Download - PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Transcript
Page 1: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 1

1

PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

NAS, SINUSURI PARANAZALE, NAZOFARINGE

HistologieCavitatea nazală, sinusurile paranazale şi nazofaringele formează o unitate funcţională → se explică patologia asemănătoare, mai ales pentru primele două compartimente, care justifică denumirea de inflamaţii sau tumori sinonazale.

Vestibulul nazal: tegument cu fire de părCavitatea nazală- Mucoasa:

- Epiteliu scuamos stratificat: pereţii anteroinferior, posteroinferior, anterolaterali- Epiteliu respirator (cilindric pseudostratificat), denumit şi epiteliu schneiderian; poate conţine

celule caliciforme; se poate metaplazia scuamos- Epiteliu tranziţional sau intermediar (în microscopia optică seamănă cu uroteliul): situat între

epiteliul scuamos şi cel respirator- Mucoasă olfactivă

- Mai subţire - Localizată în treimea superioară a septului nazal, la nivelul cornetelor superioare şi al plăcii cribriforme; la adulţi are distribuţie focală - Conţine celule neuroendocrine

- Submucoasa: - Glande seromucoase asemănătoare celor salivare -

- Pot prezenta metaplazie oncocitară la vârstnici- În mod normal, în această localizare nu se găseşte ţesut limfoid

Sinusurile paranazale- Mucoasa:

- O continuă pe cea a cavităţii nazale şi este de tip respirator - Mai subţire- Conţine mai puţine celule caliciforme şi glande seromucoase - Fără ţesut limfoid în condiţii normale

Nazofaringele- Mucoasa:

- Epiteliu scuamos stratificat: pereţii anteroinferior, posteroinferior, anterolaterali - Epiteliu respirator: în jurul coanelor şi în planşeul peretelui posterior - Epiteliu tranziţional:

- Dispus ca un inel ondulat la joncţiunea dintre nazofaringe şi orofaringe - Face trecerea între epiteliile scuamos şi respirator

- Submucoasa: vezi cavitatea nazală- Ţesut limfoid abundent, mai ales la nivelul orificiului trompei lui Eustachio (similar ţesutului limfoid asociat mucoaselor – MALT/mucosal-associated lymphoid tissue – din alte localizări)

Page 2: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2

2

MALFORMAŢIILE NASULUI- Izolate sau asociate cu alte anomalii craniofaciale- Clasificarea malformaţiilor nazale (Losee et al., 2004)- Tip I: Hipoplazie şi atrofie- Tip II: Hiperplazie şi duplicaţii- Tipul III: Despicături- Tipul IV: Tumori şi anomalii vasculare

Tip I: Hipoplazie şi atrofie- Dezvoltarea insuficientă a pielii, ţesutului subcutanat, muşchiului, cartilajului şi/sau osului- Hipoplazia nazală este asociată cu numeroase sindroame craniofaciale:

- Sindromul Apert: - Îngustare bilaterală a cavităţii osoase a nasului cu stenoză sau atrezie coanală (suturi

craniene fuzionate prematur, retracţie mediofacială - hipoplazie mediofacială, facies concav)

- Degete fuzionate - mâini, picioare - Factor de risc: vârsta avansată a tatălui - mutaţie a genei FGFR2

- Sindromul Fraser: - Rar- AR, mutaţia genei FREM2- Criptoftalmie- Anomalii nazale: nas larg, cu şanţ median, piramidă nazală deprimată, nări hipoplazice,

stenoză coanală, nas asemănător unui cioc- Coloboma- Anomalii ale organelor genitale (micropenis, criptorhidie, clitoromegalie)

- Sindromul Binder (hipoplazia nazomaxilară)- Retracţie mediofacială- Hipoplazia spinei nazale anterioare, unghi nazofrontal obtuz

- Microsomia craniofacială şi sindromul Goldenhar (anomalii ale primului şi celui de-al doilea arc branhial):

- Diferite grade de hipoplazie nazală- Microotie- Hipoplazia hemimandibulară etc.

- Arinia: lipsa congenitală a nasului extern, a cavităţilor nazale şi a aparatului olfactiv- Foarte rară- Parţială sau completă

- Atrezia coanală: izolată sau în sindroame (ex. Treacher - Collins) - Unilaterală sau bilaterală- Se manifestă imediat după naştere (în primele 6 săptămâni respiraţia este nazală): apnee, secreţii nazale persistente

Tipul II: Hiperplazie şi duplicaţii- Anomalii cu exces de ţesut, de la duplicaţii parţiale până la multiplicităţi complete

- Narine supranumerare: foarte rare, asociate cu alte anomalii (despicături) - Comunică cu cavitatea nazală omolaterală

- Polirinia: mai multe nasuri externe - Foarte rară

- Proboscis lateral (nas tubular congenital): nasul extern nu se dezvoltă de o parte şi este înlocuit cu o structură tubulară cu originea la comisura palpebrală medială

Page 3: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 3

3

- Foarte rar- Patogeneză: anomalie de dezvoltare sau absenţa proceselor nazale medial şi lateral, ce duce la fuziunea procesului maxilar cu procesul nazal contralateral- 4 variante:

- 1: proboscis cu nas normal (cea mai rară)- 2: proboscis cu defect nazal omolateral- 3: proboscis cu defect nazal omolateral şi defecte ale ochiului şi ale anexelor

oculare (cea mai frecventă) - 4: tipul 3 plus despicături ale buzei şi/sau palatului

- Proboscis asociat cu ciclopia: nas rudimentar situat deasupra unui ochi unic - Formă rară de holoprosencefalie (lipsa formării feţei) cu defect de separare a orbitelor

Tipul III: Despicături- Variate - Numeroase sisteme de clasificare

- Mediane sau laterale - Rare - Asociate cu alte anomalii sau constituie manifestări ale unor sindroame (ex. displazia

frontonazală şi sindromul Goldenhar-Gorlin)

Tipul IV: Tumori şi anomalii vasculare congenitale- Benigne şi maligne

- Chist dermoid- Cea mai frecventă anomalie congenitală a nasului- Pe linia mediană de obicei, pe faţa dorsală- Unic sau multiple- Diagnosticat de obicei în prima lună de viaţă

- Gliom: colecţie neîncapsulată de ţesut glial - Patogeneză: sechestrare de ţesut glial în bulbul olfactiv - Localizare: extranazal (60%), intranazal (30%) – poate fi confundat cu un polip nazal,

combinat (10%). - Encefalocel: hernierea ţesutului nervos printr-un defect cranian

- 15% din cazuri sunt nazale- Nu se biopsiază (risc de meningită)

- Hemangiom - Teratom nazofaringian: dezvoltat din cele trei foiţe embrionare

Alte malformaţii- Sindromul de alcoolism fetal:

- Fante palpebrale mici- Filtrum neted şi larg- Buza superioară subţire

Page 4: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 4

4

INFLAMAŢII

RINITE- Definiţie: inflamaţii ale mucoasei nazale- Clinic: rinoree, senzaţie de nas înfundat, strănut Rinita acută- Inflamaţie ce durează maximum 6 săptămâni- Adesea pacienţii prezintă şi faringităRinita virală- Etiologie: virusuri adeno, rhino, ECHO, paragripale- Anatomie patologică: - Macroscopie (rinoscopie):

- Edem, mucoasă roşie, tumefiată, secreţie seroasă abundentă- Cavităţile nazale sunt îngustate

- Microscopie: edem, congestie, infiltrat limfocitar redus - Evoluţie:

- Vindecare spontană - 1 săptămână- Suprainfecţie bacteriană

Rinita bacteriană - Patogeneză: de novo sau pe fondul unei rinite virale- Anatomie patologică: - Macroscopie: exsudat mucopurulent sau purulent- Microscopie:

- Infiltrat inflamator neutrofilic- Descumarea celulelor epiteliale

- Evoluţie: vindecare spontană - 1 săptămânăRinita alergică (febra de fân)- Cea mai frecventă formă de rinită (în unele ţări afectează 20% din populaţie )- Patogeneză: hipersensibilitate de tip I (mediată de IgE)- Etiologie: alergeni inhalaţi - polen, fungi, alergene animale, praf de acarieni - Clinic:

- Edem important al mucoasei nazale, congestie, secreţie seroasă sau mucoasă, prurit nazal, strănut, prurit conjunctival - Sunt interesate şi alte organe: trompele lui Eustachio, urechea medie, sinusurile, faringele

- Anatomie patologică: - Microscopie:

- Hiperplazia celulelor caliciforme- Membrana bazală îngroşată- Infiltrat inflamator eozinofilic

Rinita cronică***- Durată de peste 6 săptămâni- Patogeneză: episoade de rinită acută (bacteriană, alergică) - Factori favorizanţi: deviaţia de sept, polipul nazal (interferează cu drenajul secreţiilor şi favorizează

suprainfecţia bacteriană) - Anatomie patologică: - Microscopie:

- Descuamări/ulceraţii superficiale ale epiteliului- PMN, Li, Pl în corion

Page 5: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 5

5

- Hiperplazia glandelor mucoase- Evoluţie: extindere la mucoasa sinusalăForme particulare de rinită cronică Rinite cronice „specifice”- de obicei sunt asociate cu o reacţie inflamatoare granulomatoasă, cu

distrucţii ale părţilor moi, cartilajului sau osului: - Rinoscleromul- Tuberculoza- Sifilisul- Aspergiloza: aspergilom la nivelul antrumului (imunocompetenţi), microabcese, reacţie cu

celule gigante multinucleate sau, mai rar, aspergiloză invazivă, cu extindere la nazofaringe ori în spaţiul retroorbitar, cu evoluţie fatală

- Lepra: afectează mucoasa nazală la 95% din pacienţi; de obicei afectează septul şi cornetulinferior

Rinita cronică atrofică = ozena***- Definiţie: boală rară, caracterizată prin atrofia progresivă a mucoasei nazale şi prin prezenţa unor

secreţii şi cruste nazale urât mirositoare- Etiologie: Klebsiella ozaenae (cel mai frecvent), difteroizi, E. Coli - Clasificare:

- Primară- Secundară

Rinită atrofică primară- Ţări slab dezvoltate economic - Mai frecventă la femei, la pubertate- Factori favorizanţi: dezechilibre endocrine, deficite nutriţionale (fier, vitaminele A sau D), infecţii,

factori autoimuni- Anatomie patologică: - Macroscopie:

- Cavităţi nazale largi, obliterate de cruste de culoare neagră sau verde-închis, care se detaşează greu; încercarea de a desprinde crustele se soldează cu hemoragie

- Microscopie: - Metaplazie scuamoasă a epiteliului cilindric ciliat - Atrofia mucoasei şi a cornetelor nazale- Lărgirea meaturilor - Atrofia glandelor mucoase (rinita sicca)

- Clinic: - Cruste urât mirositoare; durere şi hemoragie la detaşarea lor- Senzaţie de obstrucţie nazală - Epistaxis - În stadiile avansate, pacientul nu mai percepe mirosul fetid al crustelor (atrofia celulelor

olfactive) - Complicaţii:

- Perforaţia septului nazal- Deformarea nasului („în şa”) - Dermatita vestibulului nazal- Modificări atrofice în faringe şi laringe - Blocarea trompei lui Eustachio → hipoacuzie- Pierderea definitivă a mirosului - Diminuarea gustului

- Prognostic: vindecare spontană la vârsta mijlocie sau cu tratament chirurgical

Page 6: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 6

6

Rinita atrofică secundară- Ţări industrializate - Precedată de agresiuni locale: chirurgia sinusurilor, traumatisme nazale sau sinusale, radioterapie,

boli granulomatoase

POLIPII NAZALI***- Definiţie: leziuni reactive (pseudotumorale) ale mucoasei nazale - Frecvenţi- Asocieri: rinite recidivante, alergie, fibroză chistică, sindrom Kartagener, sindrom Churg-Strauss

(2/3 din pacienţi au polipi nazali) - Importanţă:

- Obstrucţie- Blocarea drenajului secreţiilor sinusale (când sunt multipli sau mari)- Prezenţa lor la copii pune problema fibrozei chistice

- Evoluţie: recidivează (dacă se menţin factorii favorizanţi)

Polipii inflamatori- Cel mai frecvent tip - Patogeneză: atacuri de rinită (infecţioasă, alergică) - De obicei după 30 de ani (rar sub 20)- Asocieri: astm, rinită cronică, intoleranţă la aspirină- Anatomie patologică: - Macroscopie:

- Multipli, bilaterali, pot interesa cavitatea nazală, sinusurile- Dimensiuni mici (0,5-3 cm) - Aspect translucid- Bază largă suprafaţă de secţiune umedă sau edemaţiată

- Microscopie: - Epiteliul de suprafaţă: ulceraţii, metaplazie scuamoasă - Stromă edematoasă, laxă, cu celule inflamatoare (Eo, Li, Pl, mastocite)- Celule stromale bizare- Componentă glandulară proeminentă - Membrana bazală îngroşată

- Evoluţie: recidivează după operaţie

Polipul antrocoanal- 4-6% din polipii nazali - Frecvent la copii - Origine: antrul sinusului maxilar → se extinde în cavitatea nazală printr-un orificiu maxilar larg - Anatomie patologică: - Macroscopie:

- Pedicul lung şi subţire, corp fibros - Poate să acopere coanele sau să proemine în nazofaringe

- Microscopie: - Mucoasă subţire- Membrană bazală subţire- Infiltrat inflamator mai redus decât în alte forme

Page 7: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 7

7

Polipii asociaţi cu fibroza chistică - La 20% din cei cu fibroză chistică- Pot să apară cu 12 ani înainte de diagnosticul clinic (polipii inflamatori la copii ridică suspiciunea

unei fibroze chistice!!!)- Rareori constituie prima manifestare a bolii la adulţi- Microscopie: sugestive pentru diagnostic: glande dilatate chistic, cu mucus aglutinat

SINUZITE- Definiţie: inflamaţii ale mucoasei sinusurilor paranazaleSinuzita acută- Etiologie: virusuri, bacterii (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae); de obicei floră

mixtă, cu germeni din cavitatea bucală- Patogeneză:

- După rinite acute/cronice - Extindere directă: infecţii dentare → sinuzită maxilară - Sindrom Kartagener

- Clinic: febră, durere, secreţie nazală purulentă- Anatomie patologică: - Macroscopie: mucoasă roşie, edemaţiată, acoperită cu secreţii purulente- Microscopie: infiltrat inflamator neutrofilicSinuzita cronică***- Patogeneză:

- Episoade repetate de sinuzită acută- ± suprainfecţii cu fungi (mucormicoză: la diabetici)

- Anatomie patologică:- Macroscopie: mucoasă îngroşată- Microscopie:

- Metaplazie scuamoasă a epiteliului - Hiperplazie glandulară îngroşarea membranei bazale - Infiltrat inflamator cronic ± neutrofile (în perioadele de acutizare), eozinofile- Fibroză - Îngroşarea şi remodelarea osului subiacent

Complicaţiile sinuzitelor***- Obstrucţie: împiedică drenajul secreţiilor

- Blocajul complet determină mucocel (acumulare de mucus) sau empiem (acumulare de puroi)- Mai frecvent în sinusul frontal, apoi în cel etmoid

