BRUSTKREBSPatientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen 2013
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ISBN 978-3-86371-100-9 € 4,95 [D]
www.zuckschwerdtverlag.de
erstellt von der Kommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft gynäkologische Onkologie e.V. (AGO), vertreten durch Anton Scharl, für Patientinnen, Patienten, Angehörige und Interessierte
I
WirbedankenunsbeidenfolgendenOrganisationen,diediesenRatgeberermöglichthaben.
BrustkrebsDeutschlande.V.EisaiGmbH
BrustkrebsPatientenratgeberzudenAGO-Empfehlungen2013
II
III
BrustkrebsPatientenratgeberzudenAGO-Empfehlungen2013
erstelltvonderKommissionMammaderArbeitsgemeinschaftgynäkologischeOnkologiee.V.(AGO),
vertretendurchAntonScharl,fürPatientinnen,Patienten,AngehörigeundInteressierte
W.ZuckschwerdtVerlagMünchen
Patientenratgeber zu den AGO-EmpfehlungenIV
BibliografischeInformationderDeutschenNationalbibliothekDieDeutscheNationalbibliothekverzeichnetdiesePublikationinderDeutschenNatio-nalbibliografie;detailliertebibliografischeDatensindimInternetüberhttp://dnb.d-nb.deabrufbar.
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© 2013byW.ZuckschwerdtVerlagGmbH,Industriestraße1,D-82110Germering/München.PrintedinGermanybyKössingerAG,D-84069Schierling
ISBN978-3-86371-100-9
V
Inhalt
Vorwort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Brustkrebserkrankung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Prävention(LebensstilundBrustkrebsrisiko). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5FamiliäreBrustkrebserkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8FrüherkennungundDiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Pathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11PrognosefaktorenundprädiktiveFaktoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16LäsionenmitunsicherembiologischemPotenzial(B3). . . . . . . . . . . . 19DuktalesCarcinomainsitu(DCIS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22OperativesVorgehenundonkologischeAspekte. . . . . . . . . . . . . . . . 24Plastisch-rekonstruktiveVerfahrennachBrustentfernung
(Brustaufbau,Wiederherstellung,Rekonstruktion). . . . . . . . . . . . . 27AntihormonelleTherapiederfrühenBrustkrebserkrankung. . . . . . . . 29AdjuvanteChemotherapieundAntikörpertherapie . . . . . . . . . . . . . . 34DiagnoseundBehandlungvonPatientinnenmitBrustkrebsvorder
Operation(primäre/neoadjuvanteTherapie). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Strahlentherapie(Radiotherapie). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Langzeittoxizität(langfristigeTherapie-Nebenwirkungen). . . . . . . . . 45SupportiveTherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50BrustkrebsinbesonderenSituationen–Besondereundseltene
Erkrankungsformen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Brustkrebsnachsorge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Patientenratgeber zu den AGO-EmpfehlungenVI
WiederauftretenvonKrebsamselbenOrt(lokalerRückfall,lokoregionäresRezidiv). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
AntihormonelleTherapiedermetastasiertenBrustkrebserkrankung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
ChemotherapiemitoderohnezielgerichteteSubstanzendermetastasiertenBrustkrebserkrankung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
OsteoonkologieundKnochengesundheit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66MetastasierteBrustkrebserkrankung:
TherapieunterbesonderenGesichtspunkten. . . . . . . . . . . . . . . . . . 69MetastasendeszentralenNervensystems(Gehirn,Rückenmark). . . . . 72Ernährung,körperlicheAktivitätundergänzende
Therapiemaßnahmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Wörterbuch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78WasbedeutetdieTumorklassifikation?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83MitgliederderArbeitsgruppeMammaderAGO2013. . . . . . . . . . . . . 87Kontakt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
1Vorwort
Vorwort
LiebePatientin,lieberPatient,liebeAngehörigevonBetroffenen,
unsereArbeitsgruppehatdieoffiziellenEmpfehlungenderArbeitsgemeinschaftGynä-kologischeOnkologiee.V.(AGO)zumBrustkrebserarbeitetundbringtdiesejedesJahraufdenneuestenStand.WirwollenesIhnenermöglichen,beiderErörterungvonDia-gnoseundBehandlungsmöglichkeitenvonBrustkrebsindenverschiedenenKrankheits-situationendiegleicheInformationsbasiswieIhrArztoderIhreÄrztinzuhaben.DafürhabenwirdieAGO-EmpfehlungenineinefürSieverständlicheSprachegebracht.SieerhaltendamitsehraktuelleInformationenzurDiagnosestellungundBehandlungvonBrustkrebs(Mammakarzinom).
DieAGO-KommissionMammabestehtausdeutschenFachexpertenfürBrustkrebs,diesichregelmäßigtreffenundallewichtigenFragestellungenzumThemaBrustkrebsjedesJahrneubearbeiten.DiewissenschaftlichenErgebnissederaktuellenStudienwerdendabeiausführlichdiskutiert,ausdenErgebnissendieserStudienwerdenEmp-fehlungenformuliert.DadurcherhaltenallebehandelndenÄrzteeineimmerwiederaktualisierte„Leitlinie“zurDiagnostikundTherapiederBrustkrebserkrankung.
EsgibtinjederBehandlungssituationverschiedenesinnvolleMöglichkeiten(„Therapie-schemata“).GrundsätzlichistdieBehandlunginnerhalbvonklinischenStudiennachAnsichtunsererArbeitsgruppesowieauchanderernationalerundinternationalerExpertendiebesteMöglichkeiteinerBehandlung.Deshalbratenwir,fallsmöglich,zurTeilnahmeanTherapiestudien.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen2
DieAGO-EmpfehlungenBrustkrebs(Version2013)sindin24Themenbereicheunter-teilt,dieeinenÜberblickübervieleFragenzumThemaBrustkrebsgeben.DieserPati-entenratgeberistähnlichaufgebautundsollIhnenhelfen,diagnostischeSchritteundBehandlungsmaßnahmenbesserzuverstehen.ZudiesemRatgebergehörteinWörterbuch,welchesIhnendiewichtigstenFachwörtererklärt.
DiewichtigstenThemenbereichebetreffendieFragen,dieentstehen,� wennerstmalsdieDiagnoseBrustkrebs(Mammakarzinom)gestelltwird,� wenneinWiederauftretenamselbenOrteintritt(lokalerRückfall,Lokalrezidiv)oder� wennzusätzlichandereOrganeerkranken(Tochtergeschwulst,Fernmetastase).
UnserPatientenratgeberkannaufkeinenFalleinArztgesprächersetzen.ImGegenteil,dieseskleineBüchleinsollIhnenhelfen,FragenandenArztbereitsimVorfeldzufor-mulieren,dieInformationenunddieBeratungseitensdesArztesbesserzuverstehen–kurzalsinformiertePatientin(oderPatient)aufzutreten.ScheuenSiesichdahernicht,IhrebehandelndenÄrztinnenoderÄrzteanzusprechen.
Prof.Dr.med.AntonScharl
3Brustkrebserkrankung
Brustkrebserkrankung
Definition verschiedener Situationen
Frühe Brustkrebserkrankung� DieDiagnoseBrustkrebswirderstmalsgestellt.ImAllgemeinenistdieErkrankung
aufdieBrustunddieAchselhöhleselbstbeschränkt.ImKörperlassensichkeineTochtergeschwülste(Metastasen)nachweisen=M0-Situation.
Lokaler Rückfall, lokales Rezidiv� DieErkrankungtrittanderBrustselbst,amBrustkorboderimBereichderAchsel-
höhleerneutauf.DieseSituationbedeutetdemnacheinenKrankheitsrückfallamOrtderErsterkrankung.
Metastasierte Brustkrebserkrankung� ImKörperwerdenTochtergeschwülste(Metastasen)nachgewiesen.Amhäufigsten
betrifftdiesdieLunge,dieLeberoderdieKnochen.AuchdieHautoderdasGehirnsindmöglicheAuftrittsorte.DieswirdalsM1-Situationbezeichnet.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen4
Adjuvante Therapie� Eineadjuvante(unterstützende)TherapiewirdinderSituationeinerfrühenBrust-
krebserkrankungnachvollständigerEntfernungdesTumorsdurchgeführt.SiesollmöglicherweiseimKörperbereitsvorhandeneeinzelneTumorzellenentfernen,umsoeinedefinitiveHeilungzuerzielen.EsbestehteineM0-Situation.EswurdenkeineFernmetastasen(Tochtergeschwüls-te)nachgewiesen.DieadjuvanteTherapieverbessertdieChanceauftatsächlicheHeilung.
Palliative Therapie� ImKörperwurdenTochtergeschwülste(Metastasen)nachgewiesen.Esbestehteine
M1-Situation.DieTherapiewirdnungezieltzurBehandlungdieserMetastaseneingesetzt.DieMaßnahmendienenzurVerbesserungderSituation.InvielenFällenistnunkeineHeilungmehrmöglich.DieBehandlungenhelfenaber,BeschwerdenzulindernoderdieLebensqualitätzuerhöhen.
5Prävention(LebensstilundBrustkrebsrisiko)
Prävention (Lebensstil und Brustkrebsrisiko)
AngesichtsderDiagnoseBrustkrebsfragensichvieleBetroffene,wasdieUrsachefürdieErkrankungistundobsieinihremLebenetwasfalschgemachthaben.ÄhnlicheFragenkommenauchausdemUmfeldderPatientinnen.
Daherseizunächstfestgestellt:� IndenmeistenFällenlässtsichdieUrsachefürdieBrustkrebserkrankungnicht
feststellen.� BekanntsindzahlreicheRisikofaktoren,dieinunabänderlicheundbeeinflussbare
Faktorenunterteiltwerdenkönnen.
DiefolgendenRisikofaktorenfürBrustkrebssindvongroßerBedeutungundkönnenvongesundenFrauenbeeinflusstwerden:
� Körpergewicht(Body-Mass-Indexüber25kg/m2istzuvermeiden)� fehlendeBewegung(3–5Std.SpaziergängemitkräftigemSchrittproWoche
könnenschützendsein)� Ernährung(fettreduzierte,mediterraneErnährungistgünstigeralsfettreiche,
westlicheErnährung)� regelmäßigerAlkoholkonsum(bereitsdastäglicheGlasWeinkanndasRisiko
erhöhen)� zukurzeStillzeit(eineGesamtstillzeitvonmehrals2Jahren,alleGeburtenzusam-
mengerechnet,kannvorBrustkrebsschützen)� HormontherapiepostmenopausalerBeschwerden(dieVorteileundRisikensolltenin
jedemeinzelnenFallgenauabgewogenwerden)
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen6
� geringekörperlicheAktivitätundextremeGewichtszunahme(>20kg)währendeinerSchwangerschafterhöhenmoderatdasBrustkrebsrisikoderTochterausdieserSchwangerschaft
EinigeRisikofaktorenfürBrustkrebssindunabänderlichundmüssenalsgegebenangenommenwerden.SiekönneninmanchenFällenzueinerengerenÜberwachungführen.
� Alter� familiäreVorgeschichte,BRCA1/2-Mutation� vorausgegangeneGewebeveränderungenderBrust(meistdurchGewebsentnahme
gesichert),insbesondereRisikoläsionenmitundohneAtypien,ADH,LIN,DCIS(Milchgangskrebs),eigentlicherBrustkrebs
� dichterDrüsenkörper� BestrahlungderBrustunddesBrustkorbs(z.B.wegenLymphomsinderKindheit)� früheMenarche,späteMenopause
MancheRisikofaktorensinddurchunseregesellschaftlicheSituationvorgegeben.VoraussetzungfüreineVeränderungdieserFaktorenwäreeingesellschaftlichesUmdenken;vondereinzelnenFrauwirddieskaumerreichtwerden.Dazugehören:
� einehöhereGeburtenzahl� jüngeresAlterbeidererstenGeburt(deutlichunter30Jahre)
DieAufnahmevonUmweltgiften(z.B.Bisphenole,Polyfluoroalkyle,DES)inderKindheitundJugendkanndasBrustkrebsrisikoimErwachsenenaltererhöhen.
7Prävention(LebensstilundBrustkrebsrisiko)
VieleFaktorenspielenwahrscheinlichkeineRollefürdasRisiko,anBrustkrebszuerkranken,werdenaberinderöffentlichenMeinunggerneundimmerwiederdisku-tiert:
� Nahrungszusammensetzung(inkl.Phytoestrogene,grünerTeeetc.)� GebrauchvonDeodorants� TrageneinesBHs� FehlgeburtenoderSchwangerschaftsabbrüche� Brustimplantate
OraleKontrazeptiva(Pille)erhöhendasRisikoinsgesamtnicht!Aber:
� BeiBeginnmitderPilleinsehrjungemAlterundsehrlangerEinnahmevordererstenausgetragenenSchwangerschaftscheinteineleichte,allerdingskaummess-bareRisikoerhöhungzubestehen.DadasBrustkrebsrisikoinjungemAltersehrniedrigist,fälltdieseRisikoerhöhungnichtinsGewicht,zumaldasRisikounge-wollterSchwangerschaftendagegenabgewogenwerdenmuss.
� UnterlangdauernderPilleneinnahmeistdasRisikoebenfallsgeringfügigerhöht,sinktabernachAbsetzenwiederab.
� BeifamiliärbedingtemBrustkrebsrisiko(einschließlichBRCA-Mutationsträgerin-nen)entstehtkeinzusätzlicherNachteildurchdieNutzungderPille.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen8
Familiäre Brustkrebserkrankung
� Beica.5%allerFrauenmitBrustkrebslässtsicheinegenetischeVeränderungnachweisen,welcheBrustkrebsundauchEierstockkrebsverursachenkann.(BRCA1/2=breastcancergene=Brust-Krebs-Gen).
� Dasbedeutet,dassdiemeistenBrustkrebserkrankungen„zufällig“,d.h.ohneBelas-tungdurcheinfamiliäresKrebsgen,auftreten(95%).
� EsgibtinDeutschlandausgewieseneZentren,indenenFamilienmitVerdachtaufeinenfamiliärenBrust-oderEierstockkrebs(Mammakarzinom,Ovarialkarzinom)beratenundbehandeltwerden.IhrbetreuendesZentrumarbeitetmiteinemZent-ruminIhrerNähezusammen.
Wer sollte vorgestellt (und getestet) werden?ImZentrumfürfamiliäreErkrankungsolltenFrauenvorgestelltwerden,diefolgendeKriterienerfüllen:
� mindestens3FrauenmitMammakarzinom,unabhängigvomAlter*� mindestens2FrauenmitMammakarzinom,einedavon<51Jahre*� mindestenseineFraumitMammakarzinomundeineFraumitOvarialkarzinom*� mindestenseineFraumitMammakarzinomundOvarialkarzinom*� mindestens2FrauenmitOvarialkarzinom*� mindestenseineFraumitbilateralemMammakarzinom<51Jahre*� mindestenseineFraumitMammakarzinom<36Jahre*� mindestenseinMannmitMammakarzinomundeinweitererBetroffenermitBrust-
oderOvarialkarzinom*
*ineinerLinieeinerFamilie
9FamiliäreBrustkrebserkrankung
Spezielles Vor-/Nachsorgeprogramm
Untersuchung Alter Häufigkeit
KlinischeBrustuntersuchung ≥25Jahre alle6Monate
UltrasonografiederBrust ≥25Jahre alle6Monate
Mammografie ≥30Jahre jährlich
MRT-Mammografie ≥25Jahre jährlich
GynäkologischeUntersuchung alle6Monate
GynäkologischerUltraschall alle6Monate
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen10
Früherkennung und Diagnostik
Früherkennung� DieMammografiezurFrüherkennungvonBrustkrebswirdFrauenohneBeschwer-
denundSymptomeinderAltersgruppevon50–69JahrenimMammografie-Scree-ning-Programmalle2Jahreempfohlen.
� DieUltraschalluntersuchungistalsalleinigeMethodezurFrüherkennungvonBrustkrebsnichtgeeignet.
� DieUltraschalluntersuchungwirdempfohlen:− beiFrauenmithohemRisiko− beiFrauen,beideneninderMammografiedichtesDrüsengewebevorliegt− beiFrauenmitauffälligenBefundeninderMammografie
DiagnostikBeiFrauenundMännernmitSymptomenundBeschwerdenwirdempfohlen:
� ärztlicheklinischeUntersuchung� Mammografie� Ultraschalluntersuchung� DieMRT-UntersuchungisteinefakultativeZusatzuntersuchung.� DieSicherungderDiagnoseerfolgtdurcheinekleineGewebeprobe(sogenannte
Stanz-beziehungsweiseVakuumbiopsie).
DieGrößenausdehnungdesBrusttumorsunddieFestlegungdesBehandlungskonzeptswerdendurchdieärztlicheUntersuchung,Bildgebung(Mammografie,Ultraschall,evtl.MRT)unddasErgebnisderGewebeprobebestimmt.
11Pathologie
Pathologie
� ObeineVeränderungderBrustgut-oderbösartigist,kannnichtdurcheineSono-grafieodereineMammografie,sondernnurdurcheineGewebeuntersuchunginderPathologieentschiedenwerden.
