RMH, 38%. De los pacientes con AP el 70% fueron mujeres (p<0.001). Las alteraciones del status férrico observadas en el grupo con AP fueron: 43% ferritina <30, 77% ferritina <100 ng/mL, 66% SAT <20 ng/mL, 37% PCR >5 mg/L.
Por el contrario, de los pacientes sin AP, solo el 35% fueron mujeres, aunque presencia de valores anormales en los parámetros férricos fue también frecuente en este grupo: 15% ferritina <15 ng/mL, 57% ferritina <100 ng/mL; 47% SAT <20%, 26% PCR >5 mg/L.
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMAPrevalenciaEtiología
RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA
PBM: Manejo de la anemia
RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICAA
um
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de
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sg
o
PBM: Manejo de la anemia
RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA
PBM: Manejo de la anemia
239286 patiens 65 years of older who underwent noncardiac surgery in 1997 to 2004 at veteran hospitals nationwide; 9,4 % who received intraoperative blood transfusions.
Wu WC et al Ann Surg 2010; 252: 11-17
RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA
Anemia* PacientesN (%)
MortalidadOR (IC 95%)
Morbilidad** OR (IC 95%)
No-anémicos 158196 (69.4) 1 1
Anémicos 69229 (30.4) 1.42 (1.31 – 1.54) 1.35 (1.30 – 1.40)
• Leve 57870 (25.4) 1.41 (1.30 – 1.53) 1.31 (1.26 – 1.36)
• Moderado - grave 11359 (5.0)
1.44 (1.29 – 1.60) 1.56 (1.47 – 1.66)
Total: 227425 pacientes* Leve anemia: Hto >29% – <36/39%; Moderada-grave anemia: Hto ≤29%.** One o more cardiac, respiratory, renal, neurologic or surgical wound complications, sepsis or deep venous thrombosis (30d postOP).
© Modifficada/Cortesía Prof. M. Muñoz
PBM: Manejo de la anemia
RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA
PBM: Manejo de la anemia
PBM: Manejo de la anemia
PBM: Manejo de la anemia
PBM: Manejo de la anemia
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMAPrevalenciaEtiología
RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA
“TRANSFUSIONAL”
PBM: Manejo de la anemia
RIESGOS DE LA ANEMIA: “Transfusional”
Rosencher et al. OSTHEO Study. Transfusion 2003.
Hemoglobina (g/dL)
Prob
abili
dad
tran
sfus
ión
(%)
Mujeres
Hombres
1680 PTC, PTR
31.2%
Paci
ente
s (%
)
Hemoglobina (g/dL)
↑10% TSA por ↓1 g/dL Hb
Modificada /Cortesía Prof. M. Muñoz
PBM: Manejo de la anemia
PBM. Manejo de la anemia
RIESGOS DE LA ANEMIA: “Transfusional”
Anemia OR ajustada [IC 95%] PTransfusión alogénica 4.7 [3.8 – 5.8] <0.001Estancia >5 días 2.5 [1.9 – 3.4] <0.001Readmisión 90 días 1.4 [1.1 – 1.9] <0.005
5165 prótesis de rodilla o cadera6 centros fast-track daneses (Enero 2010 – Diciembre 2011)662 anémicos (13%), según criterio OMS
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
RIESGOS DE LA ANEMIA: “Transfusional”
Blood loss (mL)
ι 0
ι 500
ι 1000
ι 1500
ι 2000
ι 2500
ι 3000
Anemia aguda
Transfusion
Hem
oglo
bina
(g/d
L)
9 –
11 –
13 –
7 –
5 –
15 –
Pérdida de Hemoglobina
(hierro)
Sangrado
25% 45%Masa eritrocitaria
Procedicimientos quirúrgicos mayores (ortopédicos, trauma, cardiaca, cáncer, etc)
Modificada /Cortesía Prof. M. Muñoz
PBM: Manejo de la anemia
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA
PrevalenciaEtiología
Riesgos de la anemia prequirúrgica
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN PERIQUIRÚRGICA
PBM: Manejo de la anemia
Regan y Taylor, BMJ 2002Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin 2007Shander, Farmer y Hoffman, Oncologist 2011
Costes de producción y administración elevados (350€) Sangre humana: un recurso limitado
TSA no está libre de riesgos: Errores de identificación (1/16.000) Daño pulmonar (TRALI) (1/5000) Sobrecarga de fluidos (TACO) (1/100) Recidiva de cáncer (TRIM) Infección postoperatoria (TRIM) Prolongación de la estancia
Dudosa eficacia Legislación vigente
PBM: Manejo de la anemia
RIESGOS TRANSFUSIÓN
12. Patients should be informed of the known risks and benefits of blood transfusion and/or alternative therapies and have the right to accept or refuse the procedure. Any valid advance directive should be respected.
