Download - PATOLOGIA APARATULUI URINAR · PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019. 2 BOLI RENALE CHISTICE Grup eterogen: - Congenitale: ereditare neereditare - Dobândite Importanc: probleme

PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019.

1

PATOLOGIA APARATULUI URINAR

Obiective educaționale:Boli chistice renale: boala polichistică autosomal dominantă, boala polichistică autosomal recesivă, displaziarenală chisticăGlomerulonefrita acută proliferativă (poststreptococică, postinfecţioasă)Glomerulonefrita cu semilune (rapid progresivă)Boala cu modificări minime (nefroza lipoidică)Glomeruloscleroza focal-segmentarăGlomerulonefrita membranoasăNefropatia IgA (boala Berger)Nefropatia diabeticăGlomerulonefrita cronicăNecroza tubulară acutăPielonefrita acutăPielonefrita cronicăNefroangiosclerozaHidronefrozaTumora WilmsCarcinomul cu celule renaleTumorile vezicii urinare

PATOLOGIE RENALĂ

MALFORMAŢII CONGENITALE

1. AgeneziaBilaterală:

- Incompatibilă cu viaţa- Asocieri: oligohidramnios, agenezie ureterală bilaterală, anomalii ale membrelor, hipoplazie pulmonară, facies

caracteristic: urechi jos inserate, nas „în cioc de papagal”, menton retractatUnilaterală:

- Permite supravieţuirea- Descoperită întâmplător- Rinichiul contralateral: hipertrofiat compensator

2. FuziunileRinichi „în potcoavăˮ: unirea unui pol (90% polul inferior):Rinichi „în farfurieˮ: unirea ambilor poliRinichi „în Sˮ: polul superior al unui rinichi este unit cu cel inferior al rinichiului contralateral

- Funcţia poate fi normală- Uneori ureterul este situat pe faţa anterioară a rinichilor fuzionaţi

3. Ectopia: localizarea distală a rinichilor (de obicei imediat deasupra pelvisului sau în pelvis)Simplă: ureterele se deschid de partea corespunzătoare a vezicii urinareÎncrucişată: ureterele încrucişează linia mediană şi drenează în porţiunea contralaterală a vezicii urinare Diagnostic diferenţial:ptoza (pedicul vascular lung şi localizare normală a originii vaselor renale în ptoză)Rareori rinichiul ectopic poate fi localizat în torace.4. Hipoplazia: incapacitatea rinichilor de a atinge mărimea normală

- Rară- Prin definiţie: rinichi mic, fără cicatrice- Reducerea numărului de lobi sau piramide renale (de obicei ≤ 6) a)- Clasificare:

- Unilaterală: compatibilă cu viaţa, rinichiul contralateral este hipertrofiat- Bilaterală: insuficienţă renală în copilărie


2

BOLI RENALE CHISTICEGrup eterogen:

- Congenitale: ereditare neereditare- Dobândite

Importanţă: probleme de diagnostic, unele sunt cauză majoră de insuficiență renală cronică, pot fi confundate cu tumori

Boala renală polichistică autosomal dominantă (de tip adult)Incidenţă: 1:400-1:1000 nn viiImportanţă: 10% din cazurile de IRC ce necesită dializă, transplantGenetică: genele ADPKD (autosomal dominant polycystic kidney disease)

- PKD1 (16p13.3): codifică policistina 1- 85%- Formă mai gravă:- Boală renală în stadiul final sau deces < 53 ani- 35% IRC la 50 de ani

- PKD2 (4q21): codifică policistina 2- ≈ 15%- Mai puţin severă: < 5% IRC la 50 de ani

Boală sistemică: anomalii chistice pluriorganicePatogeneză: anomalie a diferenţierii celulare asociată cu proliferare celulară şi apoptoză crescute, secreţietransepitelială de lichid, remodelarea MECAnatomie patologicăMacroscopie:

- Modificările se instalează în timp- Aproximativ 50% din chisturi apar în prima decadă de viaţă- În forma avansată a bolii:

- Rinichi măriţi bilateral: până la 4 kg- Pierderea formei reniforme- Suprafaţa externă deformată, boselată, datorită prezenţei a numeroase chisturi cu diametrul de

până la 3-4 cm, fără parenchim normal între ele- Pe secţiune: chisturile

- Sunt prezente în corticală şi în medulară- Deformează calicele şi pelvisul- Conţinutul: lichid transparent, hemoragic sau brun (hemoragie recentă ori veche),

purulent (în cazul suprainfecţiei)Microscopie:

- Sunt dilatate chistic toate segmentele nefronului: spaţiul Bowman, ansa lui Henle, tubii contorţiproximal şi distal → chisturile pot avea un tapet epitelial variabil: celule epiteliale aplatizate,alternând cu arii de hiperplazie papilară a epiteliului

- Uneori se observă ghemul glomerular în centrul unui spaţiu chistic- Nefroni funcţionali printre chisturi

Evoluţie: debut clinic în decada 4-a → progresează lent spre uremie (iniţial chisturile interesează doarporţiuniale nefronului)Asocieri:

- Boală polichistică hepatică- Chisturi splenice, pancreatice, pulmonare, tiroidiene anevrisme cerebrale- Prolaps de valvă mitrală- Diverticuli intestinali- Hernii: abdominală, inghinală


3

Boala renală polichistică autosomal recesivă (a copilului)Genetică: PKHD1 (6p21-23) - codifică fibrocistina (exprimată în rinichi, ficat, pancreas)Patogeneză: ţinta transformării chistice sunt ductele colectoareClasificare: perinatală, neonatală, infantilă, juvenilă – în funcție de severitateAnatomie patologicăMacroscopie:

- Rinichi măriţi- Suprafaţa externă netedă- Pe suprafaţa de secţiune: aspect spongios: numeroase chisturi mici în corticală şi medulară, de formă

cilindrică (asemănătoare unor fante înguste, perpendiculare pe corticală)Microscopie:

- Dilataţii cilindrice (mai rar saciforme) ale tubilor colectori- Tapetate de epiteliu cubic, uniform

Evoluţie:- Depinde de forma de boală- Severă: 75% deces în perioada perinatală

Asocieri: fibroză hepatică congenitală

Displazia renală chisticăDefiniţie: boală sporadică, datorată unei anomalii a diferenţierii metanefriceClasificare:

- Unilaterală: cea mai frecventă boală chistică la copil sau masă abdominală la copil- Bilaterală: rară

Macroscopie: rinichi mare, neregulat, multichistic (µ → cm)Microscopie:

- Chisturi tapetate de epiteliu aplatizat- Persistenţa în rinichi a unor structuri anormale: cartilaj, mezenchim nediferenţiat, ducte

colectoare imatureAsocieri: obstrucţie ureteropielică, agenezie sau atrezie ureterală, alte anomalii ale tractului urinar inferiorPrognostic: foare bun în formele unilaterale (rinichiul contralateral este funcţional)