- Tromboflebita sinusului cavernos → poate fi fatală- Osteomielită- Celulită sau abces orbitar- Infecţii intracraniene: leptomeningită purulentă, abces cerebral

LEZIUNI NECROTIZANTE ALE NASULUI ŞI CĂILOR AERIENE SUPERIOARE(GRANULOMATOZE)

- Clinc:- Obstrucţie nazală, scurgere nazală atribuite rinosinuzitei - Epistaxis- Tumefierea feţei - Durere facială

Page 8: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 8

8

- Leziuni distructive sinonazale- Cea mai caracteristică manifestare: perforaţia septului nazal ± necroza ţesuturilor moi → poate

progresa la autorinectomie - Etiologie:

- Traumatisme: accidentale, iatrogene (după chirurgie), autoprovocate (rinotilexomania)- Infecţii:

- Bacterii: mycobacterii, sifilis, rinosclerom, lepră, actinomicoză- Ciuperci: aspergilloză, rinomucormicoză (la diabetici)

- Toxice: abuz de cocaină, săruri de crom (boală profesională)- Inflamaţii: sarcoidoză, granulom de corp străin, granulomatoza Wegener, poliarterita nodoasă,

lupusul eritematos sistemic, angeita de hipersensibilitate- Tumori: carcinom bazocelular, carcinom scuamos, estezioneuroblastom, rabdomiosarcom,

limfom Granulomatoza Wegener- Boală rapid progresivă caracterizată prin:

- Granuloame neecrozante în căile respiratorii superioare şi plămîni- Vasculită sistemică necrozantă- Afectare renală: glomerulonefrită focală, cu semilune

- Anatomie patologică:- Macroscopie: în fazele incipiente nu se observă distrucţie cartilaginoasă sau osoasă- Microscopie:

- Vasculită leucocitoclazică a arteriolelor, arterelor mici şi a venelor mici cu:- Necroză geografică înconjurată de histiocite palisadate- Granuloame slab formate, puţine limfocite, număr variabil de celule gigante multinucleate;

granuloamele şi celulele gigante sunt la distanţă faţă de vase sau adiacente/în peretele vaselor- Vasele pot fi pline cu celule inflamatorii şi trombi- Toate stadiile de vasculită sunt prezente:

- Acută, cu neutrofile şi necroză fibrinoidă- Cronică/vindecată, cu lumene obliterate sau îngustate; vasele sunt înconjurate de rame

concentrice de colagen, fibroblaste - Ulcere epiteliale - Este nevoie de biopsii de peste 5 mm pentru a surprinde leziunile!!!

- Diagnostic: - Pozitiv: inflamaţie granulomatoasă, necroză şi vasculită şi interesarea clinică a plămânului sau

a rinichiului sau 2 din cele 3 elemente microscopice şi afectare pulmonară şi renală- Probabil: 2 din 3 elemente microscopice şi afectare pulmonară sau renală (nu ambele)- Sugestiv: unul din 3 elemente microscopice şi afectare pulmonară şi renală- Suspiciune: una din 3 şi afectare pulmonară sau renală- Nespecific: fără elemente microscopice, cu interesare pulmonară sau renală

Limfomul cu celule NK/T extraganglionar de tip nazal (granulomul mediofacial letal, reticuloza polimorfă, limfom angiocentric) - Rar- La hispanici (America Centrală şi de Sud), asiatici- Interesează regiunea nazală, traheea, TGI sau pielea- Asociat cu infecţia cu EBV- 50% supravieţuire la 5 ani- Anatomie patologică:- Macroscopie:

- De obicei perforaţii ale septului şi ale palatului

Page 9: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 9

9

- Erodarea osului antral - Ulcerarea pielii nasului sau a antrului

- Microscopie: - Infiltrat cu limfocite polimorfe (mici şi mari), plasmocite, neutrofile, celule limfoide atipice- Invazie angiolimfatică- Necroză vasculară produsă de celulele tumorale- Granuloame histiocitare (probabil datorită suprainfecţiei)

- Evoluţie: agresiv, recidive cutanate sau subcutanate - Tratament: radioterapie urmată de chimioterapie

INFLAMAŢIILE NAZOFARINGELUIFaringite şi amigdalite

- Adesea concomitenteFaringite şi amigdalite acuteFaringite şi amigdalite virale- Etiologie: rino, ECHO, adeno, mai rar sinciţial respirator, gripale- Anatomie patologică: - Macroscopie, microscopie: congestie, edem, structuri limfoide mariFaringite şi amigdalite bacteriene***- Precedate de infecţii virale sau de novo- Etiologie: steptococ β-hemolitic de grup A, stafilococ aureus, bacil difteric- Forme de boală:

- Angină/amigdalită pseudomembranoasă - Forme severe la:

- Sugari şi copii (sistem imun imatur)- Adulţi cu neutropenie, imunodeficienţe, diabet neechilibrat, dezechilibrul florei după

antibiotice: infecţii cu fuzospirili- Macroscopie: mucoasă acoperită cu pseudomembrane

amigdale palatine mari şi acoperite cu exsudat- Amigdalită foliculară

- Macroscopie: amigdale mari, roşii (hiperplazie reactivă a structurilor limfoide) puncte de exsudat care „erup” din cripte

- Evoluţie: episoade acute de amigdalită determină apariţia amigdalitei cronice (recidivante)- Uneori amigdalele sunt mărite persistent (confuzie cu un limfom)Amigdalita cronică:- Anatomie patologică: - Hiperplazie limfoidă şi infiltrat limfocitar intraepitelial- În fazele de acutizare: infiltrat cu neutrofile, eroziuni

Complicaţile amigdalitelor acute***- Post-streptococice: reumatism articular acut, glomerulonefrită proliferativă difuză- Abces periamigdalian → extindere

- În căile aeriene- În ţesuturile parafaringiene → erodarea carotidei → hemoragie fatală- În mediastin → mediastinită supurată (fatală) - La baza creierului → leptomeningită purulentă, abces cerebral

Page 10: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 10

10

TUMORILE NASULUI ŞI ALE SINUSURILOR PARANAZALETUMORI BENIGNE

1. Papilomul sinonazal (schneiderian)***- Definiţie: tumoră benignă epitelială a mucoasei sinonazale compusă dintr-o proliferare exofitică sau

endofitică de celule cilindrice şi/sau scuamoase cu atipii minime sau moderate, cu sau fără interesarea stromei

- Generalităţi: - Rar: 1-5% din tumorile sinonazale- Adulţi, posibil şi la copii; B>F- Unilateral (diagnostic diferenţial cu polipii inflamatori: bilaterali) - Origine: mucoasa sinonazală - Clinic: de obicei obstrucţie nazală, dificultăţi la respiraţie, epistaxis- Clasificare:

- Exofitic - cel mai frecvent- Invertit - cel mai imporrtant- Oncocitar

Papilomul fungiform (exofitic)- Bărbaţi, 20-50 de ani- Localizare: pe septul nazal- Peste 50%din cazuri sunt pozitive pentru HPV 6/11- Anatomie patologică: - Macroscopie: exofitic, papilar sau verucos, cenuşiu-rozat sau arămiu- Microscopie:

- Axe conjunctivo vasculare exofitice tapetate de epiteliu scuamos sau tranziţional ± epiteliu de tip respirator ± koilocitoză (cele produse de HPV)

- De obicei fără cheratinizare- Tratament: excizie chirurgicală completă- Evoluţie: 50% recidivează (din cauza exciziei incomplete) - Asociere cu carcinomul: rarăPapilomul invertit- Bărbaţi, 40-70 de ani- Localizare: peretele lateral al nasului sau sinusuri paranazale- Pozitivitate variabilă pentru EBV şi HPV- Anatomie patologică: - Macroscopie: roz-arămiu sau cenuşiu, moale sau ferm, creşte polipoid, suprafaţă cutată - Microscopie:

- Epiteliu hiperplazic (5-30 de celule grosime), delimitat de membrană bazală, care creşte endofitic în stroma subjacentă

- Epiteliul e de tip scuamos, respirator sau tranziţional- Cheratinizare focală la suprafaţă: 50% din cazuri- Pot fi prezente focare displazice

- Tratament: - Rinotomie laterală şi maxilectomie medială cu îndepărtarea întregii mucoase a sinusurilor

omolaterale (recidive până la 30%)- Rezecţie endoscopică: dacă este mic

- Complicaţii: etindere în cavitatea craniană sau în orbită → propotoză - Malignizare → 25%:

- Carcinom apărut după excizia papilomului (după ani): prognostic sever (25% supravieţuire)- Carcinom invaziv focal coexsitent la data diagnosticului: prognostic excelent

Page 11: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 11

11

Papilomul oncocitar (cu celule cilindrice)- B=F, de obicei peste 50 de ani- Localizare: peretele lateral sau sinusuri- HPV negativ- Până la 1% au carcinom coexistent- Anatomie patologică: - Macroscopie: polipoid, cărnos- Microscopic: exofitic sau endofitic, multe straturi de celule înalte, cu citoplasmă eozinofilă

granulară („oncocite”), stromă fibroasă sau edematoasă - Tratament ca la cele invertite, altfel recidivează

2. Papilomul cu celule scuamoase: vestibulul nazal

TUMORI MALIGNE1. Carcinomul sinonazal***- Generalităţi:

- Rar- Factori de risc: nichel, crom, radiu, fumat (carcinom scuamos), rumeguş sau praf de piele (adenocarcinom de tip intestinal)- De obicei HPV şi EBV negativ

- Localizare: - Nas: vestibul, perete lateral, rar sept- Sinusuri: de obicei etmoid (75%), sfenoid, rar frontal

- Clinic: obstrucţie nazală, rinoree, epistaxis, durere, parestezii ale feţei, cefalee, tulburări de vedere - Anatomie patologică: - Macroscopie: exofitic sau ulcerativ - Microscopie:

- Carcinom scuamos - cel mai frecvent- Adenocarcinom- Carcinom cu celule mici- Carcinom nediferenţiat anaplazic - Carcinom cu celule tranziţionale

- Extindere locală: poate invada fosa pterigomaxilară, dura mater - Metastaze: limfoganglionare - rare; hematogene - plămân, os- Tratament: chirurgical şi radioterapie- Prognostic:

- Depinde de stadiu (de obicei dg. în stadii avansate; observat datorită distrucţiei osoase extinse)- Recidive: în 2 ani- Supravieţuire la 5 ani: 60%

2. Neuroblastomul olfactiv (estezioneuroblastomul)***- Definiţie: tumoră neuroectodermală malignă, cu origine în celulele neuroendocrine ale mucoasei

olfactive (treimea superioară a cavităţilor nazale şi placa ciuruită a etmoidului)- Generalităţi:

- Rar- La orice vârstă; distribuţie bimodală: decada a 2-a şi a 6-a, în medie 50 de ani- B=F - Grad înalt de malignitate

Page 12: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 12

12

- Localizare: - Regiunea superioară şi laterală a cavităţii nazale- Rar nazofaringe, sinusuri (maxilar, etmoid)

- Clinic: semne nespecifice- Obstrucţie nazală (70%), epistaxis (50%)- Mai rar cefalee, durere, tulburări de vedere, anosmie

- Radiologic: aspect de halteră (tumoră ce se extinde prin lama ciuruită)- Anatomie patologică: - Macroscopie: masă polipoidă cenuşie-rozată, foarte vasculară, moale- Microscopie:

- Lobuli sau cuiburi circumscrise de celule tumorale „primitive”: mici, rotunde, albastre (citoplasmă redusă), monomorfe dispuse pe un fond fin fibrilar eozinofil

- Uneori celulele formează rozete sau pseudorozete - Stromă fibroasă vascularizată- Necroză: rar

- Microscopie electronică: - Granule neurosecretorii cu sâmbure dens în citoplasmă- Neurofilamente, neutotubuli

- Imunohistochimie: celulele sunt pozitive pentru markeri neuroendocrini (sinaptofizină, cromogranină, enolaza neuron-specifică-NSE, proteina S-100)

- Diagnostic diferenţial: tumori „cu celule mici albastre” (melanom, limfom, rabdomiosarcom, sarcom Ewing etc.)

- Extindere locală: sinusuri paranazale, nazofaringe, palat, orbită, baza craniului, creier- Metastaze: 20%, în limfoganglionii cervicali şi plămâni- Prognostic: depinde de gradul histologic şi de stadiu (75% supravieţuire la 5 ani dacă e limitat la

cavitatea nazală) - Tratament: excizie chirurgicală completă (rezecţie craniofacială) + radioterapie

3. Plasmocitomul - Rar - Bărbaţi (80%), după 40 de ani- Origine: structurile limfoide adiacente nasului şi sinusurilor paranazale- Anatomie patologică: - Macroscopic:

- Polipoid, diametrul de 1 cm sau câţiva cm, moale, hemoragic- Acoperit de regulă de mucoasă intactă

- Microscopie: infiltrat monomorf cu plasmocite imature, fără celule inflamatorii- Imunohistochimie: lanţuri uşoare ale imunoglobulinelor (monoclonalitate)- Evoluţie: progresează spere mielom multiplu (în 10 ani) - Tratament: radioterapie

4. Melanomul sinonazal- Localizare: cavitatea nazală, antru, sinusuri (etmoid, frontal)- Origine: melanocitele de la nivelul epiteliului şi stromei mucoasei respiratorii- Anatomie patologică: - Macroscopie: polipoid, pigmentat sau nepigmentat (diagnostic dificil) - Prognostic: foarte sever - deces prin metastaze în sub 5 ani

Page 13: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 13

13

TUMORILE NAZOFARINGELUITUMORI BENIGNE

Angiofibromul nazofaringian juvenil***- Rar - Sex masculin - Adolescenţi-tineri: 10-25 ani - Patogeneză:

- Posibilă dependenţă de androgeni (75% din tumori au receptori pentru androgeni; receptori pentru estrogeni şi progesteron negativi)

- Uneori asociere cu polipoza familială a colonului- Localizare: debut la nivelul stromei fibrovasculare a peretelui posterolateral al boltei nazale (vase

asemănătoare celor din ţesutul erectil) - Anatomie patologică: - Macroscopie:

- Bine delimitat, neîncapsulat, polipoid, aspect fibros- Sângerează masiv la manipulare şi biopsie- Aspect spongios pe suprafaţa de secţiune- Poate obstrua nările

- Microscopie: combinaţie de vase ramificate („coarne de cerb”) cu pereţi de grosime variabilă şi o stromă fibroasă inomogenă (cu arii laxe, dense, acelulare)

- Clinic: epistaxis, obstrucţie- Evoluţie imprevizibilă:

- Extindere: orificiile nazale externe, nazofaringe, orbită (→ exoftalmie), baza craniului- Regresie după pubertate (după excizie incompletă sau radioterapie ineficientă)- Recidive: 40% în primul an, dacă nu a fost excizat complet - Rar transformare sarcomatoasă: după radioterapie

- Tratament: - Chirurgical - excizie dificilă- Embolizare sau terapie antiandrogenică preperatorie- Chimio- sau radioterapie, dacă este avansat sau agresiv