� FürdieUntersuchungdesGewebes(hiervonleitetsichderBegriffHistologieab,LehrevondenGeweben)benutztendiePathologeneinMikroskop.
� BevordasGewebeunterdemMikroskopuntersuchtwerdenkann,musseseinespe-zielleAufbereitungundAnfärbungdurchlaufen,die24bis48StundeninAnspruchnimmt.DaherliegtnichtsofortnacheinerProbeentnahmeeineDiagnosevor.
FolgendefürdiePatientinundihreÄrzteentscheidendenInformationenstammenausderpathologischenUntersuchung:
Gut- oder BösartigkeitMitDignitätwirddieGut-oderBösartigkeit(BenignitätoderMalignität)derGewebs-veränderungbezeichnet.ZumeistwirdauseinemfraglichenHerdinderBrustzunächsteineStanz-oderVakuumbiopsiegewonnen.DerenmikroskopischeUntersuchungdurchdieÄrztefürPathologielegtfest,obessichumeinenbösartigenodergutartigenTu-morhandelt.FallseseinbösartigerTumorist,unddassindinderweiblichenBrustindenallermeistenFällenKarzinome,stellendiePathologenauchfest,
� obderProzessnochaufdieMilchgängebeschränktunddamitnichtmetastasie-rungsfähigist(„insitu“)oder
� oberbereitsinvasivunddamitdieGefahrderStreuunggegebenist.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen12
Größe und Ausbreitung des TumorsWurdeeinKarzinomoperiert,untersuchtdiePathologiealleentnommenenGewebe.DaranwirddieGrößedesKarzinomsausgemessen.
� DieGrößeeinesTumorsistnachwievoreinFaktor,derindieEntscheidung„Che-motherapiejaodernein“einfließt.MaßgeblichfürdieGrößenbestimmungistwiederausschließlichderpathologische,nichtderradiologischeodersonografischeBefund.
� SchließlichwirddieAusbreitungerfasst:− hatderTumorLymph-undBlutgefäßeinfiltriertoder− liegenAbsiedelungenineinenodermehrereaxilläreLymphknotenvor.
� DasAusbreitungsstadiumwirdnachdemTNM-Systemangegeben(siehedazuauchimAnhangSeite83).T1–4bezeichnetdabeidieTumorgröße,NdasAusmaßdesmetastatischenaxillärenLymphknotenbefalls,MwirdfastimmervonderKlinikbestimmtundbezeichnetdasVorliegenvonFernmetastasen.
Abstand zu den RändernEinewichtigeFrage,dieinderPathologiedurchdieUntersuchungdesResektatesent-schiedenwird,istdie,obderTumorkomplettentferntwerdenkonnte.DazumüssendieRänderdesOperationspräparatesgesondertuntersuchtunddieTumorfreiheitundderAbstanddesTumorszumgesundenGewebefestgelegtwerden.Istdieserzuklein,musseventuelleineNachresektionerfolgen.
Aggressivität des TumorsWiegroßdieAggressivitätbzw.AusbreitungstendenzeinesKarzinomsist,lässtsichebenfallsmikroskopischabschätzen.DiesgebendiePathologenmitdemsogenannten„Grading“an(siehedazuauchimAnhangSeite84),dasin3Stufen
� niedrig(G1),� mittel(G2)und� hochmaligne(G3)erfolgt.
HieranbemisstsichvorallemdieNotwendigkeiteinerChemotherapie.
13Pathologie
� AberobeineHormontherapieausreichtodereseinerzusätzlichenChemotherapiebedarf,bleibtinsbesonderebeiG2-Tumorenoffen.
� DiewichtigsteFrage,diesichandieDiagnoseMammakarzinomanschließt,istheute:UmwasfüreinMammakarzinomhandeltessich?EsgibteherharmloseundsehrgefährlicheVertreterunterdenMammakarzinomen,wasmanchmalmitdem„Haustier-“unddem„Raubtierkrebs“anschaulichumschriebenwird.Dieharmlosen,alsodie„Haustierkarzinome“,sindinderMehrzahlundsindmiteinerHormonthe-rapieausreichendbehandelt,benötigenalsokeinezusätzlicheChemotherapie.
� DieFestlegung,wiegefährlicheinKarzinomwirklichist,stellteinesdergrößtenungelöstenProblemeinderBehandlungvonBrustkrebsdar.EsgibteinerseitsFrau-en,derenTumorenzumHochrisiko-Typgehörenundintensiverbehandeltwerdenmüssen,undandererseitsPatientinnenmitNiedrigrisiko-Typ,beidenennachderOperationaußerHormontherapiekeineweitereTherapienötigist.
� DieerwähntenMessinstrumentederPathologie(Tumorgröße,Ausbreitung,Grading)könnendieseUnterscheidungnichtimmergenautreffen.
� SehrwichtigfürdieRisikoabschätzungistdieWachstumsgeschwindigkeiteinesKarzinoms,diesichmitdemAnteilteilungsaktiverZellenabschätzenlässt.
� DazubenutztdiePathologiedenMarkerKi-67.Sind10%oderwenigereinesTumorsKi-67positiv,liegteinniedrigesRisikovor;reagierenmehrals25%derZellenpositiv,bestehteinhohes,zwischendiesenWerteneinmittleresRisiko.
� DerTrendgehtzurindividuellenRisikoabschätzunganhandgenauererKenntnisderTumorbiologie.InwieweitdieMolekularbiologieheuteschonzurIdentifizierungindividuellerRisikenbeitragenkann,istumstrittenundnichtentschieden.HiermüssennochmehrStudiendurchgeführtwerden.
DasGen-ProfilingscheinteinevielversprechendeMethodezurUnterscheidungvonHochrisiko-undNiedrigrisiko-Typenzusein.DazugibtesaußerhalbvonStudienbe-reitskommerzielleAnbieter,dieGen-Expression-Arraysdurchführen.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen14
� Der„RecurrenceScore“vonGenomicHealthistsoeinGentest,der2009vonderAmericanSocietyofClinicalOncologyzurRoutineanwendungempfohlenwurde.DerTeststelltanhandverschiedenerMarkerfest,welchesRezidivrisikobeihormon-rezeptorpositivenMammakarzinomenbestehtundobdieseseineChemotherapieer-fordert.Wasallerdingsnochaussteht,istdieKlärung,obdieseneuenVerfahrendietraditionellePathologie,wennsiestandardisiertausgeführtwird,übertreffenkannodernicht.DieKostendesTestswerdenvondenKassenbishernurinEinzelfällenersetzt.WieauchbeimGradingdurchdiePathologiegibteseineMittelgruppeohneeindeutigeRisikoangabe,die30–60%allerFälleumfasst.
Zielstrukturen für gerichtete TherapienEineweiterewichtigeFrageistdienachderBehandelbarkeitmitzielgerichteterTherapie.ÜberJahrzehntehatsichdieklinischeKrebsforschungdaraufkonzentriert,empirischeKombinationenunspezifischerzytotoxischerWirkstoffezutesten.IndenletztenJahrensindwirZeugeneinerrevolutionärenUmwälzunginderonkologischenTherapiegeworden,diedurchdiespezifischgegenTargetmolekülegerichtetemedika-mentöseInterventionherbeigeführtwurde.DertherapeutischeSchlagsollgegendieAchillesferseeinesTumorsgerichtetwerden,wieOberflächenmarker,mutierteOnkoge-neoderTyrosinkinasen,wasfreilichimindividuellenFallbekanntseinmuss.
� BeimMammakarzinomsindfolgendeZielmolekülevonentscheidenderWichtigkeit:− derÖstrogen-/Progesteronrezeptorund− derRezeptorfürdenepidermalenWachstumsfaktor2(HER2).
� GegenbeideStrukturenstehenwirksameMedikamentezurVerfügung,mitdenensichdasTumorwachstumgezielthemmenlässt.Circa75%derMammakarzinomesindpositivfürdenÖstrogenrezeptorund16–20%fürHER2.SindbeideRezepto-rennichtvorhandenundfehltauchnochderProgesteronrezeptor,liegteinsoge-nanntertriple-negativerTumorvor,derbesondersaggressivist.
15Pathologie
SpezifischgegenZielmolekülegerichteteTherapiehatdiepräziseundkorrekteIdentifi-kationdieserpotenziellenZieleimTumorzurVoraussetzung.
BeidergewebebasiertenAnalysesetztdiePathologieeineReihevonVerfahrenein,diedieUnterscheidungvonTumor-undUmgebungszellenermöglichen,wie
� Immunhistochemie,� Polymerasekettenreaktion(PCR)oder� Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung(FISH).
AlleMethodenkönnenamformalin-fixiertenundparaffin-eingebettetenGewebeerfol-gen,alsdasfastalleTumorprobenvorliegen.
Pathologien,diefürzertifizierteBrustzentren(derDeutschenKrebsgesellschaft)tätigsind,unterziehensichregelmäßigeinerexternenQualitätskontrollehinsichtlichderZuverlässigkeitihrerBestimmungsverfahren.
Esistzuerwarten,dassdieListepotenziellerTargetmolekülezukünftigweiterwachsenwirdunddasssichdiePathologiedaherderwachsendenHerausforderungausgesetztwerdensieht,unmittelbarunddirektdieTherapiebeeinflussendeInformationenausdemGewebedurchdenNachweisvonZielmolekülenzugewinnenundbereitzustellen.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen16
Prognosefaktoren und prädiktive FaktorenDefinition:Prognosefaktorenerlauben,dieHeilungsaussichtenabzuschätzen
Klassische Prognosefaktoren� Tumorgröße� LymphknotenbefundinderAchselhöhle� TumorabsiedlungenimKörper� feingeweblicherTypdesTumors� DifferenzierungsgraddesTumors(Grading)� AlterderPatientin� Hormonrezeptorstatus� HER2-Status� feingeweblicherTumorzellnachweisinBlut-/LymphgefäßenderBrust� Zellteilungsverhalten(Proliferationsaktivität)
DieklassischenPrognosefaktorenwerdenbeiderErstdiagnosevomOperateurundvomPathologenfestgestellt.InsbesonderefürdieBestimmungdesHormonrezeptorstatusunddesHER2-StatussollteeineintensiveQualitätssicherungbeimBrustpathologenvorgehaltenwerden.DasZellteilungsverhaltenwirdzumeistanhanddesKi-67be-stimmt,welchesinStudiengeradebeihormonsensiblenTumorensolchemitguterundschlechtererPrognosetrennt.DieallgemeineVerwendungempfiehltdieAGOMammaaufgrundderbislangnichtflächendeckendenStandardisierungdesTestsnicht.
Zusätzliche Entscheidungshilfen zur Abschätzung des Krankheitsverlaufes� Computer-/Internet-basierteEntscheidungshilfen(www.adjuvantonline.com)
AdjuvantOnlineinderVersion8.0verwendetAllgemeinzustand,Tumorgröße,AnzahlbefallenerLymphknoten,Alter,GradingundHormonrezeptorstatuszurBestimmungderPrognoseundistwenigerpräzisezurAbschätzungderEffektevonChemotherapie
17PrognosefaktorenundprädiktiveFaktoren
undAntihormontherapie.DieExpertenwartenaufdieFolgeversion9.0,diedenHER2-Statusmiteinbezieht,bevorsiedenallgemeinenGebrauchbefürworten.
LifestyleRegelmäßigerAlkoholkonsum(≥6g/Tag)undmehrnochÜbergewicht(Body-Mass-Index≥25kg/m2)könnendiePrognoseverschlechtern.
Molekulare Marker� uPA/PAI-1-Gehalt(zurFrageChemotherapiebeinichtbefallenenLymphknoten;
BestimmungamFrischgewebenotwendig)
GenexpressionsprofileDiesewurdenindenletztenJahrenentwickelt,insbesondereumdieÜberbehandlungmitChemotherapiebeiPatientinnenmitnichtbefallenenLymphknotenund/oderhormonsensiblenTumorenzureduzieren.DieAGOMammaempfiehltdenEinsatzinEinzelfällenzurAbschätzungderPrognoseoderinStudien.BeiFrauenmitsehrguterPrognosekannwegendesgeringenNutzensaufeineChemotherapieverzichtetwerden.AnbeidieListederkommerziellerhältlichenTestsinklusivederklinischenSituationen,indenensieeineAussageerlauben:
� (chip-basiert)Mammaprint™:erfordertFrischmaterial,einsetzbarbeinullbisdreibefallenenLymphdrüsen
� (PCR-basiert)OncotypeDX™:amparaffin-eingebettetenTumormaterialbeihor-monsensiblenTumorenbeinullbisdreibefallenenLymphdrüsen
� (PCR-basiert)Endopredict™:amparaffin-eingebettetenTumormaterialbeihormon-sensiblenTumorenbeinullbisdreibefallenenLymphdrüsennachdenWechseljahren
Prädiktive FaktorenDefinition:prädiktiveFaktorenerlaubendieAbschätzungderWirksamkeiteinerbe-stimmtenBehandlungsart
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen18
Für antihormonelle Behandlung� Menopausenstatus� Hormonrezeptoren(ER/PR)imTumorgewebe� KonzentrationderHormonrezeptorenimTumorgewebe
Für Antikörpertherapie/anti-HER2-Therapie� HER2-Status(3+bzw.FISH-oderCISH-Testpositiv)
Für Chemotherapie� ErhöhteuPA/PAI-1-LevelidentifizierenPatientinnenohnebefalleneLymphknoten,
dievonChemotherapieprofitieren.Diesistüberprüftineinervorgeplanten(pros-pektiven)Studie.
� Niedrige,mittlereundhoheRecurrence-Scores(OncotypeDX®)beihormonsensib-lenTumorenmitnullbisdreibefallenenLymphknotenidentifizierenPatientinnenmitkeinem,niedrigemundhohemVorteilvonChemotherapie.DieWertigkeitderChemotherapieindermittlerenRisikogruppewirdderzeitinvorgeplanten(prospek-tiven)Studienüberprüft.
AlleweiterenTestungenhabenkeinegesicherteBedeutung.
Kontrolle des Therapieerfolges bei der fortgeschrittenen Brustkrebserkrankung� bildgebendeVerfahren(Röntgenaufnahme,Computer-oderKernspintomografie)� Tumormarker(nurwennimVerlaufderErkrankungerhöht[CA15-3,CEAoderCA
27.29])� DerNachweisvonzirkulierendenTumorzellenimBlutistnachheutigemKenntnis-
standnichtsinnvoll.� PET-UntersuchungensindbeimfortgeschrittenenBrustkrebsnachheutigemKennt-
nisstandnichtsinnvoll.
19LäsionenmitunsicherembiologischemPotenzial(B3)
Läsionen mit unsicherem biologischem Potenzial (B3)
GrundlagenKleinebildgebungsgesteuerteGewebeproben(StanzbiopsieoderVakuumbiopsie)wer-denimpathologischenBerichtinfünfsogenannteB-Klasseneingeteilt.
� B1=nichtverwertbaroderausschließlichnormalesGewebe� B2=gutartig� B3=gutartig,abermitunsicherembiologischemPotenzial� B4=verdächtigaufBösartigkeit� B5=bösartig
UnterdenB3-Befunden(LäsionenmitunsicherembiologischemPotenzial)findensichverschiedeneGewebeveränderungen.Besonderszubeachtensind:
� flacheepithelialeAtypie(FEA)� atypischeduktaleHyperplasie(ADH)� lobuläreintraepithelialeNeoplasie(LIN)� Papillome
FEA (flache epitheliale Atypie)� TritthäufigmitMikrokalkauf.� EineoperativeEntfernungistnotwendig,wennderBefundinderVakuumbiopsie
nichtnurumschrieben,sondernausgedehnterist,undderKalknichtkomplettentferntwurde.
� NacheinerStanzbiopsiekannaucheineröntgengesteuerteVakuumbiopsiedurch-geführtwerden,umdenMikrokalkkomplettzuentfernen.(DieGewebeprobenderVakuumbiopsiesindetwasgrößeralsbeiderStanzbiopsie.)
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen20
� WirddieFEAnacheinerBrustoperationimGeweberandfestgestellt,istkeinewei-tereOperationnotwendig,wennderMikrokalkkomplettentferntwurde.
� FrauennachDiagnoseeinerFEAhabenfürdieZukunftkeinerhöhtesBrustkrebsri-siko.
LIN (lobuläre intraepitheliale Neoplasie)� WirdeineLINinderStanzbiopsienachgewiesen,istkeineoperativeEntfernung
notwendig,wenndanebeneingutartigerhistologischerBefundbesteht,derdenauffälligenRöntgenbefunderklärt.IstdasnichtderFall,solltesicherheitshalbereineoffeneBiopsieangestrebtwerden.
� WirddieLINnacheinerBrustoperation(offeneGewebeentnahme)imGeweberandnachgewiesen,isteinweitererEingriffmeistnurnotwendig,wenninderBildge-bungnocheineAuffälligkeitverbliebenist.
� WirddieLINimRahmeneinerBrustoperationbeizusätzlichemBefundvonKrebsoderDCISnachgewiesen,auchwenndieseamGeweberandliegt,istinderRegelkeineweitereBrustoperationnotwendig.