Principle of patient’s autonomy
15. Genuine clinical need should be the only basis for transfusion therapy.
Ethical principles of beneficence and justice
Legislación vigente
PBM: Manejo de la anemia
PBM: Manejo de la anemia
RIESGOS TRANSFUSIÓN
RIESGOS TRANSFUSIÓN
Carson JL. et al. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB*. Ann Intern Med. 2012 Jul 3;157(1):49-58.
Adverse effects of RBC transfusion contrasted with other risks.Risk is depicted on a logarithmic scale.
PBM: Manejo de la anemia
ERRORES Y REACCCIONES ADVERSAS
PBM: Manejo de la anemia
Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion
Período 2009-2013: 190 fallecimientos documentados2009: 44; ’10: 40; ’11: 30; ’12: 38; y ’13: 38
PBM: Manejo de la anemia
72 45
PBM: Manejo de la anemia
RIESGOS TRANSFUSIÓN
Anestesiology 2015:1-2
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN PERIQUIRÚRGICA
PBM: Manejo de la anemia
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN PERIQUIRÚRGICA
PBM: Manejo de la anemia
TRANSFUSIÓN DEL PACIENTE ONCOLÓGICO
The findings of the 1998 meta-analysis were confirmed, with small variations in some estimates. Identification of 237 references. Thirty-six studies on 12,127 patients were included: 23 showed a detrimental effect of PBT; 22 used also multivariable analyses, and 14 found PBT to be an independent prognostic factor.
Pooled estimates of PBT effect on colorectal cancer recurrence yielded overall OR of 1.42 (95% CI, 1.20 to 1.67) against transfused patients in randomized controlled studies.
Stratified meta-analyses confirmed these findings, also when stratifying patients by site and stage of disease. The PBT effect was observed regardless of timing, type, and in a dose-related fashion, although heterogeneity was detected. Data on surgical techniques was not available for further analysis.
PBM: Manejo de la anemia
Eighteen studies (9120 GC patients) were included, of which 36.3% received transfusions. ABT was associated with increased all-cause mortality (OR, 2.17; 95% confidence interval [CI], 1.72-2.74; p < 0.001).
Dose response meta-analysis revealed that all-cause mortality was significantly lower in patients transfused with 800 mL of blood than those transfused with >800 mL (OR, 0.58; 95% CI, 0.37e0.92; p ¼ 0.02; I2 ¼ 54%). ABT was also associated with increased cancer-related mortality (OR, 2.57, p ¼ 0.011) and recurrence (OR, 1.52, p ¼ 0.017).
Conclusions: In GC patients undergoing curative surgeries, ABTs are associated with a worse prognosis, including all-cause mortality, cancer-related mortality and recurrence. PATIENT BLOOD MANAGEMENT should be investigated further to minimize use of ABT.
ANEMIA Y dolencias gastrointestinales
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN
¿RIESGOS DE LA ANEMIA O DE LA TRANSFUSIÓN?
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
?
PBM: Manejo de la anemia
¿RIESGOS DE LA ANEMIA O DE LA TRANSFUSIÓN?