TUMORI MALIGNECarcinomul nazofaringian***- Generalităţi:

- Distribuţie geografică: - Africa: cel mai frecvent cancer la copii- China: frecvent la adulţi, rar la copii- SUA: frecvenţă redusă

- Vârsta: distribuţie bimodală - 15-25 ani şi 60-65 ani - Factori favorizanţi:

- Ereditatea (tipul HLA) - Infecţia cu virusul Epstein-Barr: genomul viral identificat în celulele tumorale ale

carcinoamelor nediferenţiate şi scuamoase necheratinizante - Factori de mediu: nitrozamine (peşte afumat), fumat, consum redus de fructe şi vegetale

proaspete - Clinic:

- Adesea asimptomatic → depistat în stadii nerezecabile - Simptome nazale: epistaxis, obstrucţie, rinoree

Page 14: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 14

14

- Auditive: surditate, tinitus, otită- Cefalee- Diplopie - Tumefierea regiunii cervicale

- Anatomie patologică: - Microscopie:

- Carcinom scuamos cheratinizant (tip OMS 1): neasociat cu EBV- Carcinom scuamos necheratinizant (diferenţiat, tip OMS 2): cel mai frecvent tip - Carcinom nediferenţiat (tip OMS 3):

- Asociat cu un infiltrat limfocitar netumoral abundent („limfoepiteliom”)- Celule epiteliale mari, cu nuclei veziculoşi, cu limite celulare indistincte, dispuse într-o

stromă ce conţine numeroase limfocite- Modele: insule de celule epiteliale înconjurate de limfocite (tip Regaud)

celule epiteliale individuale amestecate cu limfocite (tip Schmincke) - Extindere locală: ureche, orbită, sinusuri, baza craniului etc.- Metastaze limfatice: limfoganglionii cervicali sau la distanţă- Tratament: radioterapie; cel mai radiosensibil este cel nediferenţiat; cel mai puţin sensibil este cel

cheratinizant

Alte tumori maligne: PlasmocitomulRabomiosarcomul (RMS): - La copii: RMS embrionar - treilea ca frecvenţă dintre cancerele nazofaringiene, după carcinomul

nazofaringian nediferenţiat şi limfom- La adulţi: RMS embrionar şi alveolar

PATOLOGIA LARINGELUI

MALFORMAŢII- Rare, dar pun în pericol viaţa- Cele mai frecvente: Laringomalacia (laringe moale)

- Predispoziţie ereditară - Cartilajul imatur, moale al laringelui superior colabează în inspir → obstrucţie- Simptomatică după primele săptămâni de viaţă: stridor- Necesită traheostomie temporară- Se rezolvă spontan în cel de-al doilea an de viaţă

Paralizia corzilor vocale Stenoză subglotică

INFLAMAŢII

Laringite acuteLaringite acute infecţioaseLaringoepiglotita acută (supraglotită acută) - Rară- Etiologie: Haemophilus influenzae tip B, streptococ piogen- Sugari şi copii mici - Poate produce edem letal al epiglotei şi corzilor vocale

Page 15: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 15

15

- Anatomie patologică: - Macroscopie: epiglotă roşie, cu edem- Microscopie: infiltrat inflamator acut, edem- Clinic:

- Stridor, disfonie- Risc de asfixie la copiii mici (rar la adulţi - lumenul glotic este mai mare)

Laringita pseudomembranoasă: bacil difteric, streptococi, stafilocociLaringotraheobronşita acută: v. gripale şi paragripale- Mai frecventă şi mai severă la copiii mici (sub 3 ani) - Clinic: crup (disfonie, tuse lătrătoare, stridor)Laringite acute neinfecţioase: ex. angioedemul (edemul angioneurotic)

Laringite croniceLaringita cronică nespecifică***- Cea mai frecventă formă la adulţi - Etiologie: fumat excesiv, infecţii respiratorii, suprasolicitarea vocii, alcool - Anatomie patologică: - Macroscopie: mucoasă cu aspect granular - Microscopie: hiperplazie epitelială variabilă infiltrat limfo-plasmocitar, hipertrofia glandelor

mucoase - Clinic: disfonie persistentă Laringite cronice „specifice”- Laringita tuberculoasă- Laringite micotice

NODULI REACTIVI AI MUCOASEI LARINGIENE: POLIPI ŞI NODULI VOCALI***

- Definiţie: tumefieri localizate ale corzilor vocale (pseudotumori) de natură neinflamatoare- Etiologie: fumat excesiv, solicitarea corzilor vocale („nodulul cântăreţului”)- Adulţi, mai ales B- Nodulul vocal: bilateral- Polipul vocal: unilateral- Anatomie patologică: - Localizare: pe coarda vocală adevărată, în treimea anterioară- Macroscopie:

- Excrescenţe rotunde, mici (milimetri), sesile sau pediculate- Suprafaţa netedă sau ulcerată (în cazul nodulilor bilaterali aflaţi în contact unul cu altul)

- Microscopie: epiteliu de suprafaţă şi stromă - Epiteliul: scuamos cu modificări variate: cheratinizare, hiperplazie, displazie ± ulceraţie - Stroma: ţesut conjunctiv mixoid cu grade variate de fibroză şi cu un număr variabil de vase - Diferite tipuri histologice: gelatinos, teleangiectatic (angiomatos)

- Clinic: modificarea caracterului vocii, disfonie progresivă - Nu se malignizează

Page 16: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 16

16

TUMORILE LARINGELUI

Papilomul scuamos şi papilomatoza laringiană***- Definiţie: papilomul = tumoră benignă cu celule scuamoase asociată de obicei cu infecţia cu

virusuri papilloma- Etiologie: HPV 6 şi 11- Anatomie patologică:- Localizare: corzile vocale adevărate - Macroscopie: - Aspect verucos sau asemănător cu zmeura, dimensiuni mici (< 1 cm), moale- Număr:

- Unice la adulţi- Multiple la copii: papilomatoza laringiană juvenilă

- Microscopie: - Axe conjunctivo-vasculare multiple digitiforme, fine- Tapetate de epiteliu scuamos stratificat normal sau cu ulceraţii ± koilocite, mitoze, displazie

- Clinic: disfonie, hemoptizie (papiloame situate pe marginea liberă a corzilor vocale, care se ulcerează ca urmare a traumatizării)

Papilomatoza laringiană juvenilă- Localizare:

- Corzile vocale adevărate şi false, epiglotă, regiunea subglotică- Rar trahee şi bronşii

- Clinic: disfonie, dispnee până la sufocare (leziuni numeroase), uneori deces - Evoluţie:

- Recidive frecvente, chiar la câţiva ani după excizia iniţială - Pot creşte extensiv, cu obstrucţie rapidă a căilor aeriene → traheostomie sau laringectomie- Se pot extinde prin orificiul traheostomei sau în ţesuturile moi laringiene: papilomatoză

invazivă)- Rareori malignizare: după radioterapie → carcinom scuamos)- Se pot extinde distal ca papiloame sau sub formă de carcinom scuamos- Uneori regresie spontană la pubertate

- Tratament: excizie chirurgicală, laser, criochirurgie, electrocoagulare (tratamentul poate distruge corzile vocale), laringectomie în cazuri severe

Papiloamele adultului- Bărbaţi - De obicei unice - Nu au tendinţa de a se extinde- Recidivează mai rar- Recidivele au displazie- Diagnostic diferenţial: carcinomul verucos

Leziuni premaligne ale laringeluiHiperplazia epitelială: keratoza- De obicei corzile vocale adevărate sau false - Fumat, cântăreţi, utilizare excesivă a vocii- Macroscopie: îngroşare albicioasă a mucoaseiKeratoză verucoasă:- Macroscopie: suprafaţă ondulată, verucoasă- Microscopie: pe corzile false (epiteliu cilindric)

Page 17: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 17

17

- Iniţial proliferare de celule respiratorii apoi cu celule de rezervă şi ulterior cu celule scuamoase (metaplazie)

- Uneori cheratinizare excesivă (explică aspectul verucos)Hiperplazia pseudoepiteliomatoasă: creştere exuberantă a epiteliului scuamos fără atipiiHiperplazia verucoasă- Leziune ireversibilă care duce la carcinom verucos sau carcinom scuamos convenţional - Asociată cu HPV 16- Displazie uşoară, moderată, severăLeucoplazia: pată/placă albă pe mucoasăEritroplazia: pată roşie pe mucoasă - Ambele pot avea cheratoză (poate lipsi)- Microscopie: celule cu trăsături de malignitate care ocupă diferite grosimi ale epiteliului (displazie

= neoplazie intraepitelială laringiană – LIN de grad I, II, III)- Evoluţie: de grad redus (risc redus de transformare în carcinom invaziv) → displazie de grad înalt

→ carcinom in situ

Carcinomul scuamos laringian***- Trăsături generale:***- Cel mai frecvent tip histologic (90%) - 96% la bărbaţi peste 40 de ani- Factori de risc: fumat, consum excesiv de alcool tare, HPV tip 16 (pozitiv în 20% din cancere)- Localizare: supraglotic, glotic, infraglotic, transglotic- Clinic:

- Disfonie cronică, rebelă la tratament- Stadii avansate: durere, disfagie, hemoptizie

- Anatomie patologică: - Macroscopie:

- Masă ulcerată cenuşie-rozată, tumoră vegetantă sau placă perlată, cu suprafaţa cutată- Leziunile corzilor vocale sunt adesea cheratotice

- Microscopie: carcinom scuamos cu diferite grade de diferenţiere histologică - Histogeneză: displazie → carcinom in situ → carcinom invaziv

- Extinderea directă: - Limitată de membrane şi ligamente- Tiroidă, vena jugulară

- Metastaze: limfoganglionii regionali, plămân - Prognostic:

- Depinde de: stadiul TNM, gradul tumorii, mitoze, invazia vasculară, marginile de rezecţie- Decesul: de obicei prin infecţii ale căilor aeriene distale sau prin metastaze sistemice şi caşexie- Recidive: 3% pe an- Supravieţuire la 5 ani: mai bună - carcinomul glotic şi supraglotic; cea mai redusă - sublglotic- Risc pentru a doua tumoră primară în plămân sau tractul aerodigestiv superior (efect de câmp

tumoral): cavitate bucală, faringe, laringe, esofag, trahee, bronşii (aceiaşi agenţi carcinogeni?) - Tratamentul:

- Depinde de localizare şi de stadiu - Radioterapie şi chirurgical

- Forme particulare: - Carcinomul verucos:

- Foarte bine diferenţiat- Diagnostic dificil în absenţa invaziei (mai ales pe biopsie)

Page 18: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 18

18

- Creşte lent, recidivează dar metastazează rar- Nu se iradiază (transformare într-o tumoră agresivă)

- Carcinomul fuzocelular (sarcomatoid ): ca un sarcom; agresivClasificare anatomoclinică: - Carcinom glotic

- Frecvenţă: 60-65- Interesează una sau ambele corzi vocale adevărate, treimea anterioară- Rămâne localizat mult timp (limitat de perete cartilaginos adiacent, puţine limfatice) - Metastazează tardiv în limfoganglioni

- Carcinom supraglotic- Frecvenţă: 30-35- Interesează ventriculul, corzile false sau epiglota (faţa laringiană sau linguală)- Metastaze limfoganglionare frecvente

- Carcinom transglotic- Sub 5% din cazuri- Metastaze limfoganglionare frecvente

- Carcinom infraglotic (subglotic) - Sub 5% din cazuri- Sub corzile vocale adevărate sau le interesează şi se extinde infraglotic- Metastaze frecvente

Alte tipuri histologice de carcinoame: adenocarcinom, carcinom cu celule neuroendocrineTumori mezenchimale: rare.

PATOLOGIA PULMONARĂ

MALFORMAŢII***Malformaţiile traheeiAgenezie: lipsa formării

- Unilaterală sau bilaterală – incompatibilă cu viaţa- Stenoze: îngustarea lumenului

- Cauze:- Intrinseci: anomalii ale traheei (inele cartilaginoase complete)- Compresiuni (vase anormale)

- Fistule traheoesofagiene (vezi patologia esofagului) - Cinci forme- Cea mai frecventă formă: atrezie esofagiană cu fistulă între segmentul esofagian inferior şi

trahee

Malformaţiile bronşiceIzomerismul bronşic: model bronşic lobar bilateral simetric (2-2; 3-3)Atrezia: lipsa lumenului

- Frecvent lobul superior stângChistul bronhogen:***

- Face parte din chistele cu origine în intestinul primitiv, alături de chistul esofagian şi chistulenteric (anomalie a porţiunii ventrale a intestinului anterior)

- Cea mai frecventă leziune chistică mediastinală- Copii şi adulţi tineri

Page 19: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 19

19

- Descoperit accidental sau simptomatic: efect de masă (disfagie,sdureretoacică) sau infecţii secundare

- Poate fi diagnosticate după 15 ani: disfagie, durere toracică - Localizare:

- Intralobară sau extralobară, adiacent bronşiilor; de obicei în apropierea carinei - Mai rar: septul interatrial, gât, abdomen, spaţiul retroperitoneal

- Rareori conectat la arborele traheobronşic- Anatomie patologică: - Macroscopie:

- 1-4 cm sau mai mare (la vârste mai mari)- Conţine mucus sau puroi (suprainfecţii)

- Microscopie: - Epiteliu pseudostratificat cu metaplazie scuamoasă în ariile de inflamaţie - Peretele conţine glande bronşice, cartilaj, muşchi neted

- Tratament: rezecţie chirurgicală (curativă)

Malformaţiile pulmonareAgenezia:

- Unilaterală: compatibilă cu supravieţuirea - Bilaterală: incompatibilă cu supravieţuirea

Aplazia: lipsa totală (inclusiv lipsa unui nici mugure rudimentar) Hipoplazia: ***

- 10% din autopsiile la nou născuţi- Bilaterală: unul din plămâni e mai afectat- Volum şi greutate reduse, acini mai puţini - raportate la greutatea corpului şi vârsta gestaţională - Etiopatogeneză:

- Compresiunea plămânilor: leziuni cu ocupare de spaţiu dezvoltate intrauterin: hernie diafragmatică, boală chistică renală, tumoră Wilms

- Oligohidramnios: agenezie renală sau hipoplazie renală, rupere prematură a membranelor amniotice

- Boli neuromusculare congenitale- Asociere cu alte malformaţii: digestive, cardiovasculare

Notă: dezvoltarea plămânului depinde de menţinerea unui spaţiu toracic adecvat; lichidul amniotic este adus în plămân prin mişcările respiratorii ale fătului, determinând distensia plămânului. Afectarea mişcărilor respiratorii (bolile neuromusculare congenitale), a volumului (hipoplazie sau agenezie renală) şi a compoziţiei lichidului amniotic (factori de creştere, factori de transcripţie, cum ar fi TTF-1, thyroid transcription factor- 1) pot conduce la apariţia unei hipoplazii pulmonare.