ADH (atypisch duktale Hyperplasie)� WirdeineADHinderStanzbiopsienachgewiesen,isteineoperativeEntfernung
notwendig.WirdsieineinerVakuumbiopsiegefunden,kannunterbestimmtenUmständen(geringeGröße,pathologischeBildgebungkomplettentfernt)aufeineoperativeEntfernungverzichtetwerden.
� WirdeineADHnachBrustoperationimGeweberandnachgewiesen,istbeizusätzli-chemBefundvonKrebsoderDCISkeinweitereroperativerEingriffnötig.
21LäsionenmitunsicherembiologischemPotenzial(B3)
Papillome� PapillomesindzumeistgutartigeVeränderungenundkommenindengrößeren
MilchgängenkurzvorderBrustwarzevor.Dasieinetwa10%derFällemithöher-gradigenVeränderungenzusammenvorkommen,wirdeinekompletteEntfernungempfohlen.
Besonderheiten bei ADH und LIN� FrauenmitADHundLINhabeneinerhöhtesBrustkrebsrisiko.
− ADH:4-bis10-facherhöhtesRisikonach10Jahren− LIN:7-facherhöhtesRisikonach10Jahren
Empfehlungen zur Früherkennung für Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren� FEA:TeilnahmeamMammografie-ScreeningallezweiJahre� LIN:KurativeMammografieeinmalimJahr� ADH:KurativeMammografieeinmalimJahr
FrauenmitLINundADHkannnachausführlicherInformationundAufklärungeinepräventiveMedikamentenbehandlungmitAntihormonenodereineStudienteil-nahmeangebotenwerden.DerVorteileinerpräventivenMedikamentenbehandlungistjedochstarkabhängigvomRisikostatus,LebensalterundvorbestehendenRisikofakto-renfürNebenwirkungen(u.a.durchbestehendeandereErkrankungen).
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen22
Duktales Carcinoma in situ (DCIS)
Allgemeine Grundsätze� DasDCISist
− keineKrebserkrankung,sonderneinenichtlebensbedrohlicheVorstufe,ausdersicheinBrustkrebsentwickelnkann,
− einelokaleErkrankungohneStreupotenzial,dienachEntdeckungmitörtlichenMaßnahmenbehandeltwerdensollte.
� DieFestlegungderTherapieerfolgtfachübergreifend(interdisziplinär)(Radiologie,Operateur,Pathologie,Strahlentherapie).
Operative Therapie� DiebrusterhaltendeTherapie(BET;inderRegel:Tumorentfernungs-Operationund
nachfolgendeBestrahlungsbehandlung)bietetfürdiemeistenPatientinneneineausreichendelokaleKontrolleundSicherheit.
� BeigroßerAusdehnungsolltegegebenenfalls,jenachAusmaßundBrustgröße,eineEntfernungderBrusterfolgen.
� DieEntfernungderAchsellymphknotenistinderRegelnichtnotwendig.� BeigroßemDCIS(≥5cm)odereinemDCISmitRisikofaktorenistdieUntersuchung
derWächterlymphknoten(Sentinel-Lymphknoten)sinnvoll,besonders,wenneineBrustentfernungdurchgeführtwerdenmuss.FallsimOperationspräparatnachfol-genddocheinaggressiver(invasiver)Brustkrebsentdecktwird,vermeidetmanhierdieNotwendigkeiteinergrößerenweiterenOperationderAchselhöhle.
� WichtigsterFaktorfürdieRückfallhäufigkeitistderDCIS-freieAbsetzungsrand.DasDCISmussvollständigentferntsein.
� BeizugeringemSicherheitsabstand(≤2mm)sollteeineNachresektionerfolgen.
23DuktalesCarcinomainsitu(DCIS)
Strahlentherapie� NachbrusterhaltenderOperationsollteinderRegeleinenachfolgendeBestrah-
lungsbehandlungderBrusterfolgen.� EinepostoperativeBestrahlungsbehandlungnachBETsenktdasRisikofürdasWie-
derauftreteneinesDCISodereinesBrustkrebsesaufderbetroffenenSeite.� BisherkonntekeineVerbesserungdesÜberlebens/Gesamtüberlebensdurcheine
zusätzlicheStrahlentherapiedesDCISnachgewiesenwerden.� DerNutzeneinerStrahlentherapiehängtvonindividuellenRisikofaktorenwieAlter
derPatientin,Ausdehnung,Grading,operativemVorgehen,postoperativdokumen-tiertenSicherheitsabständensowiemöglichenweiterenErkrankungenab.
� NebenwirkungenundVor-bzw.NachteileeinerStrahlentherapiemüssenmitderPatientinausführlichbesprochenwerden.
Postoperative medikamentöse Behandlung� Beihormonsensiblem(rezeptorpositivem)DCISisteinemedikamentöseBehandlung
nachderOperationsinnvoll.� TamoxifensenktdieWahrscheinlichkeitdesWiederauftretenseinesDCISoder
einesBrustkrebses.TamoxifenschütztdiegesundeBrustvorBrustkrebsundseinenVorstufen.DadieTherapiemitTamoxifenauchmitNebenwirkungenverbundenist,solltenimmerVorteilegegenübermöglichenNachteilenabgewogenwerden.DieEntscheidunghierübersolltediePatientinnachInformationundBeratungdurchihreÄrztin/ihrenArzttreffen.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen24
Operatives Vorgehen und onkologische Aspekte
Untersuchungen vor der OperationVorjederOperationsollendurchgeführtwerden:
� eineTastuntersuchungbeiderBrüsteundLymphabflusswege� Mammografie,Brustultraschall� EntnahmeeinerGewebeprobemittelsNadelinörtlicherBetäubung
InEinzelfällenkanndurchgeführtwerden:� KernspintomografiederBrust(MRT)
Fernmetastasensuche,d.h.Untersuchungvon� Lunge,� Leber,� Knochen
istnurbeiPatientinnenmithohemRisikofürFernmetastasenerforderlich(z.B.Tumoren>5cm,Lymphknotenbefall).
Brusterhaltung/Entfernung der BrustdrüseDiebrusterhaltendeOperation(BET)
� stelltheutedieStandardoperationdar,� istfürdasÜberlebensosicherwiedieEntfernungderBrustdrüse;� nichttastbareBefundewerdenvorderOperationmiteinemDrahtmarkiert.
EineEntfernungderBrustdrüse(Mastektomie)istheutenocherforderlich:� beimehrerenTumorherdeninderBrust(Multizentrizität)� trotzmehrmaligerNachresektionenwurdederTumornichtimGesundenentfernt
25Operatives Vorgehen und onkologische Aspekte
� bei entzündlichem Brustkrebs/ausgedehntem Hautbefall (Inflammation)
Wenn die Entfernung der Brustdrüse erforderlich ist, � kann in der gleichen Operation ein Wiederaufbau unter Erhaltung der Haut der
Brust und eventuell auch der Brustwarze erfolgen; � kann der Drüsenkörper durch körpereigenes Gewebe und/oder Prothesen ersetzt
werden; � ist das Risiko eines Krankheitsrückfalls nach einer Wiederaufbau-Operation unter
Erhaltung der Haut der Brust und eventuell auch der Brustwarze vergleichbar mit dem Risiko nach einer „klassischen“ Entfernung der Brustdrüse.
Lymphknotenentfernung in der Achselhöhle (Axilla)Die Wächter- oder auch Sentinel-Lymphknoten-Methode ist heute die Methode der Wahl zur Beurteilung des axillären Lymphknotenstatus und kann bei fast jeder betroffenen Frau zur Anwendung kommen. Dies bedeutet die Entfernung des/der ersten vom Tumor erreichten Lymphknoten/s in der Achselhöhle. Sie ist so sicher wie die Entfernung aller Lymphknoten, macht aber weniger Beschwerden. Sie ist prinzipiell möglich bei:
� Patienten mit Brustkrebs unabhängig vom Alter ohne klinischen Befall der Achsel-höhle (Tastbefund, Ultraschall)
� auch bei mehreren Tumorherden in der Brust (Multizentrizität/Multifokalität) � auch in der Schwangerschaft und in der Stillzeit � auch nach vorausgegangener Brust-OP der gleichen Seite � Beim DCIS (duktales Carcinoma in situ = Krebsvorstufe) kann in Einzelfällen die
Entfernung des Sentinel Node sinnvoll sein.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen26
WeiteresVorgehendanach:� BeiNichtbefallwerdenkeineweiterenLymphknotenentfernt.� ErgibtdieUntersuchungwährendodernachderOperationeinenTumorbefallvonmehr
als2befallenenWächterlymphknoten,sosolltenineinerweiterenOperationmindestens10Lymphknotenentferntwerden.
� ErgibtdieUntersuchungwährendodernachderOperationeinenTumorbefallvonwenigerals3befallenenWächterlymphknoten,soisteineweitereEntfernungvonAchsellymphknotennichtzwingendnotwendig.Voraussetzunghierfüristjedoch,dasseinebrusterhaltendeOperationmitnachfolgenderBestrahlungdurchgeführtwirdundanschließendeineleitliniengerechtemedikamentöseTherapieerfolgt.
DievollständigeEntfernungderLymphknoten(≥10)isterforderlich:� beiklinischemLymphknoten-Befall(Lymphknoten,welchebeiderTastuntersu-
chungoderbeimUltraschallalsauffälligeingestuftwerden)� beientzündlichemBrustkrebsleiden(Inflammation)
EineEntfernungderLymphknotenistinEinzelfällennichterforderlich:� z.B.DCIS<5cm� z.B.prognostischgünstigeTumoren� z.B.älterePatienten
DieWächterlymphknoten-Methodeistggf.beigroßenVor-OperationenanderBrusterschwertmöglich.
UmdieWächterlymphknotenzufinden,istesnotwendig,diesemiteinergeringenMengeeinerradioaktivenSubstanz(Technetium,Tc)durchdieNuklearmedizinerzumarkieren.
27Plastisch-rekonstruktiveVerfahrennachBrustentfernung
Plastisch-rekonstruktive Verfahren nach Brustentfernung(Brustaufbau, Wiederherstellung, Rekonstruktion)
Grundlagen� DieRekonstruktionverschlechtertnichtdieHeilungsrate.� DieRekonstruktionbehindertnichtdieNachsorge.� MitSilikon-GelgefüllteImplantateverursachenkeinenKrebsundverursachen
keineinnerenErkrankungenoderAllergien.� EineBestrahlungvorodernachderRekonstruktionkanndaskosmetischeErgebnis
verschlechtern.� EsgibtkeineidealeRekonstruktion,jedesOperationsverfahrenhatVor-undNach-
teile.
Operative Verfahren zur Wiederherstellung der weiblichen Brust (Rekonstruktion ein- oder beidseitig)
� Sofortrekonstruktion:WährendeinerOperationzuerstBrustentfernung,anschlie-ßendsofortBrustwiederaufbau.
� SpätereRekonstruktion:IndererstenOperationBrustentfernung,anschließendmedikamentöseund/oderStrahlenbehandlung,danachineinerzweitenOperationBrustwiederaufbau.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen28
DieOperationsmethodehängtabvon:� ArtdesTumors� gesundheitlichenundkörperlichenVoraussetzungenderPatientin� bishererhaltenerodergeplanterBehandlung� WunschundVorstellungenderPatientin
1. RekonstruktionmitkörperfremdemMaterial� Implantat� Expander� Dauer-Expander
2. RekonstruktionmitkörpereigenemGewebe� GestielterLappen:Haut-undFettgewebevomRückenoderdemBauchwerdenmit
einemsieversorgendenBlutgefäßundbegleitenderMuskulaturverpflanzt.� FreierLappen:Haut-undFettgewebevomBauchoderGesäßwerdenmitdemsie
versorgendenBlutgefäßaneinBlutgefäßdesBrustkorbsangenäht.
3. Kombinationvon1.und2.
4. RekonstruktiondesWarzenhofesundderBrustwarze� DurchTätowierungdereigenenHautund/oderVerpflanzungeinesTeilsvonder
anderenBrust.
29AntihormonelleTherapiederfrühenBrustkrebserkrankung
Antihormonelle Therapie der frühen Brustkrebs-erkrankung
HormonrezeptorstatusBeimHormonrezeptorstatushandeltessichumeinebiologischeEigenschaftderKrebs-zellen.DieserwirddurcheineAnalysedesTumorgewebesfestgestellt.EsgehtdabeiumdieFragederHormonabhängigkeitderBrustkrebszellen.DieZellehatsozusagenein„Schloss“,indasder„Hormonschlüssel“passt.DiekörpereigenenweiblichenGeschlechtshormone(Östrogen,Progesteron)sindsolche„Schlüssel“.SiepassenindasSchlossundkönnensodasWachstumderZellestimulieren.
� Eineantihormonelle(=endokrine)Therapieistmöglich,wennderTumorhormon-rezeptorpositivist.Ein„Antihormon“kanndanndasSchlossbesetzen.EsverdrängtsozusagendaseigentlicheHormonvomRezeptor.DadurchwirddieZelleblockiert.DiesistderFall,wenninmehrals1%derTumorzelleneineExpressiondesRezep-torsnachweisbarist.
MenopausenstatusDerMenopausenstatusbeschreibtdenLebensabschnittderFrauvorodernachdenWechseljahren.LiegtdieletzteRegelblutungmehrals1Jahrzurück,sobefindetsichdieFrauindenWechseljahren.EswerdendannkeineweiblichenHormonemehrpro-duziert:postmenopausaleSituation=nachdenWechseljahren.WenndieEierstöckenochweiblicheGeschlechtshormoneproduzieren,sprichtmanvonderprämenopausalenSituation=vordenWechseljahren.
� DieArtderantihormonellenTherapieistabhängigdavon,obdiePatientinprä-oderpostmenopausalist.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen30
� ObeineFrauprä-oderpostmenopausalist,wirddurchRegelblutungenangezeigtoderdurcheineAnalysedesHormonstatusimBlutgeklärt.
Vor den Wechseljahren (prämenopausal)
(Chemo-)Hormontherapie� Dieadjuvante(unterstützende)StandardtherapiebeiprämenopausalenFrauenmit
hormonrezeptorpositivemTumoristdieantihormonelleTherapie.� DieEntscheidung,obzusätzlicheineChemotherapieerfolgt,istabhängigvom
individuellenRisikofüreinenKrankheitsrückfall(z.B.beidemNachweisvonTu-morzellenindenAchsellymphknoten,beisehrschnellerTeilungsratederKrebs-zellen(Ki67),Grading3,HER2/neu-positivemStatusoderdurcheinezusätzlicheMultigen-AnalyseausdemTumor).
� DieantihormonelleTherapiebeginntnachdemEndederChemotherapieundkanngleichzeitigzurBestrahlungoderdanachverabreichtwerden.
Antihormonelle Therapie� DieantihormonelleTherapiebestehtineinerHemmungderWirkungderweibli-
chenGeschlechtshormone.DieserfolgtvordenWechseljahrendurchdietäglicheTabletteneinnahmedesAntihormonsTamoxifenfür5–10Jahre,inEinzelfällenkombiniertmitderAusschaltungderEierstockfunktion.
� AlternativzuTamoxifenkanneineAusschaltungderEierstockfunktiondurchMedikamente(sogenannteGnRH-Analogafür2–5Jahre),durchBestrahlungoderdurchdieoperativeEntfernungderEierstöckeerfolgen.
� DieEinnahmevonAromatasehemmertabletten,kombiniertmitderAusschaltungderEierstockfunktion,wirdderzeitnichtempfohlen.AufkeinenFallsolltenAro-matasehemmervordenWechseljahrenohneAusschaltungderEierstockfunktiongegebenwerden.
31AntihormonelleTherapiederfrühenBrustkrebserkrankung
Mer
ke
DieStandardtherapievordenWechseljahrenistTamoxifenfür5–10Jahre.
Störung der Eierstockfunktion durch Chemotherapie� DurcheineChemotherapiekanndieFunktionsfähigkeitderEierstöckegestörtwer-
den,sodassdieWechseljahrefrühereintreten.� DaskanndieFruchtbarkeitbeeinträchtigen.� DieserEffektistabhängigvonderArt,derDosisundderDauerderChemotherapie.
Schutz der Eierstöcke bei Chemotherapie� WirdvorderChemotherapiemiteinerGnRH-Analoga-Behandlungbegonnen,ist
eineStörungderEierstockfunktionmöglicherweiseseltener.DerEffekteinersol-chenBehandlungistjedochmomentannichtgesichertundsolltemitdembehan-delndenArztabgesprochenwerden.
� JungeFrauenmitKinderwunschsollteneineBeratungüberMöglichkeitenbekom-men,wiedieFertilität(Fähigkeitschwangerzuwerden)erhaltenwerdenkann(www.fertiprotekt.de).
Nach den Wechseljahren (postmenopausal)
� DieantihormonelleBehandlungisteinederSäulenderBrustkrebstherapie.� DieWahrscheinlichkeitinnerhalbdernächsten15JahreeinenKrankheitsrückfall
zuerleidenoderanderErkrankungzuversterben,wirddurchdieantihormonelleTherapiedeutlichgesenkt.
Vor der antihormonellen Therapie ist immer abzuklären:� QuantitativeUntersuchungdesTumorgewebesaufHormonempfindlichkeit(Istein
Hormonrezeptorvorhanden?)
