Particularités de l’insuffisance
hépatique aigue chez l’enfant
Pr Etienne Javouhey Service de réanimation pédiatrique
Hôpital Femme Mère Enfant
Hospices Civils de Lyon
Messages
• Démarche diagnostic rapide et complète:
transfert vers centres spécialisés+++
• Ne pas manquer les diagnostics traitables
sans TH
• IHA = défaillance multi-organe: prévenir et
détecter les défaillances, agir avant
développement Encéphalopathie
• Se tenir prêt pour la greffe
Techniques d’assistances extra-corporelle
Orientation diagnostique
Circonstances diagnostiques
– Asthénie-apathie, mauvaise prise
de biberon
– Vomissements, ictère, HMG
– Sd hémorragique
– Hypoglycémie
– Coma
Eléments d’orientation
– Cytolyse majeure: virale,
autoimmune, toxique
– Absence d ’ictère ou ictère
modéré
• cause métabolique
• cause toxique
– (Pan)cytopénie
• cause hématologique
• cause autoimmune
Etiologies Bicêtre
1986-2006
EU (PALF)
1999-2008
< 1 an
(107)
> 1 an
(128)
Total
(232)
Total (703)
Métabolique 50% 21% 34% 10%
Infection 18% 26% 22% 6%
Toxique 7% 19% 14% 16%
Auto-immune 7% 5% 6% 7%
Hémato 7% 2% 4% ND
Vasculaire 2% 1% 1% ND
Autres ND ND ND 14%
Indéterminée 9% 25% 18% 47%
Devictor et al Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology 2011
Squires et al J Pediatr 2006
Avant 1 an : rechercher les
maladies métaboliques (40-50%)
• Tyrosinémie 1 NTBC, régime
• Galactosémie Régime exclusion
• Intolérance au fructose Régime exclusion
• Cytopathies mitochondriales (Alport…)
• Citrullinémie, Ano cycle urée
• β oxydation des AG
• Déficit α1 AT, Sd Wolcott Rallison
• Hémochromatose néonatale IVIG, EST, antioxydants, desferal
• Déficit synthèse acides biliaires Ac Cholique oral
Rand et al. J Ped 2009
Gonzales et al Gastroenterology 2009
Démarche diagnostique complexe Pluridisciplinaire, spécialisé:
Gastro-entérologue, métabolicien, radiologue, hématologue
Virus • HSV 2 et 1:
– Néonatal ou jeune NRS
– 75% Décès
– Cytolytique++, lésions cutanés < 50%
– TTT URGENT par Aciclovir
• Hep B – NRS > 1 mois
– Transmission materno-fœtale
– Prévention, sérovaccination < H24
• Hep A : 1ère cause virale chez enfant > 1 an – Vaccination : pop à risque et hépatopathie
• ParvoB19: facteur associé aggravant
Etiologies particulières avec TTT
spécifique
• Lymphohistiocytose familiale – Exploration des ly NK activés, génétique
– Sd activation macrophagique
– TTT HLH 2004: Etoposide, DXM, Ciclo, MTX IT
– GMO
• Hémochomatose néonatale – Surcharge en fer (glandes salivaires), alloimmunisation
foeto-maternelle (Ig anténatales +++), 50-75 % décès
– Chélateurs fer Desferroxamine (30 mg/kg/j IV), NAC (100 mg/kg/j IV), Vit E et C, EST et IVIG 1g/kg
Whitington Lancet 2004
Rand J Pediatr 2009
PEC thérapeutique
• IHA = encéphalopathie hépatique (tardive mais brutale et grave chez l’enfant): – Diagnostic clinique difficile chez NRS
– EEG à interpréter selon âge
– Oedème cérébral rapide: hyperhémie puis ischémie
– Monitorage PIC ? (risque hémorragique), surveillance DTC
– Mannitol, VM, barbituriques, hypothermie
• Hygiène, détection précoce infection, fluconazole dès inscription sur liste TH
• Nutrition précoce pauvre en protéine (0,5-1g/kg), riche en glucides (IV puis entéral)
• Prévention hémorragies (éviter PFC, Vit K, CPA…),
Hémo (dia)filtration continue
• Efficace et facile TTT de l’IRA
• Stabilité Hemodynamique, contrôle de la surcharge
hydrique (Nourrisson +++)
• HFHV : amélioration encéphalopathie??
• Pas d’ECR, pas de preuve d’efficacité, quasiment
aucune publication pédiatrique
• Pas d’élimination de la bilirubine ni des acides
biliaires, ni des substances fixées à l’albumine
Davenport et al. Nephrol Dial transplant 1990, 5: 192
Survie des patients traités par EERC
sellon le diagnostic: ppCRRT Registry
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sep
sis
Isch
emia/sho
ck
Car
diac
Disea
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Ren
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isea
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Live
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Pulm
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T
Maligna
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Tumor
Lys
is S
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Dru
g into
xica
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Inbo
rn e
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of m
etab
olism
Overall survival
58%
Symons, Clin J Am Soc Nephrol, 2: 732, 2007
Survie des patients traités par EERC
sellon le diagnostic: ppCRRT Registry
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58%
Symons, Clin J Am Soc Nephrol, 2: 732, 2007
Encéphalopathie hépatique
Insuffisance Hépatique
NH3 Glutamine ↓Fischer index ratio NMDA NO Substances BZD
Hyperhemie, perte de l’autoregulation Vm, FSC
Hypertension Intracrânienne Vm, IP FSC
Ischémie cérébrale, Engagement
Effet montré
de la dialyse
à l’albumine
MARS vs EP/HD Schaefer et al. Nephrol Dial Transplant 2011
Etude contradictoire avec
toutes les études sur le MARS
sur la bilirubine
Avantages :
faisabilité
facilité
coût +/-
effet sur encéphalopathie ?