Leziuni chistice dobânditeChisturile simpleIncidenţă: 50% din cei peste 50 de aniLocalizare: corticalăMacroscopie: unice/multiple, mm-cm (5-10; conţinut fluid serocitrin, rar hemoragic ± calcificăriMicroscopie: epiteliu aplatizatImportanţă: minoră. Dureri la rupere, suprainfecţie. Adesea descoperite incidental. Probleme de diagnostic diferenţialBoala chistică asociată cu dializaLocalizare: corticală, medularăMacroscopie: multipleMicroscopie: epiteliu hiperplazic, atipicImportanţă: favorizează apariţia carcinomului cu celule renale

BOLI GLOMERULAREPrescurtări:

Aci: anticorpiAg: antigenCI: complexe imuneCIC: complexe imune cicrulanteGN: glomerulonefrităIF: imunofluorescenţăIHC: imunohistochimieIL: interleukină

IR: insuficiență renalăIRA: insuficienţă renală acutăIRC: insuficienţă renală cronicăLES: lupus eritematos sistemicLi: limfociteMB: membrană bazalăMBG: membrana bazalăglomerulară

ME: microscopie electronicăMf: macrofageMO: microscopie opticăPN: pielonefrităPMN: polimorfonucleare neutrofilePl: plasmociteTNF: factor de necroză tumorală (tumor necrosisfactor)


4

MECANISMELE IMUNE ALE LEZĂRII GLOMERULAREI. Leziuni mediate de anticorpiA. Depunerea complexelor imune formate in situ

- Antigene tisulare intrinseci fixe: antigenul Goodpasture (nefrita anti-MBG), antigenul Heymann (GN membranoasă),antigene mezangiale, altele

- Antigene plantate: exogene (medicamente, agenţi infecţioşi), endogene (ADN, imunoglobuline, CI, IgA)B. Depunerea complexelor imune circulante

- Antigene endogene (ADN, antigene tumorale)- Antigene exogene (ag. infecţioşi - streptococi, AgHBs)

Depozitele glomerulare de complexe antigen-anticorp reprezintă calea majoră a lezării glomerulare, contribuind lamodificările morfologice şi funcţionale din glomerulonefrite!!!CIC (complexe imune circulante) se depun: subepitelial, subendotelial, intramembranos, mezangialModele realizate de depozitele imune (imunofluorescenţă):

- Linear: glomerulonefritele anti - MBG- Granular: în celelalte tipuri

II. Leziuni mediate celular- Limfocite T sensibilizate- Dovezi: prezenţa Mf activate şi a Li T în glomeruli în unele forme de GN; reducerea afectării glomerulare prin depleţia

limfocitară; producerea experimentală de leziuni glomerulare prin transferul LiTIII. Activarea căii alternative a complementului: în boala depozitelor dense (GN membranoproloferativă tip II); în unele formede GN proliferativăLezarea celulelor epiteliale poate fi indusă de: anticorpi faţă de antigene ale celulelor epiteliale viscerale, toxine, citokine

- Microscopie: ştergerea pedicelelor, vacuolizări, retracţie, detaşarea celulelor viscerale de pe MBG- Funcţional: proteinurie

Mediatorii lezării glomerulareCelule: neutrofile, monocite → activarea complementului → producerea de factori chemotactici (C5a); Mf, Li T, celule NK;trombocite; elule glomerulare rezidente: celulele mezangiale (pot iniţia răspuns inflamator în glomerul, în absenţa leucocitelor)Mediatori solubili: practic, toţi mediatorii chimici pot fi implicaţi în lezarea glomerulilor

- Componente ale complementului cu rol chemotactic induc un influx de leucocite → formarea C5b-C9 (componentalitică) → liză celulară şi stimularea celulelor mezangiale

- Eicosanoizi, oxid nitric, angiotensină, endotelinăș citokine: IL-1, TNF- Chemokine: proteina chemoatractantă a monocitelor 1(MCP-1, monocyte chemoattractant protein 1); CCL5 (RANTES;

regulated on activation, normalT expressed and secreted); TGFβ, factorul de creştere al fibroblastelor, factorul decreştere endotelial vascular (VEGF)

- Sistemul de coagulare: fibrina, inhibitorul activatorului plasminogenului 1(PAI-1, plasminogen activator inhibitor-1)

Modificări histologice în glomerulopatiiHipercelularitatea

- Proliferarea celulelor mezangiale sau endoteliale- Infiltrare cu celule inflamatorii: PMN, Mo, Li- Formarea semilunelor: celule epiteliale parietale + celule inflamatorii (agenți declanșatori: fibrina, IL-1, TNF, γIFN)

Îngroșarea MBG- MO: îngroșarea peretelui capilar (PAS)- ME:

- Depunerea de material amorf electronodens (CI) pe fața endotelială/epitelială a MBG sau în MBG (± fibrină,amiloid, crioglobuline, proteine fibrilare anormale)

- Sinteză crescută de componente proteice ale MB (ex. glomeruloscleroza din DZ)Hialinoza

- MO: acumulare de material eozinofil omogen- ME: material acelular, amorf, compus din proteine plasmatice insudate în structurile glomerulare

- Poate oblitera lumenul capilarelor- Consecința lezării peretelui capilar

- La finalul unei varități de boli glomerulare- Frecventă în GSFS

Scleroza- Acumulare de colagen extracelular- În mezangiu (DZ) sau/și în ansele capilare- Rezultat: obliterarea lumenului capilar, aderențe fibroase între glomerul și capsulă


5

Distribuţia leziunilor glomerulareAnsamblul glomerulilor:

- Leziuni focale: afectează o parte a glomerulilor (de obicei < 50%)- Leziuni difuze: interesează toţi sau aproape toţi glomerulii

Glomerulul individual:- Leziuni segmentare: interesează o parte a ghemului glomerular- Leziuni globale: interesează întregul ghem capilar

BOLI CARE EVOLUEAZĂ CU SINDROM NEFRITICSindromul nefritic: hematurie (hematii şi/sau cilindri hematici); oligurie (rareori anurie); azotemie;hipertensiune arterială; proteinurie uşoară; edeme reduse

Glomerulonefrita acută proliferativă (poststreptococică, postinfecţioasă, difuză)Epidemiologie: copii de 6-10 ani, rar adulţiEtiologie:

- Streptococică: streptococ β hemolitic de grup A tipuri nefritigene: 12,4,1. Localizarea infecţiei:faringe, cutanată

- Nestreptococică: bacterii (pneumococ, meningococ, stafilococ), paraziţi (malaria, toxoplasma),virusuri (varicelă, HIV, hepatitice B, C)