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen32
� SichereBeurteilung,obsichdiePatientinvor,inodernachdenWechseljahrenbefindet:− DerMenstruationszykluswirdgenauanalysiert(Wechseljahre=längerals1Jahr
ohneMenstruation).− BestimmungderweiblichenGeschlechtshormonevorderantihormonellen
Therapie(FSH,17-beta-Östradiol),fallssichdurchdieAnalysederMenstruati-onszyklennichtgenauklärenlässt,obdieWechseljahrebereitseingetretensind.
Empfohlen werden, in Abhängigkeit vom persönlichen Rückfallrisiko, folgende Medikamente und Therapieschemata bei Erstdiagnose:
� Sequenztherapie:TherapiebeginnmitTamoxifen(20mg)über2Jahre,anschlie-ßendWechselzueinemAromatasehemmer(Anastrozol,ExemestanoderLetrozol)für3Jahre.
� „UmgekehrteSequenz“:TherapiebeginnmiteinemAromatasehemmer(Letrozol)über2Jahre,anschließendWechselaufTamoxifen(20mg)fürweitere3Jahre.
� AromatasehemmervonBeginnan(Anastrozol,ExemestanoderLetrozol)für5Jahre.� TamoxifenvonBeginnan(20mg)für5Jahre,eventuellfür10Jahre.� NeuereDatenhabenergeben,dassesfürmanchePatientinnensinnvollist,Tamoxi-
fenfür10Jahreeinzunehmen.DiessollteimindividuellenGesprächmitderPatien-tingeklärtwerden.
Erweiterte TherapiePatientinnenmiteinemerhöhtenRisikofüreinenRückfallderKrankheit,diebereits5JahreTamoxifeneingenommenhaben,habendieMöglichkeit,diesogenannteerwei-terteTherapiemiteinemAromatasehemmerzuerhalten.
33AntihormonelleTherapiederfrühenBrustkrebserkrankung
� AromatasehemmersenkenbeiallenPatientinnendieGefahrdesKrankheitsrückfalls.� AromatasehemmerverbessernbeiPatientinnenmitinitialtumorbefallenenLymph-
knotendasGesamtüberleben.
Mer
ke
EntsprechenddemindividuellenRisikounddenNebenwirkungenwirddieTherapiemitAromatasehemmerngefolgtvonTamoxifenoderAromatase-hemmernalleineempfohlen.DieDauerderTherapiebeträgt5–10Jahre.
Was ist zu beachten?� FolgendeNebenwirkungensindmöglich:
Tamoxifen− Wechseljahresbeschwerden(z.B.Hitzewallungen,Schweißausbrüche)− ThrombosenundEmbolien− geringerhöhtesRisikofürGebärmutterschleimhautkrebs− eventuellVerschlechterungderSehkraft
Aromatasehemmstoffe− Wechseljahresbeschwerden(z.B.Hitzewallungen,Schweißausbrüche)− Gelenk-undMuskelschmerzen− verstärkterKnochenschwund(Osteoporose)miterhöhtemKnochenbruchrisiko
Mer
ke
DasNebenwirkungsprofilsolltemitdembehandelndenArztbesprochenwerden.VorundwährendderTherapiemitAromatasehemmernwirddieMessungderKno-chendichtedurcheineradiologischeUntersuchung(z.B.DXA-Scan)empfohlen.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen34
Adjuvante Chemotherapie und Antikörpertherapie
Eineadjuvante,„unterstützende“ChemotherapieisteinevorbeugendeMaßnahmeineinerSituation,inderSiekeineZeichenderKrankheithaben.SiewirdheutebeiderMehrzahlderPatientinnenmitBrustkrebsempfohlen,umdieHeilungsrateweiterzuverbessern.
Adjuvante (unterstützende) Chemotherapie� DieadjuvanteChemotherapiesollteinderRegelMedikamenteausderGruppeder
Anthrazykline(EpirubicinoderAdriamycin)undausderGruppederTaxane(Pacli-taxel,Docetaxel)enthalten.
� BeiPatientinnenmittumorbefallenenLymphknoteninderAchselhöhlewirdheuteregelhafteinetaxanhaltigeChemotherapie(PaclitaxeloderDocetaxel)eingesetzt.
� AuchbeiPatientinnenohneBefallderLymphknoteninderAchselhöhleempfiehltmaninzwischenimAllgemeinendenEinsatzvonTaxanen.
� BeiPatientinnenmitLymphknotenbefallundeinemhohemRückfallrisikowirddieinDeutschlandentwickeltesogenanntedosisdichteChemotherapieempfohlen.DieHeilungsratensinddamiteindeutigbesser.
� BeiPatientinnenmiteinemsog.triple-negativenMammakarzinom,d.h.derPatho-logekannwederdenÖstrogenrezeptornochdenProgesteronrezeptornochHER2(s.u.)amTumornachweisen,gibtesnachheutigemKenntnisstandkeineandereTherapiealsfürdieanderenGruppen.
� DerZusatzvonanderenalsdenobengenanntenSubstanzenz.B.Capecitabin(Xeloda®),platinhaltigeChemotherapeutikaoderGemcitabin(Gemzar®)istnichterwiesenermaßenbesser.Manmusshiernochabwarten.
35AdjuvanteChemotherapieundAntikörpertherapie
Adjuvante Chemotherapie (ohne Anthrazykline)� DerStellenwertvonTherapienausschließlichmitTaxanen(d.h.ohneAnthrazy-
kline)istnochnichtabschließendgeklärt,kannaberinEinzelfällensinnvollsein.HierzuwirdeineBehandlunginStudienbesondersempfohlen.
� DieTherapienachdemCMF-SchemaistbesseralskeineChemotherapie.
Adjuvante Antikörpertherapie: Testung von HER2� NurPatientinnenmitHER2-positivenTumorenkönnenvoneinerAntikörperthera-
piemitTrastuzumab(HandelsnameHerceptin®)profitieren(Detailssieheunten).� DieBehandlungmitTrastuzumabinderadjuvantenSituationwirdnachverschie-
denenProtokollenübereinJahrdurchgeführt:− zeitgleichmiteinemTeilderChemotherapie(diesistheutezubevorzugen)oder− imAnschlussaneineChemotherapie
� TrastuzumabsollimmerzusammenmiteinerChemotherapieeingesetztwerden.DatenfüreinenadjuvantenNutzenvonTrastuzumabohneChemotherapiegibtesnicht.
� DieHerzfunktionsollteregelmäßigmittelsUltraschall(Echokardiografie)vorundwährendderTherapiemitTrastuzumabuntersuchtwerden,daeinevorübergehendeHerzmuskelschwächeeintretenkann.
TestungvonHER2� BeimHER2-RezeptorhandeltessichumeineEigenschaftderKrebszelle.Inetwa
16–20%allerBrustkrebsfälleistderHER2-Rezeptorstarkvermehrtvorhanden(überexprimiert).DieistmiteinemaggressiverenTumorwachstumvergesellschaftet.
� DieHER2-TestungerfolgtdurchdenPathologenmittelsdersogenanntenimmun-histochemischenUntersuchung(IHC)desTumorgewebes.Außerdemstehensog.In-situ-Hybridisierungen(sogenannterFISH-oderCISH-Test)zurVerfügung.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen36
� NurbeieinemdreifachpositivenimmunhistochemischenErgebnisbzw.beipositi-vemFISH-bzw.CISH-TestistdieTherapiegegenHER2sinnvoll.
� VoreinerTherapiemitTrastuzumab(Herceptin®)oderanderenAntikörperthera-piengegenHER2wieLapatinib(Tyverb®)mussimmergetestetwerden,obHER2vermehrtvorhandenist.
Adjuvante Therapie mit neuen Substanzen� Lapatinib:DerEinsatzvonLapatinib,einemsogenannten„smallmolecule“,istin
deradjuvantenTherapievonBrustkrebsderzeitnurinklinischenStudienmöglich.� Pertuzumab:DiesisteinneuerAntikörper,derebenfallsgegendenHER2-Rezeptor
gerichtetist.EineTherapiemitPertuzumabistderzeitnurinStudienmöglich.� Bevacizumab(Avastin®):DerEinsatzdiesesAntikörpers,dergegendieBlutgefäß-
versorgungderTumorengerichtetist,wirdnurinStudienempfohlen.
Mer
ke WirempfehlendieadjuvanteBehandlung(adjuvanteTherapie),wennimmermöglich,imRahmenvonklinischenStudien!
37DiagnoseundBehandlungvonPatientinnenmitBrustkrebsvorderOperation
Diagnose und Behandlung von Patientinnen mit Brustkrebs vor der Operation(primäre/neoadjuvante Therapie)
Was ist eine „neoadjuvante“ (primäre) Therapie?� Durchführungeinermedikamentösen(systemischen)Behandlungvoranstattnach
derTumoroperation.Dadurchwerdeneinerseits,wiebeidernachgeschalteten(sog.adjuvanten)Therapie,möglicherweisegestreuteTumorzellenimgesamtenKörpererreicht;andererseitsaucheineRückbildungderBrustkrebserkrankungvorOrt.
� DeutlicheVerkleinerungendesTumorswerdenin80–90%,einevollständigeRück-bildungmitVernichtungallerTumorzellenzumZeitpunktderOperation(„patholo-gischeKomplettremission“)in20–40%derFälleerzielt.
Warum wird eine medikamentöse Therapie neoadjuvant (vor der Operation) durch-geführt?
� UmdenTumorinderBrustzuverkleinernundsoeineErhaltungderBrusthäufigerundbesserzuermöglichen.
� UmdasAnsprechenaufdiemedikamentöseTherapiedirektzumessenundumhierausgegebenenfallsKonsequenzenfürdieweitereTherapieplanungzuziehen.
� UmverstreuteTumorzellenimKörperzuvernichtenundsoeinelangfristigeHei-lungzuerzielen.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen38
Wem wird die neoadjuvante Durchführung der Chemotherapie empfohlen?� Patientinnen,beidenendiegleichemedikamentöseTherapieauchnachderOpera-
tiondurchgeführtwerdenwürde.
InsbesonderePatientinnen� mitgroßemTumor,dernichtoperierbarwäreoder� eineBrustentfernungnotwendigmachenwürde,� mitentzündlichem(inflammatorischem)Brustkrebsoder� beimVorliegenspeziellerbiologischerEigenschaften.
Wie wird eine neoadjuvante Chemotherapie durchgeführt?1. SicherungderBrustkrebsdiagnosedurcheinefeingeweblicheUntersuchung,gege-
benenfallsEntfernungdesWächterlymphknotens(Sentinel)ausderAchselhöhle.2. VorBeginnundwährendderTherapieDokumentationderLageundGrößedes
Brusttumors(FotomitAnzeichnenaufderHaut,Ultraschall).3. DurchführungderChemotherapieüber18–24WochenmiteinemAnthrazyklin
undeinemTaxan(beiHER2-positiverErkrankunggleichzeitigeBehandlungmitTrastuzumab).
4. PlanungdesoperativenVorgehensentsprechendderamEndederTherapienach-weisbarenTumorausdehnung.
5. OperationnachNormalisierungdesBlutbildesundRückbildungrelevanterNeben-wirkungen.
39DiagnoseundBehandlungvonPatientinnenmitBrustkrebsvorderOperation
Wann muss die Brust auch nach neoadjuvanter Therapie entfernt werden?� WenntrotzmehrfachenVersucheneinerbrusterhaltendenOperationTumorherdein
derBrustverbliebensind.� Beiinflammatorischem(entzündlichem)Brustkrebs.� WennimBereichderHautoderderBrustwandmuskulaturnochTumorrestenach-
weisbarsind.� WennnochmehrereTumorherdeinmehrerenAnteilenderBrustnachweisbarsind.� WennbeiderMammografienochMikroverkalkungeninmehrerenAnteilender
Brustnachweisbarsind.� WenneineStrahlentherapiederverbliebenenBrustnichtmöglichist.
Neoadjuvante Behandlung mit einer antihormonellen Therapie� EineneoadjuvanteBehandlungmiteinerantihormonellenTherapiekannbeieiner
PatientinnachdenWechseljahrenmithormonrezeptorpositivemBrustkrebserwo-genwerden,− weilsienichtoperiertwerdenkannoder− weilsiekeineChemotherapieerhaltenkannbzw.will.
� VoreinereventuellenOperationsolltedieBehandlungmiteinemAromatase-hemmerfürmindestensdreiMonatedurchgeführtwerden.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen40
Strahlentherapie (Radiotherapie)
DieStrahlentherapieistnebenderOperationunddermedikamentösenTherapie(Che-motherapie,Antihormonbehandlung,Antikörpertherapie)eineäußerstwirksameundhäufigeingesetzteBehandlungsformgegendieKrebserkrankung.DieBestrahlungsbe-handlungwirdimmedizinischenSprachgebrauchalsRadiotherapiebezeichnet.
FürdieMehrheitderPatientinnenmitBrustkrebsisteineBestrahlungsbehandlungnacheinerBrustoperationoderbeieinemTumorbefallvonKnochenoderanderenOrganenerforderlich.SeltenwirdsiealsalleinigelokaleBehandlungeingesetzt,z.B.wenneineOperationnichtsinnvollist.
DieBestrahlungsbehandlungist–wiejedeOperationauch–eineörtliche(lokale)Therapie,sieistalsonurdortimKörperwirksam,wobestrahltwird.
Heutzutagegelingtes,dieStrahlengezieltunduntergrößtmöglicherSchonungvongesundemGewebegegenTumorzelleneinzusetzen.DabeizerstörendieStrahlendasErbgutderZellenundblockierensoderenFähigkeit,sichzuteilen.Hierbeiwirdausge-nutzt,dassTumorzellengegenübergesundenZellenweitwenigerinderLagesind,sichvonderStrahlenwirkungzuerholen.DieFolge:Siesterbenab.
Wann wird eine Bestrahlungsbehandlung durchgeführt?� WenneineHeilungderBrustkrebserkrankungerreichtwerdensoll:
EineStrahlentherapieunterstütztdasErgebniseinervorangegangenenTumor-operation.SieträgtsomitzurHeilungderKrebserkrankungdurchdieVernichtungmöglicherweisenochimOperationsgebietverbliebenerTumorzellenbei(=kurativeTherapie).
41Strahlentherapie(Radiotherapie)
� WennSymptomedurcheinFortschreitenderErkrankung,z.B.Knochen-schmerzenoderBeschwerden,bestehen:
BeiPatientinnenmitBrustkrebs,beidenenTumorzelleninandereOrganever-schlepptwordensind(BildungvonTochtergeschwülsten=Metastasen),kanneineörtlicheBestrahlungsbehandlungkrankheitsbedingteSchmerzenoderKrankheits-symptomewirksambekämpfen,z.B.beischmerzhaftenKnochenmetastasen,beidrohendenKnochenbrüchen,Nerveneinklemmungenoder-funktionsausfällen.DieBestrahlungsbehandlungwirddannzurLinderungundBeseitigungdieserSympto-meeingesetzt(=palliativeTherapie).
Adjuvante (unterstützende) Strahlentherapie der Brustwand nach Brustentfernung (Postmastektomie-Radiotherapie „PMRT“)
In jedem Fall� beiörtlichweitausgedehntenTumorenderStadienT3undT4(pT3,pT4),� beivorhandenemTumorrestnachOperationundfehlenderMöglichkeitweiterer
operativerBehandlung(keinR0-Status),� beiausgedehntemBefallbenachbarterLymphknoten(mehrals3befalleneaxilläre
Lymphknoten;pN2a),� beierheblicherTumorausdehnungvoreiner„neoadjuvanten“medikamentösen
TherapiemitLymphknotenbefall,unabhängigvomErgebnisderChemo-undope-rativenTherapie.
Nichtzwingendnötig,aberimmerindividuellzudiskutieren,� beiBefallvon1bis3axillärenbenachbartenLymphknoten.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen42
Adjuvante (unterstützende) Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation (BET-Konzept)
In jedem Fall� Gleichmäßige(=homogene)BestrahlungsbehandlungderverbliebenenBrustnach
operativerTumorentfernungbeiaggressivem(=invasivem)TumorunterEinschlussderdarunterliegendenBrustwand.
Nichtzwingendnötig,aberimmerindividuellzudiskutieren� Zusätzliche,aufdenTumorbereichbegrenzteAufsättigungs-Bestrahlung(=Boost-
Bestrahlung)zurörtlichenErhöhungderDosisundsomiterhöhterörtlicherTumor-kontrolle.DieserEffektistaltersabhängigundnütztjüngerenPatientinnenmehralsälteren.
Experimentell� Teilbrust-Bestrahlung(=partialbreastirradiation);hierzuliegenjedochnochkeine
ausreichendenLangzeitdatenvor.DasgiltauchfüreinewährendderTumorent-fernungs-Operationdurchzuführende(intraoperative)Radiotherapie(IORT),sofernkeinenachfolgendeBestrahlungsbehandlungdergesamtenBrustvorgesehenist(KonzepteineralleinigenIORT).
Strahlentherapie der Achselhöhle
In jedem Fall� beiklinischeindeutigemTumorbefallderLymphknoteninderAchselhöhleund
fehlendenMöglichkeiteneiner(weiteren)operativenEntfernung,� beiverbliebenenTumorresteninderAchselhöhlenachderOperation.