- Clinic: - Dificultăţi de respiraţie (capacitate pulmonară redusă)- Infecţii respiratorii repetate- Deficit de creştere

Hernierea ţesutului pulmonarPlămânul “în potcoavă”:

- Rar- Fuziunea porţiunilor posterobazale ale plămânilor (în spatele reflexiei pericardului, înaintea

aortei)

Page 20: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 20

20

Chistul bronhogenSechestrarea pulmonară: ***- Definiţie: prezenţa unei mase de ţesut pulmonar fără conexiune normală la căile aeriene, a cărei

vascularizaţie provine din aortă sau ramurile acesteia- Clasificare:

- Extralobară- Intralobară

Sechestraţia extralobară- Localizare: în afara plămânului, oriunde în mediastin sau torace- Are înveliş pleural propriu - Diagnosticată mai ales la copii: masă anormală - Asociată cu alte malformaţii congenitale (≈50%): defecte ale diafragmei, duplicaţii GI, fistule aero-

esofagine, anomalii ale vertebrelor cervicale, atrezie bronşicăSechestraţia intralobară- Majoritatea cazurilor sunt dobândite: după episoade repetate de pneumonie - Localizare: intrapulmonară; mai frecvent lobii inferiori; mai frecvent plămânul stâng - Nu are pleură proprie - Clinic: Infecţii localizate recidivante, bronşiectazie - Microscopie: conţine parenchim pulmonar complet dezvoltat

Malformaţia chistică adenomatoidă (malformaţia pulmonară congenitală a căilor aeriene) - Rară- 25% din malformaţiile congenitale pulmonare- B>F- Patogeneză:

- Se produce devreme în cursul dezvoltării plămânului (săpt. 5-8)- Oprirea maturării pulmonare fetale produsă de o atrezie bronşică primară sau de o lipsă a

segmentaţiei bronşice cu dezvoltarea unui ţesut bronhopulmonar displazic distal de segmentul afectat

- Clinic: - Majoritatea: manifeste în perioada postnatală precoce → primii 2 ani de viaţă- Insuficienţă respiratorie explicată prin: hipoplazie pulmonară, compresiune mediastinală,

pneumotorace spontan- Uneori manifeste la vârsta adultă: infecţii pulmonare recidivante

- Poate regresa spontan- Anatomie patologică: - Unilaterală sau bilaterală (mai rar)- Localizare: de obicei un singur lob- Trăsături generale: numeroase structuri asemănătoare bronşiolelor, intercomunicante, cu dimensiuni

variabile, tapetate de celule cubice, cilindrice, sau pseudostratificate şi înconjurate de o ramă de parenchim pulmonar normal (dg. prenatal: la ecografie se vede diferenţa între ţesutul normal şi cel displazic

- Cinci variante: 0 (incompatibilă cu viaţa) – IV (foarte rară)- Tipul I:

- Cel mai frecvent (50-70%) - Chiste mari < 10 cm, tapetate de epiteliu pseudostratificat ciliat şi celule mucinoase- Prognostic bun: poate fi rezecat

- Tipul II: - Chiste medii, < 2 cm, uniforme, asemănătoare bronşiolelor terminale

Page 21: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 21

21

- Asociere cu alte malformaţii - Prognostic sever

- Tipul III: - Aspect solid - Numeroase structuri bronşiolare separate de mici spaţii aeriene tapetate de epiteliu cubic

asemănător cu plămânul fetal - Prognostic sever

Hiperinflaţia pulmonară congenitală (emfizemul congenital) - Fals emfizem: alveole pulmonare destinse, fără modificarea arhitecturii

ATELECTAZIA***

- Definiţie: expansiunea incompletă a plămânului după naştere sau colabarea unui plămân expansionat anterior

- Efecte: - Determină apariţia unor arii de parenchim relativ lipsite de aer- Atelectazia severă reduce semnificativ oxigenarea şi predispune la infecţii

Atelectazia dobândită: - Mai frecventă la adulţi- Clasificare:

- Obstructivă- De compresiune- Focală- De contracţie

Atelectazia obstructivă (de resorbţie)- Interesează porţiuni ale parenchimului situate distal de o obstrucţie bronşică completă → aerul din

alveolele distale se resoarbe - Etiologie:

- Secreţii excesive: astm bronşic, bronşită cronică, bronşiectazie, stări postoperatorii- Aspiraţia de corpi străini- Tumori bronşice (mai rar: de obicei sunt subocluzive)

- Formă particulară sindromul de lob pulmonar mijlociu drept: - La copii: astm, corp străin, edem - La adulţi: compresiune extrinsecă pe bronşie (adenopatie tumorală sau inflamatorie)

- Rx: mediastinul este atras spre plămânul atelectatic Atelectazia de compresiune: - Colecţii pleurale: lichid (exsudat, tumoral, sânge, limfă etc.), aer (pneumotorace)

- Mai frecventă la cei cu insuficienţă cardiacă (hidrotorace) sau cu revărsate pleurale maligne- Rx: Mediastinul este îndepărtat de parenchimul afectat

- Ridicarea anormală a diafragmei (ascită, peritonită, abces subdiafragmatic) → atelectazie bazalăAtelectazia focală:- Etiologie: pierderea surfactantului – ex. în sindromul de detresă respiratorie a nou-născutului sau de

tip adult Atelectazia de contracţie: - Etiologie: modificări fibrotice localizate sau difuze în plămân sau pleură → împiedică expansiunea

plămânului (boală pulmonară restrictivă) - Anatomie patologică:***- Macroscopie:

Page 22: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 22

22

- Plămânul lipsit de aer: - este micşorat, ferm, fără crepitaţii- culoare roşiatică (vasele din septuri conţin o cantitate mai mare de

sânge, deoarece nu mai sunt comprimate de aerul din alveole) - Pleură cutată (rămâne prea largă în urma eliminării aerului din plămân)

- Microscopie: - Alveole colabate: fante tapetate de pneumocite cubice- Septuri largi, cu vase pline cu sânge- În forme cronice: - manifestări ale suprainfecţiei - fibroză

- Evoluţie: - Reversibilă, cu excepţia atelectaziei de contracţie - Ireversibilă: fibroză - dacă nu se îndepărtează cauza

- Complicaţii: infecţii, fibroză

INJURIA PULMONARĂ ACUTĂ***- Definiţie: spectru de leziuni pulmonare endoteliale şi epiteliale, care:

- pot fi iniţiate de numeroşi factori- se manifestă prin congestie, edem, afectarea surfactantului şi atelectazie- pot progresa spre sindrom de detresă respiratorie de tip acut sau pneumonie interstiţială acută

- Clasificare: - Edemul pulmonar- Sindromul de detresă respiratorie acută - Pneumonia interstiţială acută

Edemul pulmonar: vezi anul III (hemodinamic, prin injurie microvasculară)

Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA, sindromul de detresă respiratorie de tip adult)***- Sinonime: plămânul de şoc, afectarea alveolară difuză, injuria alveolară acută, injuria pulmonară acută- Definiţie: sindrom clinic caracterizat prin afectare difuză a capilarelor alveolare - Patogeneză:

- Susceptibilitate ereditară faţă de agresiuni- Mediatori: citokine, agenţi oxidanţi, factori de creştere (TNF, IL-1, IL6, IL-10, TGF-β)- Lezarea difuză a pereţilor alveolocapilari (a membranei alveolocapilare) - ! dg. diferenţial cu

sindromul de detresă al nou născutului, care este datorită unei deficienţe a surfactantului) → - Hiperpermeabilitate vasculară şi edem alveolar- Pierderea capacităţii de difuziune- Anomalii ale surfactantului (datorită lezării pneumocitelor de ordin II)- Exsudarea fibrinei

→ formarea membranelor hialine- Etiologie:

- Complicaţie a numeroase boli, inclusiv agresiune pulmonară directă şi boli sistemice- Adesea coexistă mai multe condiţii predispozante: şoc, oxigenoterapie, septicemie- Peste 50% din cazuri sunt determinate de septicemie, infecţii pulmonare difuze, aspiraţia

gastrică, traumatisme severe cu şoc traumatic, inclusiv traumatisme cerebrale - Alte cauze: toxicitatea oxigenului, inhalarea de substanţe iritante, pancreatită acută hemoragică,

arsuri, supradozare de narcotice etc. - Clinic:

- De obicei la pacienţi spitalizaţi pentru una din condiţiile predispozante de mai sus - Debut rapid: dispnee, tahipnee; Rx pulmonară normală

Page 23: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 23

23

- Apoi: cianoză şi hipoxemie progresive, insuf. respiratorie; Rx: infiltrate difuze bilaterale - Stadii avansate: hipoxemie severă, refractară la terapia cu oxigen, acidoză respiratorie

- Anatomie patologică: ***- Leziunile nu sunt distribuite uniform- Macroscopie: plămâni grei, fermi, roşii, umezi (stadiul acut)- Microscopie: leziunea alveolară difuză este manifestarea histologică tipică a SDRA!!!- Stadiul acut:

- Congestie, edem interstiţial şi intraalveolar, inflamaţie, depozite de fibrină- Pereţii alveolari tapetaţi cu membrane hialine (roşii, omogene), similare cu cele din boala

membranelor hialine a nou născutului - Membranele hialine sunt formate din lichid de edem bogat în proteine, amestecat cu

detritusuri citoplasmatice şi lipidice provenite din celulele epiteliale necrozate- Neutrofile în vase, în interstiţiu şi în alveole (eliberează o serie de produşi care produc leziuni

tisulare şi menţin cascada inflamatorie)- Stadiul de organizare: pneumocitele de tip II proliferează pentru a regenera tapetul alveolar- Vindecarea:

- Rareori revenirea la normal a plămânului - Mai frecvent:

- Organizarea exsudatului fibrinos → fibroză intraalveolară- Ulterior: proliferare de celule interstiţiale şi a depunere de colagen → fibroză septală

- Evoluţie severă: - 60% - 70% deces în faza acută (adeseori prin bronhopneumonie supraadăugată) - supravieţuitorii:

- 10%: disfuncţie respiratorie minimă (fibroză↓, focală)- 20%: plămân în fagure de miere (fibroză ↑)→ deces prin insuficienţă respiratorie cronică : I

Pneumonia interstiţială acută (fostul sindrom Hamman-Rich)- Definiţie: termen clinicopatologic - denumeşte o injurie pulmonară acută extinsă cu evoluţie clinică

rapid progresivă similară celei din SDRA- Etiologie necunoscută- Vârsta medie: 50 de ani; B=F- Clinic: insuficienţă respiratorie în cadrul unei boli cu durata mai mică de 3 săptămâni, care seamănă

cu o infecţie de căi respiratorii superioare- Radiologic şi anatomopatologic seamănă cu SDRA- Evoluţie:

- Deces: 50%, în 1-2 luni- Supravieţuitorii: recidive şi boală cronică interstiţială

BOLI PULMONARE OBSTRUCTIVE CRONICE- Definiţie: grup de boli care prezintă un simptom major – dispneea – şi care sunt însoţite de o

obstrucţie cronică sau recidivantă a fluxului aerian prin plămâni- Incidenţă în creştere, ca urmare a fumatului şi a poluării - Cauză importantă de reducere a activităţii sau de imobilizare la pat- Clasificare

- Emfizemul pulmonar- Bronşiectazia- Astmul bronşic- Bronşita cronică- Bronşiolita

Page 24: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 24

24

EMFIZEMUL PULMONAR***- Definiţie: boală cronică pulmonară caracterizată prin dilatarea anormală, permanentă, a spaţiilor aeriene situate distal faţă de bronşiolele terminale, cu distrugerea pereţilor, dar fără fibroză- Patogeneză:

- Două teorii patogenetice, cu acţiune combinată: - Teoria dezechilibrului protează-antiprotează

- elastaza (proteaza) surse: PMN, macrofage → distrucţia pereţilor alveolari - antielastaza (antiproteaza): 1- antitripsina (1- AT)

- deficit congenital: mutaţii ale genei- gena: localizată pe cromozomul 14- fenotip:

- normal: Pi MM (Pi= protease inhibitor)- deficit de 1-antitripsină: Pi ZZ (homozigoţii au risc crescut de a

dezvolta emfizem pulmonar mai precoce şi mai sever dacă fumează)

- deficit funcţional: prin inactivare oxidativă - Teoria dezechilibrului oxidant-antioxidant

- Plămânul normal conţine antioxidanţi (superoxiddismutaza, glutation) pentru a reduce leziunile oxidative

- Fumatul, neutrofilele eliberează specii reactive de oxigen, care consumă rezervele de antioxidanţi → deficit „funcţional” al (1- AT)

- Clasificarea clinicopatologică a emfizemului pulmonar: ***- Centroacinar (centrolobular)- Panacinar (panlobular)- Acinar distal (paraseptal)- Neregulat

- Semnificaţie clinică (obstrucţie): centroacinar şi panacinar Emfizemul centroacinar (centrolobular)

- Răspunde de marea majoritate a cazurilor semnificative clinic: 95%- Interesează bronşiolele respiratorii (regiunea centrală a acinului): lărgite- Alveole normale - Microscopie:

- În acelaşi acin/lobul coexistă spaţii aeriene emfizematoase şi spaţii normale - Bronşiolele terminale: inflamaţie cronică şi fibroză

Page 25: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 25

25

- Localizare: mai frecvent şi mai sever în lobii superiori – segmentele apicale- Asocieri: fumat excesiv, bronşită cronică, expunere la praf de cărbune

Emfizemul panacinar (panlobular)- 5% din formele semnificative clinic - Interesarea uniformă a acinului: de la bronşiola respiratorie la alveole - Localizare: mai frecvent şi mai sever la bazele plămânilor, marginile anterioare - Asocieri: deficitul de 1-AT, fumat

Emfizemul acinar distal (paraseptal)- Interesează mai ales partea distală a acinului (porţiunea proximală este normală) - Localizare: subpleurală, paraseptală, mai sever în lobii superiori - Spaţii aeriene mari, chistice: 0,5 mm - 2 cm- Cauză de pneumotorace spontan la tineri

Emfizemul neregulat- Interesare neregulată a acinului- De obicei fără semnificaţie clinică- Cel mai frecvent tip la autopsie (dacă este căutat)- Asocieri: ciactrici TBC

- Anatomia patologică a emfizemului pulmonar:***- Macroscopie:

- Emfizemul centroacinar: - Aspect normal în formele uşoare, la debut- Plămâni mari, palizi: stadii avansate- 2/3 superioare

- Emfizemul panacinar: - Plămâni mari, acoperă inima

- Emfizemul acinar distal şi emfizemul neregulat: - Vezicule sau bule mari în zonele apicale

- Microscopie:- Alveole anormal de largi separate prin septuri subţiri- Fibroză centroacinară delicată- Alveolele par detaşate de căile aeriene distale - Spaţii aeriene mari (bule) - în formele avansate- Bronşiolele respiratorii, vasele: deformate, comprimate- Bronşită, bronşiolită cronice

- Efecte asupra funcţiei pulmonare: - Pierderea retracţiei elastice a plămânului scade forţa expiraţiei- În cursul expiraţiei căile aeriene mici se îngustează mai mult decât în mod normal- Pierderea pereţilor din spaţiile aeriene acinare reduce aria suprafeţei disponibile pentru

schimburile gazoase reducerea capacităţii de difuziune- Clinic:

- Dispnee progresivă- Tuse şi expectoraţie în funcţie de bronşita asociată- Pierdere în greutate- Torace în butoi- Hipoxemia constricţia arteriolelor pulmonare creşterea presiunii în artera pulmonară

HVD IVD (cord pulmonar)

Page 26: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 26

26

- Rx: Hiperinflaţie pulmonară plămâni măriţi, diafragma coborâtă, diametru antero-posterior crescut (torace în butoi)Forme particulare***- Emfizem compensator (hiperinflaţia compensatoare)

- Distensia alveolelor pulmonare fără distrucţia pereţilor ca urmare a pierderilor de parenchim pulmonar: rezecţia unui lob sau a unui plămân (tumoră, traumatisme, TBC)

- Variante: - Hiperinflaţia obstructivă:

- Distensia plămânilor de către aerul încarcerat după obstrucţii subtotale ale bronşiei (tumoră, corp străin), care realizează un mecanism de supapă (aerul intră, dar nu poate ieşi)

- Poate duce la deces: porţiunea hiperinflată comprimă plămânul normal - Hiperinflaţia lobară congenitală

- Emfizem senil- Vârstnici,

- Emfizem bulos- Orice formă de emfizem care duce la bule sau subpleurale (mai mari de 1 cm în stare destinsă) - De obicei la apex (forme exagerate ale oricărui tip de emfizem clasic) - Uneori pe fondul ciactricilor TBC- Rupere → pneumotorace

- Emfizem interstiţial- Pătrunderea aerului în stroma conjunctivă a plămânului, mediastin sau ţesutul subcutanat- Etiologie:

- Ruperea alveolelor la cei cu emfizem pulmonar → permite intrarea aerului în stromapulmonară

- Ruperea alveolelor la cei tuse şi obstrucţie bronşiolară (creşte brusc presiune în sacii alveolari)

- Copii cu tuse convulsivă şi bronşită- Fracturi costale- Ventilaţi artificial

- Clinic: crepitaţii la palpare

BRONŞIECTAZIA***- Definiţie: dilataţie anormală, ireversibilă a bronşiilor şi bronşiolelor datorită distrugerii armăturii

musculo-elastice produsă de sau asociată cu infecţii cronice necrotizante - Patogeneză:

- Forţă crescută de tracţiune asupra arborelui bronşic: bronşiectazie obstructivă- Rolul presiunii intrapleurale negative: bronşiile sunt tracţionate în inspir- Asocieri:

- Infecţii ale căilor aeriene distale- Infecţii pulmonare cronice- Obstrucţii ale unei bronşii majore: determină atelectazie, iar plămânul neelastic

tracţionează bronşiile - Slăbirea postinflamatorie a peretelui bronşic: bronşiectazie neobstructivă

- Localizată: - Infecţii bronhopulmonare ale copilăriei: rujeolă, adenovirusuri, v. sinciţial respirator- Pneumonii necrotizante (tuberculoasă, stafilococ aureus, pseudomonas, H.

Influenzae), virusuri (gripal), fungi (aspergillus),

Page 27: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 27

27

- Generalizată:- Boli dobândite: artrita reumatoidă, LES, posttransplant, boala inflamatoare intestinală - Boli ereditare: fibroza chistică, sechestrarea pulmonară intralobară, sindrom

Kartagener- Anatomie patologică:***- Localizare: lobii inferiori, bilateral - Mai ales bronşiile orientate vertical- Mai severă în bronşiile/bronşiolele distale- Difuză sau localizată (cea obstructivă)- Macroscopie:

- Dilatarea lumenului: de până la patru ori faţă de normal - Traseul poate fi urmărit până la nivelul pleurei (de obicei se opreşte la 2-3 cm faţă de pleură) - Formă:

- Cilindrică (ca un tub)- Fuziformă- Sacciformă - Monifilormă: dilataţii mici, multiple, înşirate în lungul bronşiei ca nişte mătănii

- La secţionare: - Lumene dilatate chistic, pline cu secreţii mucoase, mucopurulente sau purulente ± striuri

hemoragice- Mucoasa: ± ulceraţii

- Microscopie: - Aspectele depind de activitate şi de cronicitate- Forma activă:

- În lumen: PMN, bacterii- Infiltrat intens cronic şi acut în perete- Epiteliul:

- Descuamare- Ulceraţii extinse- Hiperplazie - Metaplazie scuamoasă

- Distrucţia stratului muscular, a cartilajului, ţesutului elastic- Uneori distrucţie completă a peretelui → abces pulmonar

- Forma cronică: - Fibroză parietală şi peribronşică/peribronşliolară → obliterare subtotală sau totală a

lumenului bronşiolar - Formă particulară: bronşiectazia foliculară: foliculi limfoizi ± centri germinativi în perete

- Clinic: - Tuse persistentă- Spută abundentă, urât mirositoare, uneori sanguinolentă- Dispnee şi wheezing, cianoză

- Complicaţii:- Exacerbări infecţioase cu reacţii febrile- Colonizare cu Aspergillus aspergilom- Hipertensiune pulmonară (pierderea patului capilar alveolar datorită inflamaţiei şi cicatrizării) cord pulmonar

- Abcese metastatice (mai ales în creier)- Amiloidoză

Page 28: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 28

28

BRONŞITA CRONICĂ***- Definiţie: tuse cronică productivă care durează cel puţin 3 luni, cel puţin 2 ani consecutiv- Patogeneză

- Iritaţie cronică: fumat (90% din cei cu bronşită cronică), poluare, pulberi - Infecţiile bacteriene, virale: rol în declanşarea exacerbărilor

- Anatomie patologică: - Macroscopie

- Hiperemie, edem- Secreţii mucoase, mucopurulente, purulente

- Microscopie: - Bronşiile:

- Infiltrat inflamator cronic în perete: predominant limfocitar- Hiperplazia celulelor caliciforme- Hipertrofia glandelor mucosecretorii:

- Evidenţiată prin creşterea indicelui Reid >0,4: grosimea stratului glandelor mucoase/grosimea peretelui măsurată între epiteliu şi cartilaj (normal: < 0,4)

- Metaplazie scuamoasă, displazie - Hipertrofia stratului muscular

- Bronşiolele: - Lumen îngustat, cu dopuri de mucus- Metaplazia caliciformă a epiteliului - Inflamaţie- Fibroză → bronşiolită obliterantă - Importanţă: contribuie la apariţia fenomenelor obstructive la pacienţii cu bronşită cronică

- Clinic: - Tuse productivă- Hipercapnie, hipoxemie, cianoză- Dispnee de efort- Cord pulmonar

ASTMUL BRONŞIC***- Definiţie: boală caracterizată prin hiperreactivitatea arborelui bronşic la diferiţi stimuli manifestată

prin constricţia paroxistică a căilor aeriene- Patogeneză multifactorială: interacţiuni între gene de susceptibilitate şi factori de mediu

- Susceptibilitate genetică: - Gene responsabile de funcţia Li T-helper 1 şi 2, IgE, citokinelor (IL-3,4,5,9,13), GM-

CSF (factorul de stimulare al coloniilor de granulocite şi monocite), TNF-α, gena ADAM33 – stimulează proliferarea musculară netedă şi fibroblastică la nivelul căilor aeriene sau reglează producerea de citokine

- Factori de mediu: alergeni, dietă, factori perinatali - Agenţi declanşatori: alergeni de mediu şi ocupaţionali, infecţii, efort, substanţe iritante inhalate,

emoţii, aspirină, refluxul gastroesofagian - Anatomie patologică:- Macroscopie: observaţiile au fost făcute pe cazuri de autopsie la pacienţi decedaţi cu status astmaticus

- Plămâni foarte destinşi din cauza hiperinflaţiei- Mici focare de atelectazie- Cel mai important element macroscopic: obstrucţia bronşiilor şi a bronşiolelor cu dopuri de

mucus dens, aderent

Page 29: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 29

29

- Microscopie:- În lumen - dopuri de mucus ce conţin:

- Spirale Curschmann: spirale de epiteliu descuamat- Cristale Charcot-Leyden: colecţii de cristaloizi proveniţi din proteine membranare ale

eozinofilelor - Corpi Creola: cuiburi compacte de celule cilindrice - Eozinofile- !!! Toate sunt observate mai frecvent în sputa pacienţilor

- „Remodelarea căilor aeriene”- contribuie la obstrucţie, alături de bronhospasm:- Îngroşarea membranei bazale a mucoasei bronşice- Edem şi infiltrat inflamator în perete, mai ales cu eozinofile şi mastocite- Hiperplazia celulelor mucoase - Creşterea volumului glandelor mucosecretante- Hipertrofia musculaturii netede a peretelui

BOLI DE ORIGINE VASCULARĂ

HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ (HTP)- Definiţie: creşterea presiunii în arterele, venele şi capilarele pulmonare- Clasificarea clinică a hipertensiunii pulmonare (OMS, 2003)

- Grupul I – HTP arterială- Grupul II - HTP venoasă - Grupul III - HTP asociată cu boli pulmonare şi/sau hipoxemie - Grupul IV - HTP datorată bolii trombotice şi/sau embolice cronice - Grupul V – HTP neclasificate

Hipertensiunea pulmonară arterială (HTPA) - Definiţie: sindrom clinic caracterizat prin valori constant crescute ale presiunii arteriale pulmonare

de peste 25 mm Hg în repaus sau de peste 30 mm Hg în efort, cu o presiune capilară pulmonară şi o presiune ventriculară la sfârşitul diastolei mai mică de 15 mmhg

- Clasificare:- Idiopatică- Familială- Secundară

- Patogeneză:- HTPA primară, familială: interacţiunea factori genetici - factori de mediu

- Susceptibilitate genetică: BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor type 2, 2q33)- Mutaţii germinale inactivatoare: în 50% din cazuri - Genă supresoare- Inhibă proliferarea şi favorizează apoptoza celulelor musculare netede vasculare - Inactivarea: favorizează proliferarea musculară

- Factori de mediu: - Vasoconstricţie spastică - Factori hemodinamici locali - Modificări ale sintezei proteinelor MEC (matricii extracelulare)- Angiogeneza ? (leziunile plexiforme)

- HTPA secundară: - Disfuncţia/activarea celulelor endoteliale indusă de factorul care declanşează HTP

- → creşterea eliberării endotelinei- → reducerea eliberării de prostacilină şi de oxid nitric

Page 30: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 30

30

→ favorizează vasoconstricţia → favorizează tromboza

- → eliberare de FC şi citokine → migrarea şi proliferarea celulelor musculare netede → elaborarea MEC

- Anatomie patologică: ***- Biopsia pulmonară permite gradarea modificărilor vaselor pulmonare ca urmare a HTP, fiind utilă

pentru decizia terapeutică, mai ales în malformaţiile congenitale, în care modificările severe pot contraindica corectarea chirurgicală a defectului cardiac

- Modificări fundamentale: - Endoteliul vascular, celulele musculare netede, MEC - Leziunile pot interesa tot arborele arterial, de la arterele pulmonare mari până la arteriole

- Artera pulmonară şi ramurile majore: ateroscleroză - în cazurile severe- Arteriolele şi arterele mici (diametrul de 40-300 µm):

- Cele mai afectate- Lumen obliterat sau minim („vârf de ac”)- Modificări mai accentuate în HTPA idiopatică- Leziuni:

- Hipertrofia mediei şi muscularizarea arteriolelor - Proliferare celulară intimală- Fibroză intimală concentrică lamelară (aspect de „bulb de ceapă”) – mai accentuată

în HTPA idiopatică- Leziuni dilatative (angiomatoide):

- Subţierea peretelui arterial şi lărgirea lumenului → ramurile arterelor principale seamănă cu venele

- Uneori arterele „venoide” se grupează în jurul arterei parentale cu pereţi îngroşaţi, simulând un hemangiom („leziuni angiomatoide”).

- Leziuni plexiforme (arteriopatia pulmonară plexogenică): - Apar în HTP severă- Afectează arterele cu diametrul de 80-10 µm - Sunt situate aproape de punctul de ramificare al arterei parentale - Pot fi numeroase, dar de cele mai multe ori sunt greu de identificat → de

secţiuni histologice multiple - Constau din arii de dilataţie datorată distrucţiei peretelui arterial (subţierea

mediei, pierderea celulelor musculare netede şi ruperea sau pierderea completă a laminei elastice)

- În lumenul dilatat se dezvoltă un plex glomeruloid de canale vasculare înguste, ca nişte fante:

- Patogeneză: - Se dezvoltă în arii de necroză fibinoidă, în asociere cu

vascoconstricţia spastică- Iniţial, se dezvoltă un tromb fibrinos care se organizează şi se

recanalizează → plexul vascular- Necroză fibrinoidă (angeită necrozantă):

- La cei cu HTPA severă- Prognostic sever - De obicei artere mai mici de 100 µm - Necroză şi depunere de fibrină în peretele vascular, mai ales în ţesutul

muscular al mediei

Page 31: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 31

31

- Arterita necrotizantă: - Afectează arterele mai mari - Infiltrat inflamator transmural (PMN ± Li) ± în ţesutul pulmonar

adiacent- Gradare Heath-Edwards

- Gr. 1: hipertrofia mediei- Gr. 2: gr. 1+ proliferare intimală- Gr. 3: gr. 2 + fibroză intimală- Gr. 4: gr. 3 + dilatare, posibil leziuni plexiforme- Gr. 5: gr. 4 + leziuni plexiforme (arteriopatia plexogenică)- Gr. 6: gr. 5 + necroză fibrinoidă

- ! Fibroza concentrică laminară, leziunile plexogenice şi necroza fibrinoidă sunt singurele elemente histologic foarte sugestive pentru HTP

- Reversibilitatea: gradele 1-3 sunt potenţial reversibile, iar celelalte ireversibile

INFECŢII PULMONARE (PNEUMONII)- Definiţie: inflamaţii de natură infecţioasă aleparenchimului pulmonar- Clasificare generală:

- Pneumonii acute (bacteriene) comunitare - Pneumonii atipice comunitare - Pneumonii nosocomiale - Pneumonii de aspiraţie - Pneumonii cronice- Pneumonii necrotizante şi abcesul pulmonar- Pneumonii la imunodeprimaţi (vezi tabelul de la sfârşit)

PNEUMONII BACTERIENE - Definiţie: inflamaţia alveolelor care are ca efect apariţia condensarea parenchimului pulmonar- Clasificare:

- După contextul infecţios: - Pneumonii comunitare (dobândite în afara spitalului)- Pneumonii nosocomiale (de spital sau instituţionale)

- După extindere: - Pneumonie lobară

Page 32: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 32

32

- Bronhopneumonie- Etiologie:

- Pneumonie lobară- Pneumococi: (Streptococcus pneumoniae) – tipurile 1,2,3,7 (95)- Mai rar: Klebsiella pneumoniae, streptococi, H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa,

proteus, legionella pneumophila- Bronhopneumonie

- Stafilococi, streptococi, pneumococi, H. influenzae, pseudomonas- Patogeneză: scăderea mecanismelor de apărare pulmonare sau scăderea rezistenţei la infecţii

