Pädiatrische Intensivmedizin II Gert Warncke
Interdisziplinäre Pädiatrische Intensivmedizin
Kinder- und Jugendklinik
Rostock, Fachvorlesung Kinderheilkunde, SS 2014
Universitätsmedizin Rostock Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Lehr- / Lerninhalte
1. Notfall durch Pneumokokken: Pleuropneumonie
2. Notfall durch Mykoplasmen: Erythema exsudativum multiforme (EEM)
3. Notfall durch Meningokokken: Meningokokkensepsis/WFS
4. Notfall durch Staphylokokken: Toxisches Schocksyndrom (TSS)
5. Sepsis
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Lehr- / Lerninhalte
1. Notfall durch Pneumokokken: Pleuropneumonie
2. Notfall durch Mykoplasmen: Erythema exsudativum multiforme (EEM)
3. Notfall durch Meningokokken: Meningokokkensepsis/WFS
4. Notfall durch Staphylokokken: Toxisches Schocksyndrom (TSS)
5. Sepsis
Universitätsmedizin Rostock
Notfall durch Pneumokokken
Streptococcus pneumoniae
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Abb. Streptococcus pneumoniae. von Westphalen, mit freundl. Genehmigung
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Notfall durch Pneumokokken
Anamnese + Symptomatik ● Husten ● Dyspnoe ● Fieber ● schweres Krankheitsgefühl
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Universitätsmedizin Rostock
Notfall durch Pneumokokken
Arbeitshypothese (auf Grundlage von Anamnese + Symptomatik)
● CAP (community-acquired-pneumonia)
Differentialdiagnosen ● Pneumothorax ● Bronchitis / Asthma bronchiale
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Notfall durch Pneumokokken
Klinische Untersuchung
● Inspektion ● Hinweise auf Dyspnoe? (Nasenflügeln, Einziehungen, Tachypnoe)
● in- oder exspiratorischer Stridor? (URTI vs. LRTI)
● Auskultation ● abgeschwächtes Atemgeräusch?
● Bronchialatmen?
● Fehlen von kontinuierlichen NG (Giemen, Pfeifen, Brummen à Wheezing)
● diskontinuierliche klingende NG (grob- oder feinblasige RG)?
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Notfall durch Pneumokokken
Labordiagnostik
● Hinweis auf bakterielle Infektion? ● Differentialblutbild (Leukozytenzahl + Linksverschiebung)
● IL-6, Procalcitonin, C-reaktives-Protein
● Hinweise auf Ateminsuffizienz? ● kapilläre oder arterielle Blutgasanalyse (pCO2, pO2)
● mikrobiologische Diagnostik ● Blutkulturen (nur in 5% der Pneumokokken-Pneumonie positiv)
● bei Pleuropneumonie à Punktatmaterial untersuchen lassen (Gram-Präparat, Kultur, PCR)
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Notfall durch Pneumokokken
Bildgebende Diagnostik bei Aufnahme
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Notfall durch Pneumokokken
Therapie
● antimikrobiell ● unkompliziert: Antibiotikum der Wahl = Penicillin
● alternativ: Cephalosporine, Glykopeptide
● bei Pleuraerguss ● Pleuradrainage
● supportiv ● Kochsalzinhalationen
● Atemtherapie
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Notfall durch Pneumokokken
Bildgebende Diagnostik nach Anlage Pleuradrainage
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Notfall durch Pneumokokken
Bildgebende Diagnostik an Tag 3
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Notfall durch Pneumokokken
Bildgebende Diagnostik 4 Wochen nach Entlassung
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Lehr- / Lerninhalte
1. Notfall durch Pneumokokken: Pleuropneumonie
2. Notfall durch Mykoplasmen: Erythema exsudativum multiforme (EEM)
3. Notfall durch Meningokokken: Meningokokkensepsis/WFS
4. Notfall durch Staphylokokken: Toxisches Schocksyndrom (TSS)
5. Sepsis
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Notfall durch Mykoplasmen
Mycoplasma pneumoniae
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Abb. Mycoplasma pneumoniae. aus www.omnilexika.com
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Notfall durch Mykoplasmen
Symptomatik ● Tag 1: Husten
● Tag 3: Fieber + Erosionen an Mundschleimhaut und Lippen
● Tag 5: runde, rötliche Effloreszenzen in Gesicht, Stamm, Extrem.
● Tag 6: Konjunktivitis bds. + persistierendes Fieber ● Tag 6: antibiotische Therapie ohne eindeutige Besserung
● Tag 7: Vorstellung Klinik bei progredienter Symptomatik
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Notfall durch Mykoplasmen
Befund Mundschleimhaut
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Notfall durch Mykoplasmen
Befund Haut + Mundschleimhaut
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Notfall durch Mykoplasmen
Befund Haut am Stamm
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Notfall durch Mykoplasmen
Befund Haut an Extremität
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Notfall durch Mykoplasmen
Befund Augen
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Notfall durch Mykoplasmen
Arbeitshypothese
● Infektallergisches Erythema exsudativum multiforme majus
Differentialdiagnosen ● HSV-Infektion ● Pilz-Infektion
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Notfall durch Mykoplasmen
Klinische Untersuchung
● Inspektion ● Haut- und Schleimhaut
● Auskultation ● Hinweis auf Atemwegsinfektion?