Patogeneză:- Complexe imune depuse subepitelial- Perioadă de latenţă de 1-2 săptămâni după episodul infecţios (angină): timpul necesar pentru apariţia

anticorpilor şi pentru formarea complexelor imuneAnatomie patologicăMacroscopie:

- Rinichi uşor măriţi, simetrici- Suprafaţa externă: netedă, cu peteşii (aspect „pişcat de purici”)- Pe secţiune: corticală îngroşată

Microscopie:- Glomerulii: leziune globală (afectează uniform glomerulii individuali) şi difuză (toţi glomerulii)

- MO: glomeruli mari, ghemul are aspect hipercelular, determinat de:- Infiltrarea cu leucocite (neutrofile, monocite)- Proliferarea celulelor mezangiale (mai evidente, pentru ca sunt și tumefiate)- Proliferarea celulelor endoteliale- Spaţiul urinifer (subcapsular) este diminuat („pensat”)

- IHC, IF: depozite granulare în mezangiu, de-a lungul MBG (Ig G, M+C3)- ME: CI subepiteliale („cocoașe”, “humps”), subendoteliale, în mezangiu

- Interstiţiul: eventual un edem uşor ± infiltrat inflamator periglomerular- Tubii: de regulă, fără modificări- Vasele: fără modificări

Clinic: sindrom nefriticEvoluţie, prognostic:

- Copii:- Vindecare completă: peste 90% în timp relativ scurt (2-3 luni); 5-8% în timp mai lung (6-8

luni). Vindecarea microscopică survine mai tardiv decât cea clinică!!!- Lipsa vindecării: sub 1%: evoluţie spre glomerulonefrită cu semilune (rapid progresivă); 1-

2% progresie spre GN cronică- Adulţi:

- 60% din cazurile sporadice se vindecă în timp relativ scurt- Restul: 3-5% spre GN cu semilune; > 30% proteinurie, hematurie, hipertensiune persistente;

GN cronică


6

Glomerulonefrita cu semilune (GN rapid progresivă)Clasificare şi patogeneză

- Tipul I- Boală anti-MBG: depozite lineare de IgG + C3- Uneori anticorpii anti-MBG reacţionează încrucişat cu MB a alveolelor pulmonare: sindrom

Goodpasture- Tipul II

- Boală mediată prin complexe imune- Complicaţie a oricărei nefropatii prin CI: GN postinfecţioasă, LES, nefropatia IgA, purpura

Henoch- Schönlein- Imunofluorescenţă granulară

- Tipul III- Tip pauci-imun: absenţa anticorpilor anti-MBG şi a CI- Componentă a unor vasculite sistemice (Wegener, poliarterita nodoasă): mulţi pacienţi au

ANCA (anticorpi anticitoplasma neutrofilelor)Anatomie patologicăMacroscopie:

- Rinichi măriţi simetric, palizi- Suprafaţa externă netedă- Corticala îngroşată

Microscopie:- Glomerulii: MO: prezenţa unor semilune în spaţiul subcapsular

- Formate prin proliferarea celulelor epiteliale parietale ale capsulei Bowman şi prin migrareade monocite şi macrofage ± neutrofile, limfocite

- Obliterează spaţiul subcapsular şi comprimă ghemul glomerular- Conţin fibrină printre celulele proliferate (fibrina ajunsă în spaţiul subcapsular pare a fi

elementul declanşator al formării semilunelor)- Au trei faze de dezvoltare (evoluează spre fibroză):

- Semilună celulară: structura de mai sus- Semilună fibro-celulară: celulele de mai sus plus fibroblaste- Semilună fibroasă: proliferarea de celule epiteliale şi inflamatorii este înlocuită prin

ţesut fibros: se produc aderenţe între ghem şi capsulă, iar în timp întregul glomerul vafi fibrozat

- Tubii, interstiţiul, vasele: fără modificări importanteClinic:

- Sindrom nefritic- Simptomele bolii de bază (ex. hemoptizie recidivantă, în sindromul Goodpasture)

Evoluţie:- Depinde de etiologie şi de promptitudinea instituirii tratamentului (semilunele celulare şi

fibrocelulare sunt reversibile la terapia cu corticosteroizi)- Un număr important de de cazuri se cronicizează: GNC, IRC.

BOLI CARE EVOLUEAZĂ CU SINDROM NEFROTICSindromul nefrotic: proteinurie: > 3,5 g/24 ore; hipoalbuminemie: < 3 g/100 ml; edem generalizat;hiperlipidemie; lipidurie


7

Boala cu modificări minime (minimal change disease, nefroza lipoidică)Importanţă: cea mai frecventă cauză de sindrom nefrotic la copiiEtiologie: necunoscutăPatogeneză: posibil imună

- Dovezi: asociere cu infecţii respiratorii imunizări profilactice; boli atopice (rinită, eczemă); răspunsbun la cortizon, imunosupresoare

Anatomie patologicăMacroscopie:

- Rinichi normali- Uneori o culoare gălbuie a parenchimului (lipidurie)

Microscopie:- Glomerulii:

- MO: normali sau mezangiu uşor lărgit- ME: podocitele: ştergerea uniformă, difuză a pedicelelor (modificare nespecifică)

- Tubii: vacuole lipidice şi picături proteice în citoplasma tubilor proximaliClinic:

- Copii: 2-6 ani → proteinurie masivă, selectivă (albumină)- Nu au IR, HTA, hematurie

Prognostic: excelent cu corticoterapie

Glomerulonefrita membranoasăImportanţă: cea mai importantă cauză de SN la adulţiEtiologie:

- Idiopatică (85%)- Neoplasme (cel mai frecvent la adulţi – 10%)- Infecţii: hepatita B, sifilis- Boli autoimune : LES, AR, s. Sjõgren, tiroidite- Medicamente : penicilamină, săruri de aur, mercur, captopril

Patogeneză : complexe imune depuse subepitelial- Mai probabil formate in situ, cu Ac circulanţi ce se leagă de un Ag glomerular intrinsec sau extrinsec

„plantat”- Improbabil: complexe imune circulante

Anatomie patologicăMicroscopie:

- Glomerulii:- MO:

- Îngroşare difuză, uniformă a pereţilor capilari- Impregnare argentică: spiculi (“spikes”) pe faţa externă a MBG- În timp: scleroza mezangiului, hialinizare glomerulară

- IF, IHC: depozite granulare subepiteliale, pe MBG - Ig G+ C3- ME: pierderea pedicelelor, mezangiu lărgit

- Stadiul 1: depozite subepiteliale dense (CI)- Stadiul 2: proiecţii ale MBG sub formă de spiculi între CI- Stadiul 3: proiecţiile MBG (spiculii) fuzionează şi încercuiesc depozitele- Stadiul 4: depozitele îşi pierd electronodensitatea → MB îngroşată neregulat -

dantelată- Tubii: picături de resorbţie proteică

Clinic: SN, proteinurie asimptomatică, rar hematurieEvoluţie: lentă spre IRC (40%) (10% în 10 ani)