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
PBM: Manejo de la anemia
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA
PrevalenciaEtiología
Riesgos de la anemia prequirúrgica
Riesgos de la transfusión periquirúrgica
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE
PBM: Manejo de la anemia
PBM. Manejo de la anemia
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA
PrevalenciaEtiología
Riesgos de la anemia prequirúrgica
Riesgos de la transfusión periquirúrgica
“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE
The outcome, optimal use of blood is defined as:The safe, clinically effective and efficient use of donated human blood
Safe: No adverse reactions or infectionsClinically effective: Benefits the patientEfficient: No unnecessary transfusions.Transfusion at the time the patient needs it
2010
PBM: Manejo de la anemia
Los estudios indican que los productos sanguíneos se usan a menudo de forma inapropiada, tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo.
Las transfusiones innecesarias y las prácticas peligrosas y los errores de transfusión comprometerán gravemente la seguridad exponiendo a los enfermas al riesgo de sufrir reacciones transfusionales graves e infecciones transmitidas.
El uso innecesario reduce gravemente la disponibilidad de productos sanguíneos para los pacientes que los necesitan.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/
“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This can be achieved through the appropriate clinical use of blood, avoiding the needs for transfusion and use of alternatives to transfusion.
The commitment of the health authorities, health care providers and clinicians are important in prevention, early diagnosis and treatment of diseases/conditions that could lead to the need for blood transfusion.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/
Blood transfusion is an essential part of modern health care. Used correctly, it can save life and improve health. However, as with any therapeutic intervention, it may result in acute or delayed complications and carries the risk of transmission of infectious agents.
“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Optimización de la eritropoyesis
Minimización de las pérdidas sanguíneas
Optimización de la tolerancia a la
anemia
Los Servicios de Salud deben establecer Programas Multidisciplinares y Multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010. Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
PBM: Manejo de la anemia
PBM: Manejo de la anemia
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
SANGRE AUTÓLOGA• Donacion preoperatoria• Hemodilución• Recuperación perioperatoria
CRITERIOS TRANSFUSIONAL “RESTRICTIVO”
Hb <70-80 g/L
REDUCCIÓN SANGRADO
• Aprotinina• Antifibrinoliticos• Desmopresina• rFVIIa
ESTIMULACIÓNERITROPOYESIS
• Vitamina B12 • Acido Fólico• rHuEpo• Hierro
Alternativasa la TSA
Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the 2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.
PBM: Manejo de la anemia
Criterios generales de indicación
Uso adecuado:• Presencia de signos o síntomas de hipoxia tisular• Ausencia de tratamiento específico de la anemia• Refractariedad al tratamiento específico• La situación clínica del paciente precisa una reposición inmediata de la masa eritrocitaria
Tratamiento transfusional
Tratamiento transfusional
CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES
Tratamiento transfusional
CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES
Tratamiento transfusional
CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES
Tratamiento transfusional
CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES
NEJM 1 Octubre 2014
998 pacientes críticos en shock séptico.Estrategia transfusión restrictiva: No diferencia en mortalidad
Hb 7 g/dL : evidencia nuevo umbral transfusional
Tratamiento transfusional
CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALESNEJM 1 Octubre 2014
¡¡Es que tiene 3 g de Hb!!
Que no es por no transfundir....
Si hay que trasfundir, se trasfunde,
pero trasfundirpa ná es tontería
Agradecimento Dr Arturo Campos
PBM: Manejo de la anemia
PBM: Manejo de la anemia
“DE UNO EN UNO”
Tratamiento transfusional
http://www.choosingwisely.org/
Choosing Wisely aims to choose care that is:-Supported by evidence-Not duplicative of other tests or procedures already received-Free from harm-Truly necessary
In response to this challenge, national organizations representing medical specialists asked their providers to “choose wisely” by identifying tests or procedures commonly used in their field whose necessity should be questioned and discussed.