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Notfall durch Mykoplasmen
Labordiagnostik
● Labor-Schnelldiagnostik ● pathologisch: CrP↑ (23), BSG↑ (115), Leukozytose (14)
● Labor im Verlauf ● Abstriche der Mundschleimhaut: kein Nachweis von Erregern, Pilzen, Viren
(HSV, VZV, EBV, Coxsackie)
● Abstriche der Hautbläschen: kein Nachweis von Viren, Erregern
● Serologie: kein Nachweis von Pilzen, Viren (HSV, VZV, EBV, CMV), aber: Nachweis einer akuten Mykoplasmeninfektion (IgA, IgM, IgG positiv)
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Notfall durch Mykoplasmen
Röntgen-Thorax
● vermehrte perihiläre Zeichnung, pneumonische Anschoppung
Ophthalmologisches Konsil
● Konjunktivitis
Dermatologisches Konsil
● Erythema exsudativum multiforme majus (EEMM)
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Notfall durch Mykoplasmen
Definition EEM
● polyätiologisches, akutes, selbstlimitierendes Reaktionsmuster der Haut mit typischer Hautmorphe, der sog. Irisläsion (Fleck mit zentraler Abblassung) bzw. Kokardenform
● charakterisiert durch das plötzliche Auftreten rundlicher erythematöser Maculae, vorzugsweise an den Streckseiten der Extremitäten sowie im Palmoplantarbereich, die im Verlauf einiger Tage eine typische Kokardenform annehmen und im Durchschnitt 2-3 Wochen persistieren, Rezidive sind häufig
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Bastuji-Garin et al. Arch Dermatol 1993; 129: 92-96
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Notfall durch Mykoplasmen
Einteilung EEM
● Erythema exsudativum multiforme unterteilt in: 1. EEM Minor-Form (= nichtbullöses EEM)
2. EEM Majus-Form (= bullöses EEM)
● bullöse Hautreaktionen nach Konsensus-Klassifikation unterteilt in:
1. Erythema exsudativum multiforme majus (EEMM)
2. Stevens-Johnson-Syndrome (SJS)
3. SJS-TEN-overlap
4. Toxische epidermale Nekrolyse (TEN) mit Maculae
5. Toxische epidermale Nekrolyse (TEN) mit großflächigem Erythem
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Notfall durch Mykoplasmen
EEM Minor-Form am Unterarm
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Notfall durch Mykoplasmen
EEM Minor-Form ● Ätiologie
● infektassoziiert (1. HSV-, 2. Mykoplasmen-, 3. EBV-, 4. CMV-Infektionen etc.) ● vornehmlich jüngere Patienten, Jugendliche
● Klinisches Bild ● Maculae an Streckseiten der Extremitäten sowie palmoplantar ● im Verlauf einiger Tage typische Kokarden ● Schleimhaut involviert: nein
● Therapie ● antibiotisch (z. B. bei Mykoplasmen-Infektion à Makrolid) ● Aciclovir (bei akuter oder rekurrierender HSV-Infektion) ● Cave: keine Steroidtherapie
● Verlauf ● selbstlimitierend, heilt narbenlos ab ● häufig Rezidive ● saisonale Häufung (Frühjahr, Herbst)
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Notfall durch Mykoplasmen
1. EEM Majus-Form: EEMM
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Notfall durch Mykoplasmen
1. EEM Majus-Form: EEMM ● Ätiologie
● infektassoziiert (1. HSV-, 2. Mykoplasmen-, 3. EBV-, 4. CMV-Infektionen etc.)