8

Glomeruloscleroza focal-segmentarăDefiniţie: scleroza unor glomeruli (focală), cu interesarea unei părţi a ghemului glomerular (segmentară)Importanţă:

- Forma idiopatică: 10% din SN la copii, 15% la adulţi- Frecvenţă în creştere

Condiţii de apariţie:- Idiopatică- Secundară:

- Alte boli glomerulare: nefropatie IgA, GN membranoasă etc.- Pierderea masei renale: reflux cronic, abuz de analgezice, agenezie renală unilaterală- Alte boli cunoscute: abuz de heroină, infecţie HIV

Patogeneza: neclară - degenerescenţa şi pierderea focală a celulelor epiteliale visceraleAnatomie patologicăMicroscopie:

- Glomerulii: iniţial cei juxtamedulari (biopsia trebuie să fie profundă !!!)- MO:

- Colabarea MBG- Creşterea matricei → hialinoză → închiderea unor capilare → scleroză segmentară

aderenţe ghem-capsulă- Scleroză globală

- IF: Ig M+ C3 în ariile sclerotice- ME: ștergerea pedicelelor, detaşarea celulelor epiteliale → denudarea MBG

- Tubii: atrofie- Interstiţiul: fibroză

Clinic: SN+ hematurie microscopică, HTAEvoluţie: mai bună la copii; adulţi: 50% IR în 10 ani. Recidive după transplant

Nefropatia IgA (boala Berger)Importanţă: cel mai răspândit tip de glomerulonefrităCaracteristic: depozite mezangiale de IgA - evidenţiate prin imunofluorescenţăPatogeneză:

- Anomalie genetică sau câştigată a reglării imune → sinteză crescută a IgA la nivelul mucoaselor carăspuns la stimuli de mediu respiratori sau gastrointestinali (virusuri, bacterii, proteine alimentare)

- IgA1 şi complexele conţinând IgA1 sunt captate în mezangiu → activează calea alternativă acomplementului şi iniţiază agresiunea glomerulară


- Glomerulii:- MO: mezangiu lărgit (depozite, celularitate crescută), GN proliferativă focal-segmentară, GN

cu semilune- ME: depozite electronodense în mezangiu- IF: depozite de IgA + C3 în mezangiu şi în capilare

Clinic: variabil; copii, adulţi tineri – după un episod infecţios (υ respirator)- Hematurie macroscopică- Hematurie microscopică ± proteinurie uşoară- Cauză frecventă de hematurie micro/macro recidivantă!- Proteinurie asimptomatică sau severă, sindrom nefritic, GN rapid progresivă, HTA, IRA- Boală renală izolată sau asociată: purpura Henoch-Schönlein, tumori, boala Crohn, boala celiacă, boli

pulmonareEvoluţie:

- 40-50% IRC în 20 de ani- Recidive după transplant


9

Glomerulonefrita membranoproliferativă (mezangiocapilară)Definiţie: boală caracterizată prin îngroşarea membranelor bazale şi proliferarea celulelor mezangialeImportanţă: 5-10% (20%) din cazurile de SN la copii şi adulţii tineriTipul I: boală caracterizată prin

- Hipercelularitate şi îngroşarea peretelui capilar- Depunere mezangială şi subendotelială a CI → proliferare mezangială şi extindere subendotelială

Condiţii de apariţie:- Primară: depunerea CIC şi activarea căii clasice a complementului- Secundară: endocardită infecţioasă, LES, hepatită B, sindrom hemolitic uremic


- Glomerulii:- MO: aspect lobular

- Anse capilare:- Îngroşate focal- Cu dublu contur: aspect de „linii de tramvai” (interpunerea proceselor celulelor

mezangiale: membrana bazală pare despicată)- ME: depozite electronodense subendoteliale- IF: depozite glomerulare subendoteliale şi mezangiale (IgG + C3)

Tipul II (boala depozitelor dense): boală caracterizată printr-o transformare electronodensă caracteristică aMBG şi depunerea extinsă de complementPatogeneză: activarea căii alternative a complementuluiAnatomie patologicăMicroscopie:

- Glomerulii:- MO: pereţii capilarelor sunt îngroşaţi, PAS+- ME: lamina densa a MB este înlocuită printr-un material foarte electronodens, fin granular- IF: C3 de-a lungul pereţilor capilarelor glomerulare şi în mezangiu

Sindromul AlportDefiniţie: boală glomerulară proliferativă şi sclerozantă, însoţită de surditate nervoasă şi tulburări de vedereTransmitere:

- De obicei X-linkată: mutaţii ale genei COL4A5 (codifică lanţul α al colagenului IV, componentă a MB)- Mai rar: AR sau AD

Patogeneză: mutații ale unei gene care codifică subunități ale moleculei de colagen IV. Peste 500 de mutații. Afectarea MBG,cristalinului și a cohleei.


- Glomerulii:- MO: iniţial, lărgire şi hipercelularitate mezangială; ulterior, scleroză glomerulară focală→ difuză- ME: membrană bazală îngroşată neregulat lamina densa clivată

- Tubii: atrofie tubulară, celule spumoase- Interstiţiul: fibroză, celule spumoase

Clinic: copii, adulţi tineri - debut la 5-20 de ani- Hematurie precoce- Ulterior: proteinurie- Alte manifestări: surditate nervoasă, luxația cristalinului, cataractă, distrofie corneană

Evoluţie: insuficienţă renală progresivă: 20-50 de ani; hipertensiune

MODIFICĂRI RENALE ÎN BOLI SISTEMICE

Nefropatia diabeticăImportanţă:

- Cauză majoră de morbiditate şi mortalitate- Boala renală în stadiu final apare la 40% din cei cu DZ- Cele mai frecvente sunt leziunile glomerulare

Spectru clinic:- Sindroame glomerulare: proteinurie, s. nefrotic, IRC- Pielonefrită recidivantă şi cronică- Necroză papilară


10

Patogeneză:- Modificări biochimice:

- Creşterea sintezei colagenului IV şi a fibronectinei- Reducerea sintezei heparan sulfatului- Glicozilarea ne-enzimatică a proteinelor

- Modificări hemodinamice la nivelul glomerulilorAnatomie patologicăMicroscopie:

- Glomerulii:- Îngroşarea MBG

- Caracter progresiv- Apare la toţi diabeticii, indiferent de prezenţa proteinuriei- Începe la 2 ani după instalarea DZ tip I

- Glomeruloscleroză difuză- Creştere difuză a matricei mezangiale (PAS+)- Proliferare uşoară a celulelor mezangiale- Îngroşarea generalizată a membranelor bazale

- Glomeruloscleroza nodulară (leziunea Kimmelstiel-Wilson):- Patognomonică pentru DZ- La 10-30% din diabetici- Noduli hialini sferici sau ovalari, laminaţi