43Strahlentherapie(Radiotherapie)
In keinem Fall� beitumorfreiemWächterlymphknoten(=Sentinel-Lymphknoten).
Strahlentherapie der Lymphstationen am Schlüsselbein (supra-/infraklavikulärer Lymphabfluss)
In jedem Fall � beiklinischnachgewiesenemBefalldieserLymphknotenstationen,� beiklinischeindeutigemTumorbefallderLymphknoteninderTiefederAchselhöh-
le(sogenannterApexaxillae,LevelIII).
Nichtzwingendnötig,aberimmerindividuellzudiskutieren� beiklinischnachgewiesenemBefallvonLymphknoteninderAchselhöhleund
wenndiesedeshalbbestrahltwird,� beiBefallvonAchsel-LymphknotenundVerzichtaufeine(weitere)operativeEnt-
fernungvonLymphknoteninderAchselhöhle.
Strahlentherapie der Lymphstationen am Brustbein (Mammaria-interna-Lymphabfluss)
Nichtempfohlenwird� dieBestrahlungsbehandlungderLymphabflusswegenebendemBrustbeinaufgrund
derNähezumHerzenundderunvermeidbarenMitbestrahlungvonHerz-undLungenanteilen.EinNutzenwirdderzeitineinigen,nochnichtabgeschlossenenklinischenStudienuntersucht.
EineBestrahlungstherapieistjedochindividuellzudiskutieren� beiklinischnachgewiesenemBefallvonLymphknotenindieserRegion
(>pN1b(sn!),N2b,N3b;pN1c-pN3c),� beiBefallbenachbarterLymphknoten(N3b,N2a).
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen44
WielangedauerteineBestrahlungsbehandlunginsgesamt,wenneineHeilungange-strebtwird?
� DieStandardbehandlungderBrustoderderBrustwanderfolgtüblicherweiseanfünfTageninderWoche(montagsbisfreitags)mitderGabevonkleinentäglichenEinzeldosenübereinenZeitraumvonmindestensfünfWochen.WirdnacheineroperativenTherapieunterErhaltderBrusteineDosiserhöhunginderTumorregionangestrebt(Boost-Bestrahlung),verlängertsichdieBehandlungsdauerumetwaeinbiszweiWochen.
� Alsneue,alternativeMöglichkeitzurStandardbehandlungwirddiesogenannteHypofraktionierungangesehen.BeidiesemVorgehenwirdeinehöhereDosisbeidentäglichenBestrahlungeneingestrahltunddieGesamtdosisverringert.HierdurchverkürztsichdieGesamtdauerderBestrahlungsbehandlung.
Trastuzumab in Kombination mit gleichzeitiger (simultaner) Radiotherapie
Nichtzwingendnötig,aberimmerindividuellzudiskutieren� EineBestrahlungunddiegleichzeitigeTherapiemitTrastuzumab(Antikörper-
therapie)scheintunbedenklich.� BeiBestrahlungderLymphabflussregionnebendemBrustbeinsolltewegender
unvermeidbarenMitbestrahlungvonHerzanteilenaufeineparalleleAntikörperthe-rapieverzichtetwerden(bzw.mussdieserAspektbesondersbeachtetwerden,d.h.gezielteKontrollenundÜberwachungempfohlen).
45Langzeittoxizität(langfristigeTherapie-Nebenwirkungen)
Langzeittoxizität (langfristige Therapie-Nebenwirkungen)
BeijederTherapiekanneszuNebenwirkungenkommen.
WirunterscheidenzwischenakutenundspäterauftretendenNebenwirkungen.JedesMedikamenthateineigenesNebenwirkungs-Spektrum.IhreÄrztin/IhrArztwirddiesmitIhnenbesprechen.BeobachtenSiebitteselbstVeränderungenundschildernSiedieseIhrerÄrztin/IhremArzt.
Akute Nebenwirkungen der Chemotherapie; die Medikamente werden hierbei in einer für Brustkrebs typischen Dosierung eingesetzt
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Cyclophosphamid ++ ++ + + + ++Methotrexat ++ + + ++ + ++5-Fluorouracil ++ ++ ++ +Carboplatin ++ ++ + ++Cisplatin +++ +++Capecitabin + + +Gemcitabin ++ + + +Epi-/Doxorubicin ++ ++ +++ ++ +PegliposomalesDoxorubicin + ++ + +++ (+)LiposomalesDoxorubicin + ++ + ++ (+)Mitoxantron ++ ++ + ++ +Paclitaxel ++ + +++ +nab-Paclitaxel + + +++Docetaxel ++ + +++ ++ +Vinorelbin ++ (+) +
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen46
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Cyclophosphamid + + + +Methotrexat + + ++5-Fluorouracil + + ++CarboplatinCisplatin ++ HörschädenCapecitabin ++ ++Gemcitabin grippeähnlicheSymptome,
ÖdemeEpi-/Doxorubicin + GewebsnekrosebeiParavasatLiposomalesDoxorubicin + +PegliposomalesDoxorubicin + +++Mitoxantron ++Paclitaxel +++ ++ + Muskelschmerzennab-Paclitaxel + + + MuskelschmerzenDocetaxel ++ + + + Muskelschmerzen,Ödeme,
NagelveränderungenVinorelbin ++ Thromboseneigung
Nebenwirkungsprofil endokrine Therapie (antihormonelle Therapie)Tamoxifen(undähnlicheMedikamente)
� Wechseljahresbeschwerden(Hitzewallungen,Schweißneigung),BlutungenausderGebärmutter,VeränderungenderGebärmutterschleimhaut,Venenthrombosen,Em-bolien,VerschlechterungderSehkraft
47Langzeittoxizität(langfristigeTherapie-Nebenwirkungen)
Aromatasehemmer� Osteoporose,Knochenbrüche,Muskel-/Knochenschmerzen,Wechseljahresbeschwerden
GnRH-Agonisten(AusschaltungderEierstockfunktiondurcheinMedikament,welchesindasUnterhautgewebeodereinenMuskelgespritztwird)
� Osteoporose,Knochenbrüche,Hitzewallungen
Nebenwirkungsprofil Trastuzumab, Lapatinib, Bevacizumab, Bisphosphonate und Denosumab, EverolimusTrastuzumab(Herceptin®)
� AllergiebeiersterAnwendung;Herzproblematiken
Lapatinib(Tyverb®)� Durchfall,Hautausschlag,Müdigkeit
Bevacizumab(Avastin®)� Blutdruckerhöhung,Blutungen,vermehrteEiweißausscheidungimUrin,Kiefer-
knochen-Schwund
BisphosphonateundDenosumab(SubstanzenzumStärkenderKnochen)� Nierenfunktions-EinschränkungbeiBisphosphonaten,Kieferknochen-Schwund,
Magen-Darm-NebenwirkungenbeiBisphosphonat-Tabletten
Everolimus� atypischeLungenentzündung,Stomatitis,AnstiegdesBlutzuckers,Infektionen,
Hautausschlag
Herz-Nebenwirkungen� BeiderGabevonAnthrazyklinen(Epirubicin/Doxorubicin)werdenGrenzdosen
eingehalten,unterdenenProblemewenigerwahrscheinlichsind.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen48
� Gesamtdosis Epirubicin:max.1000mg/m2
Doxorubicin:max.500mg/m2
� VerkapseltesDoxorubicin(lipsomales)hatwenigerHerz-Nebenwirkungen.� BeibestimmtenSituationensindHerz-Problemeeherzuerwarten:
höheresAlter,höheresKörpergewicht,Bluthochdruck,hoheBlutfette,Herz-Vorer-krankungen,hoherBlutzucker(Diabetes).
� DieHerzfunktionwirdindiesenFällenkontinuierlichbeiIhnenüberwachtwerden(EKG,Herz-Ultraschall,Labor,...).
Zweitkrebs-Entstehung� DasAuftretenvonneuenKrebsformennachderTherapieeinesBrustkrebsesistein
äußerstseltenesEreignis.� BeibestimmtenTherapieformenkönntedasRisikofürLeukämien(„Blutkrebs“)
leichterhöhtsein(0,2–0,4%).DiesesRisikobestehtabererstfrühestensnach10–15Jahren.
� EbensokönnenStrahlentherapiendiesesRisikoimLaufeeinesLebensdiskreterhöhen.� UntereinerTamoxifen-TherapieistdasRisikofüreinenGebärmutterschleimhaut-
krebsetwaserhöht.
Kieferknochen-Schwund� VorBeginneinerBehandlungmitBisphosphonatenundDenosumabisteinoptima-
lerZahnstatusratsam.� TretenwährendderTherapieZahn-oderKieferbeschwerdenauf,soinformierenSie
IhrenZahnarztunddieSiemitBisphosphonatenundDenosumabbehandelndenÄrzte.
� WährendeinerBehandlungmitBisphosphonatenoderDenosumabwirdeineAnti-biotikaprophylaxebeizahnärztlichenEingriffenamKieferempfohlen.
49Langzeittoxizität(langfristigeTherapie-Nebenwirkungen)
Fatigue (quälende Müdigkeit und Erschöpfung), Schlafstörungen, Depressionen und kognitive Beeinträchtigungen
� DieseSymptomekönnenbeiChemotherapiegegenBrustkrebsauftretenoderbeibestehendenSymptomenverstärktwerden.
� AlsUrsachesolltenzunächstorganischeUrsachen(Anämie,Tumorprogress,NebenwirkungenvonMedikamenten,Medikamenteninteraktionen)ausgeschlossenwerden.
� Studienbelegen,dasssichdieseBeschwerden,diedieLebensqualitätunterderBehandlungbeeinträchtigen,nachBeendigungderBehandlungimweiterenVerlaufbessern.
� PsychologischeUnterstützungundinsbesondereVerhaltenstherapiesindMaßnah-men,dieunterstützendgegendieseBeschwerdeneingesetztwerdenkönnen.
� MedikamentöseTherapienkönnenvorallemgegenDepressionenoderSchlafstö-rungenmitErfolgdurchgeführtwerden.
� GegenFatigueundDepressionensindkörperlicheBewegungundTraining(Sport)zuempfehlen.
Entscheidung für eine Therapie� NachErmittlungdesindividuellenRisikos(Tumorparameter,Wiederkehrwahrschein-
lichkeit)wirdineinerinterdisziplinärenKonferenzdieErkrankungbesprochen.UnterBerücksichtigungallerDateninkl.neuesterStudienwirdeineEmpfehlungausgesprochen.DiesewirdIhnendurchIhrenbehandelndenArztmitgeteiltundSiewerdenüberdieTherapiemöglichkeitenaufgeklärt.HiersolltenSieoffeneUnklar-heitenhinterfragenundSiehabendieMöglichkeit,eineZweitmeinungeinzuholen.
� FürjedeTherapieentscheidungwerdendieVorteilemitdenNachteilenverglichen.Eineunterstützende(adjuvante)TherapiewirdIhnennurdannausdrücklichemp-fohlen,wennSieeinenklarenVorteilimVergleichzudenmöglichenNebenwirkun-genhaben.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen50
Supportive Therapie
Zusätzliche Medikamente zur Vermeidung der Nebenwirkungen der Krebstherapie = supportive TherapieDieseEmpfehlungengeltenalswissenschaftlichgesichert.
BlutarmutunddiedadurchverursachteLeistungsminderungkönnenbehandeltwerdenmit� BlutundBlutkomponenten(Bluttransfusionen)oder� mitFaktoren,diedieBlutbildungimKnochenmarkanregen(Erythropoesestimulie-
rendeFaktoren=ESF).
MöglicherweiseverringerndieESFjedochdenNutzeneinerChemotherapie.DerEin-satzvonESFerhöhtdasRisikovonThromboembolien.EinnegativerEinflussaufdenKrankheitsverlaufkannnichtausgeschlossenwerden.
DasFehlenvonweißenBlutkörperchenkannzuhäufigerenundlangfristigenEntzün-dungenführen(z.B.Lungenentzündung,Weichteilentzündung,…).
NebendemEinsatzvonantibiotischenTherapienkommenauchFaktorenzumEinsatz,diedieAusschüttungvonweißenBlutkörperchenausdemKnochenmarkbeschleunigen.
EsexistiereneineReihevonMedikamenten,dieinbestimmtenSituationendieNe-benwirkungeneinerStrahlen-undChemotherapie(z.B.SchädigungdesHerzmuskels)verringernbzw.vermindernkönnen.
BeiunbeabsichtigtemEinleitenvonChemotherapeutikaindasGewebe(Paravasatbil-dung)kanndiefrühzeitigeApplikationvonSupportivadenGewebsuntergangvermei-denhelfen.
51SupportiveTherapie
GegenÜbelkeitundErbrechen,diedurchdieChemotherapieverursachtwerdenkön-nen,gibtesebenfallseineReihevonMedikamenten,dievor,währendundnachderChemotherapiedieseunerwünschtenBegleiterscheinungenvermindernoderverhindernkönnen.
DurchfallundVerstopfungkönnendieLebensqualitätmindernundbedürfendersach-gerechtenBehandlung.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen52
Brustkrebs in besonderen Situationen Besondere und seltene Erkrankungsformen
Phylloide Tumoren und (Angio-)Sarkome� PhylloideTumoren
− könnengut-oderbösartigsein.− ImVordergrundstehtdielokaleAusbreitung,daheristdieOperationmitgesun-
demRandwichtig.
� (Angio-)Sarkome− sindsehraggressiveTumorformen.− EineOperationmussmitbreitemgesundemSaumerfolgen.− Chemotherapienzuempfehlen,auchwenndieDatenlagenichtimmereindeutigist.
Brustkrebs der jungen Frau (jünger als 35 Jahre)� BrustkrebsbeijungenFrauenistaggressiver.� EineChemotherapieistbeidenmeistenjungenFrauenangezeigtundhierauch
besonderswirkungsvoll.� EineantihormonelleTherapieundAntikörpertherapiekommenzusätzlichzum
Einsatz.� OperationwiebeianderenFrauen.� EineBestrahlungderBrustwandsolltegroßzügigeingesetztwerden,vorallemin
fortgeschrittenenStadien.
Brustkrebs während der Schwangerschaft� EinSchwangerschaftsabbruchverbessertdiePrognosenicht.� DiePrognoseistbeiTherapiebeginnohneZeitverlustnichtschlechter.� AuchwährendderSchwangerschaftmuss/kannbehandeltwerden.
53Brustkrebs in besonderen Situationen
� Die Operation erfolgt auch während der Schwangerschaft. � Keine Bestrahlung während der Schwangerschaft, sondern danach. � Chemotherapie kann während der Schwangerschaft durchgeführt werden (nicht mit
allen Medikamenten). � Antihormonelle Therapie und Antikörpertherapie (Trastuzumab) erst nach der
Entbindung. � Zwischen Chemotherapie und Entbindung sollten mindestens 2–3 Wochen liegen. � Wenn nach der Entbindung eine weitere sogenannte systemische Therapie nötig ist,
muss abgestillt werden. � Eine Schwangerschaft nach einer Brustkrebserkrankung verschlechtert die Prognose
nicht.
Die ältere Patientin (älter als 70 Jahre) � Spezielle „Voruntersuchung“ für ältere Menschen. � Der behandelnde Arzt muss alle Begleitmedikamente und weitere Erkrankungen kennen. � Die Therapie kann bei rüstigen älteren Patientinnen wie bei den jüngeren Patientin-
nen durchgeführt werden. � Bei gebrechlichen älteren Patientinnen sollten die Vor- und Nachteile einer Thera-
pie genau besprochen werden (Nutzen-Risiko-Analyse).
Der Mann mit Brustkrebs � 1 % aller Brustkrebserkrankungen betreffen Männer. � Männer sind zum Zeitpunkt der Erkrankung im Durchschnitt älter. � Therapie erfolgt in Anlehnung an die Therapie der Frauen. � Operation: Brustentfernung wird bevorzugt. � Chemotherapie wie bei Frauen. � Antihormonelle Therapie: Tamoxifen bevorzugt. � Trastuzumab (Antikörpertherapie bei positivem HER2-Status) wahrscheinlich sinn-
voll, aber nicht eindeutig belegt.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen54
Brustkrebsnachsorge
Inhalte der NachsorgeDieNachsorgedient
� derErkennungdesWiederauftretensderErkrankungimBereichderbetroffenenBrustundderGegenseite,dieheilbarsind,
� derErkennungvonZweitkarzinomen(Gebärmutter,Eierstöcke),� derKontrolledermedikamentösenNachbehandlungsowieBehandlungdererNe-
benwirkungen,� derBeratung(familiäreBelastungundGenetik,Alternativmedizin,Vorbeugung,
Verhütung,Hormoneetc.).
EsgibtderzeitkeinenwissenschaftlichenBeweis,dassdieDurchführungvonapparati-verDiagnostikaußerhalbderuntenempfohlenenUntersuchungendasÜberlebenvonPatientinnennachBrustkrebsverlängert.