- Calea de infecţie:- Respiratorie- Hematogenă

- Factori favorizanţi- Pierderea sau supresia reflexului de tuse:

- Comă, anestezie, boli neuromusculare, medicamente- Afectarea aparatului mucociliar:

- Fum de ţigară, inhalare de gaze, boli virale, sindromul cililor imobili- Reducerea acţiunii fagocitare sau bactericide a macrofagelor alveolare:

- Alcool, fum de ţigară, hipoxie- Staza şi edemul pulmonar- Acumularea secreţiilor:

- Fibroză chistică, obstrucţie chistică, obstrucţia bronşică- Deficite imunologice congenitale (ale neutrofilelor, complementului) şi imunodeficienţe

umorale care favorizează infecţiile cu bacterii piogene- Observaţii:

- Un tip de pneumonie poate predispune la un alt tip, mai ales la indivizi cu imunitate scăzută- Pneumoniile apărute prin diseminare hematogenă, secundare altor boli, sunt greu de deosebit

de cele primare- Numeroşi pacienţi spitalizaţi pentru boli cronice mor cu pneumonii nosocomiale (de spital)

PNEUMONIA LOBARĂ (PNEUMOCOCICĂ)***- Definiţie: inflamaţie şi condensare a parenchimului pulmonar care interesează un lob pulmonar în

întregime sau arii extinse dintr-un lob- Etiologie: mai frecvent - pneumococul; alte bacterii - Observaţii generale:

- Face parte din pneumoniile acute comunitare- Importanţă:

- Redusă în ţările dezvoltate (răspuns prompt la antibiotice)- Cauză frecventă de deces în ţări subdezvoltate

- Afectează mai frecvent tinerii şi adulţii de vârstă medie cu o stare de sănătate bună; rară la sugari şi bătrâni

- De obicei după expunere la frig sau după o infecţie respiratorie anterioară (virală, cel mai adesea gripală)

- B>F- Risc crescut la alcoolici

- Patogeneză: - Pneumococii inhalaţi ajung în alveole şi declanşează inflamaţia → se extind de la o alveolă la

alta prin porii lui Kohn, interesând lobul în întregime

Page 33: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 33

33

- Edemul inflamator şi exsudatul neutrofilic abundent din alveole sunt responsabile de condensarea parenchimului

- Trăsături clinicopatologice: - Debut brusc – febră, frison- Durată: 9-10 zile (fără tratament)- Evoluează în patru stadii:

- Congestie- Hepatizaţie roşie- Hepatizaţie cenuşie- Rezoluţie

- Tabloul clinico-patologic clasic este modificat de tratament- Răspunde prompt la antibiotice, dar normalizarea radiologică survine mai tardiv (câteva zile)

Stadiul de congestie (zilele 1-2; durata stadiilor este orientativă)***- Anatomie patologică:- Macroscopie:

- Lobul pulmonar: mare, umed, roşu - La presiune: subcrepitant, godeu (datorită edemului)- La secţionare: lichid spumos pe suprafaţă

- Microscopie: - Septurile: capilare dilatate, pline cu sânge (congestie)- Alveolele: lichid de edem, numeroase bacterii (pneumococi), puţine neutrofile, aer

- Clinic: fără condensare; raluri crepitante- Rx: umplere alveolarăStadiul de hepatizaţie roşie (zilele 2-4)- Anatomie patologică: - Macroscopie:

- Lobul: condensat, roşu, fără aer - se scufundă în apă (proba docimaziei) - La secţionare: aspect compact, granular, uscat, asemănător ficatului → hepatizaţie- Pleura: exsudat fibrinos (explică junghiul toracic)

- Microscopie:- Septurile: groase – congestie, edem - Alveolele: fără aer, pline cu exsudat fibrinos (reţea care trece de la o alveolă la alta prin porii

Kohn), numeroase PMN, hematii, bacterii- Clinic: sindrom de condensare pulmonară (matitate, suflu tubar), frecătură pleurală- Rx: opacitatea lobului Stadiul de hepatizaţie cenuşie (zilele 4-6)- Anatomie patologică: - Macroscopie:

- Lobul: asemănător cu stadiul de hepatizaţie roşie, dar are culoare cenuşie-brună- Pleura: exsudat fibrinos mai gros

- Microscopie: - Septurile: subţiri (edem, congestie dispărute)- Alveolele: fără aer; fibrina se contractă, lăsând un mic spaţiu clar între ea şi peretele alveolar;

PMN normale şi degradate, hematii degradate (unele fagocitate de macrofage) - Clinic, Rx: vezi hepatizaţia roşie

- Stadiul de rezoluţie (zilele 8-9)- Anatomie patologică:

Page 34: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 34

34

- Macroscopie:- Lobul: moale, strălucitor (aspect gelatinos) - Pleura: netedă, fără depozit fibrinos

- Microscopie: - Alveolele: numeroase macrofage; exsudatul fibrinos este lichefiat de enzimele proteolitice şi

îndepărtat- Clinic: condensarea dispare; raluri crepitante - Rx: normalizare în câteva zile (mai tardivă decât vindecarea clinicopatologică)

- Observaţii: - În fazele de hepatizaţie: culoarea roşie a lobului pulmonar se datorează congestiei septale şi

hematiilor din alveole, iar culoarea cenuşie-brună reducerii congestiei ţi prezenţei de PMN şi a hematiilor degradate (hemosiderină)

- Sputa ruginie din pneumonia lobară se explică prin prezenţa hematiilor din alveole (ies din capilarele septale în urma congestiei prelungite)

Complicaţiile pneumoniei***- Locale:

- Supuraţie locală: abces (frecvent pneumococul de tip 3, Klebsiella)- Carnificaţie: organizarea conjunctivă a exsudatului fibrinos, trecând prin faza de ţesut de

granulaţie; în final, lobul pulmonar este transformat într-o cicatrice fibroasă neaerată, contractată

- De vecinătate:- Pleurezie parapneumonică: se dezvoltă în paralel cu pneumonia; fibrinoasă sau serofibrinoasă;

gravitate redusă- Pleurezie metapneumonică: după pneumonie; mai severă – purulentă; uneori empiem pleural

- La rândul ei, pleurezia se poate organiza conjunctiv, cu formare de aderenţe (bride sau simfize)

- La distanţă:- Bacteriemie şi septicemie → endocardită, meningită, pericardită, artrită, otită, abcese cerebrale,

renale, splenice

BRONHOPNEUMONIA***- Definiţie: boală infecţioasă pulmonară caracterizată prin condensări focale ale parenchimului - Observaţii generale: - Face parte din pneumoniile acute comunitare- Formă comună de pneumonie acută la indivizi spitalizaţi - Adesea complicaţie a altor boli: copii - tuse convulsivă, rujeolă; adulţi – gripă, febră tifoidă - Mai frecventă la vârste extreme: sugari/copii mici - bătrâni- Etiologie: stafilococi, streptococi, pneumococi, H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa, bacterii

coliforme - Patogeneză:

- Cale inhalatorie- Bronşiolită terminală urmată de condensare exsudativă a alveolelor peribronşiolare

- Factori favorizanţi: vezi partea generală - Anatomie patologică: ***- Macroscopie: focare de condensare (noduli) cu diametrul de 3-4 cm

- Unilaterale/bilaterale, în unul sau mai mulţi lobi, separate de parenchim normal

Page 35: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 35

35

- Mai accentuate la baze: tendinţa secreţiilor bronşiolare de a se deplasa gravitaţional- Pot să conflueze, rezultând un aspect asemănător pneumoniei: bronhopneumonie confluentă- Contur policiclic, centrate de bronşiole (seamănă cu o floare), aspect uscat, granular- Margini imprecis delimitate („mai uşor de palpat decât de văzut”)- Culoare variabilă: roşie-cenuşie, galbenă (pot imita diferitele stadii ale pneumoniei lobare)

- Microscopie:- Inflamaţie supurativă a bronşiei, bronşiolei şi a alveolelor adiacente (leziuni bronhocentrice)

- Bronşiola: infiltrat cu PMN în perete, exsudat purulent în lumen - Alveolele:

- Septuri congestionate- Lumen: seamănă cu diferitele stadii ale pneumoniei: alveolită seroasă (edem) sau

fibrino-neutrofilică- Leziunile se extind centrifug (de la bronşiolă spre periferia focarului)

- La periferia focarelor: alveole cu atelectazie şi alveole cu emfizem compensator - Între focare: parenchim normal

- Clinic: condensări focale (NU matitate, suflu tubar)- Rx: opacităţi focale - Complicaţii: vezi pneumonia lobară

Forme particulare de bronhopneumonie***Bronhopneumonia hipostatică: - La pacienţi imobilizaţi la pat (postoperator, AVC, insuficienţă cardiacă, fracturi)- Debut în zonele declive: paraverterbral şi lobii inferiori - Favorizată de stază şi de edem (hipoxie)Bronhopneumonia de aspiraţie: - Factori favorizanţi: supresia reflexului de tuse şi vomă (postoperator, comă, anestezie, boli

neurologice), sugari- Conţinut gastric (lapte la nou născuţi şi sugari) → pneumonie parţial chimică (acidul gastric) parţial

bacteriană (flora cavităţii bucale) - În cultură: combinaţie de mai multe microorganisme (caracteristic) – mai ales aerobe- Microscopie:

- Granuloame cu celule gigante de corp străin - Macrofage cu conţinut lipidoic coloraţii pentru grăsimi din lichidul de lavaj bronhoaplveolar

- Forme: necrotizantă – evoluţie fulminantă spre deces- Tendinţă la supuraţie → abcesul este o complicaţie frecventă la supravieţuitori

Alte tipuri etiologice de pneumonii bacteriene- Stafilococul aureus- Condiţii de apariţie:

- Suprainfecţie după boli virale- Vârstnici, debilitaţi, copii mici

- Anatomie patologică: - Abcese mici, multiple- Pneumatocel: spaţii chistice tapetate de epiteliu respirator

se pot extinde comprimă plămânul rupere în cavitatea pleurală pneumotorace cavitaţie, empiem

- Klebsiella pneumoniae- Condiţii de apariţie:

Page 36: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 36

36

- Bărbaţi > 50 ani, alcoolici, - Diabetici, boli pulmonare cronice

- Anatomie patologică: - Arii de consolidare roşii-cenuşii, mucoide- Spută cu aspect de jeleu roşiatic- Tendinţă spre

- Necroză- Abcedare- Fistule bronhopleurale

- Streptococul piogen- Condiţii de apariţie: după infecţii virale- Anatomie patologică:

- Plămâni grei, cu edem hemoragic, empiem- Alveole pline cu fibrină, neutrofile puţine- Necroză alveolară

- Legionella pneumophila- Condiţii de apariţie: apă contaminată din aparate de condiţionare a aerului etc.- Anatomie patologică:

- Bronhopneumonie confluentă- Alveolele cu fibrină, PMN, macrofage- Empiem

- Pneumonii oportuniste cauzate de bacterii Gram-negative- Condiţii de apariţie: tratamente imunosupresoare şi citoxice, antibiotice cu spectru larg, AIDS- Escherichia coli: bronhopneumonie- Pseudomonas aeruginosa: focare hemoragice, vasculite, tromboze infarcte- Microorganisme anaerobe- Patogeneză: aspiraţia unor microorganisme comensale din cavitatea bucală (anestezie, alcoolici,

convulsii)- Anatomie patologică:

- Pneumonie necrotizantă abcese gangrenă (pe fondul unei tromboze a unei ramuri a arterei pulmonare şi infarct consecutiv)

PNEUMONII COMUNITARE ATIPICE***- Definiţie: grup de boli respiratorii febrile caracterizate prin inflamaţie focală pulmonară, care

interesează predominant septurile şi interstiţiul → „pneumonii interstiţiale”- Trăsături „atipice”:

- Cantitate moderată de spută- Absenţa condensării pulmonare- Absenţa exsudatului alveolar- Leucocitoză moderată

- Etiologie: - Mycoplasma pneumoniae: copii şi adulţi tineri, sporadic sau în mici epidemii (colectivităţi

închise: şcoli, tabere militare, închisori)- Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti- Virusuri: gripale A şi B, sinciţial respirator, adenovirusuri, rhinovirusuri, rujeolic, varicela

- Forme de boală: infecţii ale tractului respirator superior (răceala obişnuită) sau inferior- Factori favorizanţi: malnutriţie, alcoolism, boli cronice debilitante - Patogeneză:

Page 37: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 37

37

- Ataşarea microorganismelor de epiteliul CRS, urmată de necroză şi inflamaţie- Extinderea la alveole: inflamaţie interstiţială- Lezarea epiteliului ciliat favorizează suprainfecţia bacteriană

- Anatomie patologică:- Macroscopie:

- Afectare focală sau extinsă (toţi lobii), unilaterală/bilaterală- Arii roşii-violacee, congestionate, subcrepitante- Pleura: netedă (rar pleurită fibrinoasă, pleurezie seroasă)

- Microscopie: depinde de severitatea bolii- Infiltrat inflamator interstiţial

- Septurile: largi – edem, congestie, Li, histiocite ± Pl, ± PMN (în fazele acute)- Alveolele:

- Libere – de obicei- Cu exsudat şi membrane hialine: afectare alveolară similară celei din SDRA- Modificări datorate suprainfecţiei bacteriene: bronşită şi bronşiolită necrotizante

- Aspecte particulare: - Herpes simplex, varicela, adenovirususri: necroza epiteliului bronşiolar şi alveolar- Virusul citomegalic:

- Celulele infectate sunt mari, au o incluzie mare, eozinofilă intranucleară, cu un halou clar în jur şi incluzii bazofile mici în citoplasmă

- Prezente în interstiţiu şi în alveole (pneumocite infectate descumate)- Virusurile rujeolic şi sinciţial respirator (vsr): celule gigante multinucleate (Warthin-

Finkeldey în rujeolă şi cu aspect sinciţial în infecţia cu vsr) cu incluzii virale în citoplasmă şi intranucleare

- Clinic: în general, evoluţie autolimitată, cu predominanţa simptomelor date de suferinţa CRS

PNEUMONIA CU PNEUMOCYSTIS JIROVECIIVezi anul III

PNEUMONII NOSOCOMIALE- Definiţie: infecţii pulmonare dobândite în cursul spitalizării- Factori favorizanţi: boli de bază severe, imunodepresia, antibioterapie prelungită, catetere

intravasculare, ventilaţia mecanică- Etiologie: Gram-negativi (enterobacterii, pseudomonas), stafilococ aureus- Prognostic sever: deces

BOLI PULMONARE INTERSTIŢIALE DIFUZE (INFILTRATIVE, RESTRICTIVE, FIBROZE PULMONARE DIFUZE)

- Definiţie: grup eterogen de boli caracterizate predominant prin afectare difuză şi de obicei cronică a ţesutului conjunctiv pulmonar, mai ales a interstiţiului pereţilor alveolari

- Interstiţiul: membrana bazală endotelială şi epitelială (fuzionate, în cea mai mare parte), fibre de colagen, ţesut elastic, proteoglicani, fibroblaste, mastocite ± Li, monocite

