PATOLOGIA CAILOR BILIARE PATOLOGIA PANCREASULUI …..PG.5 PANCREATITA CRONICA ………..PG.5 PANCREATITA ACUTA …………...PG.10.

COMPOZITIA BILEI BILA, SECRETATA IN LOBULII HEPATICI, IN CANTITATE DE 500 - 600 ML/24 ORE, ESTE ALCATUITA DIN:- APA 82%- ACIZI BILIARI 12%- FOSFOLIPIDE, LECITINA 4%- COLESTEROL NEESTERIFICAT 7%- PROTEINE (IGA, PRODUSI DE DEGRADARE AI UNOR HORMONI)- ELECTROLITI, MUCUS- MEDICAMENTE SAU METABOLITI AI ACESTORA.

GRASIMILE SI ACIZII AMINATI (ALIMENTARI)MUCOASA DUODENALA: COLECISTOKININA -> - CONTRACTIA V.B.- SCADE REZISTENTA SFINCTERULUI ODDI

1

COLESTEROL ACIZII BILIARI PRIMARI(a. colic si chenodezoxicolic)

hepatocit

Conjugare cu

glicina si taurina

bila

intestin

- difuziune pasiva (intreg intestinul)- transport activ (ileon terminal)

80% - reabsorbtie

Ciclul enterohepatic(9-10 ori/zi)

20%Flora microbiana

din colon

ACIZI BILIARI SECUNDARI(a. dezoxicolic si litocolic)

Pierderi fecale: 0.5 g/zi

- STIMULEAZA SECRETIA BILIARA HEPATICA, DECI CRESTE FLUXUL BILIAR IN DUODEN.

LITIAZA BILIARA

CLASIFICAREA CALCULILOR BILIARIDUPA COMPOZITIE:A. CALCULI COLESTEROLICIB. CALCULI MICSTIC. CALCULI PIGMENTARI (BILIRUBINAT DE CALCIU; COLESTEROL < 10%).

CALCULII COLESTEROLICI SI MICSTI CONTIN IN PROPORTIE DE PESTE 70% MONOHIDRAT DE COLESTEROL SI SARURI CALCICE, ACIZI BILIARI, PROTEINE, ACIZI GRASI, FOSFOLIPIDE.

PATOGENIA CALCULILOR COLESTEROLICI - COLESTEROLUL ESTE INSOLUBIL IN APA- IN BILA: INCORPORAREA COLESTEROLULUI IN AGREGATE MOLECULARE DE ACIZI BILIARI SI LECITINA -> MICELII BILIARE.CAPACITATEA ACESTOR MICELII DE A SOLUBILIZA COLESTEROLUL ESTE LEGATA DE CONCENTRATIA DE LECITINA SI DE ACIZI BILIARI.

RAPORTULA.B.- FOSFOLIPIDE/COLESTEROL = INDICE LITOGEN

DIMINUAREA INDICELUI LITOGEN = CAUZA PRECIPITARII COLESTEROLULUI IN BILA.

INDICELE LITOGEN POATE FI MODIFICAT PRIN:1. CRESTEREA SECRETIEI DE COLESTEROL IN BILA;2. SCADEREA SECRETIEI DE ACIZI BILIARI SI DE LECITINA.

CRESTEREA SECRETIEI DE COLESTEROL IN BILA APARE IN: - OBEZITATE- REGIMURI HIPERCALORICE- MEDICAMENTE HIPOLIPEMIANTE (CLOFIBRAT)- ALIMENTATIE PARENTERALA PRELUNGITA- HORMONI SEXUALI FEMININI (CONTRACEPTIVE)- SARCINA- DIABET ZAHARAT- HIPERREACTIVITATEA HMGCOA REDUCTAZEI (ENZIMA CU ROL

LIMITANT IN SINTEZA HEPATICA A COLESTEROLULUI) SCADEREA SECRETIEI ACIZILOR BILIARI APARE PRIN: A. SCADEREA SINTEZEI HEPATICE A A.B. - CONGENITAL

2

- PRIN ANOMALII ALE CICLULUI ENTEROHEPATIC (ALIMENTATIE PARENTERALA, BOLI SAU REZECTII ILEALE)

B. SCADEREA ACTIVITATII COLESTEROL 7-ALFA HIDROXILAZEI HEPATICE (ENZIMA LIMITANTA A SINTEZEI DE A.B. PRIMARI DIN COLESTEROL)C. RESORBTIA CRESCUTA A A.B. PRIN MUCOASA VEZICULARA INFLAMATA.

IN BILA SUPRASATURATA CU COLESTEROLMOLECULELE DE COLESTEROL AGREGA CU USURINTAFORMAREA UNUI NUCLEU IN JURUL CARUIA PRECIPITA ALTE MOLECULE DE COLESTEROL.

NUCLEEREA ACCELERATA A MONOHIDRATULUI DE COLESTEROL SE POATE DATORA: A. EXCESULUI FACTORILOR DE PRONUCLEERE (GLICOPROTEINE)B. DEFICITULUI FACTORILOR DE ANTINUCLEERE (APOLIPOPROTEINE AI SI AII, LECITINA).

FORMAREA NOROIULUI BILIAR (CRISTALE DE LECITINA - COLESTEROL, CRISTALE DE MONOHIDRAT DE COLESTEROL, BILIRUBINAT DE CALCIU SI MUCUS).- POATE FI SECUNDARA HIPOMOTILITATII VEZICULARE (DE CAUZA CHIRURGICALA, NUTRITIE PARENTERALA, SARCINA, CONTRACEPTIVE ORALE) SI STAZEI VEZICULARE.

PATOGENIA CALCULILOR PIGMENTARI - CRESTEREA CONCENTRATIEI BILIRUBINEI NECONJUGATE, INSOLUBILA IN APA, > 1% -> PRECIPITAREA BILIRUBINEI -> BILIRUBINAT DE CALCIU.

CAUZELE:1. HEMOLIZA.2. INFECTII ALE V.B. (E. COLI -> BETA-GLUCURONIDAZA) -> DECONJUGAREA BILIRUBINEI IN CAILE BILIARE.

MANIFESTARI CLINICE - INFLAMATIA SAU- OBSTRUCTIA CISTICULUI SAU A COLEDOCULUI PRIN CALCULMANIFESTAREA TIPICA ESTE COLICA BILIARA:- DURERE INTENSA, EPIGASTRICA SAU IN HIPOCONDRUL DREPT- IRADIERE IN REGIUNEA INTERSCAPULARA, SPRE OMOPLATUL DREPT- DEBUT BRUSC- DURATA 1-4 ORE

3

- INSOTITA DE GRETURI SI VARSATURI.

INTRE COLICI PACIENTII PREZINTA UN SINDROM DISPEPTIC BILIAR:- GRETURI- GUST AMAR- JENA DUREROASA IN HIPOCONDRUL DREPT- REGURGITATII- MIGRENA.

DIAGNOSTIC 1. RG ABDOMINALA PE GOL (CALCULI RADIOOPACI).2. COLECISTOGRAFIA ORALA.3. ECHOGRAFIA ABDOMINALA CE POATE EVIDENTIA:

A. CALCULII BILIARI CU DIAMETRUL > 2 MM (OPACITATI CU CON DE UMBRA CE ISI MODIFICA POZITIA).

B. NOROIUL BILIAR: ZONE DE HIPOECHOGENITATE VARIABILE CU POZITIA DAR FARA CON DE UMBRA.

TRATAMENT 1. MEDICAMENTOSA) ACIDUL CHENODEZOXICOLIC PER OS SCADE ACTIVITATEA HMG - CO A REDUCTAZEI* CONTRAINDICATII RELATIVE:1. CALCULI PIGMENTARI,2. CALCULI RADIOOPACI,3. CALCULI CU DIAMETRUL > 1,5 CM,4. VEZICA BILIARA CE NU SE OPACIFIAZA PER ORAL.* SE ADMINISTREAZA IN DOZA DE 10 - 15 MG/KG CORP, DURATA TRATAMENTULUI 1 - 3 ANI.B) ACIDUL URSODEZOXICOLIC, 5 - 10 MG/KG/ZI, PÂNA LA DIZOLVAREA CALCULULUI, APOI PROFILACTIC IN DOZA DE 3 MG/KG/ZI.C) DISOLUTIA DIRECTA PRIN TERMETIL - BUTIL ETER INTRODUS PRIN CATETER BILIAR PE CALE PERCUTANA.

2. CHIRURGICAL - INDICATII:- PREZENTA DE SIMPTOME SEVERE SI FRECVENTE;- ANTECEDENTE DE COMPLICATII (COLECISTITE ACUTE, PANCREATITE ACUTE, FISTULE BILIO-DIGESTIVE)- ASOCIREA UNEI PATOLOGII CE CRESTE RISCUL COMPLICATIILOR: VEZICULA DE PORTELAN, V.B. EXCLUSA LA COLANGIOPANCREATOGRAFIA PER OS;- CALCULI CU DIAMETRUL > 2 CM;- V.B. ECTOPICA.