- La periferia glomerulului- PAS+ (creşterea matricei mezangiale)- Comprimă capilarele glomerulare- Cresc progresiv

- Leziuni insudative (datorate insudării proteinelor: acumulare de material hialin)- Picătura capsulară: între capsula Bowmann şi epiteliul parietal- Capsula fibrinoasă: subendotelială, de-a lungul anselor capilare

- Hialinoza arteriolelor aferente şi eferente- ! Leziunile glomerulare şi arteriolare determină ischemie, atrofie tubulară şi fibroză

interstiţială!- Tubii:

- Îngroşarea membranelor bazale- Vacuolizarea celulelor epiteliale ale tubilor proximali (leziunea Armanni-Ebstein):

reabsorbţia glucozei- Picături de resorbţie proteică în tubii contorţi proximali

- Interstiţiul: fibroză şi inflamaţie cronică- Vasele: modificări secundare aterosclerozei, HTA

Nefropatia lupicăDefiniţie: LES= boală autoimună caracterizată prin reglarea anormală şi hiperactivitatea Li B, cu producere de autoanticorpifaţă de o varietate de antigene nucleare şi ne-nucleare (ex. ADN, ARN, nucleoproteine şi fosfolipide)Patogeneza leziunilor renale: depunerea unor complexe ADN - anti-ADN în glomeruli

- Formate, mai probabil, in situ: iniţial depunerea ADN pe MB, apoi Aci anti-ADNClasificarea nefritei lupice: Societatea internaţională de nefrologie/Societatea de Anatomie patologică Renală(ISN/RPS) 2003

- Nefrită lupică mezangială minimă- Nefrită lupică mezangială proliferativă- Nefrită lupică focală- Nefrită lupică difuză- Nefrită lupică membranoasă- Nefrită lupică cu scleroză avansată


11

GLOMERULONEFRITA CRONICĂ (BOALA RENALĂ ÎN STADIU FINAL)Condiţii de apariţie:

- Secundară - după:- GN poststreptococică: 1-2%, GN cu semilune: 90%, GN membranoasă: 50-75%,

Glomeruloscleroză focal-segmentară: 50-80%, GN membranoproliferativă: 30-50%,Nefropatia IgA: 20%

- IdiopaticăAnatomie patologicăMacroscopie: simetrie

- Rinichi contractaţi- Decapsulare dificilă- Suprafaţa granulară (retracţii fine)- Culoare palidă cenuşie- Corticala subţiată- Grăsimea din sinusul renal mai abundentă (umple spaţiul lăsat liber prin reducerea parenchimului)

Microscopie:- Glomerulii: aspectul depinde se stadiul bolii- Iniţial: modificări care permit diagnosticul bolii de bază (GN cu semilune, GN membranoasă etc.)- Ulterior: sclerohialinizare → mici mase sferice, eozinofice, acelulare („pietre de mormânt”)- Tubii: atrofie- Interstiţiul: fibroză, infiltrat inflamator focal limfoplasmocitar- Arterele şi arteriolele: modificări consecutive HTA- Deoarece boala progresează lent, pot fi observaţi nefroni hipertrofiaţi compensator, care suplinesc

funcţia glomerulilor sclerohialinizaţi: mari, spaţiu urinifer lărgit, tubi dilataţiClinic: IRC

Modificări datorate dializei (la pacienţii cu dializă cronică)Exemple:

- Îngroşarea intimei arteriale- Calcificări în glomeruli şi membranele bazale tubulare- Depuneri de cristale de oxalat de calciu în tubi şi în interstiţiu- Boală chistică câştigată- Număr crescut de adenoame şi adenocarcinoame “de limită”

NEFROPATII TUBULARE

Necroza tubulară acutăDefiniţie: entitate clinicopatologică caracterizată morfologic prin distrucţia reversibilă a celulelor epitelialetubulare şi clinic prin insuficienţă renală acutăImportanţă: cea mai frecventă cauză de IRAEtiologie:

- Ischemie: reducerea fluxului sanguine, poliangeită microscopică, HTA malignă, microangiopatii, bolitrombozante sistemice (sindrom hemolitic uremic, purpura trombotică trombocitopenică, CID)

- Substanțe toxice: medicamente, substanțe de contrast, mioglobină, hemoglobină- Nefrita acută tubulointerstițială: reacție de hipersensibilitate față de medicamente- Obstrucție urinară: tumori, hiperplazia prostatei, coaguli sanguini (IRA postrenală)

Clasificare:- Necroza tubulară ischemică- Necroza tubulară toxică

! Severitatea leziunilor micoscopice nu se corelază foarte vine cu severitatea manifestărilor clinicePrognostic: depinde de forma de boală, de severitatea leziunilor

- NTI: mai prost, din cauza membranelor bazale lezate și a asocierii cu șocul, insuficiența multiplă deorgan (MSOF)

- NTT: regenerare posibilă, prognostic bun, dacă toxicul nu a lezat ficatul, inima


12

Necroza tubulară ischemică(NTI)Etiologie: hipoperfuzie renală acută şi prelungită - PAN, HTA malignă, s. hemolitic uremic, şoc,vasoconstricţie renală (epinefrină, ciclosporina B....), CIDAnatomie patologicăMacroscopie: aspect contrastant între corticala palidă şi medulara roșie-întunecatăMicroscopie:

- Tubii: leziuni focale - tubii din medulară (ramura ascendentă a ansei Henle), segmente ale tubilorproximali

- Celulele epiteliale:- Se aplatizează- Îşi pierd marginea în perie → dilatarea lumenului necroze focale → descuamare (cad

în lumen)- Ruperea membranei bazale (tubulorhexis)- În lumen: cilindri

- Granulari (celule descuamate)- Hialini (proteine Tamm-Horsfall)- Pigmentari (hemoglobină, mioglobină)

- Regenerare posibilă, dacă membrana bazală este intactă- Glomerulii: cruţaţi- Interstiţiul: edem

Necroza tubulară toxică (NTT)Etiologie:

- Metale grele antibiotice- Solvenţi organici- Insecticide, erbicide

Anatomie patologicăMicroscopie: necroze extinse

- Leziuni tubulare mai pronunţate în tubii contorţi proximali ± distali- Membrană bazală intactă- Necroza tubulară poate fi total nespecifică sau poate da indicaţii asupra etiologiei

- Clorura de mercur:- Incluzii eozinofile în celulele viabile- Necroză, descuamare epitelială- Calcificări

- Tetraclorura de carbon: vacuole lipidice in citoplasmă → necroză- Etilen-glicolul:

- Vacuolizare, balonizare în TCP- Cristale de oxalat de calciu în lumen

NEFROPATII TUBULOINTERSTIŢIALEDefiniţie: grup de boli renale caracterizat prin modificări histologice şi funcţionale care interesează în modpredominant tubii şi interstiţiul