- Trăsături generale: - Etiologie: de obicei necunoscută- Răspund de 15% din patologia neinfecţioasă pulmonară - Manifestări clinice, radiologice, histologice: similare- Disfuncţie pulmonară restrictivă

Page 38: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 38

38

- Rx: infiltraţie difuză, cu noduli mici, linii neregulate, umbre cu aspect de sticlă mată (”ground glass”)

- Evoluţie: - HTP, insuficienţă cardiacă dreaptă cu CPC - Formele avansate sunt greu de diferenţiat: cicatrizare şi distrucţie macroscopică a

plămânilor: boală pulmonară în stadiu final sau plămân în fagure de miere- Patogeneză comună:

- Debut cu alveolită: celule inflamatoare (neutrofile) şi efectoare imune în pereţii şi lumenul alveolar

- Efecte: dezorganizarea arhitecturii şi eliberarea de mediatori care lezează parenchimul şi stimulează fibroza

- În final: fibroză → alveolele sunt înlocuite cu spaţii mari separate prin benzi groase de ţesut conjunctiv cu celule inflamatoare

FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ(PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ IDIOPATICĂ)

Clasificarea histologică a fibrozei pulmonare idiopatice

Diagnostic clinicopatologic Modele histologice

Fibroză pulmonară idiopatică (FPI)

FPI/Alveolita fibrozantă criptogenică

Pneumonia interstiţială obisnuită (UIP, Usual interstitial pneumonia)

Pneumonie interstiţială idiopatică non-FPI

Pneumonia interstiţială nespecifică (entitate provizorie)

Pneumonia interstiţială nespecifică (NSIP, Nonspecific interstitial pneumonia)

Pneumonia în organizare criptogenică

Pneumonia în organizare

Pneumonia interstiţială acută Afectarea alveolară difuzăBoala pulmonară interstiţială cu bronşiolită respiratorie

Bronşiolită respiratorie

Pneumonia interstiţială descuamativă

Pneumonia interstiţială descuamativă (DIP, Desquamative interstitial pneumonia)

Pneumonia interstiţială limfoidă Pneumonia interstiţială limfoidă(LIP, Lymphoid interstitial pneumonia)

Pneumonia interstiţială obişnuită/fibroza pulmonară idiopatică***- ≈ 50-60 ani- Debut insidios- Patogeneză: Mf alveolare sunt activate prin fagocitarea complexelor imune eliberează citokine

care recrutează neutrofilele → lezarea pereţilor alveolari fibroză interstiţială- Anatomie patologică: - Macroscopie:

- Suprafaţa pleurală: aspect de pietre de pavaj (datorită retracţiilor determinate de fibroza cicatricială din septuri)

- Pe secţiune: fibroza parenchimului - arii ferme, cauciucate, de culoare albicioasă - Mai accentuată în regiunile subpleurale ale lobilor inferiori şi de-a lungul septurilor

interlobulare

Page 39: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 39

39

- Microscopie: - Trăsături definitorii:

- Fibroză interstiţială focală variabilă → sunt necesare secţiuni multiple pentru diagnostic- Coexistenţa leziunilor incipiente şi avansate

- Iniţial: proliferare fibroblastică exuberantă: focare fibroblastice- În timp:

- Zonele fibroase devin hipocelulare şi colagenizate- Colabarea pereţilor alveolari şi formarea de spaţii chistice tapetate de pneumocite de tip

II sau de epiteliu bronşiolar: fibroză în fagure de miere (dilatarea porţiunii distale a acinului)

- Infiltrat inflamator redus sau moderat în ariile fibroase: Li± Pl, PMN, eozinofile, mastocite- Metaplazie scuamoasă, hiperplazie musculară netedă în septuri - Modificări vasculare datorate HTP

- Evoluţie: - Progresivă→ insuficienţă respiratorie, CPC → supravieţuire la 5 ani – 55- Uneori remisiune spontană- Malignizare: adenocarcinom

PROTEINOZA ALVEOLARĂ- Definiţie: boală pulmonară difuză în care alveolele sunt umplute cu un material granular, eozinofil,

PAS+, bogat în lipide- Patogeneză:

- Afectarea activităţii macrofagelor alveolare- Supraproducţie de lipide (surfactant) de către pneumocitele de tip II

- Condiţii de apariţie:- Expunere la prafuri iritante (silice), agenţi chimici- Imunosupresie- Limfoame

- Anatomie patologică: - Macroscopie: plămâni grei; pe suprafaţa de secţiune se scurge un lichid vâscos- Microscopie

- Alveole: - Material granular eozinofil, PAS+- Pneumocite descuamate- Proliferare de pneumocite de tip II

- Interstiţiu: fibroză - Clinic: debut insidios, cu tuse şi spută gelatinoasă- Evoluţie: dispnee progresivă, cianoză şi insuficienţă respiratorie; uneori rezoluţie

BOLI IMUNOLOGICEAlveolita alergică extrinsecă (pneumonia de hipersensibilitate)

- Definiţie: grup de boli predominant interstiţiale, mediate imun, cauzate de o expunere intensă şi prelungită la pulberi organice

- Etiologie:- Bacterii termofile- Ciuperci- Proteine de animale

Page 40: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 40

40

- Exemple: plămânul de fermier, plămânul crescătorului de porumbei, plămânul de umidificator, plămânul culegătorului de ciuperci

- Patogeneză: anticorpi precipitanţi (de obicei IgG) faţă de alergenul implicat- Anatomie patologică: - Microscopie: depinde de stadiul clinic (de obicei biopsia se face în stadiul subacut)

- Granuloame epitelioide necroză de cazeificare- Pneumonită interstiţială - septe alveolare infiltrate cu Mf, Li, Pl- Obstrucţie bronşiolară - datorită ulceraţiei epiteliului, urmată de proliferarea unui ţesut de

granulaţie- Macrofage spumoase în alveole- Uneori material străin în citoplasma Mf şi a celulelor gigante

- Clinic: - Debut acut: febră, dispnee, tuse, ± spută sanguinolentă- Atacuri repetate- Dispnee, cord pulmonar

Eozinofilia pulmonară (pneumonii eozinofilice)- Definiţie: infiltrate pulmonare cu eozinofile ± eozinofilie periferică- Clasificare:

- Idiopatice - Secundare

Eozinofilii pulmonare idiopatice***Pneumonia eozinofilică simplă (sindromul Löffler)- Clinic: evoluţie uşoară- Rx: infiltrate pulmonare trecătoare- Anatomie patologică:- Microscopie: infiltrate interstiţiale cu eozinofile ± celule gigante- Laborator: eozinofilie sanguinăPneumonia eozinofilică acută- Clinic: febră, hipoxemie- Rx: infiltrate difuze interstiţiale şi alveolare- Patogeneza: probabil reacţie de hipersensibilitate- Anatomie patologică:- Microscopie:

- Pneumonie eozinofilică + afectare alveolară difuză - Eozinofile crescute în lavajul bronhopulmonar

- Laborator: eozinofilia sanguină este adesea absentăPneumonia eozinofilică cronică- Clinic: febră, transpiraţii nocturne, pierdere în greutate, tuse productivă (spută cu eozinofile),

dispnee, astm- Rx: infiltrate bilaterale, mai pronunţate în zonele periferice- Anatomie patologică: - Microscopie:

- Alveole: eozinofile, macrofage, exsudat proteinaceu- Uneori pneumonie interstiţială eozinofilică- Hiperplazia pneumocitelor tip II- Abcese eozinofilice

Page 41: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 41

41

Pneumonia eozinofilică secundară- Medicamentoasă: antibiotice, antiinflamatoare, citotoxice, antihipertensive

- Patogeneză: hipersensibilitate- Infecţioasă

- Zonele temperate: Ascaris lumbricoides, Toxacara canis- Zonele tropicale: Wuchereria brancrofti, Brugia malayi

HEMORAGII PULMONARE DIFUZESindromul Goodpasture***

- Definiţie: boală autoimună rară caracterizată prin prezenţa de autoanticorpi circulanţi împotriva domeniului necolagenic al lanţului α-3 al colagenului IV (componentă a membranelor bazale)

- Patogeneză: autoanticorpii iniţiază o inflamaţie distructivă a membranelor bazale din glomerulii renali şi din alveolele pulmonare →

- Glomerulonefrită cu semilune (rapid progresivă)- Pneumonie interstiţială hemoragică necrotizantă

- Tineri (adolescenţi, decada a 3-a), B>F- Agenţi declanşatori: necunoscuţi - factori de mediu ?(virusuri, solvenţi organici, fumat)- Predispoziţie genetică: HLA-DRB1*1501 şi *1502- Anatomie patologică:- Macroscopie: plămâni grei, cu arii de condensare de culoare roşie-brună- Microscopie:

- Necroza focală a pereţilor alveolari + hemoragii ± siderofage intraalveolare - Stadii avansate:

- Fibroza septurilor- Alveole:

- Hipertrofia pneumocitelor de tip II- Organizarea hemoragiilor

- Rinichi: GN cu semilune- Imunofluorescenţă: depozite lineare de imunoglobuline şi complement de-a lungul septurilor

alveolare şi al MB glomerulare - Clinic:

- Debut: simptome respiratorii - hemoptizie- Ulterior: manifestări ale GN (hematurie etc.) şi insuficienţă renală progresivă

- Tratament: plasmafereză (înlătură anticorpii circulanţi şi mediatorii chimici) + imunosupresoare- Prognostic: 50% supravieţuire la 2 ani; decesul: prin uremie

Hemosideroza pulmonară esenţială (hemoragia pulmonară idiopatică) – vezi anul III

GRANULOMATOZE PULMONAREGranulomatoza Wegener

Granulomatoza şi angeita alergică (Churg-Strauss)- Trăsături:

- Vasculită necrotizantă: capilare, venule, artere mijlocii şi mici- Inflamaţie granulomatoasă vasculară şi extravasculară;: centru necrotic, celule epitelioide, Eo- Eozinofilie periferică şi tisulară- Astm

Page 42: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 42

42

Granulomatoza bronhocentrică- Clinic:

- Astmatici: tineri, eozinofilie şi dovezi de sensibilizare faţă de aspergillus- Ne-astmatici: vârstnici

- Condiţii de apariţie:- Infecţii: TBC, fungi (Histoplasma capsulatum)- Artrită reumatoidă, spondilită anchilozantă- Idiopatică

- Anatomie patologică: - Microscopie: infiltrat inflamator necrozant în jurul bronşiolelorGranulomatoza limfomatoidă- Clinic: - Leziuni pulmonare- Extrapulmonare: piele (noduli subcutanaţi), SNC, SNP, ficat, splină, inimă, TGI- Anatomie patologică: - Microscopie:- Infiltrat limfoidal pleomorf care realizează un aspect „granulomatos”: majoritatea sunt limfoame cu

celule B- Interesează pereţii vaselor pulmonare- Imunohistochimic: proliferare de Li B infectate cu EBV + reacţie marcată cu Li T + vasculită

PNEUMOCONIOZE- Definiţie: boli pulmonare produse de inhalarea pulberilor anorganice

PNEUMOCONIOZA MINERULUI ÎN CĂRBUNE (ANTRACOZA)***- Etiologie: praful de cărbune- Patogeneză:

- Praful de cărbune (C) ajuns în alveole este fagocitat de macrofage → - Fagocitele moarte participă la formarea unei reţele fine de reticulină între particulele de praf

eliberate →- Agregatele de C sunt acoperite de epiteliul alveolar şi încorporate în peretele alveolelor - O parte din macrofagele încărcate cu cărbune migrează spre limfoganglioni

- Depunerea prafului: în zone relativ imobile (clearance redus) – pereţii alveolelor peribronşiolare, subpleurale, periarteriale

- Anatomie patologică:- Macroscopie:

- Suprafaţa externã a plămânilor: pigmentaţie neagră- Limfoganglionii hilari: măriţi, negri- Forma simplă (leziuni <1 cm)

- Macule:- Mici (1-5 mm), focale, nepalpabile, stelate, negre- Numeroase, predomină în lobii superiori- Microscopie:

-Macrofage încărcate cu cărbune - În jurul bronşiolelor respiratorii distale- În alveolele adiacente - În interstiţiul peribronşiolar

- Emfizem focal- Noduli:

Page 43: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 43

43

- De obicei apar pe fondul maculelor- Număr redus- Fermi, palpabili, stelaţi sau rotunzi- Cei mici: pigmentaţie neagră uniformă- Cei > 3 mm: arie centrală fibroasă ce conţine mai puţin praf

- Forma complicată (fibroză progresivă masivă):- Leziuni mai mari: 2-10 cm, uneori cu necroză ischemică centrală

- Clinic: - Forma complicată poate determina cord pulmonar- Asocieri:

- Sindrom Caplan: formă complicată + artrita reumatoidă- TBC

SILICOZA***- Etiologie: inhalarea silicei cristaline (SiO2)- Patogeneză:

- Particulele de silice sunt ingerate de Mf alveolare →- Grupările de hidroxid de siliciu de pe suprafaţa particulelor formează punţi de hidrogen cu

fosfolipidele şi proteinele lezarea membranelor celulare şi moartea Mf →- Macrofagele eliberează particule de Si şi factori fibrogeni →- Particulele de Si sunt reingerate de macrofage şi ciclul se reia

- Anatomie patologică: - Silicoza acută (proteinoza alveolară silicotică):

- După expunere masivă la particule fine de silice- Microscopie: alveole pline cu un material eozinofil, granular, PAS +, bogat în lipide ± noduli silicotici slab conturaţi

- Silicoza accelerată: - După o expunere de 5-10 ani- Noduli fini predominant în lobii superiori

- Silicoza cronică (simplă) ***- Rx: - Noduli mici, multipli, <1 cm, predominant în lobii superiori ± calcificaţi

- Limfoganglionii hilari: calcificare în “coajă de ou”- Macroscopie:

- Pleura: fibroză, „picături de ceară” (noduli lângă limfaticele pleurale)- Limfoganglionii hilari: duri, cenuşii-negri, adesea calcificaţi- Plãmân: noduli bine demarcaţi, fermi, ovali, cu vârtejuri, frecvent în lobii superiori

- Microscopia nodulului silicotic:- Zona centrală:

- Proliferare fibroasă în vârtejuri ± hialinizare, calcificare- În lumină plolarizată: se văd particule birefringente de silice

- Zona intermediară: fibre de colagen dispuse concentric- Zona periferică: Mf încărcate cu praf şi fibre de colagen dispuse la întâmplare (aspect stelat)

- Fibroza masivã progresivă: - Conglomerate de noduli cu diametrul de ≈1 cm- Mai ales în lobii superiori- Frecvent cu arii de necroză avasculară centrale

- Asocieri: TBC, artrită reumatoridă (sdr. Caplan), carcinom pulmonar

Page 44: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 44

44

AZBESTOZA***- Forme de boală produse de expunerea la azbest:

- Plăci fibroase localizate sau fibroză pleurală difuză (rară)- Revărsate pleurale- Fibroză interstiţială parenchimatoasă (azbestoza)- Carcinom pulmonar- Mezotelioame- Carcinom laringian, de colon etc.