3. LITOTRIPSIA VEZICULARA CU UNDE DE SOC HIDROELECTRICE ARE URMATOARELE INDICATII:- CALCULI RADIOTRANSPARENTI- VEZICA BILIARA FUNCTIONALA- CALCULI MULTIPLII (1- 4), MICI- ABSENTA COMPLICATIILOR.

4

COMPLICATII 1. COLECISTITE ACUTE : V.B. PALPABILA, APARARE MUSCULARA, FRISON, FEBRA 39 - 40C

2. COLECISTITE CRONICE : INFLAMATIA CRONICA A PERETELUI VEZICULAR (-> INGROSAT), V.B. RETRACTATA PE CONTINUT.

3. HIDROPSUL VEZICULAR : V.B. DESTINSA, CU PERETE SUBTIAT, FARA INFECTII (OBSTRUCTIA CISTICULUI PRIN CALCUL).4. PANCREATITE ACUTE SI CRONICE .

5. CANCERUL VEZICULEI BILIARE 5 - 10% DIN CAZURI.

6. COMPLICATII POSTCOLECISTECTOMIE A. SD. BONTULUI DE CANAL CISTIC:- BONT CISTIC PREA LUNG (> 1 CM) - DURERI IN ETAJUL ABDOMINAL

SUPERIOR, FEBRA, PUSEE DE ANGIOCOLITA, ICTER CE APAR LA LUNI SAU ANI POSTCOLECISTECTOMIE.

- ANOMALII ALE TESTELOR HEPATICE- DILATAREA CAILOR BILIARE PRINCIPALE (EVIDENTIATA PRIN CPRE)- INTARZIEREA ELIMINARII PRODUSULUI DE CONTRAST PESTE 45

MINUTE- TRATAMENTUL ESTE CHIRURGICALB. GASTRITA CRONICA SECUNDARA REFLUXULUI BILIARC. DIAREE PRIN MODIFICAREA CICLULUI ENTEROHEPATIC (TRATAMENT: COLESTIRAMINA).D. LITIAZA COLODECIANA POSTOPERATORIE,E. PERIVISCERITA POSTOPERATORIE: DURERI PERMANENTE IN HIPOCONDRUL DREPT.

5

PATOLOGIA PANCREASULUI PANCREASUL = GLANDA MIXTA (EXO- SI ENDOCRINA)- ROLURI FUNDAMENTALE IN DIGESTIE SI METABOLISM.- SITUAT IN ETAJUL ABDOMINAL SUPERIOR, POSTERIOR DE STOMAC, INTRE CADRU DUODENAL SI SPLINA, PE FATA ANTERIOARA A VERTEBRELOR L1 - L2.- SECRETA INTRE 1.500 - 3.000 ML/ZI LICHID IZOOSMOTIC, ALCALIN (PH > 8) CE CONTINE > 20 DE ENZIME.

- REGLAREA SECRETIEI SE FACE PRIN MECANISME NERVOASE SI UMORALE.

MECANISMELE NERVOASE - SN PARASIMPATIC (NERVUL X) -> CONTROLUL SECRETIEI DE GASTRINA-> ACTIUNE DIRECTA ASUPRA ACINILOR PANCREATICI-> STIMULAREA PRODUCTIEI DE VIP (AGONIST AL SECRETINEI).

MECANISMELE UMORALE :A. ACIDITATEA GASTRICA - STIMULEAZA SECRETIA DE SECRETINA -> SECRETIA UNUI SUC PANCREATIC BOGAT IN APA SI ELECTROLITI;B. A.G. CU LANT LUNG + AA. ESENTIALI (TRIPTOFAN, FENILALANINA, VALINA, METIONINA) + ACIDITATEA GASTRICA - STIMULEAZA SECRETIA DE COLECISTOKININA (CCK) -> SECRETIE PANCREATICA BOGATA IN ENZIME.

PANCREASUL:A. SECRETIA HIDROELECTROLITICAB. SECRETIA ENZIMATICA

6

A. SECRETIA HIDROELECTROLITICA- PANCREASUL SECRETA IONI DE NA, K, CL, ZN, CA, FOSFATI, SULFATI SI BICARBONATI.- EXISTA O CORELATIE INTRE SECRETIA PANCREATICA SI MASA FUNCTIONALA PANCREATICA. IN MOD NORMAL, DEBITUL DE BICARBONATI ESTE DE 120 - 300 MMOLI/ZI.

B. SECRETIA ENZIMATICA - PANCREASUL SECRETA ENZIME AMILOLITICE, LIPOLITICE SI PROTEOLITICE. ENZIMELE AMILOLITICE: AMILAZA CE HIDROLIZEAZA AMIDONUL IN OLIGOZAHARIDE.ENZIMELE LIPOLITICE: LIPAZE, FOSFOLIPAZA A, COLESTEROLESTERAZE.ENZIMELE PROTEOLITICE: - ENDOPEPTIDAZE (TRIPSINA, CHIMOTRIPSINA)- EXOPEPTIDAZE (CARBOXIPEPTIDAZE, AMINOPEPTIDAZE)- RIBONUCLEAZE.ENZIMELE SUNT SECRETATE SUB FORMA INACTIVA DE ZIMOGEN. ENTEROKINAZELE INTESTINALE CLIVEAZA TRIPSINOGENUL IN TRIPSINA CARE LA RANDUL SAU ACTIVEAZA ZIMOGENELE PROTEOLITICE.

AUTOPROTECTIA PANCREASULUI SE REALIZEAZA PRIN:1. PREZENTA ENZIMELOR SUB FORMA DE PRECURSORI INACTIVI;2. INHIBITORI DE PROTEAZA (IN ACINI, SECRETIA PANCREATICA, IN FRACTIILE 1 SI 2 A GLOBULINELOR PLASMATICE).

PANCREATITELE CRONICE

DEFINITIE :PROCES INFLAMATOR CRONIC, EVOLUTIV CE CONDUCE LA DISTRUGEREA PANCREASULUI EXOCRIN, FIBROZA SI UNEORI AFECTAREA PANCREASULUI ENDOCRIN (INSULELE LANGERHANS).

CLASIFICAREA DE LA ROMA : A. PANCREATITA CRONICA CALCIFIANTAB. PANCREATITA CRONICA OBSTRUCTIVAC. PANCREATITE CRONICE INFLAMATORII

7

A. PANCREATITA CRONICA CALCIFIANTA: - CEA MAI FRECVENTA;- DISTRIBUTIA NEOMOGENA A LEZIUNILOR, CU DOPURI PROTEICE SI CALCULI INTRADUCTALI; ATROFIA SI STENOZA CANALELOR PANCREATICE.- SE ASOCIAZA FRECVENT CU CIROZA HEPATICA SI SE MALIGNIZEAZA MAI DES DECAT CELELALTE FORME.- CA FACTORI ETIOLOGICI SUNT INCRIMINATI: ALCOOLUL, MALNUTRITIA, HIPERTIROIDISMUL.

B. PANCREATITA CRONICA OBSTRUCTIVA:- SE PRODUCE SECUNDAR OBSTRUCTIEI CANALULUI WIRSUNG PRIN TUMORI, STRICTURI SAU STENOZE PAPILARE.- LEZIUNILE (IN PORTIUNEA OBSTRUATA) SUNT UNIFORME.- FUNCTIA PANCREATICA SE IMBUNATATESTE DUPA INDEPARTAREA OBSTACOLULUI.

C. PANCREATITE CRONICE INFLAMATORII.- FIBROZA, INFILTRATE MONONUCLEARE SI ATROFIA TESUTULUI EXOCRIN.

ETIOLOGIE: 1. ALCOOLUL - CONSUM ZILNIC PESTE 80 MG/ZI SAU MODERAT, DAR INDELUNGAT (10 - 20 ANI).2. FIBROZA CHISTICA3. LITIAZA BILIARA4. MALNUTRITIA SEVERA PROTEINCALORICA CU HIPOALBUMINEMIE5. CANCERELE PANCREATICE SI DUODENALE6. REZECTIA PANCREATICA7. CHIRURGIA GASTRICA

- GASTRECTOMIA SUBTOTALA CU ANASTOMOZA BILLROTH II SI BILLROTH I

- VAGOTOMIE TRONCULARA CU PILOROPLASTIE8. GASTRINOMUL 9. PANCREATITE EREDITARE10. PANCREATITE TRAUMATICE11. HEMOCROMATOZA12. DEFICITE ENZIMATICE: TRIPSINOGEN, ENTEROKINAZE, AMILAZE, LIPAZE SAU PROTEAZE.13. DEFICIT DE ALFA1 ANTITRIPSINA14. PANCREATITE IDIOPATICE

FIZIOPATOLOGIA PANCREATITELOR CRONICE ALCOOLICE 1. ELABORAREA UNUI SUC PANCREATIC ANORMAL, CU O CONCENTRATIE CRESCUTA IN PROTEINE (IN SPECIAL IN TRIPSINA);2. SCADEREA CONCENTRATIEI LITOSTATINEI - PROTEINA CU GREUTATE MOLECULARA MICA (14 KDALTONI) CARE ESTE CAPABILA SA INHIBE FORMAREA SARURILOR DE CALCIU INTR-UN MEDIU SUPRASATURAT.3. PRECIPITAREA PROTEINELOR (ENZIMELOR) INTRACANALICULAR, CU OBSTRUCTIA ACESTORA SI DILATARE RETROGRADA, CU ATROFIA DIFUZA A ACIZILOR, CU FIBROZA PERICANALICULARA.