PIELONEFRITELEDefiniţie: boli renale care afectează tubii, interstiţiul şi pelvisul renalClasificare:Pielonefrita acutăEtiologie: infecţii bacteriene

- Pe cale ascendentă: germeni enterici (85%) - E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter- Pe cale descendentă (hematogenă): ex. endocardită septică


13

Pielonefrita cronicăPatogeneză:

- Infecţia urinară - factor iniţiator- Alţi factori: obstrucţia, refluxul vezicoureteral

PIELONEFRITA ACUTĂAnatomie patologicăMacroscopie:

- Rinichi uşor măriţi şi congestionaţi- Abcese mici pe suprafaţa subcapsulară- Pe suprafaţa de secţiune:- Benzi gălbui în medulară (tubii colectori)- Abcese mici distribuite difuz: mai probabil origine hematogenă

Microscopie:- Elemente caracteristice:

- Inflamaţie supurativă interstiţială focală- Agregate neutrofilice intratubulare- Necroză tubulară

- Iniţial: infiltrat neutrofilic în interstiţiu, cu formare de abcese (necroză, colonii bacteriene)- Ulterior: interesarea tubilor

- Abcese cu distrugerea tubilor înglobaţi- Lumenul plin cu PMN: se extind spre tubii colectori

- Glomerulii: sunt rezistenţi (caracteristic)Clinic:

- Debut brusc: durere la nivelul unghiului costovertebral, manifestări infecțioase sistemice (febră,frison, transpirații, stare generală alterată)

- Disurie, polakiurie, urină tulbureDiagnostic: piurie, bacteriurie semnificativă (urocultură)Complicaţii:

- Necroza papilară- Pionefroză: obstrucţii complete, suprainfectate (rinichi plin cu urină purulentă)- Abcese perirenale: fistulizarea abceselor parenchimatoase

Evoluţie: vindecare (fibroză, infiltrat mononuclear)

PIELONEFRITA CRONICĂDefiniţie: boală în care inflamaţia cronică tubulointerstiţială şi cicatrizarea renală se asociază cu modificăripatologice ale calicelor şi pelvisuluiImportanţă: răspunde pentru 15% (adulţi) - 25% (copii şi adolescenţi) din cazurile care necesită dializă sautransplant renalPatogeneză:

- Pielonefrită cronică obstructivă (uropatie obstructivă)- Factori favorizanţi: infecţii recidivante- Obstrucţii: contribuie la atrofia parenchimului- Bilaterală: ex. anomalii ale uretrei (valve uretrale)- Unilaterală: ex. calculi şi anomalii obstructive ale ureterului

- Pielonefrita de reflux (nefropatie de reflux)- Cea mai frecventă formă de pielonefrită cronică- Survine precoce în copilărie- Suprapunerea unei infecţii urinare pe un reflux congenital vezicoureteral sau intrarenal


14


- Elemente caracteristice:- Deformarea şi dilatarea calicelor + cicatrizare corticomedulară suprajacentă- Leziuni bilaterale asimetrice (dg. diferenţial cu GNC)

- Pielonefrita obstructivă- Toate calicele şi pelvisul renal sunt dilatate- Parenchimul este uniform subţiat

- Pielonefrita de reflux: dilatarea calicelor de la polii rinichiului → cicatrici suprajacente grosolane,delimitate, care indentează suprafaţa renală (cicatrici în formă de „U”)

Microscopie: afectează predominant tubii şi interstiţiul- Tubii:

- Atrofici- Dilataţi: epiteliu aplatizat, lumen cu cilindri hialini (tiroidizare) – urină bogată în proteine- Cilindri leucocitari în perioadele de acutizare

- Interstiţiu :- Infiltrat cronic (Li, Pl)- PMN în acutizări- Fibroză

- Glomerulii: fibroză periglomerulară (centripetă)- Vasele:

- Fibroză intimală- Arterioscleroză hialină

Variantă: pielonefrita xantogranulomatoasăAnatomie patologicăMacroscopie: noduli mari, galben-portocaliiMicroscopie: celule xantomatoaseImportanţă: confuzie cu carcinomul cu celule renale

BOLI RENOVASCULARE

Stenoza arterei renaleEtiologie:

- Obstrucţia a. renale printr-o placă aterosclerotică: 70%, bărbaţi vârstnici, DZ- Displazia fibromusculară: femei tinere (decadele 3-4)

Macroscopie:- Artera renală cu lumenul îngustat:

- Ats: placă adesea concentrică, frecvent trombozată, aproape de emergenţă, de obicei unilaterală- Displazia fibromusculară:constricţie unică, bine definită sau îngustări etajate. Localizată în regiunea mijlocie

sau distală a arterei. Poate interesa ramurile segmentare. Poate fi bilaterală- Rinichi mic, contractat, cu suprafaţă granulară, culoare cenuşie, ferm, corticală subţire

Microscopie:- Displazia fibromusculară:grup eterogen de leziuni caracterizate prin îngroşare fibroasă sau fibromusculară a intimei,

mediei sau adventicei arteriale. Clasificare: hiperplazie intimală, a mediei (cea mai frecventă formă), adventiţială.Depunere de colagen în cele trei straturi (la nivelul mediei poate fi doar o hiperplazie musculară concentrică, fărăfibroză)

- Atrofie ischemică difuză: glomerulii aglomerați, mici, sclerozaţi. Tubi atrofici. Interstiţiu cu fibroză şi infiltratemononucleare focale. Arteriole cu arterioloscleroză dependentă de severitatea HTA: uşoară în rinichiul ischemic, severăîn rinichiul contralateral. Hiperplazia aparatului juxtaglomerular

Clinic: asemănător HTA esenţiale; uneori suflu în aria renalăTratament: chirurgical

NefroangiosclerozaDefiniție: modificări renale secundare hipertensiunii arterialeClasificare: Nefroangioscleroză benignă. Nefroangioscleroză malignă


15

Nefroangioscleroza benignăDefiniţie: leziuni renale datorate HTA cronice benignePatogeneză:

- Modificări:- Îngroșarea intimei și a mediei vaselor- Hialinizarea pereților arteriolari datorită extravazării proteinelor plamatice și depunerii de

matrice de membrană bazală- Efecte: îngustarea lumenului vascular ischemie focală a parenchimului renal scleroză

glomerulară și afectare cronică tubulo-intersititală reducerea masei renale funționaleAnatomie patologicăMacroscopie:

- Leziunile sunt bilaterale și simetrice- Rinichi normali sau mici, palizi, cu suprafața externă fin granulară- Corticala este subţiată (din cauza fibrozei cicatriciale a glomerulilor)

Microscopie:- Cicatrice microscopice subcapsulare (glomeruli sclerozați) alternând cu parenchim normal- Leziuni vasculare:

- Arterioloscleroza hialină: arteriolele și arterele mici (lumen îngustat și perete îngroșat,hialinizat)

- Hiperplazia fibroelastică: arterele interlobulare și arterele arcuate (hipertrofia mediei,duplicarea limitantei elastice interne, fibroză intimală)

- Efecte:- Atrofie ischemică focală:

- Atrofie tubulară și fibroză interstițială- Modificări glomerulare: colabarea MBG, fibroză periglomerulară, scleroză

glomerularăClinic: evoluție lentă, rareori insuficiență renală

Nefroangioscleroza malignăDefiniţie: leziuni renale datorate HTA maligneCondiţii de apariţie: HTA benignă preexistentă, boală renală cronicăAnatomie patologicăMacroscopie:

- Leziuni bilaterale, simetrice- Modificări datorate nefroangiosclerozei benigne preexistente- În cazurile instalate brusc:

- Rinichi cu dimensiuni normale sau uşor măriţi- Peteşii pe suprafaţa corticalei („pişcături de purice”: ruperea arteriolelor și a capilarelor

glomerulare)Microscopie:

- Leziuni vasculare:- Necroză fibrinoidă: arteriole (perete cu aspect fibrilar, eozinofil). Se poate extinde la

glomerul → tromboza capilarelor glomerulare.- Arteriolită hiperplazică: artere interlobulare şi arteriole (îngroşare intimală determinată de

depuneri concentrice, în „bulb de ceapă”, de colagen și proteoglicani și de proliferarea decelule musculare netede) ± tromboză

- Efecte:- Atrofie ischemică- Infarct în teritoriul irigat de vasele lezate

Clinic: manifestări de hipertensiune intacraniană, hematurie macroscopică, insuficiență renală


16

TUBERCULOZA RENALĂPatogeneză: de obicei secundară unei tuberculoze pulmonareForme anatomoclinice: TBC miliară, nodulară, ulcerativă (caverne), rinichiul mastic, pielonefrita tuberculoasăComplicaţii: tuberculoză genitală, tuberculoza căilor urinare

HIDRONEFROZADefiniţie: dilatarea pelvisului renal şi a calicelor, aplatizarea papilelor şi, în cazuri cronice, atrofia corticaleirenale, din cauza obstrucției tractului urinarPatogeneză: obstrucţii ale fluxului urinar (uropatia obstructivă)Etiologie:

- Pelvis renal: tumori, calculi, stenoze congenitale/dobândite- Ureter: calculi migraţi, papilă renală necrozată, coaguli de fibrină, stricturi postinflamatorii;

compresiuni: sarcină, leiomiom uterin, fibroză retroperitoneală, tumoră abdominală- Vezică: calculi, tumori- Uretră: stenoze postinflamatorii (TBC, uretrită gonococică, tumori, compresiune: hiperplazia benignă

a prostateiAnatomie patologicăMacroscopie:

- Rinichiul creşte în dimensiuni- În cazurile avansate: structură chistică (1-20 cm) cu pereţii subţiri, cu atrofia marcată a

parenchimului, obliterarea totală a piramidelor şi îngustarea corticalei- Papile aplatizate- La secţionare: pelvisul renal conţine urină clară sau cu aspect purulent (pionefroză), cu fibrină sau

calculiMicroscopie:

- Iniţial: dilatarea tubilor colectori → dilatarea TCP şi TCD- Ulterior: dilatarea tubilor proximali → atrofia tubulară corticală şi fibroză interstiţială- Glomerulii sunt de obicei cruţaţi- Adesea se suprapune o pielonefrită cronică- Dacă obstrucţia persistă: hialinizare glomerulară

Evoluție:- Disfuncţie renală → insuficienţă renală (dacă nu se îndepărtează obstrucția)

TUMORILE RINICHIULUI

TUMORI MALIGNE

Tumora Wilms (nefroblastomul)Definiţie: tumoră malignă a elementelor nefrogene embrionare, alcătuită dintr-un amestec de ţesuturi blastemale,stromale şi epitelialePatogeneză:

- Origine: resturi nefrogene (celule embrionare, rămase din dezvoltarea rinichiului)- Sporadică şi unilaterală (marea majoritate – 90%)- În cadrul unor sindroame (vârstă mai precoce, adesea bilaterale)

- Sindromul WAGR (Wilms tumor, aniridia, genitourinary anomalies, mental retardation)- Sindromul Denis-Drash (tumoră Wilms, pseudohermafroditism masculin, glomerulopatii)- Sindromul Beckwith-Wiedemann (tumoră Wilms, gigantism, hemihipertrofie, visceromegalie, macroglosie)

Genetică:- Gena WT1 (Wilms tumor 1):

- Localizare: 11p13- Genă supresoare tumorală: reglator al transcrierii unui număr de alte gene

- Gena WT2 – localizare: 11p15Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră renală primară la copil. Incidenţă maximă: 1-4 ani


17

Clinic:- Tumoră mare, uni/bilaterală, umple abdomenul copilului, trece de linia mediană- Durere abdominală, disconfort, greaţă, vărsături


- Tumoră mare, solitară, bine circumscrisă- 10% bilaterală sau multicentrică- Pe secţiune:

- Moale, omogenă, arămie sau cenuşie- Cu hemoragii focale, arii chistice, necroză

Microscopie: aspect trifazic- Blastem metanefric: plaje de celule mici, rotunde, albastre- Stromă imatură (ţesut mezenchimal):

- Elemente stromale fuziforme primitive- Diferenţieri posibile: muşchi striat scheletic, osteoid, cartilaj, ţesut adipos

- Elemente epiteliale:- Structuri glomeruloide şi tubi abortivi- Diferenţieri posibile: epiteliu scuamos, mucosecretant

Extindere:- Locală- Metastaze: limfoganglionare, hematogene

Prognostic: depinde de- Stadiul clinic: extinderea prin capsula renală, interesarea limfoganglionilor, metastaze hematogene,- Bilateralitate

Supravieţuire pe termen lung de 90%: chimioradioterapie + excizie chirurgicalăPronostic:

- Depinde de stadiul clinic- Mai bun în cazul copiilor mai mici de 2 ans- 95% rată de vindecare cu tratament combinat: chirurgical + chimioterapie- Risc de dezvoltare a unor tumori secundare: tumori osoase, sarcoame, leucemie și limfoame,

carcinom mamar

Carcinomul cu celule renale (hipernefromul, adenocarcinomul renal, tumora Grawitz)Epidemiologie:

- 1-3 din cancerele viscerale- Vârstnici, decada 6-7- Raportul B:F = 2-3:1

Patogeneză:- Sporadice: majoritatea- Ereditare: 5% - în cadrul a 3 sindroame

- Carcinomul cu celule renale clare autosomal-dominant- Sindromul von Hippel-Lindau- Carcinomul ereditar papilar