PBM: Manejo de la anemia
http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
CONCENTRADOS DE HEMATÍES
http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
CONCENTRADOS DE HEMATÍES
PBM: Manejo de la anemia
http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
Things Physicians and Patients Should Question
PBM: Manejo de la anemia
PBM. RIESGOS TRANSFUSIÓN
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
SANGRE AUTÓLOGA• Donacion preoperatoria• Hemodilución• Recuperación perioperatoria
CRITERIOS TRANSFUSIONAL “RESTRICTIVO”
Hb <70-80 g/L
REDUCCIÓN SANGRADO
• Aprotinina• Antifibrinoliticos• Desmopresina• rFVIIa
ESTIMULACIÓNERITROPOYESIS
• Vitamina B12 • Acido Fólico• rHuEpo• Hierro
Alternativasa la TSA
Spaniard PBM
Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the 2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.
PBM: Manejo de la anemia
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
Preoperatorio
PBM: Manejo de la anemia
PBM: Manejo de la anemia
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
Preoperatorio
PBM: Manejo de la anemia
Esta indicación tiene en cuenta varios factores, como: Intolerancia, resistencia ó contraindicación al hierro oral
(eg, EII, úlcera gastro intestinal, sangrado digestivo
activo, etc). Poco tiempo antes de la cirugía. Anemia peri-operatoria moderada-grave. Uso de estimuladores de la eritropoyesis Estado inflamatorio del paciente. Sangrado perioperatorio estimado. Preferencia del paciente
¿Cúal es el papel del hierro EV?
ANEMIA Y dolencias gastrointestinales
Enfermedad Inflamatoria Intestinal Cirugía Gastro-intestinal (Obesidad mórbida, gastrectomía, etc) Ulcus péptico, hemorragia activa Hipertensión portal…. Angiodisplasias Anemia perioperatoria (ginecológica, cáncer colon, urológica, etc) Programas de autotransfusión predepósito Anemia en paciente nefrológico Anemia asociada a neoplasias o a quimioterapia Anemia durante el embarazo ó el puerperio Anemia e insuficiencia cardíaca; Síndrome de anemia cardiorrenal Síndrome de piernas inquietas
¿Indicaciones del hierro EV?
ANEMIA Y dolencias gastrointestinales
PBM. Manejo de la anemia
20-30mg/día
Músculo(250 mg)
Médula ósea(300 mg)
Eritrocitos(2.000 mg)
Macrófagos SRE(500 mg)
Hígado(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro(1-2 mg/día)
Transferrina(3 mg)
Pérdidas de hierro(1-2 mg/día)
Hierro IV
IRON LOST!IRON BLOCK!IRON GIVEN!!!
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Detección de la anemia, preferiblemente al menos 28
días antes del procedimiento quirúrgico o invasivo.
Clasificación de la anemia para implementar el mejor
tratamiento posible, siempre que sea posible.
Manejo "ORTODOXO "
Goodnough et al. NATA guidelines. BJA 2011;106:13-22.Seville Document Update. Blood Transfusion 2013. © CortesíaModfiificado Prof. M. Muñoz
PBM: Manejo de la anemia
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
"Whenever clinically feasible, patients undergoing elective surgery with a high risk of severe postoperative anaemia should have their haemoglobin level and iron status tested, preferably at least 28 days before the surgical procedure. For patients >60 yr old, vitamin B12 and folic acid should also be measured".
ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
PBM: Manejo de la anemia
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Detección de la anemia, preferiblemente al menos 28
días antes del procedimiento quirúrgico o invasivo.
Clasificación de la anemia para implementar el mejor
tratamiento posible, siempre que sea posible.
Manejo "ORTODOXO"
Goodnough et al. NATA guidelines. BJA 2011;106:13-22.Seville Document Update. Blood Transfusion 2013. © CortesíaModfiificado Prof. M. Muñoz
Anemia “inexplicable” debería ser investigada más
específicamente y el procedimiento quirúrgico
retrasado, si es posible.