8

MANIFESTARI CLINICE 1. DUREREA PANCREATICA: - PERMANENTA SAU INTERMITENTA- CLASIC: LOCALIZARE EPIGASTRICA, CU IRADIERE POSTERIOARA, IN BARA, POATE FI MAXIMA IN HIPOCONDRUL DREPT SAU STÂNG, RAR LA NIVEL TORACIC SAU IN FLANCUL STÂNG.- ATACURILE POT DURA ZILE SAU SAPTAMANI- ARE UN DEBUT GRADAT- SE EXACERBEAZA POSTPRANDIAL- POZITIE ANTALGICA DE ANTEFLEXIE.

2. SCADERE PONDERALA - SECUNDARA MALABSORBTIEI, ANOREXIEI (INGESTIA ALIMENTARA PRODUCE DURERE), APORTULUI DE ETANOL.- MALABSORBTIA APARE PRIN INSUFICIENTA SECRETORIE EXOCRINA.- SCADE SECRETIA LIPAZELOR -> STEATOREE- APOI SCAD ENZIME PROTEOLITICE -> CREATOREE

3. DIABET ZAHARAT - PRIN SCADEREA PRODUCTIEI DE INSULINA- CONCOMITENT SCADE SI PRODUCTIA DE GLUCAGON -> VALORI APROAPE NORMALE ALE GLICEMIEI.ACIDOCETOZA DIABETICA SI NEFROPATIA SUNT RARE.NEUROPATIA E FRECVENTA (LA ACEASTA SE ADAUGA SI ROLUL ALCOOLULUI).PREZINTA UN RISC CRESCUT DE HIPOGLICEMIE (INSUFICIENTA DE GLUCAGON).

DIAGNOSTIC 1. EX. OBIECTIV OFERA PUTINE SEMNE:- METEORISM- SENSIBILITATE LA PALPARE- STADII AVANSATE - CASEXIE.

2. EX. DE LABORATOR- IN PERIOADELE DE CRIZA: CRESTERI MODERATE ALE F.ALC., ALE

BILIRUBINEI, LEUCOCITOZA, CRESTEREA VSH-ULUI- ENZIMELE PANCREATICE SUNT ~ N CHIAR IN PUSEELE MODERATE

FAPT EXPLICAT PRIN:A. INFLAMATIA ACUTA MODERATA, CU DISTRUCTIA REDUSA A

ACINILORB. FIBROZA PERIACINARA SI PERICANALICULARA CARE

INGREUNEAZA TRECEREA ENZIMELOR IN SÂNGE SI LIMFA.

3. STUDIUL SECRETIEI EXOCRINE.A. TESTUL CU SECRETINAB. TESTUL CU SECRETIN-COLECISTOKININAC. TESTUL CU BENTIROMIDAD. EXAMENELE COPROLOGICE EVIDENTIAZA:- PREZENTA DE FIBRE MUSCULARE NEDIGERATE (CREATOREE).

9

- DOZAREA AZOTULUI FECAL- GRASIMILE FECALE

3. RADIOGRAFIA.A. PREZENTA CALCIFICARILOR DISEMINATE IN PANCREAS;

B. RG. CU SUBSTANTA BARITATA INDICA SEMNE INDIRECTE SI ANUME: CADRUL DUODENAL LARGIT, AMPRENTE PE MAREA CURBURA GASTRICA.

C. RG. PULMONARA: RIDICAREA HEMIDIAFRAGMULUI STÂNG, ATELECTAZII LINIARE, REVARSAT PLEURAL STANG.

4. CPER: CALCULI, CHISTURI, STRICTURI SI DILATARI ALE CANALULUI PANCREATIC.

5. ECHOGRAFIA ABDOMINALA.A. FORMA USOARA - ECHOGENITATE CRESCUTA A PARENCHIMULUI, HIPERTROFIE SAU DIMENSIUNI NORMALE, PARENCHIM NEOMOGEN SAU NORMAL, DUCT WIRSUNG DILATAT (3 - 4 MM).

B. FORMA MODERATA - REDUCEREA SEMNIFICATIVA IN DIMENSIUNEA PARENCHIMULUI, DILATARE DUCTALA (4-6 MM) CU SAU FARA CALCIFICARI, PARENCHIM NEOMOGEN, NODULAR, CHISTE PANCREATICE, CALCIFICARI IN PARENCHIM DE MICI DIMENSIUNI.

C. FORMA SEVERA - ATROFIA PARENCHIMULUI, DILATARE DUCTALA IMPORTANTA (> 8 - 10 MM), CALCEFIERI IMPORTANTE, MULTIPLE, CONFLUENTE, CHISTE PANCREATICE.

COMPLICATII 1. HEMORAGIILE DIGESTIVE - SECUNDARE:- ULCERULUI PEPTIC, GASTRITEI- PSEUDOCHISTULUI CE ERODEAZA DUODENUL- PRIN RUPTURA DE VARICE ESOFAGIENE SECUNDARE TROMBOZEI DE VENA SPLENICA.ULCERUL PEPTIC COMPLICA IN 20% DIN CAZURI PANCREATITELE POSIBIL PRIN SCADEREA SECRETIEI DE BICARBONATI.

2. MALABSORBTIA VITAMINEI B12

3. TROMBOZA VENEI SPLENICE SI A VENEI PORTE.

4. OBSTRUCTIA CAII BILIARE COMUNE:- ACUTA - PRIN EDEMUL CAPULUI PANCREASULUI.- CRONICA - PRIN REACTIE INFLAMATORIE CRONICA IN JURUL PORTIUNII INTRAPANCREATICE A COLEDOCULUI.ACEASTA POATE DUCE LA COLANGITA SI, IN FINAL, LA CIROZA BILIARA.

10

5. EPANSAMENTE BOGATE IN AMILAZE: PLEURALE, PERITONEALE, PERICARDICE.

6. PSEUDOCHISTUL -> COMPRESIUNE, ABCEDARE SAU HEMORAGIE.

7. NECROZA SUBCUTANATA: NODULI SUBCUTANATI ERITEMATOSI, SENSIBILI CU LOCALIZARE PREDILECTA LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE.

8. CANCERUL DE PANCREAS - FRECVENTA CRESCUTA IN PANCREATITELE CALCIFIANTE.

9. DURERILE OSOASE - SECUNDARE OSTEONECROZEI INTRAMEDULARE.

10. DEPENDENTA DE OPIACEE.

11. LITIAZA RENALA OXALICA.

TRATAMENT OBIECTIVE: CALMAREA DURERII, OPRIREA EVOLUTIEI PROCESULUI INFLAMATOR SI COMPENSAREA INSUFICIENTEI PANCREATICE.

MIJLOACE TERAPEUTICE: - RENUNTAREA LA ALCOOL- MESE REDUSE CANTITATIV CU UN CONTINUT REDUS IN GRASIMI (LIPIDE < 25 G/ZI),- ADMINISTRARE DE ANTALGICE: AINS, OPIACEE,- INJECTARE DE ALCOOL IN PLEXUL CELIAC (REDUCE DUREREA PENTRU ORE SAU LUNI IN 60% DIN CAZURI)

- TRATAMENT CHIRURGICAL:A. REZECTIE SUBTOTALA: - NECESITA ENZIME DE SUBSTITUTIE,

- EFECTE POZITIVE IN 75% DIN CAZURI,- INDICATA CAND WIRSUNGUL < 8 MM, CÂND

AFECTAREA ESTE REDUSA LA UN SEGMENT, RESTUL FIIND RELATIV NORMAL.

B. TEHNICI DE DRENAJ:1. PANCREATOJEJUNOSTOMIE: ASIGURA O AMELIORARE IN > 80% DIN CAZURI.2. PANCREATICOJEJUNOSTOMIE CAUDALA (DU VAL).3. SFINCTEROPLASTIA - FRECVENT UTILIZATA CÂND EXISTA OBSTRUCTIE A SFINCTERULUI ODDI.

- TRATAMENT ENDOSCOPIC CU PAPILOTOMIE SI ENDOPROTEZA.- TRATAMENTUL MALABSORBTIEI, CA SI AL DURERII IMPUNE ENZIME PANCREATICE DE TIPUL COTAZYM, FESTAL 3 DG X 3/ZI IN TIMPUL MESEI SAU TRIFERMENT 4 DG X 3/ZI, TIMP INDELUNGAT,

11

LIPAZE 30.000 - 90.000 U.I.,VITAMINE LIPOSOLUBILE,METIONINA,VITAMINA B12 1000 GAMA LA 7 ZILE,ACID FOLIC 5 MG/ZI,BICARBONAT DE SODIU 4 - 6 G/ZI,ADMINISTRARE DE CALCIU 2 - 3 G/ZI IN CAZ DE HIPEROXALURIE.