Routine-NachsorgeuntersuchungenEmpfohleneUntersuchungen:
� KrankengeschichteundErfragenvonBeschwerden� körperlicheUntersuchung� (Selbst-)UntersuchungderBrust� Mammografie� gegebenenfallsKernspintomografiederBrust(Magnetresonanz)� gynäkologischeUntersuchung
55Brustkrebsnachsorge
NichtempfohleneRoutine-Untersuchungen(außerimRahmenklinischerStudien):� Routine-Blutuntersuchungen(inklusiveTumormarker)� UltraschallderLeber� Skelettszintigrafie� RöntgenuntersuchungderLeber� Computertomografien� BestimmungisolierterTumorzelleninBlutundKnochenmark� Positronenemissionstomografie(PET)� Ganzkörper-Kernspintomografie
Ablauf der NachsorgeEmpfehlungenfürBetroffeneohneBeschwerdennachinvasivemMammakarzinom(inv.),Carcinomalobulareinsitu(CLIS)oderduktalemCarcinomainsitu(DCIS)(modi-fiziertnachdenamerikanischen(ASCO)Leitlinien2006,NCCN-Guidelines2.2011)
KlinischeUntersuchung Nachsorge/Follow-up* Screening
JahrenachPrimärtherapie 1 2 3 4 5 >6
Anamnese,klinischeUntersuchung,Beratung
inv.:alle3Monate inv.:alle6Monate inv.:alle6Monate
CLIS/DCIS:alle6–12Monate CLIS/DCIS:alle12Monate
Selbstuntersuchung monatlich
BildgebendeDiagnostik,Laboruntersuchungen
indiziertnurbeiSymptomatik±Befunden±VerdachtaufRezidiv/Metastasen
Mammo-grafie
inv.:BET** ursprünglicherkrankteSeite:alle6–12Monate
Gegenseite:alle12Monatebeidseitsalle12Monate
inv.:Mastektomie Gegenseitealle12Monate
CLIS/DCIS alle12Monate
*weitereNachsorgeuntersuchungensolangeadjuvante(unterstützende)Therapie**ersteMammografiebeiBET(brusterhaltenderTherapie)6-12MonatenachkomplettierterBestrahlung
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen56
Wiederauftreten von Krebs am selben Ort (lokaler Rückfall, lokoregionäres Rezidiv)
Definition, Häufigkeit, Risiko-/Prognosefaktoren
OrtdesRückfalls Häufigkeit
IndergleichenBrust nachbrusterhaltenderTherapieundBestrahlung 10%
AnderBrustwand nachkompletterBrustentfernung 4%
InderAchselhöhle nachAchselhöhlen-OPmit>10Lymphknoten 1%
nachEntfernungdesWächterlymphknotens 0,25%
Risikofaktoren zum Zeitpunkt der DiagnosestellungEsbestehteinhöheresRisiko,zueinemspäterenZeitpunkterneutzuerkranken,beimVorliegenfolgenderFaktoren:
� jungesAlter� TumornichtimGesundenentfernt(R1-Resektion)� GefäßeinbruchvonTumorzellen(V1)� fehlendeHormonabhängigkeit(rezeptornegativ)� schlechteDifferenzierungderTumorzellen(G3)� großeTumoren� befalleneLymphknoten(N1,N2,N3)� hoheAnzahlbefallenerLymphknoten� fehlendeBestrahlung� nichterfolgteSystemtherapie� HER2-positiverTumor
57WiederauftretenvonKrebsamselbenOrt(lokalerRückfall,lokoregionäresRezidiv)
Prognosefaktoren zum Zeitpunkt des erneuten Wiederauftretens (Rezidiv)HinweiseaufdenVerlaufdererneutenErkrankunggebendieFaktoren:
� Tumorgröße� AuftretenanverschiedenenOrten� OrtdesNachweises� ZeitdauerzwischenErstbehandlungundWiederauftreten� Tumorbiologie
Untersuchungen vor einer Therapie und lokalen BehandlungInAbhängigkeitvonderklinischenSituationempfiehltsichnacheinemRezidiveineerneuteDurchuntersuchung(Zwischenstaging)zumAusschlussvonMetastasen.
Lokale(örtliche)BehandlungbeimAuftretenindergleichenBrust(nachbrusterhaltenderOperation)
� HöchsteSicherheiterreichbardurchkompletteBrustentfernung(ZielR0-Resektion).� ErhöhtesRisiko,erneutzuerkranken,durchzweitesbrusterhaltendesVorgehen(ist
aberimEinzelfallzudiskutieren).� BeinichtbefallenenLymphknoteninderAchselhöhlenachkompletterLymphkno-
tenentfernung–keineerneuteOperation.� BeinichtbefallenenLymphknoteninderAchselhöhlenachWächterlymphknoten-
entfernung–erneuteOperationdiskutieren(bevorzugterneutesWächterlymphkno-tenverfahren).
Lokale(örtliche)BehandlungbeimAuftretenanderBrustwand(nachBrustentfernung)odervonLymphknoteninderAchselhöhle
� HöchsteSicherheiterreichbardurchkomplettesEnternendesRezidivs(ZielR0-Resektion).
� BestrahlungderBrustwandoderdesLymphabflusses,fallsdiesnochmöglichist.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen58
Systemische BehandlungIn jedem Fall
� AntihormonelleTherapiebeihormonabhängigenTumoren(ER+und/oderPR+),nachdemdieseFaktorendurchdenPathologenerneutbestimmtwurden(ER,PR).
Nichtzwingendnötig,aberimmerindividuellzudiskutieren(istinvielenSituationenvonentscheidendemVorteil):
� Chemotherapie(indenmeistenFällenvonVorteil)� AntikörpertherapiemitTrastuzumab(Herceptin®)beiHER2-NachweisimTumor
Mer
ke
ER = ÖstrogenrezeptorPR = ProgesteronrezeptorHER2 = BindungsstelleandenTumorzellenfürWachstumsfaktoren
59AntihormonelleTherapiedermetastasiertenBrustkrebserkrankung
Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung
Antihormonelle Behandlung der metastasierten Brustkrebserkrankung:� BeimhormonrezeptorpositivenBrustkrebsistimmetastasiertenStadiumeineanti-
östrogeneTherapiedieBehandlungdererstenWahl.� Ausnahme:lebensbedrohlicheSituationoderausgeprägteSymptomatik.� Esistbekannt,dassderHormonrezeptorstatusderMetastasenichtzwingendmit
demdesAusgangstumorsidentischseinmuss.� Fallsmöglich,solltedeshalbvonderMetastaseeineGewebeprobegewonnenwer-
den,umdenRezeptorbefundneuzubestimmen.
Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung vor den Wechseljahren
� BeieinerPatientinvordenWechseljahrenistdieAusschaltungderEierstöcke(opera-tivodermedikamentös)inKombinationmitTamoxifendieTherapiedererstenWahl.
� DiealleinigeAusschaltungderEierstöcke,diealleinigeGabevonTamoxifenoderdieAusschaltungderEierstöckeinKombinationmiteinenAromatasehemmer(beiVorbehandlungmitTamoxifen)stellenweitereMöglichkeitenderBehandlungdar.
� DiealleinigeGabeeinesAromatasehemmerswirdnichtempfohlen.
Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung nach den Wechseljahren
� BeieinerPatientinnachdenWechseljahrenkönnenmitdenAromatasehemmernderheutigenGenerationundantiöstrogenenMedikamentenwieTamoxifenoderFulvestrantdiebestenErgebnisseerreichtwerden.HierbeibestehtkeinUnterschiedzwischendenaufdemMarktbefindlichenPräparaten.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen60
� DanebenstehenweitereTherapienzurVerfügung:− DieKombinationvoneinemAromatasehemmerundFulvestrant.− DieKombinationvoneinemAromatasehemmermiteinemm-TOR-Hemmer.M-TOR-
HemmerblockierenSignalwegeinTumorzellenundkönnenResistenzentwicklungenimRahmeneinerantihormonellenTherapieverhindern.SiehabenauchmöglicheNebenwirkungen,diesorgfältiggegendenNutzenabgewogenwerdenmüssen.
− MitdemGelbkörperhormonverwandteSubstanzenMedroxyprogesteronacetat(MPA),Megestrolacetat(MA).
� DieAuswahlderSubstanzenwirdinAbhängigkeitvonderdurchgeführtenVorbe-handlunggetroffen.
� FürFrauen,welcheinderadjuvantenTherapiemiteinemAromatasehemmerbehandeltwurden,stelltdieTherapiemitTamoxifenoderFulvestrantdenerstenTherapieschrittdar.
� DieKombinationeinerantihormonellenTherapiemitdemmTOR-InhibitorEveroli-muskanneinezusätzlicheTherapieoptionsein,wenneinevorhergehendeanti-hormonelleTherapienichtmehrwirksamist.
Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung bei HER2-Überexpression
� Tumoren,indenenHormonrezeptorenundderWachstumsfaktorrezeptorHER2nach-gewiesenwurden,sprechenwenigergutaufeinealleinigeantiöstrogeneTherapiean.
� Patientinnen,derenTumoreinesolcheKonstellationaufweist,sollteeineChemo-Immuntherapieangebotenwerden(d.h.ChemotherapieinKombinationmiteinemAntikörper,z.B.Trastuzumab).
� DieKombinationeinesAromatasehemmersmitTrastuzumabführtzubesserenErgebnissenalsdiealleinigeBehandlungmiteinemAromatasehemmer.
� DieKombinationdesAromatasehemmersLetrozolmitderSubstanzLapatinibinderErst-linientherapieerreichtErgebnisse,diedeneneinerChemo-Immuntherapienahekommen.
61ChemotherapiemitoderohnezielgerichteteSubstanzen
Chemotherapie mit oder ohne zielgerichtete Substanzenbei metastasierter Brustkrebserkrankung
Durch den Einsatz von Chemotherapien (Zytostatika) ohne oder mit zielgerichteten Substanzen kann eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden, mögli-cherweise auch ein Überlebensvorteil. Es lohnt sich demnach, alle Therapieoptionen durchzudenken und mit Ihnen zusammen den optimalen Weg zu besprechen. Auch die metastasierte Erkrankung ist behandelbar.
DadieTherapieentscheidungnichtimmereinfachistundhäufigmehrereMöglichkei-tenausgewähltwerdenkönnen,solltenSieunbedingtdaraufachten,dass„IhreErkran-kung“ineineminterdisziplinärenTumorboardvorgestelltunddiskutiertwird.
ZieljederTherapieindermetastasiertenSituationistes,einenhohenNutzenbeieinemgeringenNebenwirkungs-Spektrumzuerzielen.Dasbedeutet,dassindieserSituationbesondersaufdieLebensqualitätgeachtetwird.
Die Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung erfolgt individualisiert in Abhängigkeit von:
� Patientenwunsch� Allgemeinzustand,Alter� FortschreitenderErkrankung,ZeitseitErstdiagnose� Beschwerdebild� ArtundZahlderTochtergeschwülste� Hormonrezeptorstatus(Hormonabhängigkeit),Menopause� HER2-Status� vorausgegangenenTherapienundihreVerträglichkeit
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen62
WieanandererStellebeschrieben,sindantihormonellwirkendeMedikamentedieTherapiedererstenWahlbeipositivemHormonrezeptorstatus.TrägtIhrTumoraberkeineHormonrezeptoren,sinddiehormonellenBehandlungsmöglichkeitenbereitsausgeschöpftoderaufgrundeinerfortgeschrittenenMetastasierunginLeberundLungenichtsinnvoll,dannistdieGabevonZytostatikaindiziert.ImAllgemeinenwirdmanversuchen,mitnureinerSubstanzzubehandeln,umdieNebenwirkungenzuver-ringern,indenseltenerenHochrisikosituationenkönnenzweioderdreiSubstanzenkombiniertwerden.AnersterStellestehenhierdieanthrazyklin-(z.B.Doxorubicin,Epirubicin,Mito-xantron,liposomalesoderpegyliertesliposomalesDoxorubicin)undtaxanhaltigen(z.B.Docetaxel,Paclitaxel,Nab-Paclitaxel)Therapien.MöglicheTherapiennacheinerVortherapiemiteinemAnthrazyklinundeinemTaxansindu.a.Capecitabin,Eribulin,VinorelbinoderauchliposomalesoderpegyliertesliposomalesDoxorubicin.DurchdiekombinierteGabevonZytostatikatritteineschnellereWirkungein,aller-dingshäufigverbundenmitmehrNebenwirkungen.
Zytostatika werden in Abhängigkeit von den biologischen Eigenschaften des Tumors auch in Kombination mit Antikörpern, sogenannten Tyrosinkinaseinhibitoren oder anderen Substanzen, gegeben:
� Trastuzumab(Herceptin®)inKombinationmitChemotherapieistStandardbeiHER2-positivemBrustkrebs.DieWirksamkeitkanndurchdenEinsatzeineszweitenAntikörpers(Pertuzumab)weiterverstärktwerden.
� Lapatinib(Tyverb®)beiFortschreitenunterTrastuzumab-TherapiebeiHER2-positivemBrustkrebs,entwederalleineoderinKombinationmitTrastuzumabundjeweilseinemZytostatikum
� ChemotherapieundBevacizumab(Avastin®)beiHER2-negativenTumoren� EinsatzvonBisphosphonatenoderDenosumabbeiKnochenmetastasen
63ChemotherapiemitoderohnezielgerichteteSubstanzen
NeueSubstanzenwerdenimRahmenvonklinischenStudieneingesetzt.SolltenSieda-ranInteressehaben,fragenSieanIhrerKliniknach,obsichdieseanoffenenStudienbeteiligt.
Trastuzumab in der Behandlung der HER2-positiven metastasierten Brustkrebserkrankung
TrastuzumabsolltebeiderBehandlungderHER2-positiven,metastasiertenBrustkrebs-erkrankungeingesetztwerden
� imRahmendererstenmedikamentösenBehandlunginKombination(bezüglichderKombinationspartnersiehenachfolgendenText),
� beiGegenanzeigeneinerKombinationsbehandlungauchalsEinzelsubstanz,� nachChemotherapie-VorbehandlungdermetastasiertenErkrankungauchalsEin-
zelsubstanz.
DieBehandlungmitTrastuzumabsollte� sofrühwiemöglichbeginnen,� mindestensbiszumeindeutigenFortschreitenderErkrankungoderdemAuftreten
intolerablerNebenwirkungenfortgesetztwerden,und� kannüberdasFortschreitenderErkrankunghinausmiteinemneuenKombina-
tionspartnerweitergeführtwerden.
DieDosisvonTrastuzumabbeträgt� entweder2mg/kgKörpergewicht(KG)überdieVenewöchentlich(nacheinerein-
maligenerstenDosisvon4mg/kgKG)oder� 6mg/kgKörpergewichtüberdieVenealle3Wochen(nacheinereinmaligenersten
Dosisvon8mg/kgKG).Trastuzumabsolltekombiniertwerdenmit:
� PaclitaxeloderDocetaxel
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen64
Trastuzumabkannkombiniertwerdenmit:� Vinorelbin� Capecitabin� Gemcitabin±Cisplatinoder±Paclitaxel� Epirubicin/Cyclophosphamid� liposomalemDoxorubicin� Docetaxel±Carboplatin� Aromatasehemmer� Tamoxifen� Lapatinib
Weitere Möglichkeiten der Behandlung der HER2-positiven metastasierten Brustkrebserkrankung
� NeueStudiendatenbelegen,dassdieKombinationvonDocetaxelmitTrastuzumabundPertuzumab,einemneuenAntikörper,deraneineranderenRegiondesHER2-Rezeptorsbindet,zueinerweiterenVerbesserungdesKrankheitsverlaufesführenkann.DieseSubstanzistinzwischenauchinDeutschlandzugelassen.
� NachvorhergehenderBehandlungmiteinemAnthrazyklin,einemTaxanundTrastuzumabwerdenfolgendeKombinationsbehandlungenempfohlen:
Lapatinib+Capecitabin,FortsetzungderTrastuzumab-BehandlungmiteinemanderenChemotherapie-Kombinationspartner,Trastuzumab+Lapatinib
� BeiPatientinnenmitwachsendenHirnmetastasen,dienichtmehrbestrahltwerdenkönnen,kanneineBehandlungdiskutiertwerden:Lapatinib±Capecitabin
� InStudienwirdauchderneue„Huckepack-Antikörper“T-DM1mitgutemErfolgeingesetzt.DabeiwurdeTrastuzumabmiteinemstarkenZytostatikumverbunden.DieseswirddannerstinderTumorzellefreigesetzt.SokönnenNebenwirkungeneingespartwerdenundnocherfolgreicherbehandeltwerden.
65ChemotherapiemitoderohnezielgerichteteSubstanzen
Bevacizumab* in der Behandlung der HER2-negativen metastasierten Brustkrebserkrankung
Bevacizumab*kannbeiderBehandlungderHER2-negativen,metastasiertenBrust-krebserkrankungwirksameingesetztwerden,ohnedasseineÜberlebensverlängerunggezeigtwerdenkonnte:
� frühzeitig,möglichstimRahmendererstenmedikamentösenBehandlung� inKombinationmitChemotherapie(Paclitaxel,DocetaxeloderCapecitabin)
DieWirksamkeitbeispäteremEinsatzistgeringer.