Los déficits hematínicos, aún sin anemia, deberían
ser suplementados/tratados para permitir:• La mjoer optimización de la Hb Preoperatoria• Hastening the recovery from postoperative anaemia.
PBM: Manejo de la anemia
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia preoperatoria
© Prof. M. Muñoz
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM: Manejo de la anemia
Muñoz M et al.
PROTOCOLO OPTIMIZACION ANEMIA PERIOPERATORIA EN LA NEOPLASIA DE COLONConsenso: Dra L. Mora (Coloproctología), Dra I. Roig (Hematología), Dra M Queralt Gorgas (Farmacia), Dra Ch. Laso (Anestesiología)
1- Los pacientes con neoplasia de colon que presentan Hb < 13g/dl ó metabolismo de Fe alterado en el momento del diagnóstico de la neoplasia son tratados con Fe IV (200mg/48h) en Hospital de Día de Hematología durante las 4-6 semanas que suelen preceder a la cirugía.
2- Los pacientes que no pueden desplazarse al hospital para recibir tratamiento IV se tratan con Fe OR (100 mg/d=Ferogradumet®, u 80mg/d=Tardyferon) hasta el día de la cirugía
5- El dia 30 de postoperatorio acuden a Consultas Externas de Cirugía con control analítico que contiene Hb y metabolismo de Fe.
- Hb < 11g/dl, Fe EV 1g (Hospital de día Hematología)
- Hb 11-13 g/dl, seguir con Fe OR hasta conseguir Hb=13g/dl (control por médico de cabecera)
- Hb > 13g/dl, nada
3- El día de la cirugía, todos los pacientes (independientemente del valor de la Hb) reciben 200mg de Fe IV en postoperatorio inmediato (URPA)(dosis equivalentes a las pérdidas de Fe por la cirugía, aprox. 300-400cc de sangre)
4- El dia 1 de postoperatorio, en sala hospitalización, el cirujano solicita y valora control analítico con Hb y metabolismo del Fe.
- Hb < 11 g/dl, recibe Fe IV 1g, dosis única. Se repite dosis (500-1000mg) según déficit calculado (Ganzoni)
- Hb 11 - 13 g/dl, recibe Fe EV 200mg/48h durante el ingreso (hasta cubrir déficit) (si no se cubre el déficit porque es alta hospitalaria, se sigue con Fe oral en domicilio)
- Hb > 13 g/dl, nada
Actualización noviembre 2014
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia preoperatoria
Método "ORTODOXO"
Goodnough et al. NATA guidelines. BJA 2011;106:13-22.Seville Document Update. Blood Transfusion 2013. © CortesíaModfiificado Prof. M. Muñoz
Método "PRAGMÁTICO"
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia preoperatoria
A PRAGMATIC APPROACH Balgrist University Hospital, Zurich. A 4-years audit (2008-2011)
Transfusion rates according to period, anaemia status and type of surgery- PBM, control (2008, n:2150); + PBM, study period (2009-2011, n:6721)
Anaemia on day of surgery decreased from 15.4% vs 9% (*); 17.6% to 12.9 % (*) in THR and 15.5% to 7.8% (*) in TKR. Transfusion rates decreased from 20.7% vs 12.8%(*);, 21.8% to 15.7% (*) in THR, from 19.3% to 4.9% (*) in TKR.
Theusinger, et al. Blood Transfusion 2014; 195-203
Non-anaemic patients on DS Anaemic patients on DS
Modified: © Prof. M. Muñoz
(*) p<0.001)
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia preoperatoria
Método "ORTODOXO"
Goodnough et al. NATA guidelines. BJA 2011;106:13-22.Seville Document Update. Blood Transfusion 2013. © CortesíaModfiificado Prof. M. Muñoz
Método "PRAGMÁTICO"
Método por "OPORTUNIDAD"
Very short-term perioperative IV iron ± ESA
What can we do if this time-frame in not available?