PANCREATITA ACUTA 1. DEFINITIE= PROCES INFLAMATOR ACUT AL PANCREASULUI, CARE SE PREZINTA CLINIC CU DURERE ABDOMINALA (+) CRESTEREA ENZIMELOR PANCREATICE IN SANGE SAU URINA.

USOARA - LEZIUNI ORGANICE MINIME SI RECUPERARE TOTALA (75%) SEVERA - MULTIPLE ANOMALII SISTEMICE SAU COMPLICATII LOCALE (NECROZA, ABCES, PSEUDOCHIST).

INCIDENTA = 1 : 500-600 DE CAZURI INTERNATE INTR-UN SERVICIU MEDICO-CHIRURGICAL.

BARBAT : FEMEIE = 1 : 3 LA CEI CU AFECTIUNI BILIAREBARBAT : FEMEIE = 6 : 1 LA CEI CU ALCOOLISM.

2. ETIOLOGIE80% SUNT =A. AFECTIUNI ALE TRACTULUI BILIAR (M.A. LB)B. CONSUMUL EXCESIV DE ALCOOL

LB - IN 35-60% DIN CAZURILE DE PA (MAI ALES LA FEMEILE IN VARSTA)5% DIN PACIENTII CU LB DEZVOLTA PA.

ASOCIERI CU CARACTER ETIOLOGIC ALE PANCREATITEI ACUTE: I. CAUZE OBSTRUCTIVEA. LITIAZA BILIARAB. TUMORI AMPULARE SAU PANCREATICEC. PARAZITI / CORPI STRAINI CARE OBSTRUEAZA PAPILAD. ANOMALII STRUCTURALE ALE DUCTULUI PANCREATIC: PANCREAS DIVISUM CU OBSTRUCTIA DUCTULUI ACCESOR, STRICTURIE. COLEDOCOCELF. DIVERTICUL DUODENAL PERIAMPULARG. SFINCTERUL LUI ODDI HIPERTON/STENOZATH. STENOZA/OBSTRUCTIA CADRULUI DUODENAL

II. CAUZE TOXICE / MEDICAMENTOASEA. TOXICE1. ALCOOL ETILIC

12

2. ALCOOL METILIC3. VENIN DE SCORPION4. INSECTICIDE ORGANOFOSFORICE

B. MEDICAMENTE1. ASOCIATII DOVEDITE: AZATHIOPRINA, 6-MERCAPTOPURINA, ACIDUL VALPROIC, ESTROGENI, TETRACICLINA, METRONIDAZOL, NITROFURANTOIN, PENTAMIDINA, FUROSEMID, SULFAMIDE, METILDOPA, CYTARABINA, CIMETIDINA, SULINDAC2. ASOCIATII PROBABILE: DIURETICE TIAZIDICE, ACIDUL ETACRINIC, FENFORMIN, PROCAINAMIDA, CHLORTALIDONA, L-ASPARAGINAZA, ACETAMINOFEN

III. CAUZE METABOLICEA. HIPERTRIGLICERIDEMIA > 1000 MG/DL (HLP TIP I SI IV)B. HIPERCALCEMIA (HIPERPARATIROIDISM, MIELOM MULTIPLU, METASTAZE OSOASE, SARCOIDOZA, NUTRITIE PARENTERALA TOTALA)

IV. TRAUMATISMEA. ACCIDENTALE - TRAUMATISME ABDOMINALEB. IATROGENE - POSTOPERATOR, ERCP, SFINCTEROTOMIE ENDOSCOPICA, MANOMETRIA SFINCTERULUI LUI ODDI

V. EREDITARE - TRANSMITERE AUTOSOMAL DOMINANTA; CARACTERISTIC, ATACURILE INCEP IN COPILARIE / ADOLESCENTA SI EVOLUEAZA CATRE O PANCREATITA CRONICA RECURENTA SI INSUFICIENTA PANCREATICA.)

VI. INFECTIIA. PARAZITARE - ASCARIS, CLONORCHISB. VIRALE - VIRUSUL URLIAN, VIRUSUL HEPATITEI A, HEPATITEI B, COXSACKIE B,EPSTEIN-BARR; DATELE SUNT CONTROVERSATE PENTRU: HERPES SIMPLEX,MONONUCLEOZA INFECTIOASA, C. BACTERIENE - MYCOPLASMA, CAMPYLOBACTER JEJUNI; DATE CONTROVERSATE PENTRU:LEGIONELOZA, LEPTOSPIROZA, SIFILIS, TUBERCULOZA, SALMONELLA, YERSINIAENTEROCOLITICA

VII. VASCULAREA. ISCHEMIA - HIPOPERFUZIE (EX: POSTCHIRURGIE CARDIACA), HIPOTENSIUNE SEVERA, SOCB. EMBOLI; PLACI ATEROSCLEROTICE STENOZANTEC. VASCULITE - LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC, POLIARTERITA NODOASA, HIPERTENSIUNE MALIGNA

VIII. DIVERSEA. ULCER PEPTIC PENETRANT

13

B. BOALA CROHN CU LOCALIZARE DUODENALAC. ASOCIERE CU SARCINAD. ASOCIERI PEDIATRICE - SINDROM REYE, FIBROZA CHISTICAE. HIPOTERMIA

IX. IDIOPATICA

3. PATOGENIEPANCREAS - 22 ENZIME:- PROTEAZE (INCLUSIV ELASTAZA)- AMILAZE- LIPAZA SI FOSFOLIPAZA.PROENZIME ACTIVARE ENZIME.

AUTODIGESTIA ENZIMATICA A PANCREASULUI - TREI MECANISME:1. LEZAREA CELULELOR ACINARE. - VIRUSURILE, ENDOTOXINELE, MEDICAMENTELE, ISCHEMIA SI TRAUMATISMELE- ACTIVAREA SI ELIBERAREA INTRAPANCREATICA A ENZIMELOR.2. OBSTRUCTIA DUCTULUI PANCREATIC - CALCULI, SPASM PAPILAR, TUMORI CRESTEREA PRESIUNII INTRADUCTALE LEZAREA DUCTULUI TRECEREA ENZIMELOR PRIN SPATIILE INTERCELULARE IN INTERSTITIUL PANCREATIC.

PROCESE CE CRESC PRESIUNEA IN INTERIORUL DUODENULUI: (STENOZE DUODENALE, BOALA CROHN DUODENALA) +LEZAREA SFINCTERULUI ODDI (AFECTIUNILE CRONICE BILIARE) REFLUXUL DUODENAL IN PANCREAS:LECITINA LIZOLECITINA NECROZA CELULELOR ACINARE.

3. PERTURBAREA TRANSPORTULUI INTRACELULAR AL PROENZIMELOR DIGESTIVE SI ACTIVAREA LOR DE CATRE HIDROLAZELE LIZOZOMALE. - FUZIONAREA GRANULELOR DE ZIMOGEN CU LIZOZOMII TRIPSINOGENUL TRIPSINA ACTIVARE PROENZIME AUTODIGESTIA PANCREASULUI.

INDIFERENT DE MECANISMUL INITIATOR:- INITIAL: EDEM INTERSTITIAL PANCREATIC- APOI PROTEOLIZA (PRIN TRIPSINA, CHIMOTRIPSINA SI ALTE PROTEAZE) HEMORAGIA (PRIN ELASTAZA) NECROZA GRASA A PANCREASULUI (PRIN LIPAZA SI FOSFOLIPAZA).

TRIPSINA = ROL CHEIE IN PATOGENIA PA - ACTIVEAZA DIRECT SISTEMUL KININELOR- ACTIVEAZA INDIRECT COAGULAREA SANGELUI SI SISTEMUL COMPLEMENT. INFLAMATIEI

14

TROMBOZE SI HEMORAGIE LOCALA MANIFESTARI SISTEMICE ALE BOLII.

FACTORUL DE ACTIVARE PLACHETAR

• SECRETAT DE: CELULE ENDOTELIALE, MN, NF, TB

• EFECT 1: ACTIVAREA ACELORASI CELULE

SI ELIBERAREA ALTOR CITOKINE PRO-INFLAMATORII

• EFECT 2: CRESTE PERMEABILITATEA VASC.

INDUCE INFILTRAREA CU LEUCOCITEEDEM TISULARINOTROP NEGATIV

ENZIMELE PANCREATICE ACTIVATE IN SPATIUL PERITONEAL SI CIRCULATIA SISTEMICA DISFUNCTII DE ORGAN: SD. DE DETRESA RESPIRATORIE ACUTA INSTABILITATE HEMODINAMICA SOC IR PRIN NECROZA TUBULARA ACUTA ANOMALII ALE COAGULARII TULBURARI METABOLICE.

PANCREATITA ACUTA LITIAZICA. MECANISMUL DE APARITIE - NECLAR.1. OBSTRUCTIA AMPULEI LUI VATER PRIN CALCUL REFLUAREA BILEI IN DUCTUL PANCREATIC.2. OBSTRUCTIA TRANZITORIE A DUCTULUI PANCREATIC FARA REFLUX BILIAR.