Everolimus** in der Therapie des hormonrezeptorpositiven, lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Mammakarzinoms
EineKombinationvonEverolimusunddemAromatasehemmerExemestanführtnachneuerenDatenzueinerdeutlichenVerlängerungderZeitbiszumFortschreitenderErkrankung,jedochnurbeipostmenopausalenPatientinnen,derenTumorenhormon-rezeptorpositivsind.DerEinsatzerfolgtebeimFortschreitenderErkrankungnacheinerTherapiemitLetrozoloderAnastrozolindermetastasiertenSituation.
*Bevacizumab(Avastin®)gehörtzudenAngiogenesehemmern.DasPräparatverhindert,dassderTumorneueBlutgefäßeausbildet.SomitwirdderTumorsozusagenausgehungert.
**Everolimus(RAD001)isteinsog.mTOR-Inhibitor,derdieÜbertragungvonRezeptorsignalenindieZelleblockiertundsomitdieZellteilunghemmt.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen66
Osteoonkologie und Knochengesundheit
Bisphosphonatewerdenuneingeschränktangewendet:� beierhöhtenKalziumwerten(z.B.beiKnochenmetastasen)� zurSchmerzreduktionbeiKnochenmetastasen� zurBehandlungvonKnochenmetastasen� zurBehandlungderdurchTherapieentstandenenOsteoporose
Bisphosphonatekönnenangewendetwerden:� zurVorbeugungeinertherapiebedingtenOsteoporose� beipostmenopausalenPatientinnenmitfrühemBrustkrebszurVorbeugungeines
Rezidives
Dosierung der Bisphosphonate bei Knochenmetastasen� Clodronat1600mgoraltäglich� Clodronat1500mgi.v.alle3–4Wochen� Pamidronat90mgi.v.alle3–4Wochen� Bondronat6mgi.v.alle3–4Wochen� Bondronat50mgoraltäglich� Zoledronat4mgi.v.alle4Wochen
DenosumabDenosumabisteinneuerAntikörper,dergegendenRank-Ligandgerichtetist.DerRank-LigandstimuliertdieknochenabbauendenZellenundträgtsomitzurEntstehungundAusbreitungvonKnochenmetastasenbei.DenosumabwirdunterdieHautgespritzt.
67OsteoonkologieundKnochengesundheit
Denosumabwirdangewendet:� zurBehandlungvonKnochenmetastasen� zurSchmerzreduktionbeiKnochenmetastasen� zurVerminderungvonKnochenproblemen
Denosumabkannauchangewendetwerden:� zurBehandlungeinermanifestenOsteoporosewährendeinerBrustkrebstherapie
Dosierung von Denosumab bei Knochenmetastasen� Denosumab120mgsubkutanalle4Wochen
Knochenmetastasen in der WirbelsäuleBeiKnochenmetastaseninderWirbelsäulekannoperiertwerden:
� beiBrüchenoderBruchgefahr� beiakuterGefährdungdesRückenmarks
Therapie der KnochenmetastasenKnochenmetastasensolltenbestrahltwerden:
� beiEinschränkungenderBeweglichkeit� beiSchmerzen� beiGefahreinesBruches� nacheinerOperation(postoperativ)
DieBestrahlungeinerKnochenmetastasekanngegebenfallsmehrmalsangewandtwerden.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen68
Prävention (Vorbeugung) und Therapie der durch die Tumortherapie ausgelösten Osteoporose
� EineregelmäßigeKnochendichtemessungistbeimEinsatzvonAromatasehemmernzuempfehlen.
� Sport,körperlicheAktivität,Kalzium,VitaminDundVermeidungvonUntergewicht(BMI<18)sindzurVermeidungeinerOsteoporoseempfehlenswert.
� DieregelmäßigeGabevonBisphosphonaten,diezurBehandlungeinerOsteoporosezugelassensind,kanneinemKnochendichteverlustunteradjuvanter(unterstützen-der)Therapievorbeugen.
69MetastasierteBrustkrebserkrankung:TherapieunterbesonderenGesichtspunkten
Metastasierte Brustkrebserkrankung: Therapie unter besonderen Gesichtspunkten
Ist eine Brustoperation bei Patientinnen mit Fernabsiedelungen sinnvoll (M1-Situation)?
� EsgibtzahlreicheHinweisedarauf,dasseineEntfernungdesTumorsindieserSitu-ationmöglicherweiseeinenindividuellenVorteilbietenkönnte.
� EineEntfernungderBrustindieserSituationwirdbesondersdannempfohlen,wenndadurchweitereörtlicheTumorkomplikationen(Geschwürbildung,Blutung,Geruchsbelästigung)vermiedenwerdenkönnen.
� AlternativeTherapieformen(z.B.Strahlentherapie)sinddagegenabzuwägen.
Örtliche Behandlung von Tochtergeschwülsten in der Leber oder Lunge (Leber-/Lungenmetastasen)
� JedeOperationindieserSituationisteineindividuelleEntscheidung.� DieoperativeEntfernungvongesichertenLebermetastasenoderdieEntfernung
einesgesamten,dieMetastasetragendenLeberanteils(Leberlappen)istdanneven-tuellangezeigt,wenndieLebergeschwulstkomplettentferntwerdenkann,keineweiterenFernabsiedelungenvorliegenundinsgesamtdasVerhaltendesTumorsaufeinlangsamesWachstumschließenlässt.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen70
Als Alternativen für eine Operation kommen unter Umständen infrage:� EntfernungeinzelnerMetastasendurchHitzeoderKälte:
− Vereisung− Laserbehandlung(LITT)− Hochfrequenzbehandlung(RFA)
� einegezielteBestrahlungderAbsiedelungz.B.durchselektiveinterneRadiothera-pie(SIRT)
� dieKombinationausChemotherapieundVerschlussvonTumorgefäßen,diedenTumorernähren(Chemoembolisation)
Mer
ke EineörtlicheChemotherapiederLeberwirdnichtmehrempfohlen!
Maligner (bösartiger) Pleuraerguss (M. P.-E.)� ImVerlaufeinerfortgeschrittenenBrustkrebserkrankungkanndiesbeibiszu50%
allerPatientinnenvorkommen.DieFlüssigkeitwirddurchTumorzellengebildet,diesichzwischendenRippenfellblätternausbreiten.
� BeiVorliegeneinesPleuraergussesbesteheneffektiveBehandlungsmöglichkeiten,umeinemöglichstlangeörtlicheTumorkontrollezugewährleisten.
Therapie� VerklebungvonLungen-undRippenfell(„Pleuraspalt“)durchEinbringenverschie-
denergeeigneterSubstanzen,wiez.B.Talkum(besondersempfohlenimRahmeneineroperativenBrustkorb-Spiegelung).
� DaswiederholteAblassendesErgussesdurchmehrfachePunktionenkannimEinzelfalldieoperativenVerklebungdesRippenfellshinauszögernoderunnötigmachen.
71MetastasierteBrustkrebserkrankung:TherapieunterbesonderenGesichtspunkten
� EineTherapiewirdempfohlen,wennSymptome(z.B.Luftnot)vorhandensind.ZudemsollteeineMedikamentenbehandlung(z.B.Chemo-und/oderAntihormon-und/oderAntikörpertherapie)erfolgen.
Maligner (bösartiger) Aszites (Bauchwasser)� „Bauchwasser“entstehtanalogzumPleuraergussdurchWachstumvonKrebszel-
lenimBauchraum.EineBehandlungistnotwendigbeiBeschwerden(Völlegefühl,Druck,Schmerzen).
� DieTherapiebestehtimAblassendesBauchwassers,gegebenenfallsunterstütztdurcheineMedikamentenbehandlungwiez.B.Chemotherapieund/oderantihor-monelleTherapieund/oderAntikörpertherapie.
Maligner (bösartiger) Perikarderguss (Wasser im Herzbeutel)� IstimWesentlicheneinegefährlicheVariantederbösartigenErgussformen,dader
ErgussdiePumpfunktiondesHerzensbeeinträchtigt.EinAblasseneinesausge-prägtenErgussesistzwingenderforderlich,besonderseffektiverscheinthierdieoperativeBrustkorb-SpiegelungoderdiePunktiondesHerzbeutelsunterUltra-schallkontrolle.
� EineAlternativestellteineChemotherapiemitCisplatinoderMitoxantrondar.
Weitere relevante Metastasenorte� BeieinemBefalldesblutbildendenKnochenmarksistunterUmständentrotzbereits
bestehenderZellarmuteineChemotherapiehilfreich,wöchentlicheGabenbevor-zugt.
� BeiFernabsiedelungen,dieBeschwerdenaufgrundvonörtlichbegrenztemWachs-tumbereiten,istdieMöglichkeiteinerstrengeingegrenztenörtlichenBestrahlungzuprüfen.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen72
Metastasen des zentralen Nervensystems (Gehirn, Rückenmark)
Hirnmetastasen� EinBefalldeszentralenNervensystems(ZNS)imRahmenvonKrebserkrankungen
kannsichinGestaltvonAbsiedlungenimHirngewebe(Hirnmetastasen)oderdersogenanntenweichenHirnhäute(Leptomeningeosiscarcinomatosa)äußern.
Hirnmetastasen: Bestrahlung� StandardtherapieistdieGanzhirnbestrahlung.� InFällen,beidenennurbiszu4Herdenachweisbarsind,kannvordieserMaßnah-
mezunächsteineOperationdurchgeführtwerden.� AlsAlternativezurchirurgischenEntfernungstehtseiteinigenJahreneineneue
Bestrahlungsmethode(Konvergenz-Bestrahlung)zurVerfügung,beidernurdieeinzelnenHerdedasZielvolumendarstellen.
� VorteildieserHochpräzisionstechnikistdieniedrigereNebenwirkungsratesowiediegeringereBehandlungsfrequenzinGestalteinereinzigenSitzung.
� DieWahrscheinlichkeiteinesWiederauftretens(Rezidiv)kannimEinzelfallwiebeiderOperationdurcheinenachgeschalteteGanzhirnbestrahlungreduziertwerden.
Rezidiv (Wiederauftreten) von Hirnmetastasen� ImFalleeinesWiederauftretensvonHirnmetastasenkommtnurinausgewählten
SituationeneineerneuteOperationoderBestrahlunginBetracht.� Istdiesnichtmöglich,kanneineChemotherapieerwogenwerden.
73MetastasendeszentralenNervensystems(Gehirn,Rückenmark)
Leptomeningeosis carcinomatosaDieBehandlungdiesesMetastasierungstypserfolgtzumeistmedikamentös.
� AufgrunddeszumeistzerstreutenAusbreitungsmustersentlangderHirnhäuteimWirbelsäulenbereichhatessichbewährt,ChemotherapeutikainnerhalbdesRücken-markkanals(intrathekal)zuverabreichen.
� LiegteinumschriebenerBefallvoroderistdieMeningeosisimBereichdesSchädels,kanneineBestrahlungsinnvollsein.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen74
Ernährung, körperliche Aktivität und ergänzende Therapiemaßnahmen
Ernährung und BrustkrebsDieseEmpfehlungengeltenalswissenschaftlichgesichert.
DieBrustkrebsprognoseunddieallgemeineGesundheitwerdenverbessertdurch:� ausgewogeneErnährunggemäßallgemeinerErnährungsrichtlinien,d.h.fettbewusst
(wenigertierische/gesättigteFette),ballaststoffreich(vielObst,Gemüse,Vollkorn),mäßigMilchprodukte;Erhaltungbzw.ErreichendesNormalgewichts
� VermeidenvonGenussgiften(Alkohol,Nikotin)� regelmäßigesportlicheAusdauerbetätigung
DieBrustkrebsprognosekannverschlechtertwerdendurch:� radikaleHungerdiäten� Fehl-undMangelernährung(sehreinseitigeErnährung)� unerwarteteundunerwünschteWechselwirkungenzwischenIhreronkologischen
TherapieundanderweitigeingenommenenMedikamenten,auchsolchenausdemnaturheilkundlichenoderkomplementärmedizinischenBereich;besprechenSiedahersolcheBegleitmedikamentemitIhremBrustkrebstherapeuten
Komplementäre (ergänzende) MaßnahmenDieseZusatztherapiehatfürPatientinneninjedemFallVorteilegezeigtundwirddeshalbohneEinschränkungenempfohlen:
� körperlichesTraining/Sport3-bis5-malproWoche30–60MinutenmoderateskörperlichesTraining(z.B.Wal-king,Radfahren)verbessertdiekrankheitsfreieÜberlebenszeit,dieLebensqualität,
75Ernährung,körperlicheAktivitätundergänzendeTherapiemaßnahmen
dieHerz-Kreislauf-Funktionen,diekörperlicheLeitungsfähigkeitundverringertall-gemeineErschöpfungssymptome(Fatigue).GrundsätzlichistkörperlichesTrainingmitAusnahmewenigerKontraindikationeninjederBehandlungsphasemöglich.DieIntensitätsollteabhängigvonKrankheitsphase,TagesformundindividuellenMög-lichkeitengewähltwerden–grundsätzlichistesanzuraten,langsamzubeginnen,umÜberforderungenzuvermeiden.EmpfohlenwirdeineKombinationausgezielterKräftigung,DehnungenundAusdauertraining.
� Mind-Body-MedizinDieMind-Body-MedizinunterstütztdengesundheitsförderndenUmgangmitErnährung,BewegungundStressbelastungenmitdemZiel,diekörperlichenundseelischenSelbstheilungskräftezuaktivieren.AchtsamkeitsbasierteProgrammewiez.B.MBSR(„Mindfulness-BasedStressReduction“–einGruppenprogrammmitdenSchwerpunktenStressbewältigung,Meditation,Yoga,kognitiveUmstrukturie-rung,sozialeUnterstützung),EntspannungundYogakönnenhelfen,ÄngsteundStressabzubauenunddieLebensqualitätzuverbessern.EsgibtallerdingskeineBe-legedafür,dassderVerzichtaufderartigeMaßnahmendiePrognoseverschlechtert.
DieseZusatztherapienhabenfürPatientinnenkeineeindeutignachgewiesenenVorteile,könnenaberinEinzelfällenverwendetwerden,eineallgemeineEmpfehlunggibtesnicht.EinBelegfüreineverbessertePrognosekonntenieerbrachtwerden,möglicher-weisekanndieLebensqualitätgünstigbeeinflusstwerden:
� GabevonExtraktenausderTraubensilberkerzeundderMistel� Akupunktur
AkupunkturkannbeifolgendenBeschwerdenunterstützendeingesetztwerden:− ÜbelkeitundErbrechenwährendderChemotherapieodernachderOperation− Gelenkschmerzen,HitzewallungenunterantihormonellerTherapie− Schmerzen− Fatigue(Müdigkeit)
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen76
DieseZusatztherapienkönnenfürPatientinnenu.U.nachteiligeWirkungenhabenundwerdendeshalbnichtempfohlen:
� ZuführenvonMineralienundSpurenelementen(Selen,Zink,Magnesium,Jod)� GabevonhochdosiertenVitaminenA,CundE� Gabevoneiweißabbauenden/-verdauendenEnzymen(wiePapainausderSchale/
KernenderPapaya,Trypsin,ChymotrypsinausderBauchspeicheldrüse,LektineausErbsenundLinsen)
� GabevonpflanzlichemÖstrogenausSojaprodukten,insbesonderebeihormonre-zeptorpositivemTumor
� GabevonThymus-,Milzpeptiden� Sauerstoff-undOzon-Therapie� JohanniskrautunterantihormonelleroderChemo-/Antikörpertherapie
Behandlung von WechseljahresbeschwerdenBeiWechseljahresbeschwerden(z.B.Hitzewallungen,TrockenheitimBereichderScheide,…)sollteeinesogenannteHormonersatztherapiebeihormonrezeptorpositivenErkrankungennichteingesetztwerden,dahierdurchTumorzellenzumWachstumange-regtwerdenkönnten.DiesistinderhormonrezeptornegativenSituationwahrscheinlichnichtderFall.Tibolonsolltenichteingesetztwerden.
BeiTrockenheitinderScheideundBeschwerdenbeimGeschlechtsverkehrkönnenFeuchtigkeitsgeleoderGleitmittelverwendetwerden,inEinzelfällenauchÖstriol-Präparate(E3)lokalinderScheide.DiesesolltenuntereinerAromatasehemmertherapienichteingesetztwerden.
BeiausgeprägtenHitzewallungenkönnenVenlafaxinoderunterTamoxifenGabapentinoderClonidineingenommenwerden.
77Ernährung,körperlicheAktivitätundergänzendeTherapiemaßnahmen
ImmunsystemDieWechselwirkungenzwischenBrustkrebsunddemImmunsystemstehenindenletztenJahrenimzentralenInteressederForschungundderFragenderPatientinnen.Wirwissen,dassImmunreaktioneneinegroßeRollebeiderTumorentstehungundimVerlaufderErkrankungspielen.AllerdingskönnenImmunzellenBrustkrebsnichtnurbekämpfen,sondernleiderauchstimulierenundunterstützen.
Immuntherapienwerdenunterschiedenin� aktiveundpassiveVakzinierungenund� Immunmodulationen.
AktiveundpassiveVakzinierungen� BeiaktivenVakzinierungenwerdendemKörpernichtfunktionsfähigeAntigene
vonBrustkrebszellenangeboten,damitereineImmunreaktionaufbaut(klassischeImpfungdirektoderüberAntigenpräsentierendeZellenwiedendritischeZellen).BeiHER2-positivemBrustkrebswurdenhierbereitsersteErfolgeerzielt(Phase2).