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia perioperatoria
- Grade of recommendation: . “For patients undergoing orthopaedic surgery expected to develop severe postoperative anaemia we currently suggest IV iron administration during the perioperative period”.
For all other surgeries no evidence-based recommendation can be made. We strongly recommend that large prospective randomised controlled trials are undertaken in patients undergoing surgery expected to develop severe post operative anaemia.
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia perioperatoria
Transfusion. 2013 Apr 15. doi: 10.1111/trf.12195. [Epub ahead of print]
4 Spanish hospitals (October 2002 – December 2011)
Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia perioperatoria
Respect to control, very short-term perioperative IV iron administration, with or without rHuEPO, significantly reduced (*p<0.01):
No clinically relevant AEs were observed.
The scheduled IV iron dose (200-600 mg) may not cover total iron loss, especially in patients with preoperative iron deficiency.
Preoperative rHuEPO was only administered in 351 out of 1059 patients presenting with Hb level <13 g/dL and no contraindication.
Transfusión y resultados postoperatorios
Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.
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PBM. Manejo de la anemia
Actualización Documento Sevilla 2013
Como adyuvante del tratamiento con AEEs en la anemia inducida por quimioterapia (GRADE 1A).
Mujeres con anemia debido a sangrado ginecológico (GRADE 1B).
Anemia postparto moderada-a-grave (GRADE 1B).
Anemia en enfermedad inflamatoria intestinal (GRADE 1B).
Como tratamiento único en la anemia del cáncer (GRADE 2B).
En período pre- o peri-operatorio de la cirugía mayor sangrante (ortopédica, ginecológica, cáncer, etc.) (GRADE 2B)
RB
RB
RB
RB
R B
R B
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia postoperatoria
ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Postoperatorio
PBM. Manejo de la anemia postoperatoria
ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
Seville’s Document Update
We do not recommend the use of (classical) oral iron in the early postoperative period for reducing ABT rate or hastening the recovery from anemia
- Postoperative oral iron
1B
• In 6 out of 7 RCTs of non iron deficiency patients who underwent elective or non elective orthopedic surgery or cardiac surgery, oral iron supplementation for 4-10 weeks did not improve Hb levels with respect to placebo.
• Moreover, only 1 out of 7 RCTs patients recovered baseline Hb levels after 8 weeks on oral iron.
• Up to 30% of patients experienced adverse side effect to oral iron (mostly gastrointestinal). Up to 10% of patients discontinued therapy due to side effects.
PBM. Manejo de la anemia postoperatoria
Muñoz M et al. Effects of postoperative IV iron on transfusion requirements after lower
limbarthroplasty. Br J Anaesth. 2012 Mar;108(3):532
PBM: Manejo de la anemia postoperatoria
Blood loss (mL)
ι 0
ι 500
ι 1000
ι 1500
ι 2000
ι 2500
ι 3000
Tratamiento Anemia
TransfusionHem
oglo
bina
(g/d
L)
9 –
11 –
13 –
7 –
5 –
15 –
Pérdida de Hemoglobina
(hierro)
Sangrado
25% 45%Masa eritrocitaria
Procedicimientos quirúrgicos mayores (ortopédicos, trauma, cardiaca, cáncer, etc)
Modificada /Cortesía Prof. M. Muñoz
PBM: Manejo de la anemia
RIESGOS DE LA ANEMIA: “Transfusional”
Blood loss (mL)
ι 0
ι 500
ι 1000
ι 1500
ι 2000
ι 2500
ι 3000
Hem
oglo
bina
(g/d
L)
9 –
11 –
13 –
7 –
5 –
15 –
Pérdida de sanguínea
Sangrado
25% 35%Masa eritrocitaria
Procedicimientos quirúrgicos mayores (ortopédicos, trauma, cardiaca, cáncer, etc)
Modificada /Cortesía Prof. M. Muñoz
Auto -Transfusión
Hem
oglo
bina
(g/d
L)
9 –
11 –
13 –
7 –
5 –
15 –
REDUCCIÓNSANGRADO
PBM: Manejo de la anemia
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
SANGRE AUTÓLOGA• Donacion preoperatoria• Hemodilución• Recuperación perioperatoria
CRITERIOS TRANSFUSIONAL “RESTRICTIVO”
Hb <70-80 g/L
REDUCCIÓN SANGRADO
• Aprotinina• Antifibrinoliticos• Desmopresina• rFVIIa
ESTIMULACIÓNERITROPOYESIS
• Vitamina B12 • Acido Fólico• rHuEpo• Hierro
Alternativasa la TSA
Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the 2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.