PANCREATITA ACUTA ETANOLICA .- INGESTIA DE ALCOOL > 100 G/ZI, MAI MULTI ANI PRECIPITAREA PROTEINELOR IN INTERIORUL DUCTULILOR PANCREATICI DEGENERAREA CELULELOR ACINARE.

15AlcoolVirusuriMedicamenteIschemieTraumatism

16

Litiaza biliaraAlcoolism cronicLeziuni obstructive

Deficiente nutritionaleAlte cauze (?)Reflux

duodenal

Lezarea celuleloracinare

Obstructia ductuluiPerturbarea transpor-

tului intracelular al enzimelor pancreatice

Eliberarea intracelulara a enzimelor

Iesirea intercelulara a enzimelor din ductuli

Activarea enzimelor de catre hidrolazele

lizozomale

ENZIME ACTIVATE

Inflamatie Proteoliza Necroza grasa Hemoragie

PANCREATITA ACUTA

Fosfolipaza intraductala

Lizolecitina

4. DIAGNOSTICTABLOU CLINIC.CLASIC:DUREREA PUTERNICA EPIGASTRICASUB FORMA DE CUTITCU IRADIERE POSTERIOARAASOCIATA CU GREATA SI VOMAURMEAZA ADESEA UNUI EXCES ALCOOLIC / UNEI MESE EXCESIVE.

DUREREA. ESTE SIMPTOMUL DOMINANT TINDE SA SE INSTALEZE RAPID (SECUNDE-MINUTE) INTENSITATE LOCALIZARE DURATA FACTORI DE AGRAVARE: ALIMENTATIA, ALCOOLUL, VOMA FACTORI DE AMELIORARE: REPAUSUL ALIMENTAR, FLEXIA TRUNCHIULUI SI POZITIA GENU-PECTORALA RAREORI DUREREA POATE LIPSI

GREATAVOMAILEUS LOCALIZAT SAU GENERALIZAT

ODATA CU EXTINDEREA INFLAMATIEI SI NECROZEI PANCREATICE DURERE ABDOMINALA SEVERA FEBRA (USOARA) TAHICARDIE HIPOTESIUNE SAU HIPERTENSIUNE ARTERIALA TULBURARI RESPIRATORII (DISPNEE SI TAHIPNEE) - APAR ODATA CU CONSTITUIREA COMPLICATIILOR RESPIRATORII ACUTE

ALTE SEMNE:- PULMONAR:SCADEREA MV (SUB)MATITATE LA PERCUTIE = ATELECTAZIE / PNEUMONITA / EFUZIUNE PLEURALA

- RAR: DIAREE, MELENA, HEMATEMEZA- ABDOMENUL - POATE FI DESTINS (ILEUS)- ZGOMOTELE INTESTINALE HIPOACTIVE / ABSENTE (ILEUS)- SENSIBILITATE EPIGASTRICA MARE- OCAZIONAL: RIGIDITATE SI APARARE (ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL)

- SUBICTER SCLERAL. ICTER MAI INTENS IN CAZ DE: - COLEDOCOLITIAZA- PATOLOGIE HEPATICA CONCOMITENTA

- ECHIMOZE IN FLANCURI (SEMNUL GREY TURNER)- ECHIMOZE PERIOMBILICAL (SEMNUL CULLEN) - RAR SUNT NESPECIFICE - SARCINA ECTOPICA RUPTA, ULCER DUODENAL PERFORAT.

17

SUNT TARDIVE: APAR LA 2-3 ZILE DE LA DEBUTUL PA.

- MASA EPIGASTRICA PALPABILA:PSEUDOCHISTABCES- SUFLURI VASCULARE IN EPIGASTRU

IN FORMELE FORMELE SEVERE DE PA:- HIPOTENSIUNE ARTERIALA MARCATA- SOCCAUZE: HEMORAGIE INTRAPANCREATICAEXSUDAREA PLASMEI IN SPATIUL RETROPERITONEAL MODIFICAREA TONUSULUI VASCULAR MEDIATA DE PEPTIDE VASOACTIVE.

SEMNE CLINICE RAR INTALNITE:EFUZIUNI ARTICULARESEMNE DE HIPOCALCEMIE SI/SAU HIPOMAGNEZIEMIE TETANIESEMNUL CHWOSTECKSEMNUL TROUSSEAUSPASM CARPOPEDALSEMNE CUTANATE:LEZIUNI MORBILIFORMELIVEDO RETICULARISNODULI SUBCUTANI ERITEMATOSI SENSIBILINECROZA GRASAXANTOAME - IN HIPERLIPOPROTEINEMII

TESTE DE LABORATOR.1. AMILAZELE.AMILAZE SERICE CRESCUTE.- NESPECIFICETABEL II. INCIDENTA HIPERAMILAZEMIEI IN BOLI EXTRAPANCREATICE.

BOALA PROCENT

MACROAMILAZEMIE

OREIONCETOACIDOZA

DIABETICACHIRURGIE

ABDOMINALATROMBOZA

MEZENTERICAULCER PERFORATOPIACEE

(NARCOTICE)TUMORICOLECISTITA

ACUTA

1008564353330252522202055

18

CIROZAOBSTRUCTIE

INTESTINALAAPENDICITA

ACUTAINSUFICIENTA

RENALA

PACIENT CU DURERE ABDOMINALA ACUTA + CRESTERE A AMILAZELOR SERICE DE 2-3 X N CEL MAI ADESEA INDICA PA.

AMILAZELE SE NORMALIZEAZA ~ RAPID. O VALOARE N A AMILAZELOR NU POATE EXCLUDE O PA.

NIVELUL MAXIM AL AMILAZELOR SERICE NU SE CORELEAZA CU SEVERITATEA PANCREATITEI.

IZOAMILAZE - SALIVARA (60%) SI PANCREATICA (40%).

AMILAZELE SERICE TIND SA SE NORMALIZEZE LA 4-7 ZILE DE LA DEBUTUL DURERII.AMILAZEMIA CRESCUTA DUPA 7 ZILE COMPLICATIE ? (PSEUDOCHIST).

2. LIPAZA.SP SI SB MAI MARE DECAT AMILAZEMIA.INCEPE SA CREASCA ODATA CU AMILAZAPERSISTEA MAI MULT TIMP DECAT ACEASTAPERMITE DIAGNOSTICUL DE PA DUPA CE AMILAZEMIA S-A NORMALIZAT.CONFIRMA PA LA PACIENTI CU SIMPTOME DE PA DAR AMILAZE NORMALE.3. ALTE TESTE SANGVINE.- TRIPSINOGENUL PLASMATIC, ELASTAZA ETC.- NU OFERA PREA MULTE AVANTAJE COMPARATIV CU LIPAZA SERICA.

PA SI COMPLICATIILE SALE SE POT INSOTI DE:LEUCOCITOZA MODERATA (< 20,000/MM3) CU DEVIERE LA STANGA (FRECVENT)

19

HEMOCONCENTRATIEHIPOCALCEMIEHIPOMAGNEZIEMIEHIPERGLICEMIEALCALOZA RESPIRATORIE; ACIDOZA METABOLICAHIPERLIPEMIEICTER

4. TESTE URINARE.CA MARKERI DE DIAGNOSTIC PENTRU PA S-AU FOLOSIT:AMILAZURIACLEARANCE AMILAZE / CLEARANCE CREATININA

5. ALTE TESTE DIAGNOSTICE.PARACENTEZA SI DETERMINAREA AMILAZELOR IN LICHIDUL PERITONEALASCITA PANCREATICA:- FLUID TURBID- DE OBICEI ESTE EXSUDAT- CONTINUT CRESCUT DE AMILAZE- LEUCOCITELE POT FI CATEVA MII/L, CU LICHID STERIL- POATE FI SANGUINOLENT- CULOAREA DE PRUNA INCHISA ~ PA SEVERA NECROTICO-HEMORAGICA.- LICHID URAT MIROSITOR CU BACTERII SAU MATERII VEGETALE DETECTABILE PE COLORATIA GRAM ~ VISCER PERFORAT.

6. TESTE IMAGISTICE.1. RADIOGRAFIA ABDOMINALA PE GOLEXCLUDEREA UNEI PERFORATII VISCERALEILEUS LOCALIZAT (ANSA SENTINELA) SAU GENERALIZAT - DG. D. CU OBSTRUCTIA INTESTINALACALCIFICARI ~ PA SURVINE PESTE O PCR. PREEXISTENTABULE DE AER (SEMNUL BULELOR DE SAPUN) / NIVELE HIDROAERICE IN RETROPERITONEU ~ ABCES PANCREATIC CU MICROORGANISME PRODUCATOARE DE GAZ

2. RADIOGRAFIA TORACICA POATE ARATA:EFUZIUNE PLEURALA (MAI ALES PE STANGA)ATELECTAZIEASPECT DE EDEM PULMONAR ACUT

3. TRANZITUL BARITAT POATE ARATA:DEPLASAREA ANTERIOARA A STOMACULUI (ABCES PANCREATIC, EDEM)SPICULAREA ANSEI DUODENALE (PROCES INFLAMATOR PANCREATIC ADIACENT)

CELE MAI IMPORTANTE EXPLORARI IMAGISTICE SUNT:4. ECOGRAFIA ABDOMINALA

20

SIMPLU DE OBTINUT, RAPIDA, IEFTINA.UTILA M.A. PENTRU DETECTAREA L.B., EVENTUAL DILATAREA CBP.SB MAI MICA PENTRU DETECTAREA CALCULILOR CBPTINDE SA NU VIZUALIZEZE BINE PANCREASULUI (METEORISM ABDOMINAL ADIACENT) (50% CAZURI).