- Anatomie patologică: - Azbestoza: fibroză interstiţială difuză asemănătoare altor fibroze interstiţiale

- Diagnosticul: corpii azbestozici - Fibre de azbest cu agregate de fier de-a lungul lor: culoare brună-gălbuie- În bronşiole şi alveole, adesea în Mf

- Fibroză similară celei din UIP - Plăcile pleurale:

- Cea mai frecventă formă patologică - Bine delimitate, formate din colagen dens- Localizare: feţele anterioară şi posterolaterală ale pleurei parietale, supradiafragmatică - Nu conţin corpi azbestozici

- Revărsatele pleurale: seros, rar hemoragic- Fibroza pleurei viscerale: rară- Carcinoame pulmonare şi mezotelioame (pleural, peritoneal):

- Riscul: de 5 x mai mare pentru carcinom pulmonar de 1000 x mai mare pentru mezoteliom

CARCINOMUL PULMONAR- Generalităţi

- Importanţă: răspunde pentru 1/3 din toate decesele prin cancer- B>F (diferenţele s-au redus datorită creşterii numărului de fumătoare)- Vârsta: 60-70 ani (tendinţă de reducere a vârstei: din cauza fumatului de la vârste tinere)- Etiopatogeneză:

- Fumatul: carcinom scuamos, carcinom cu celule mici- Poluarea, pulberile - Cicatricile (“scar cancer”): adenocarcinoame- Biologie moleculară:

- Activarea unor oncogene: C-myc, K-ras- Pierderea sau inactivarea unor gene supresoare tumorale: p53, Rb, o genă de pe

cromozomul 3 (3p)- Prognostic: supravieţuire la 5 ani – 15

Carcinomul scuamos (pavimentos, spinocelular, epidermoid)***- Frecvenţă: aproximativ o treime din cancerele pulmonare (25-40%); tendinţă de scădere- Etiologie:

- Fumatul: mai ales ţigarete; riscul depinde de durata fumatului, de numărul ţigaretelor şi de compoziţia tutunului de ţigarete

- Expunerea uraniu, radon: mai ales asociate cu fumatul- Azbest, pulberi de fier, arsen- Poluare

- Factori de risc: carcinom scuamos laringian în antecedente

Page 45: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 45

45

- Anatomie patologică: - Localizare:

- De obicei în regiunea centrală a plămânilor – bronşii majore şi segmentare (dg. bronhoscopic)- Periferic: 10%

- Macroscopie: - Formaţiune albă-cenuşie, fermă, diametru 3-5 cm, ulcerată- Se extinde prin peretele bronşic în parenchimul adiacent- Pe secţiune: aspect variabil în funcţie de necroză şi hemoragie- Bronhoscopie: formaţiune endobronşică papilară, polipoidă sau sesilă

- Leziuni precursoare: metaplazie scuamoasă a bronşiilor, displazie, carcinom in situ- Microscopie: carcinom scuamos cu diferite grade de diferenţiere histologică- Comportament:

- Rată de creştere locală rapidă- Metastazează mai tardiv faţă de alte tipuri histologice

- Tratament: chirurgical

ADENOCARCINOMUL ***- Frecvenţă:

- Aproximativ o treime din cancerele pulmonare (25-40%); tendinţă de creştere- Forma cea mai frecventă la femei şi nefumători (deşi fumatul face parte din factorii de risc)

- Etiologie: - Cicatrici pulmonare: silicoză, TBC, infarct, plămân „în fagure de miere”, corpi străini etc.- Fumat

- Anatomie patologică: - Localizare:

- Mai frecvent periferică: asociat cu fibroză pleurală şi cicatrici (dg. radiologic)- Mai rar centrală

- Macroscopie- Forma periferică: mase neregulate, cu diametrul de 3-5 cm

- La secţionare: culoare albicioasă-cenuşie, uneori strălucitoare (mucus)- Uneori condensare pulmonară difuză, asemănătoare cu pneumonia

- Forma centrală: masă polipoidă, ulcerată, în lumenul unei bronşii - Microscopie - tipuri microscopice:

- Acinar- Papilar- Solid - Mucinos (mucosecretant)- Carcinomul bronşioloalveolar - formă particulară:

- Microscopie: celulele tumorale se extind de-a lungul pereţilor alveolari- Forme macroscopice:

- Nodul unic- Noduli multipli (confuzie cu metastazele)- Formă difuză (confuzie cu pneumonia)

- Prognostic mai bun- Prognosticul adenocarcinomului, în general: comparabil cu al carcinomului scuamos- Tratament: chirurgical

Page 46: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 46

46

CARCINOMUL CU CELULE MICI***- Frecvenţă: 20-25% din carcinoamele pulmonare- Etiologie: fumatul, mutaţii ale C-myc, Rb- Anatomie patologică: - Localizare: centrală- Macroscopie: masă perihilară albă şi moale (encefaloidă), adesea cu hemoragii şi necroze- Microscopie: plaje de celule mici, rotunde, ovalare sau fuziforme

- Citoplasmă redusă- Nuclei hipercromi, cromatină uniformă

- Microscopie electronică şi imunohistochimie: diferenţiere neuroendocrină (granule neurosecretoare, coloraţii pozitive: cromogranină, enolaza neuron-specifică etc.)

- Comportament: - Creşte şi metastazează rapid- Adesea: sindroame paraneoplazice endocrine- Decesul: 16 săptămâni de la data dg.

- Sensibil la chimioterapie

CARCINOMUL CU CELULE MARI- Frecvenţă: 5-10% din carcinoamele pulmonare- Diagnostic de excludere: lipsa diferenţierii scuamoase sau glandulare- Prognostic: sever

!!! Datorită prognosticului şi atitudinii terapeutice diferite, din punct de vedere oncologic, referitor la un carcinom pulmonar, este important de ştiut dacă tumora este: - Small cell carcinoma (cu celule mici): chimioterapie, prognostic foarte sever- Non-small cell carcinoma: chirurgie, prognostic uşor mai favorabil

CORELAŢII CLINICOPATOLOGICE- Efecte locale:

- Ulceraţie → hemoptizie- Obstrucţie bronşică:

Atelectezie distală Retenţia secreţiilor cu infecţii secundare, bronşiectazie, abcese pulmonare

- Necroză centrală abcese- Sindroame paraneoplazice:

- Manifestări endocrine: hormoni ectopici sau substanţe hormon-like (mai ales carcinomul cu celule mici):

- Hiponatremie (ADH)- Hipercalcemie (PTH)- Hipocalcemie (calcitonină) - Sindrom Cushing (ACTH)- Ginecomastie (gonadotrofne)- Sindrom carcinoid (serotonină, bradikinină)

- Acanthosis nigrigans- Dermatomiozită/polimiozită- Encefalopatie progresivă multifocală- Neuropatie periferică- Degete hipocratice - Reacţii leucemoide

Page 47: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 47

47

- Extindere locală:- Interesarea n. laringian recurent → disfonie- Interesarea n. frenic → sughiţ, paralizia diafragmei- Compresiunea esofagului → disfagie- Sindrom de venă cavă superioară → edem şi cianoză „în pelerină”- Sindrom Pancoast: interesarea n.VIII cervical şi I-II toracici dureri în umăr cu iradiere în braţ

cu distribuţie ulnară (carcinoame apicale)- Sindrom Horner: lezarea simpaticului cervical ptoză, mioză, enoftalmie, anhidroză de partea

afectată- Metastazare:

- Limfoganglioni regionali (hilari, mediastinali)- Suprarenală (foarte caracteristic!!), creier, oase, ficat

CARCINOIDUL***- Definiţie: grup de neoplazii neuroendocrine derivate din stratul bazal pluripotenţial al epiteliului

respirator- Frecvenţă: 2-5%- Anatomie patologică:- Localizare:

- 1/3: centrală - penetrează peretele bronşic- 1/3: periferică (subpleurală)- 1/3: în porţiunea mijlocie

- Macroscopie: - Carcinoidul central: masă endobronşică, polipoidă, cărnoasă, cu suprafaţa netedă sau ulcerată- Aparent bine delimitat, dar infiltrează în profunzime peretele sau parenchimul (ca un aisberg)

- Microscopie:- Carcinoid tipic:

- Celule uniforme, cu citoplasmă eozinofilă, fin granulară şi nuclei cu cromatină fină - Arhitectură: insule, cordoane, rozete

- Carcinoid atipic:- Celularitate şi activitate mitotică crescute; nuclei hipercromi, pleomorfi; necroză

- Clinic: - Hemoptizie, dispnee- Creşterea intraluminală determină:

- Tuse, hemoptizie, dispnee- Blocarea drenajului secreţiilor bronşice infecţii secundare, bronşiectazie, emfizem,

atelectazie- Extindere locală: infiltrarea peretelui bronşic, a parenchimului, pleurei (cele periferice)- Metastaze limfoganglionare regionale:

- 20 din carcinoidele tipice- 50 din carcinoidele atipice

- Clinic: sindrom carcinoid (rar)- Prognostic:

- Supravieţuire la 5 ani după chirurgie- 90: carcinoide tipice- 60: carcinoide atipice

Page 48: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 48

48

CARCINOAMELE GLANDELOR BRONŞICECarcinomul adenoid chisticCarcinomul mucoepidermoid

PATOLOGIA PLEUREI

Colecţii lichidiene- Cantitate variabilă: câţiva ml (Rx: obliterarea unghiului costofrenic) acumulări masiveColecţii neinflamatoareHidrotorace- Definiţie: acumulare de lichid seros, neinflamator (transsudat) în cavitatea pleurală- Condiţii de apariţie:

- Insuficienţă cardiacă- Insuficienţă renală- Boli hepatice – mai ales ciroză- S. Meigs

- Consecinţe: acumulare bazală, în ortostatism compresiune şi atelectazie- Evoluţie: resorbţieHemotorace- Definiţie: acumulare de sânge în cavitatea pleurală - Condiţii de apariţie:

- Anevrism aortic rupt- Traumatisme

- Identificare: cheaguri de sânge (dg. diferenţial cu revărsatele inflamatorii hemoragice) - Evoluţie:

- Deces- Organizare aderenţe

Chilotorace- Definiţie: acumulare de limfă în cavitatea pleurală- Condiţii de apariţie:

- Traumatisme ale ductului toracic- Obstrucţii ale ductului toracic, urmate de ruperea secundară a limfaticelor- Compresiuni (limfoame mediastinale)- Cancere care metastazează prin limfatice

Pneumotorace- Definiţie: prezenţa aerului în cavitatea pleurală- Condiţii de apariţie:

- Traumatic: plăgi penetrante, fracturi costale- Iatrogen: toracocenteză, biopsii pleurale sau pulmonare, biopsii transbronşice- Spontan: adulţi tineri – ruperea unor bule mici subpleurale apicale- Pneumotorace de tensiune: prin mecanism de supapă -aerul intră în inspir, nu poate ieşi în expir

Colecţii inflamatoare: exsudate- Seros- Fibrinos- Serofibrinos- Purulent- Hemoragic

Page 49: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 49

49

- Condiţii de apariţie- Infecţii pulmonare

- Tuberculoză, pneumonie, abcese pulmonare, bronşiectazie infectată- Plăgi penetrante- Abcese subfrenice- Septicemie

- Leziuni neinfecţioase: infarct pulmonar, artrită reumatoidă, LES, uremie

TUMORI MEZOTELIALETumora solitară fibroasă a pleurei (“mezoteliomul benign”)***

- Clinic: - De obicei asimptomatică- Tumorile mari: dispnee - prin tumoră, rar prin exsudat

- Anatomie patologică:- Localizare: mai frecvent pleura viscerală- Macroscopie:

- Nodul de1-2 cm, circumscris, uneori încapsulat, pediculat- Ferm, alb-cenuşius, cu aspect de vârtejuri pe secţiune- Pe suprafaţa pleurei (nu infiltrează)

- Microscopie: ca un fibrom – fascicule de celule fuziforme + colagen, reticulină sub formă de vârtej- Microscopie electronică: trăsături de fibroblaste- Imunohistochimic: celulele sunt pozitive pentru CD34 - Origine: celulă mezenchimală submezotelială nediferenţiată

Mezoteliomul malign***- Incidenţă în creştere (poluare)- Etiologie: azbest (latenţă de 25-45 de ani)- Anatomie patologică: - Localizare: pleura viscerală sau parietală- Macroscopie:

- Leziune difuză ce se extinde progresiv în spaţiul pleural şi încastrează plămânul- Noduli multipli albi-cenuşii, slab definiţi într-o pleură difuz îngroşată- Culoare cenuşie-rozată, consistenţă moale, aspect gelatinos - Exsudat pleural

- Microscopie- Aspect monofazic:

- Tip epitelioid: papile, pseudoacini sau cuiburi solide (ca un adenocarcinom)- Tip sarcomatoid: celule fuziforme maligne într-o stromă colagenă (ca un sarcom)

- Aspect bifazic: tip mixt - ambele componente sunt prezente- Imunohistochimie: celulele tumorale sunt pozitive pentru calretinină - Clinic:

- Dureri toracice, dispnee- Revărsate pleurale recidivante

- Extindere locală: invazia directă a plămânului subjacent- Metastaze: ganglionii hilari, ficat, alte organe- Prognostic: rezervat – 50% deces în primul an; puţini supravieţuiesc 2 ani

Page 50: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR - xa.yimg.comxa.yimg.com/.../name/Respirator+2008-2009.pdf · Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 2 ... - 4 variante: - 1: ... - Anatomie

Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 50

50

Clasificarea pneumoniilor infecţioase (după Robbins, 2004)

Pneumonii acute (bacteriene) comunitareStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMoraxella catarrhalisStafilococ aureusLegionella pneumophilaKlebsiella pneumoniaePseudomonasPneumonii atipice comunitare Mycoplasma pneumoniaeChlamydii (C. pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis)Coxiella burnetti (febra Q)Virusuri: sinciţial respirator, paragripale (copii), gripale A şi B (adulţi), adenovirusuri (comunităţi – soldaţi), virusul SARS (sindrom respirator acut sever)Pneumonii nosocomiale Bacterii gram-negative: Klebsiella, E. coli, PseudomonasStafilococ aureus (de obicei rezistent la peniciclină)Pneumonii de aspiraţie Floră bacteriană orală anaerobă (Bacteroides, fuzobacterii) combinate cu bacterii aerobe (Streptococcus pneumoniae, stafilococ aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa)Pneumonii croniceNocardiaActinomycesGranulomatoase: Mycobacterium tuberculosis, mycobacterii atipice, Histoplasma capsulatumPneumonii necrotizante şi abcesul pulmonarBacterii anaerobe (foarte frecvent) cu sau fără infecţii cu bacterii aerobe Stafilococ aureus, Klebsiella pneumoniae, streptococ piogen, pneumococ de tip 3 (rar)Pneumonii la imunodeprimaţiPneumocystis jiroveciiMycobacterium avium-intracellulareAspergiloza invazivăCandidoza invazivă Bacterii, virusuri, ciuperci „obişnuite”