PBM: Manejo de la anemia
Fármacos para reducir el sangrado
Fármacos antifibrinolíticos
- El ácido tranexámico reduce el número de unidades transfundidas y/o el porcentaje de pacientes transfundidos en:
Cirugía cardíaca (Grade +1A)
Trauma sangrante (Grade +1A).
Transplante hepático (Grade +1B)
Cirugía ortopédica mayor (Grade +2A)
Fractura de cadera (Grade -1C)
- No existe evidencia clara de la utilidad del ácido epsilón-aminocapróico en cirugía cardíaca o no cardíaca (Grade +2B)
Actualización Documento Sevilla 2013
“EVITAR EL VAMPIRISMO”
PBM: Manejo de la anemia
http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
ANALÍTICAS/EXTRACCIONES
PBM: Trabajo multidisciplinar
No se puede hacer en solitario !!
PBM: Manejo de la anemia
GerenciaHospitalApoyo
Organización
Compromiso Anestesiólogos GeneralistasHematólogosCirujanos
Liderazgo Coordinador del programa de PBM
Conocimiento Sangrado Alternativas CostesTransfusiónAnemia
AutoridadesSanitarias
Fondos
Legislación
SociedadesMedicas
Guías de práctica
clínica
Consejo
Planificación Implementación Evaluación
PBM: Trabajo multidisciplinar
No se puede hacer en solitario !!
PBM: Manejo de la anemia
“The safest blood transfusión is….the one don´t given”
Please!, DO SOMETHING! TREAT THE ANAEMIA WISE AND NICELY!
https://www.youtube.com/watch?v=cDbvjcFixuM
https://www.youtube.com/watch?v=cDbvjcFixuM
AWGE
Legislación vigente
AWGE
Consentimiento Informado: LGS14/1986
TITULO I: Del sistema de salud; CAPITULO I: De los principios generales ; Art.10. Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones públicas sanitarias:
5. A que se le dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento.
LEGISLACIÓN
¿POR QUÉ DEBE HACERSE?
AWGE
CAPÍTULO IVPrescripción y administración de sangre y componentes
Artículo 16. Solicitud de transfusión.
Las solicitudes de transfusión de sangre total o de sus componentes contendrán información suficiente para la identificación del receptor y del médico que la ha prescrito, así como las razones médicas en las que se basa su indicación.
LEGISLACIÓN
AWGE
CAPÍTULO IVPrescripción y administración de sangre y componentes
Artículo 17. Muestras de sangre del receptor.
Las muestras de sangre deberán estar identificadas de forma inequívoca con los datos del receptor. Existirá, asimismo, un mecanismo que permita la identificación de la persona que realizó la toma de la muestra y la fecha en que fue obtenida.
LEGISLACIÓN
CAPÍTULO IVPrescripción y administración de sangre y componentes
LEGISLACIÓN
CAPÍTULO IVPrescripción y administración de sangre y componentes
LEGISLACIÓN
1.-2.-3.-
CAPÍTULO IVPrescripción y administración de sangre y componentes
Artículo 18. Pruebas en la sangre del receptor
LEGISLACIÓN
LEGISLACIÓN
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