5. CT ABDOMINALANU VIZUALIZEAZA VB LA FEL DE USOR CA ECOGRAFIAVIZUALIZEAZA CU O MAI MARE ACURATETE PANCREASUL SI SPATIUL PERIPANCREATIC.ESTE FRECVENT NORMALA IN CAZURILE USOARE DE PAESTE UTILA IN DETECTAREA COLECTIILOR LICHIDIENE EXTRA SAU INTRAPANCREATICE.+ SUBST. DE CONTRAST ARII CU PERFUZIE MICA / FARA PERFUZIE SUGERAND NECROZA.

6. ERCP. ECOENDOSCOPIA.

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI ACUTE LITIAZICE:ABSENTA ETILISMULUISEXUL FEMININVARSTA > 50 ANICRESTEREA TRANSAMINAZELOR, BILIRUB. SI F. ALC.ECOGRAFIA ABDOMINALA DETECTEAZA CALCULI, CBP DILATAT.

ECOGRAFIA = METODA CEA MAI FIABILA PENTRU RECUNOASTEREA PA LITIAZICE.- NEINTERPRETABILA IN 20-30% CAZURI (ILEUS INTESTINAL)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL. DG. D. ESTE CEL AL ABDOMENULUI ACUT SI INCLUDE:ULCERUL PERFORATCOLICA BILIARA; COLECISTITA ACUTA; ANGIOCOLITA ACUTAOBSTRUCTIA INTESTINALAINFARCTUL MEZENTERICAPENDICITA ACUTA / DIVERTICULITA ACUTACOLICA RENALA

ALTE CAUZE MAI RARE TREBUIE EXCLUSE:SARCINA ECTOPICA RUPTARUPTURA DE ANEVRISM ABDOMINALINTOXICATIA CU PLUMB (SATURNISM)PORFIRIEFEBRA FAMILIALA MEDITERANEANA

PROGNOSTIC. CRITERIILE RANSON (TABEL III). CRITERII GLASGOW.

21

DACA SUNT PREZENTI 3 SAU MAI MULTI FACTORI DE RISC EVOLUTIA BOLII TINDE SA AIBE O MORBIDITATE SI O MORTALITATE MULT MAI MARE.DE EXEMPLU, PACIENTII CARE AU< 2 FACTORI DE RISC RANSON AU O MORTALITATE < 5%3-4 ---------------//---------------------------- = 15-20%5-6 ---------------//---------------------------- = 40%7-8 ---------------//---------------------------- = 100%

TABEL III. FACTORI DE RISC ADVERSI IN PA SEVERACRITERII RANSON CRITERII GLASGOW

NELITIAZICI LITIAZICI MODIFICATELA INTERNARE

VARSTA > 55LEUCOCITE > 16,000/MM3GLICEMIE > 200 MG%LDH > 350 UI/LASAT > 250 UI/L

IN 48 ORE

SCADEREA HT CU > 10%CRESTEREA BUN CU > 5 MG%CA < 8 MG%PO2 < 60 MMHGDEFICIT BAZE > 4 MEQ/LDEFICIT FLUID > 6 L

LA INTERNARE

VARSTA > 70LEUCOCITE > 18,000/MM3GLICEMIE > 220 MG%LDH > 400 UI/LASAT > 250 UI/L

IN 48 ORE

SCADEREA HT CU > 10%CRESTEREA BUN CU > 2 MG%CA < 8 MG%

DEFICIT BAZE > 5 MEQ/LDEFICIT FLUID > 4 L

IN 48 ORE

VARSTA > 55LEUCOCITE > 15,000/MM3GLICEMIE > 180 MG%BUN > 96 MG%LDH > 600 UI/LALBUMINA < 3.3 G%CA < 8 MG%PO2 < 60 MMHG

BUN = BLOOD UREA NITROGEN

22

EVOLUTIA ESTE DETERMINATA DE SEVERITATEA BOLII, ETIOLOGIA EI, NUMARUL ATACURILOR ANTERIOARE.

1. SEVERITATEA: VEZI CRITERIILE RANSON.

2. ETIOLOGIA:- PA ETANOLICE: MO = 0-7%- PA IDIOPATICE SAU LITIAZICE: MO = 20-25%- PA TRAUMATICE SAU POSTOPERATORII: MO = 20-60%

3. NR. ATACURI ANTERIOARE:PA LA PRIMUL ATAC: MO = 20%ATACURI RECURENTE DE PANCREATITA: MO = < 5%COMPLICATII.5-25% DIN PACIENTI AU COMPLICATII.COMPLICATIILE PA (TABEL V):- PRECOCE (1-2 SAPTAMANI DE LA DEBUT)- TARDIVE (> 2 SAPTAMANI).

TABEL V. COMPLICATIILE PA

PRECOCEINSTABILITATTE HEMODINAMICA, SOCTULBURARI RESPIRATORII - HIPOXIE, ATELECTAZIE, EFUZIUNI PLEURALE, SINDROM DE DETRESA RESPIRATORIE A ADULTULUIINSUFICIENTA RENALA - NECROZA TUBULARA ACUTAHEMORAGIE DIGESTIVATULBURARI METABOLICE - HIPERGLICEMIE, ACIDOZA, HIPOCALCEMIE, HIPOMAGNEZIEMIEICTERCOLECTII LICHIDIENE ACUTE - PSEUDOCHISTNECROZA PANCREATICA STERILA / SUPRAINFECTATAOBSTRUCTIE SI NECROZA COLONICAHEMORAGIE PANCREATICACOAGULARE INTRAVASCULARA DISEMINATADIVERSE - NECROZA GRASA METASTATICA (PIELE, OS, CREIER)

- PSIHOZA- ORBIRE BRUSCA PRIN OCLUZIA ARTEREI CENTRALE A RETINEI

TARDIVECOLECTII FLUIDICE - PSEUDOCHIST, ABCES, ASCITA PANCREATICA

23

PATOGENEZA SOCULUI IN PA:- HEMORAGIA IN PANCREAS- EXTRAVAZAREA PLASMEI IN RETROPERITONEU- SUBSTANTE VASOACTIVE VASODILATATIE, DEPRESIE MIOCARDICA

HIPOXIA - 60% DIN PACIENTI- ESTE FAVORIZATA DE DURERE, METEORISMUL ABDOMINAL, UNEORI DE EPANSAMENTELE PLEURALE, DE ATELECTAZIE SI DE EDEMUL PULMONAR INTERSTITIAL.

EFUZIUNILE PLEURALE - MAI FRECVENTE PE STANGA.IN LICHIDUL PLEURAL EXISTA CONCENTRATII MARI DE AMILAZE.

SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE AL ADULTULUI.- ENZIMELE PANCREATICE (FOSFOLIPAZA A2, DE ACIZII GRASI LIBERI, SUBSTANTE VASOACTIVE) DE LEZAREA CAPILARELOR PULMONARE SI SURFACTANTULUI- APARE DUPA 3-7 ZILE DE LA DEBUTUL PA.- DISPNEE, TAHIPNEE, CIANOZA- RX TORACICA: ATELECTAZIE, EFUZIUNE PLEURALA SI INFILTRATE ALVEOLARE BILATERALE. - MORTALITATEA = 50%.- TRATAMENTUL: VENTILATIE ASISTATA CU PRESIUNE EXPIRATORIE POZITIVA.

HEMORAGIA DIGESTIVA - GASTRITA ETANOLICA SAU DE STRESS; ULCERULUI PEPTIC; SD. MALLORY-WEISS; VARICELOR ESOFAGIENE SAU GASTRICE SECUNDARE TROMBOZEI DE VENA PORTA / SPLENICA; DUODENITA.- HEMATEMEZA, MELENA SAU HEMATOCHEZIE.

HIPOCALCEMIA - SEVERA (CA < 7 MG/DL) SE ASOCIAZA CU UN PROGNOSTIC MAI SEVER.- ETIOLOGIE MULTIFACTORIALA: HIPOALBUMINEMIA CONCOMITENTA (CEA MAI PREVALENTA CAUZA), COMPLEXAREA CA CU ACIZI GRASI ELIBERATI IN VECINATATEA PANCREASULUI SI SECRETIA INADECVATA DE PTH SAU REZISTENTA LA ACTIUNEA SA.- IN CAZ DE TETANIE SE ADAUGA CA SI UNEORI MG LA TRATAMENT.