Maladie de Wilson
IRA
Encephalopathie
hépatique HTIC
AoCLF Cholestase
Cu2+
Hemolyse Instabilité hémodynamique
Ferenci Liver int 2003
Dialysatecircuit
Dialysatecircuit
Blood circulation
MARS®FLUX Dialyser
MARS® vs. Renal
Replacement Renal Dialysis
Dialysatecircuit
Dialysatecircuit
Blood circulation
MARS®FLUX Dialyser
Albumin Dialysis Albumin circuit
diaFLUX Dialyser
diaMARS® AC250
Adsorber (charcoal)
diaMARS® IE250
Adsorber
(anion exchanger)
MARS® vs. Renal
Replacement
MARS: Tolérance et efficacité
• 4 enfants (1G, 3F), âge médian 9 ans (5–14) de 2004 à 2009 • IHA grave (INR>2) et IRA, hémolyse et cholestase grave (médiane max Bilirubine=1154 mol/l) • New Wilson Index >12 (4/4) • 13 sessions MARS, durée moyenne de 7 H • Tolérance : bonne sauf pour un enfant (hémorragie, lésion vasculaire / cathéter dialyse) • Amélioration neurologique ou stabilisation 4/4 et amélioration de l’Index de Fischer et du taux NH3 •Devenir: TH (5 pour 4 enfants), survie sans séquelles
Tx de Cuivre (mg/dl) dans le circuit
d’albumine durant une session de
MARS
Augmentation jusqu’à H4
puis saturation et relargage
Tx de Cu sériques durant un TTT par
MARS chez 3 enfants
0
1
2
3
4
5
6
7
7 15 22 23 27 32 47 51 70 71 76 93 103 105 108 117 124 206
Hours after admission
Blo
od
co
pp
er (
mg/
dl)
PC
CA
ML
Mars
session
Before Mars After Mars Mean Variation
Bilirubin (μmol/l)
1031
705
651
746
584
467
-24%
ASAT (IU/l)723
180
2602
554
164
1305
-27%
ALAT (IU/l)
315
41
2564
282
43
1877
-1%
INR4,44
2,4
2,2
4,33
2,9
2,3
8%
Ceatinine (μmol/l)
454
111
40
235
62
41
-30%
Albumin (g/l)31,5
35
31,5
30
32
27,5
-9%
Ammonia (μmol/l)
56
94,5
33
61 -38%
Platelets (Giga/l)
70,5
50,5
77
76
25,5
55,5-23%
Variations biologiques sous MARS (n=3)
Lyon, 2000-2011 :
12 enfants/88 sessions
Weight Kg
Age month
Liver disease
Underlying disase
Indication Transplantation Outcome
1 9 10 Biliary atresia Graft dysfunction
ALF Living donor Severe disabilities
2 7 7 Fulminant hepatitis
Cystic fibrosis
ALF Cadaveric Donor Died
3 9,5 28 Biliary cirrhosis End stage renal failure
AoCLF Liver-Kidney Alive
4 13 36 Byler disease Chronic graft rejection
RP Living donor Alive
5 6,3 9 Biliary atresia Biliary Cirrhosis
AoCLF/RP Cadaveric Donor Alive
6 50 166 Wilson disease ALF Living donor Alive
7 55 180 Biliary atresia Chronic graft rejection
RP Living donor Alive
8 37 189 Fulminant hepatitis
Graft Dysfunction
RP Living donor Alive
9 6,8 6 Fulminant hepatitis
ALF Living donor Alive
10 20 139 Wilson disease ALF Cadaveric Donor Alive
11 30 135 Wilson disease ALF Cadaveric Donor Alive
12 50 181 Wilson disease Priamary graft
dysfunction
ALF
Cadaveric donor X2
Alive
Transplantation hépatique • Seul traitement efficace: S > 65%, quand? Qui?
• Délai d’attente plus court chez l’enfant – Délai médian en SU 3,5 jrs (plus long si < 1 an)
– Donneur vivant, bipartition
• Difficultés : – Anastomoses vaisseaux
– Hémorragies (chir antérieure)
– Retransplantation
– Congruence taille : sd compartimental
– 20% de contre-indication
– Âge < 1 an (mortalité globale 50%)
Squires R M. Semin in Liver Diseases 2008; 28:153-166
Narkewicz, et al. J Pediatr 2009; 555:801-6
Dhawan A. Liver Tranplatation. 2008;14:S80
Squires R et al. J Pediatr 2006; 148:652-658
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