� PassiveVakzinierungenbestehenausderdirektenGabevonaktiviertenimmun-kompetentenZellen(z.B.T-Killerzellen).Hiersteckenwirnochindenwissen-schaftlichenKinderschuhen,machenaberFortschritte.
Immunmodulationen� ImmunmodulationensollendemImmunsystemveränderteGrundbedingungenbie-
ten,umeinebessereAntitumorwirkungzuerzielen.ZwarwurdenhierbereitssehrinteressanteHypothesenpräsentiert,jedochbishernichtbewiesen.
InsgesamtkannkeineEmpfehlungzurDurchführungvonkommerziellangebotenenImmuntherapiengegebenwerden,dabisherkeineTherapieinStudienzueinemVorteilfürdiePatientengeführthat.Grundsätzlichmussauchdaraufhingewiesenwerden,dassauchnegativeAuswirkungensolcherTherapiendenkbarsind.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen78
Wörterbuch
Ablatio/Mastektomie EntfernungdergesamtenBrustdrüse
AdjuvanteTherapie AndieOperationanschließendeBehandlungalsTeilderkurativenBehandlung.KannauchvoreinerOperationalssogenannte„neo-adjuvanteTherapie“(meistChemotherapie)erfolgen.ZielistdieVernichtungverstreuterTumorzellenunddamitdieVerbesserungderHeilungschancen.
Alopezie Haarausfall(NebenwirkungvielerChemotherapien)
Anämie Blutarmut
Anamnese Krankengeschichte
Angiogenese NeubildungvonBlutgefäßen
AntihormonelleTherapie
GezielteTherapiebeivorhandenerHormonabhängigkeitderTumor-zellen;derTumorbesitzteinenÖstrogenrezeptor(ER)und/odereinenProgesteronrezeptor(PR).EingesetzteMedikamentesindTamoxifen,AromatasehemmeroderGnRH.
Antikörpertherapie ZielgerichteteTherapiegegeneinebestimmteEigenschaftderTumorzelle,z.B.Trastuzumab(Herceptin®)beiHER2-NachweisinderTumorzelle.
Anthrazykline AnthrazyklinewirkenalsZytostatika,indemsiedieTopoisomeraseIIαhemmen.TopoisomeraseIIαisteinSchlüsselenzymderZellteilung.ZudenAnthrazyklinengehörenz.B.EpirubicinundDoxorubicin(Adriamycin).
Aromatasehemmer Medikament,dasdasEnzymAromatasehemmt.DurchAromatasewirdnachdenWechseljahrenimKörperdasweiblicheGeschlechts-hormonÖstrongebildet.WirddieserWegunterbrochen,könnenKrebszellen,dieeinenHormonrezeptorhaben,blockiertwerden(=antihormonelleTherapie)
79Wörterbuch
Axilla Achselhöhle
Benigne gutartig
Bilateral beidseitig,beideBrüstesindbetroffen
Biopsie Probeentnahme
Bisphosphonate knochenaufbauendeMedikamente
BrusterhaltendeTherapie EntfernungdesKnotenssicherimGesundenunterErhaltderRestbrust.
Brustwandrezidiv WiederauftretenvonBrustkrebsanderBrustwandnacheinerkom-plettenBrustentfernung.
Carcinom Krebs
Chemotherapie UnspezifischeTherapie,dieschnellteilendeZellen(vorallemKrebs-zellen)abtötet.
DCIS DuktalesCarcinomainsitu.FrüheKrebsformausdemMilchgang(Duc-tus),dienochnichtalstatsächlicherKrebsgilt,dadieZellennochnichtdieZellgrenzenzerstörthaben.HäufigvergesellschaftetmitMikrokalk.
Emesis Erbrechen
EndokrineTherapie AntihormonelleTherapie.WirdbeiNachweiseinesHormonrezeptorseingesetzt.
ER(Östrogenrezeptor) EigenschaftderTumorzelle;gibtbeiNachweisHormonabhängigkeitan.
Fatigue-Syndrom Müdigkeits-Syndrom;betrifftnichtnurMenschenmitKrebs.BeschreibtallgemeineMüdigkeitsowohlimBereichderkörperlichenLeistungsfähigkeitalsauchdergeistigenMöglichkeiten.GehäuftbeiChemotherapieoderBestrahlung.
Fernmetastase Tochtergeschwulst;AusbreitungdesTumorsaufandereOrgane(z.B.aufLunge,LeberoderKnochen)
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen80
Gen Chromosom,Erbgut
GnRH-Analogon Medikament,dasdieEierstockfunktionvordenWechseljahrenaus-schaltet.Diesführtdazu,dasskeineweiblichenGeschlechtshormone(Östrogene)mehrgebildetwerden.
Hormonrezeptor EigenschaftderKrebszelle,dieeineHormonabhängigkeitanzeigt
HER2bzw.HER2/neu
HER2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2,auchHER2/neu,erb-B2,c-erbB2)gehörtzurGruppevonWachstumsfaktorrezeptoren,diedasZellwachstumanregen.Beica.16–20%allerBrustkrebsfälleistervermehrtvorhanden(„Überexpression“bzw.„Genamplifikation“)undsomitistdieBehandlungmitdemAntikörperTrastuzumab(Herceptin®,sieheAntikörpertherapie)odermitsogenanntenTyrosin-kinasehemmern(Lapatinib;Tyverb®)möglich.
Interdisziplinär ZusammenarbeitzwischenverschiedenenBerufsgruppen(optimaleZusammensetzungfüreinBrustkrebs-Tumorboard:Radiologe,Pa-thologe,Gynäkologe,plastischerChirurg,gynäkologischerOnkologe,internistischerOnkologe,Strahlentherapeut,Selbsthilfe,BreastCareNurse,Psychoonkologe,Sozialarbeiter,Seelsorge,Physiotherapeut…)
Karzinom Krebs
Klimakterium Wechseljahre(1JahrlangkeineRegelblutungmehr)
Krebs Karzinom,Carcinom
KurativeBehandlung Behandlung,diezurHeilungführt
Lokalrezidiv WiederauftreteneinesKrebsesamOrtdererstenErkrankung
LokoregionäresRezidiv WiederauftreteneinesKrebsesamOrtdererstenErkrankung
Mammakarzinom Brustkrebs
Maligne bösartig
Mastektomie EntfernungdergesamtenBrust(auchAblatio)
81Wörterbuch
Multifokal mehrereHerdeinnerhalbeinesViertels(Quadrant)einerBrust
Multizentrisch MehrereHerdeinverschiedenenViertelnderBrust(2odermehrQua-drantenbeteiligt).InderRegelistnuneinbrusterhaltendesVorgehennichtmehrmöglich.
N0=nodalnegativ freieLymphknoten(keinNachweisvonTumorzellenimLymphknoten)
N1,N2,N3=nodalpositiv
NachweisvonKrebszellenindenLymphknoten
Neoadjuvant DerOperationvorangeschalteteTherapiemitdemZielderVerkleine-rungdesTumors;HauptzielwieinderadjuvantenTherapie:Verbesse-rungderHeilungschancen.
Osteopenie niedrigeKnochendichte,definitionsgemäßnochkeineOsteoporose
Osteoporose Knochenbrüchigkeit
PalliativeBehandlung Behandlunghilft,dieSituationzuverbessern;eineHeilungistnichtmehrmöglich.
Paravasat FlüssigkeiteinerInfusion,dienichtindieVene,sonderninderenUmgebunggelaufenist.
Postmenopause ZeitnachdenWechseljahren
Prämenopause ZeitvordenWechseljahren
PR(Progesteron-rezeptor)
EigenschaftderTumorzelle;gibtHormonabhängigkeitan.
PrädiktiverFaktor Faktor,derdasAnsprecheneinerTherapieanzeigt.
Prognosefaktor Faktor,derHinweiseaufdenVerlaufderErkrankunggibt.
R0-Resektion DieGeschwulstwurdesicherimGesundenentfernt(mikroskopischgesichertohneTumorrest).
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen82
R1-Resektion DerTumorwurdenichtimGesundenentfernt.
Radiotherapie Bestrahlungsbehandlung
Schwartz-Bartter-Syndrom(SIADH)
hypophysärbedingteStörungderNierenfunktion
Screening systematischeReihenuntersuchung(DasMammografie-ScreeningistinDeutschlandflächendeckendeingesetzt:Frauenzwischen50–69JahrenwerdenzurScreening-Untersuchungalle2Jahreeingeladen.)
SentinelNode Wächterlymphknoten;ersterLymphknotenbzw.ersteLymphknoten-gruppeimAbflussgebietdesTumors;lässtsichmiteinerbestimmtenszintigrafischenTechnikmeistensdarstellen.
Staging ZusatzuntersuchungennachFeststellungeinesbösartigenTumorszurAbklärung,obMetastasenvorliegen:Röntgen-Thorax: LungenaufnahmeOberbauch-Ultraschall: LeberSkelett-Szintigrafie: Knochen
Taxane TaxanehemmendieZellteilung,indemsiedenSpindelapparathem-menundsodiesenfürseineFunktionbeiderZellteilungunbrauchbarmachen.FürdieTherapiedesMammakarzinomszugelasseneSubstan-zensindPaclitaxel(Taxol®),Docetaxel(Taxotere®)undnab-Paclitaxel(Abraxane®).
Therapie Behandlung
Tumor Geschwulst;Begriffistwertfrei:wirdsowohlbeigutartigenalsauchbösartigenGeschwülstenverwendet.
Zytostatika FürdieChemotherapieeingesetzteMedikamente,diedieZellteilunghemmen.
83WasbedeutetdieTumorklassifikation?
Was bedeutet die Tumorklassifikation?
TNM-Klassifikation
T Tumorstadiumbzw.AusdehnungdesTumorscT klinischbeurteiltdurchTasten,MammografieundSonografiepT vomPathologenamGewebebeurteiltypT nachneoadjuvanterChemotherapievomPathologenamGewebebeurteilt
TX TumorgrößekannnichtbeurteiltwerdenT0 keinTumorTis Tumorvorstufe(„insitu“)T1 Größe<2cmT2 Größe2–5cmT3 Größe>5cmT4 HautoderMuskeloderbeidesbefallenT4d sog.„inflammatorischesMammakarzinom“(ausgedehnterBefallderHaut-
lymphgefäßederBrust)
N BeurteilungderLymphknotenderBrust(Nodalstatus)regionär,d.h.AchselbisSchlüsselbeinregion
cN klinischbeurteiltdurchTasten,MammografieundSonografiepN vomPathologenamGewebebeurteiltypN nachneoadjuvanterChemotherapievomPathologenamGewebebeurteilt
NX NodalstatuskannnichtbeurteiltwerdenN0 keinLymphknotenbefallN1,N2,N3
zunehmendLymphknotenmitTumorbefall
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen84
M BeurteilungderFernmetastasen(meistLeber,Lunge,Knochen,Hirn)MX FernmetastasenkönnennichtbeurteiltwerdenM0 keineFernmetastasenM1 Fernmetastasenvorhanden
G Grading(WachstumstendenzderKrebszellen)G1 langsamwachsend,dennormalenBrustzellenähnlichG2 schnellerwachsend,dennormalenBrustzellennochetwasähnlichG3 sehrschnellwachsend,dennormalenBrustzellenwenigähnlich
L BeurteilungderLymphbahnenumdenTumorherumL0 LymphbahnenohneKrebszellenL1 LymphbahnenmitKrebszellen
V BeurteilungderGefäßeumdenTumorherumV0 GefäßeohneKrebszellenV1 GefäßemitKrebszellen
R BeurteilungderResektionsränder(Schnittränder)umdenTumorherumR0 SchnittränderohneTumorzellenR1 SchnitträndervonTumorzelleninfiltriert
85WasbedeutetdieTumorklassifikation?
HormonrezeptorstatusDerHormonrezeptorstatusbeschreibtdenAnteilanZellen,dieBindungsstellen(Rezeptoren)fürdieweiblichenHormone(Östrogene,Progesterone)aufweisen.DiesesogenanntenÖstrogenrezeptoren(ER)undProgesteronrezeptoren(PR,PgR)werdenmiteinerimmunologischenFärbemethodedargestellt.Jenachdem,wievielederZellen(eigentlichZellkerne)angefärbtwerden,d.h.Bindungsstellenbesitzen,undwiestarksichdieZellkerneanfärben,ergibtsicheinbestimmterimmunreaktiverWert(Score,IRS).AbeinemWertvon4wirdeineantihormonelleTherapiegenerellempfohlen,indemBereich1–3istdieWirkungeinersolchenTherapieunsicher.
Anzahlangefärbter(positiver)Zellen
ImmunreaktiverScore(IRS) Hormonrezeptorstatus
0% 0 negativ
1–9% 1–3 fraglichpositiv
≥10% 4–12 positiv
unbekannt unbekannt positiv
HER2-StatusHER2istdieBezeichnungfüreinenRezeptor(Bindungsstelle)fürWachstumsfaktorenaufdenTumorzellen.BeiHER2-Überexpressionbzw.-AmplifikationwirdimAllge-meinenderEinsatzeinesHER2-gerichtetenMedikamentesempfohlen(Trastuzumab,Lapatinib).DieHER2-BestimmungerfolgtmittelseinerimmunologischenFärbemethode(Immunhistochemie)oderdemGen-Nachweis(FISH,CISH)amTumorgewebe.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen86
BewertungImmunhistochemie:HER20 Bindungsstellennichtvorhanden HER2-negativHER21+ Bindungsstellenschwachvorhanden HER2-negativHER22+ Bindungsstellenmittelmäßigvorhanden FISHoderCISHerforderlichHER23+ Bindungsstellendeutlichausgeprägt HER2-positiv(Überexpression)
BewertungFISH/CISH:FISHnegativ HER2-negativ(normaleZahlanGen-Kopien)FISHpositiv HER2-positiv(Amplifikation,vermehrteZahlanGen-Kopien)
Prognosefaktoren uPA/PAI-1DieuPA/PAI-1-WertewerdenamTumorfrischgewebebestimmtundkönnenfürPatien-tinnenohneLymphknotenbefalleinniedrigesRezidiv-Risikovorhersagen(wennbeideWerteunterhalbdesSchwellenwertesliegen).uPA <3ng/mgPAI-1 <14ng/mg
87MitgliederderArbeitsgruppeMammaderAGO2013
Mitglieder der Arbeitsgruppe Mamma der AGO 2013
ProfDr.Ute-SusannAlbert,MarburgDr.IngoBauerfeind,LandshutDr.JoachimBischoff,MagdeburgProf.Dr.JensUweBlohmer,BerlinDr.KlausBrunnert,OsnabrückProf.Dr.PeterDall,LüneburgProf.Dr.IngoJ.Diel,MannheimProf.Dr.TanjaFehm,TübingenPDDr.NikosFersis,ChemnitzProf.Dr.MichaelFriedrich,KrefeldPDDr.KayFriedrichs,HamburgProf.Dr.BerndGerber,RostockProf.Dr.VolkerHanf,FürthProf.Dr.NadiaHarbeck,MünchenProf.Dr.JensHuober,UlmProf.Dr.ChristianJackisch,OffenbachProf.Dr.WolfgangJanni,UlmProf.Dr.WalterJonat,KielProf.Dr.HansH.Kreipe,HannoverProf.Dr.ThorstenKühn,EsslingenPDDr.SherkoKümmel,EssenPDDr.CorneliaLiedtke,LübeckProf.Dr.SibylleLoibl,Neu-Isenburg/FrankfurtProf.Dr.Hans-JoachimLück,Hannover
PDDr.MichaelLux,ErlangenProf.Dr.NicolaiMaass,AachenProf.Dr.GuntervonMinckwitz,
Neu-Isenburg/FrankfurtProf.Dr.VolkerMöbus,Frankfurt(Main)Prof.Dr.VolkmarMüller,HamburgProf.Dr.ChristophMundhenke,KielProf.Dr.UlrikeNitz,MönchengladbachDr.MahdiRezai,DüsseldorfProf.Dr.AchimRody,LübeckProf.Dr.AntonScharl,AmbergPDDr.MarcusSchmidt,MainzProf.Dr.RitaSchmutzler,KölnProf.Dr.AndreasSchneeweiss,HeidelbergProf.Dr.IngridSchreer,KielPDDr.FlorianSchütz,HeidelbergProf.Dr.H.PeterSinn,HeidelbergProf.Dr.ErichF.Solomayer,HomburgProf.Dr.RainerSouchon,TübingenProf.Dr.ElmarStickeler,FreiburgPDDr.MarcThill,Frankfurt(Main)Prof.Dr.ChristophThomssen,Halle(Saale)Prof.Dr.MichaelUntch,Berlin
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen88
Kontakt
Für Anregungen ist unsere Gruppe dankbar. Wenden Sie sich bitte an
� Prof.Dr.med.AntonScharl KlinikumSt.Marien,Frauenklinik [SprecherderAGO-Kommission Mariahilfbergweg5–7
Mamma] D-92224Amberg Tel.:+499621381371,Fax.:+499621381358 E-Mail:[email protected]
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