ICTERUL - APARE LA 20% DIN PACIENTI.- DE OBICEI ESTE USOR (BILIRUBINA < 4 MG/DL).- ICTERUL MAI SEVER SUGEREAZA OBSTRUCTIA CBP PRIN LITIAZA, MASA INFLAMATORIE PANCREATICA, PSEUDOCHIST, CANCER PANCREATIC SAU BOLI HEPATICE CONCOMITENTE.

COLECTIA LICHIDIANA ACUTA.- ARE LOC PRECOCE IN EVOLUTIA BOLII LA APROXIMATIV 1/3-1/2 PACIENTI

24

- REPREZINTA FAZA PRECOCE DE DEZVOLTARE A UNUI PSEUDOCHIST / ABCES ACUT, DAR II LIPSESTE UN PERETE BINE DEFINIT DIN TESUT GRANULOMATOS SAU FIBROS.- MAI MULT DE JUMATATE DIN COLECTIILE LICHIDIENE REGRESEAZA SPONTAN.

FORMAREA UNUI PSEUDOCHIST ACUT.- DEFINITE: UN PSEUDOCHIST ESTE O COLECTIE DE SUC PANCREATIC INCONJURAT DE UN PERETE ALCATUIT DIN TESUT GRANULOMATOS SAU FIBROS (SI NU O MEMBRANA EPITELIALA CA IN CHISTELE ADEVARATE), DE OBICEI FORMAT LA MAI MULT DE 4 SAPTAMANI DE LA DEBUTUL EPISODULUI ACUT- EXISTA SI PSEUDOCHISTE CRONICE CE SE DEZVOLTA IN AFARA UNUI EPISOD ACUT SI INVARIABIL IN CONTEXTUL UNEI PANCREATITE CRONICE.- BACTERIILE POT FI PREZENTE INTR-UN PSEUDOCHIST, DAR POT SA NU AIBE NICI O SEMNIFICATIE CLINICA.- SE SUSPECTEAZA FORMAREA UNUI PSEUDOCHIST DACA: DUREREA, GREATA, VOMA, ANOREXIA, FEBRA SAU O CONCENTRATIE CRESCUTA A AMILAZELOR SERICE PERSISTA > O SAPTAMANA, SAU DACA ESTE PREZENTA O MASA (FORMATIUNE) ABDOMINALA.- SE CONFIRMA PRIN: ECOGRAFIE / CT A PANCREASULUI (DG. D. CU UN CHISTADENOCARCINOM SAU ADENOCARCINOM PANCREATIC CU CENTRU NECROTIC).- EVOLUTIE: REZOLVARE SPONTANA (FRECVENT) SAU PERSISTA COMPLICATII PRIN DISECTIA TESUTURILOR ADIACENTE SI PRIN COMPRESIE SAU RUPTURA.- COMPRESIA CBP ICTER SI COLANGITA ASCENDENTA- COMPRESIA MARILOR VASE (VS SAU VP) TROMBOZA SI VARICE ESOFAG. / GASTRICE.- RUPERE IN VASE, IN PERITONEU, CAVITATEA PLEURALA SAU INTR-UN VISCER ADIACENT (STOMAC, DUODEN, ESOFAG, DUCT BILIAR, COLON, SPLINA).- RUPEREA INTR-UN VISCER SE VA SUSPECTA CAND: FORMATIUNEA ABDOMINALA SCADE BRUSC IN DIMENSIUNE, DUREREA ABDOMINALA DISPARE SI APARE HEMATEMEZA SAU HEMATOCHEZIE.- RUPTURA UNUI PSEUDOCHIST IN CAVITATEA PERITONEALA ( ASCITA) ESTE ANUNTATA DE DURERILE ABDOMINALE INTENSE, HIPOTENSIUNEA ARTERIALA SI O MASA ABDOMINALA IN CRESTERE.- CONTAMINAREA BACTERIANA FEBRA, LEUCOCITOZA SI STAREA SEPTICA DRENAJ SI TERAPIE ANTIBIOTICA.- APROXIMATIV 16% DIN PSEUDOCHISTE DEZVOLTA MICI SCURGERI CATRE CAVITATEA PERITONEALA PROVOCAND ASCITA CRONICA PANCREATICA.

ABCESUL PANCREATIC.- DEFINITIE: O COLECTIE INTRAABDOMINALA DE PUROI, CIRCUMSCRISA, DE OBICEI IN APROPIEREA PANCREASULUI, CONTINAND O MICA CANTITATE DE TESUT PANCREATIC NECROTIC SAU CHIAR DELOC

25

SE DEZVOLTA DE OBICEI IN SAPTAMANA A DOUA - SASE LUNI DUPA DEBUTUL PA.- IMPORTANT:1. DISTINCTIA DINTRE UN ABCES SI NECROZA INFECTATARISCUL DE MOARTE AL NECROZEI INFECTATE > DECAT AL UNUI ABCES.NECROZA INFECTATA NECESITA DE OBICEI INTERVENTIE CHIRURGICALAUN ABCES POATE FI TRATAT PRIN DRENAJ PERCUTAN.

2. DISTINCTIA DINTRE UN ABCES SI UN PSEUDOCHIST SUPRAINFECTATTRATAMENTUL DE ELECTIE PENTRU PSEUDOCHISTUL SUPRAINFECTAT ESTE DRENAJUL CHIRURGICAL.

COMPLICATII:EXTINDERE IN CAVITATEA PERITONEALA SAU RETROPERITONEALFISTULIZARE IN CAVITATEA PLEURALA, MEDIASTIN, VISCER ADIACENT SAU PIELE.

DIAGNOSTIC:SE VA SUSPECTA LA UN PACIENT CU PA SI:DETERIORARE CLINICA + FEBRA, LEUCOCITOZA MARCATA SI O MASA ABDOMINALA SENSIBILA.AMILAZA SI LIPAZA SUNT CRESCUTE IN MAI PUTIN DE 50% CAZURI.RX ABDOMINALA: MULTIPLE NIVELE HIDROAERICE LA 20% CAZURI. ECOGRAFIA S. A. METODE IMAGISTICE: ARII CHISTICE COMPLEXE, MULTIPLE.

NECROZA PANCREATICADEFINITIE: O ZONA DE PARENCHIM PANCREATIC NON-VIABIL ADESEA ASOCIAT CU NECROZA GRASA PERIPANCREATICA.CT CU CONTRAST DINAMIC = STANDARDUL DE AUR PENTRU DIAGNOSTIC (ARII BINE DELIMITATE DE PARENCHIM NON-CAPTANT > 3 CM IN DIMENSIUNE SAU > 1/3 DIN MARIMEA PANCREASULUI).IMPORTANT:DISTICTIA INTRE NECROZA PANCREATICA STERILA SI CEA INFECTATA ( DE OBICEI CU MICROORGANISME ENTERICE)ULTIMA ARE UN PROGNOSTIC PROST SI O MORTALITATE RIDICATA IN ABSENTA DRENAJULUI CHIRURGICAL.

TERMENII: FLEGMON, PSEUDOCHIST INFECTAT, PANCREATITA HEMORAGICA SI PA PERSISTENTA NU ISI MAI GASESC NICI UN LOC IN TERMINOLOGIA STABILITA LA ATLANTA.5. TRATAMENTTRATAMENTUL PA ESTE BAZAT IN SPECIAL PE MASURILE DE SUSTINERE.

A. FORMELE USOARE DE PA1. PUNEREA IN REPAUS A PANCREASULUI (ELIMINAREA APORTULUI ALIMENTAR ORAL).

26

2. PERFUZII PENTRU HIDRATARE I.V.3. TRATAMENT ANTIALGIC PARENTERAL:MEPERIDINA* (MIALGIN*, PETIDINA) PARENTERAL LA INTERVALE REGULATE (1 F = 100 MG); DOZA = 1/2 SAU 1 F I.M. DE 2-3 X / ZI.MORFINA = C.I.DACA DUREREA ESTE SEVERA INTUBATIA NAZOGASTRICA CU ASPIRATIE (DESI EFECTUL ANTIALGIC ESTE CONTROVERSAT, CHIAR NEGAT).

ASPIRATIA NAZOGASTRICA - SI LA PACIENTII CU ILEUS / VOMA SEVERA.

- INTRERUPEREA ORICAREI MEDICATII CE POATE PROVOCA PA.

B. FORMELE SEVERE DE PA- MONITORIZARE ATENTA A FUNCTIILOR VITALE- MASURI DE SUSTINERE- URMARIREA COMPLICATIILOR CE POT APARE.

SINGURUL PRINCIPIU IMPORTANT DE TRATAMENT = STABILIZAREA TA SI MENTINEREA VOLUMULUI INTRAVASCULAR (IDEAL PRIN MASURAREA PVC, P. IN A.P., WEDGE PRESSURE).

COMPENSAREA CORECTA A SOCULUI HIPOVOLEMIC = CEA MAI IMPORTANTA SI CEA MAI EFICACE METODA DE SCADERE A MORTALITATII PRECOCE IN FORMELE SEVERE DE PA.