- Factori favorizanţi:- Fumatul- Obezitatea- Boala chistică dobândită (asociată cu dializa)

Clasificare: histologie, citogenetică şi genetică


18

Carcinomul cu celule renale clare (convenţional)Epidemiologie: forma cea mai frecventă de carcinom renalCitogenetică: deleţii 3p → mutaţii adiţionale, odată cu progresia tumoralăGenetică: deleţie sau mutaţie a genei VHL (von Hippel-Lindau) - genă supresoare tumoralăAnatomie patologicăMacroscopie:

- Localizare: de obicei la polul superior- Dimensiuni: mari 5-6 cm → 10-15 cm- Culoare galbenă (celulele conţin lipide), arii hemoragice, necrotice, chistice- Consistenţă moale- Mod de creştere: aparent expansiv, dar infiltrează parenchimul, deformează conturul renal

Microscopie:- Celule cu o citoplasmă abundentă, clară (lipide, glicogen) sau eozinofilă- Arhitectură trabeculară sau tubulară- Grupurile de celule sunt demarcate de o stromă vasculară fină- Gradare: 4 grade, pe baza aspectului nucleilor şi nucleolilor

Extindere:- Invazie locală: calice, pelvis, capsulă- Tendinţă de invadare a venei renale → vena cavă inferioară → inima dreaptă- Metastaze precoce:

- Înaintea semnelor/simptomelor locale!!- Plămâni → oase → limfoganglioni regionali → ficat

Clinic:- Triada: prezentă la 10% din pacienţi

- Durere costovertebrală- Masă palpabilă- Hematurie

- Sindroame paraneoplazice: policitemie, hipercalcemie, HTA, feminizare/masculinizare, sindromCushing, amiloidoză... („tumora internistului”)

Prognostic: supravieţuire la 5 ani ≈ 45%

PATOLOGIA TRACTULUI URINAR

MALFORMAŢII CONGENITALEPelvis şi uretere

Agenezia ureterului: asociată cu agenezia rinichiuluiObstrucţia joncţiunii uretero-pieliceImportanță: principala cauză a hidronefrozei la nou-născuţi şi copiiEtiologie: idiopatică (deficienţa motilităţii peretelui ureteral ?); inserţia defectuoasă a ureterului în pelvisul renalDuplicaţia ureterelorUreter ectopic: inserţie terminală anormalăVezica urinară: extrofie, diverticuli

CISTITEDefiniţie: inflamaţii ale vezicii urinareEtiologie: bacterii ( E. coli, proteus, entrobacter), virusuri (adenovirus tip II, HS, herpes zoster, CMV), funhi (ccandida), paraziţi( Shistosoma haematobium)Factori favorizanţi: staza urinară, cateterism prelungit, radiaţii, chimioterapice, diverticuli, litiază

Cistita acutăMacroscopie (cistoscopie): mucoasă congestionată, cu edem ± fibrină, puroi, peteşii, eroziuni< urină tulbure, hemoragică,purulentăForme particulare: cistită hemoragică, cistită supurativă, cistită ulcerativă, cistită gangrenoasă

Cistita cronicăForme anatomoclinice: cistita foliculară, cistita eozinofilică, cistita interstiţială (ulcerul Hunner): ulcer, inflamaţie şi fibrozătransmurale, cistita chistică (spaţii chistice în cuiburile Brunn ), TBC vezicală


19

Malacoplakia:- Macroscopie: plăci moi, galbene (3-4 cm) pe mucoasă- Microscopie: edem, congestie, corpusculi Michaelis-Gutmann: incluzii calcificate în citoplasma macrofagelor

TUMORILE VEZICII URINAREEpidemiologie:

- Foarte frecvente- Tumorile maligne: 3% din decesele prin cancer- M:F=3:1- Incidenţa în creştere la femei

Etiopatogeneză:- Fumatul: cel mai important factor- Agenţi carcinogeni industriali (coloranţi chimici)- Analgezice, Ciclofosfamida- Paraziți: Schistosoma haematobium- ?? Cafea, îndulcitori, alcool- Radiaţii- Factori familiali

Clasificare histologică:- Tumori epiteliale: carcinoame uroteliale (90%), scuamoase, adenocarcinoame- Tumori mezenchimale

Tumori urotelialeGeneralități:

- 90% din tumorile vezicii urinare- Spectru variabil, de la leziuni benigne care nu recidivează la tumori cu malignitate înaltă- Leziuni precursoare ale carcinomului invaziv:

- Tumori papilare neinvazive- Carcinom plan neinvaziv (CIS)- 50% din pacienți au tumori invazive la data diagnosticului

- Infiltrarea stratului muscular reduce dramatic supraviețuireaAnatomie patologicăMacroscopie:

- Unifocale sau multifocale- Forme macroscopice:

- Tumori papilare:- Mici (1-5 cm), proemină în lumenul vezicii urinare- Culoare roşie, aspect verucos- Pot fi rezecate cistoscopic- Localizare: perete lateral, posterior, la baza vezicii- Cele mari, conopidiforme, pot fi complet exofitice sau pot avea o porţiune invazivă- În general, tumorile papilare sunt de grad scăzut

- Tumori plane: de obicei sunt carcinoame in situ (CIS)- Tumori ulcerative:

- Margini dure- Sunt invazive: infiltrează straturile profunde ale vezicii şi se extind în structurile

înconjurătoare- Pot fi multifocale

Papilomul urotelial:- Papile cu un ax central fibrovascular tapetat de un uroteliu cu grosime şi citologie normală- Formaţiune mică, izolată, care apare mai ales la persoane tinere- Recidivează foarte rar


20

Carcinomul urotelial in situ (CIS):Definiţie: celule maligne într-un uroteliu plat (celule maligne dispuse intraepitelial) – nu formeaza structuripapilareCelule discoezive → pot fi identificate în urină (examen citologic)Anatomie patologicăMacroscopie: arie de culoare roşie, granularitate, îngroşare fără a realiza masă tumorală

- De obicei multifocal- Poate interesa o suprafaţă mare a vezicii, se poate extinde la uretere- Netratat, progresează spre carcinom invaziv (50-75%)

Carcinomul urotelial invaziv:Definiţie: extinderea tumorii dincolo de musculara mucoaseiPoate fi asociat cu un carcinom papilar sau cu CISDe obicei de grad înaltInvazia: cel mai important factor de prognosticManifestări clinice ale tumorilor vezicii urinare:

- Hematurie nedureroasă: uneori unică, domină tabloul clinic- Polakiurie, disurie ± hematurie- Pielonefrită, hidronefroză: tumori obstructive

Tratament: depinde de grad, invazie:- Transuretrorezecţie- Cistectomie- Chimioterapie, imunoterapie locală (cu BCG)

Prognostic:- Foarte bun pentru tumorile papilare de grad redus- Sever pentru formele invazive, de grad înalt


21