INSTABILITATEA HEMODINAMICA (HIPOTENSIUNEA, SOC HIPOVOLEMIC)- CANTITATI MASIVE SI REPETATE DE FLUIDE IV CU MONITORIZAREAPVC.(SOL. DE GLUCOZA, SUBSTITUENTI DE PLASMA (SUBSTANTE CRISTALOIDE SI COLOIDE).

P.A. NECROTICO-HEMORAGICE POT NECESITA TRANSFUZII CU CONCENTRATE ERITROCITARE.

COMPLICATIILE METABOLICE (HIPERGLICEMIA, HIPOCALCEMIA SI HIPOMAGNEZIEMIA) POT NECESITA INSULINA SI SUPLIMENTARE CORESPUNZATOARE CU CALCIU SI MAGNEZIU.

IN FORMELE SEVERE SI PRELUNGITE - ALIMENTATIA PARENTERALA.

INSUFICIENTA PULMONARA:- O2-TERAPIE, VENTILATIE SPONTANA CU PRESIUNE EXPIRATORIE POZITIVA.- INTUBATIA TRAHEALA SI VENTILATIA CONTROLATA CU PRESIUNE POZITIVA LA SFARSITUL EXPIRATIEI.- EPANSAMENTELE PLEURALE MARI LA PACIENTII HIPOXEMICI VOR FI EVACUATE.

27

INSUFICIENTA RENALA.- I.REN. ORGANICA - PROGNOSTIC FOARTE PROST.- POATE FI NECESARA EPURAREA EXTRARENALA.PSEUDOCHISTELE.IN LIPSA COMPLICATIILOR ACUTE, POT REGRESA SPONTAN IN ~ 50% DIN CAZURI.INDICATIE OPERATORIE: - DACA PERSISTA > 6 SAPTAMANI SI > 6 CM.(1) PUNCTIA PERCUTANA SUB GHIDAJ ECO SAU CT - NU A FOST INCA BINE EVALUATA.(2) INTERVENTIA CHIRURGICALA - MAI FRECVENT PREFERATA:- O PROCEDURA DE DRENAJ INTERN - CISTOGASTROSTOMIE, CISTOJEJUNOSTOMIE- O PROCEDURA DE DRENAJ EXTERN - IN CAZUL UNOR COMPLICATII ACUTE (RUPTURA, HEMORAGIE), IN CARE E NECESARA O INTERVENTIE DE URGENTA PE UN PSEUDOCHIST IMATUR.NECROZA PANCREATICA.NECROZA INFECTATA- DG.: PUNCTIE ASPIRATIVA CU AC FIN, EXAMEN MICROBIOLOGIC SI CULTURI- TRATATAMENT CHIRURGICAL.

TENDINTA ACTUALA ESTE:1. DE A INTERVENI CHIRURGICAL NUMAI IN CAZ DE NECROZA SUPRAINFECTATA SI ABCES PANCREATIC,SAU,2. DE A FI OPERATI BOLNAVII CU NECROZA PANCREATICA SI FORME CLINICE FOARTE SEVERE, CHIAR DACA NECROZA NU PARE SUPRAINFECTATA.- SCOR APACHE II > 15- INSUFICIENTA RESPIRATORIE- ANEMIA- SOCUL= SEMNE DE PROGNOSTIC NEGATIV CE INDICA INTERVENTIA CHIRURGICALA.

EXEREZA CHIRURGICALA DE PRINCIPIU A TESUTULUI NECROTIC (CHIAR SI IN ABSENTA SUPRAINFECTIEI):- NU DIMINUA MORTALITATEA.- FAVORIZEAZA SUPRAINFECTIA TESUTULUI NECROTIC INITIAL STERIL.- DIN CONTRA, FARA INTERVENTIE, NECROZA RAMANE STERILA IN 7 CAZURI DIN 10, COLECTIILE PERIPANCREATICE REGRESEAZA SPONTAN IN MAI MULT DE JUMATATE DIN CAZURI, IAR BOLNAVUL IN MOD OBISNUIT SE INSANATOSESTE.

TABEL VI. METODE DE ABORD TERAPEUTIC CLINIC INEFICACE.

INHIBITIA DIRECTA A SECRETIEI PANCREATICE:

28

ATROPINA SOMATOSTATINACALCITONINA GLUCAGON

INHIBITORI ENZIMATICI:APROTININA INHIBITORI DE FOSFOLIPAZA A2GABEXATE-MESILATEPLASMA PROASPATA

REDUCEREA INFLAMATIEIINDOMETACIN PROSTAGLANDINE

INACTIVAREA RADICALILOR LIBERI DE OXIGEN

ANTIBIOTICELE- NU S-A STABILIT CU EXACTITATE DACA SUNT UTILE IN TRATAMENTUL PA.- AMPICILINA SI CEFALOTINA NU MODIFICA EVOLUTIA PA (FORME MAI PUTIN SEVERE).- IMIPENEMUL (TIENAM) SCADE INCIDENTA INFECTIEI PANCREATICE SI NONPANCREATICE LA PACIENTII CU PANCREATITA NECROTIZANTA.

LAVAJUL PERITONEAL- CONTROVERSAT- LAVAJUL EFECTUAT PRECOCE SI PE TERMEN LUNG (7 ZILE) ~ BENEFIC

LEXIPAFANT100 MG/ZI, 7 Z

• SE AFLA IN ULTIMUL STADIU DE STUDIU CLINIC PENTRU

TRATAMENTUL PA

• ANTAGONIST POTENT AL R-PAF

• AVIDITATE PENTRU R-PAF DE 7 X > DECAT PAF INSUSI

• EFICACE IN AMELIORAREA PA INDUSE EXPERIMENTAL LA COBAI

– A SCAZUT RASPUNSUL INFLAMATOR

– SCADE INCIDENTA INSUFICIENTEI DE ORGAN

– SCADE GRAVITATEA INSUFICIENTEI DE ORGAN

29

30

DE VERIFICAT PE VIITOR:1. LAVAJUL PERITONEAL ± ANTIPROTEAZE.2. ALBUMINA IV 3. PLASMA PROASPATA IN SCHIMB CU ELIMINAREA PLASMEI PROPRII4. HEMODILUTIA IZOVOLEMICA CU DEXTRAN 5. ANTAGONISTII RECEPTORILOR DE COLECISTOKININA 6. STERILIZAREA (DECONTAMINAREA) COLONULUI

SUGESTII DE TRATAMENT:1. PREPARATE ANTIENZIMATICE CU O MAI MARE DIFUZIBILITATE IN TESUTUL PANCREATIC INFLAMAT.2. CITOKINE MODULATOARE, CUM AR FI ANTAGONISTII RECEPTORILOR DE INTERLEUKINA-13. ANTICORPI ANTI TNF-ALFA4. ANTICORPI ANTIENDOTOXINE.PANCREATITA ACUTA LITIAZICA.FORMELE SEVERE DE BOALA (MAI MULT DE TREI CRITERII RANSON)+COLESTAZA IMPORTANTA SI PERSISTENTASAU CARE ASOCIAZA ANGIOCOLITA+CARE NU SE IMBUNATATESC IN 48 OREERCP DE URGENTA + SFINCTEROTOMIE ENDOSCOPICA CU EXTRAGEREA CALCULULUI.

FORMELE MAI PUTIN SEVERE COLECISTECTOMIA SI EXPLORAREA CBP IN TIMPUL ACELEEASI SPITALIZARI, IMEDIAT CE EPISODUL DE PA A FOST REZOLVAT (DE OBICEI DUPA ZIUA 7-8).- CHIRURGIE CLASICA- CELIOCHIRURGIA

PACIENTII CU HIPERLIPOPROTEINEMIE TIP I, IV SAU V - TRATAMENT:- IN PLUS: SCADERE PONDERALA, ELIMINAREA MEDICAMENTELOR CE CRESC TRIGLICERIDELE SERICE SI A ALCOOLULUI, ALIMENTATIE HIPOLIPIDICA (SAU HIPOGLUCIDICA IN TIPUL IV), ACID NICOTINIC, GEMFIBROZIL, CLOFIBRAT.INTERVENTIA CHIRURGICALA.INDICATII:1. ABDOMEN ACUT DE ETIOLOGIE INCERTA, LA CARE NU POATE FI EXCLUSA O URGENTA CHIRURGICALA (EX: VISCER PERFORAT).2. REZOLVAREA AFECTIUNILOR TRACTULUI BILIAR DUPA REZOLUTIA PA LITIAZICE (DE OBICEI LA 7-8 ZILE DUPA PREZENTARE, IN FORMELE OBISNUITE).3. DRENAJ PENTRU O COLECTIE LICHIDIANA INFECTATA SAU DEBRIDAREA TESUTULUI NECROTIC INFECTAT.4. PANCREATITA ACUTA POSTTRAUMATICA.

IN ABSENTA ACESTOR INDICATII, ROLUL CHIRURGIEI ESTE UN SUBIECT DE CONTROVERSA IN CONTINUA EVOLUTIE.

31

32