● Klinisches Bild ● Erosionen + Blasen vornehmlich an den Streckseiten der Extremitäten sowie palmoplantar ● Ausbreitung typischer Kokarden (3 cm ∅, regelmäßiger Rand, 2-3 konzentrische Ringe) ● Schleimhaut involviert: ja, ≥ 1 ● Effloreszenzen < 10% der KOF
● Therapie ● antibiotisch (z. B. bei Mykoplasmen-Infektion: Makrolid) ● Aciclovir (bei akuter oder rekurrierender HSV-Infektion) ● Cave: keine Steroidtherapie
● Verlauf ● selbstlimitierend, heilt narbenlos ab ● häufig Rezidive ● saisonale Häufung (Frühjahr, Herbst)
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Notfall durch Mykoplasmen
2. EEM Majus-Form: SJS
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Notfall durch Mykoplasmen
2. EEM Majus-Form: SJS ● Ätiologie
● infekt- (in 7% Mykoplasmen) aber vornehmlich auch medikamentenassoziiert (Antibiotika: Sulfonamide, Amoxicillin; Antikonvulsiva: Carbamazepin; NSAR; Allopurinol)
● Pathogenese
● zytotoxische Immunreaktion gegen Keratinozyten
● Klinisches Bild ● akute, potenziell lebensbedrohliche, mukokutane Intoleranzreaktion ● stammbetonte Erosionen + Blasen (> 2-3 Stellen, > 3 cm ∅) ● Ausbreitung atypischer Kokarden (unregelmäßiger Rand, schlecht abgrenzbar) ● Schleimhaut involviert: ja, > 1 ● typisch: hämorrhagische Kruste auf den Lippen ● Effloreszenzen < 10% der KOF ● hohes Fieber ● stark reduzierter Allgemeinzustand ● Nikolski-Zeichen positiv
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Notfall durch Mykoplasmen
2. EEM Majus-Form: SJS
● Therapie 1. rigoroser Ausgleich des Flüssigkeits-, Säuren-Basen- und des Elektrolythaushaltes 2. regelmäßige Überprüfung von Serumeiweiß, Albumin 3. strikte Thermoregulation 4. Infektionsmonitoring zur unbedingten Vermeidung einer Sepsis
a) liegende Katheter alle 3 Tage „screenen“
b) regelmäßige Wundabstriche c) regelmäßige Kontrolle der Entzündungsparameter
d) peripheren Zugang nur an nicht involviertem Hautareal
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Notfall durch Mykoplasmen
2. EEM Majus-Form: SJS
● Therapie 5. Nutrition ggf. über nasogastrale Sonde (hochkalorisch, eiweißreich) 6. Haut
a) regelmäßige topische Antiseptika (0,5%-iges Silbernitrat, 0,05%-iges Chlorhexidin)
b) große geschlossene Blasen sollten eröffnet werden c) faltenreiche nekrotische Hautreste sollten abgetragen werden
d) kleine Blasen intakt lassen (= kurzfristiger steriler Verband) e) hydrokolloidale Verbände / Hautersatzprodukte
f) regelmäßige dermatologische Konsile 7. Schleimhaut
a) regelmäßiges Abtragen von Ablagerungen / Fibrinbelägen oral bzw. nasal b) desinfizierende Spülungen, Sitzbäder
c) regelmäßige zahnärztliche Konsile
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Notfall durch Mykoplasmen
2. EEM Majus-Form: SJS
● Therapie 8. Augen
a) antibiotische Therapie b) Lubrikanzien (= Gleitmittel)
c) ggf. Verklebungen lösen d) regelmäßige ophthalmologische Konsile
9. Physiotherapie 10. Intubationsbereitschaft ð Intensivstation 11. IVIG (intravenous immunglobulin)
a) Studienlage befürwortet frühzeitigen Einsatz in Dosis von 0,75 mg/kg/d über 4 Tage
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Metry et al. Pediatrics 2003; 112: 1430-1436 Prins et al. Arch Dermatol 2003; 139: 26-32 Bachot et al. Arch Dermatol 2003; 139: 33-36
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Notfall durch Mykoplasmen
2. EEM Majus-Form: SJS
● Therapie 12. Corticosteroide
a) es liegen leider nur Case reports vor und die geben keinen sicheren Hinweis auf die Effektivität dieser Therapieoption, im Gegenteil: Nebenwirkungen wie Infektionen sind deutlich höher
b) Expertenmeinung: Steroide sind eindeutig nicht indiziert, da sie - wie Metaanalysen und Fallvergleiche zeigten (kontrollierte, randomisierte Studien gibt es nicht) - zum einen den Heilungsverlauf verzögern, zum anderen die Infektionsgefahr erhöhen
13. Plasmapherese / Hämofiltration / Hämodialyse a) therapeutische Option
14. Immunsuppressiva a) es liegen unkontrollierte Sudienergebnisse für Ciclosporin A, Cyclophosphamid in
Kombination miteinander oder mit Prednison vor, welche ein Benefit darstellten, allerdings nur an Erwachsenen
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Mukasa et al. Postgrad Med J 2008; 84: 60-65
Universitätsmedizin Rostock
Notfall durch Mykoplasmen
2. EEM Majus-Form: SJS
● Verlauf ● 5% Mortalität
● wichtigster Prognosefaktor ist die Beherrschung der Infektion
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Notfall durch Mykoplasmen
3. EEM Majus-Form: SJS-TEN-overlap / TEN
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Notfall durch Mykoplasmen
3. EEM Majus-Form: SJS-TEN-overlap / TEN ● Ätiologie
● vornehmlich infektassoziiert (Staphylococcus aureus), aber auch medikamentenassoziiert ● sonst siehe SJS
● Klinisches Bild ● Effloreszenzen 10-30% (SJS-TEN-overlap), > 30% (TEN) der KOF betroffen ● sonst siehe SJS
● Therapie ● siehe SJS
● Verlauf ● 30% Mortalität ● sonst siehe SJS
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Universitätsmedizin Rostock Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Lehr- / Lerninhalte
1. Notfall durch Pneumokokken: Pleuropneumonie
2. Notfall durch Mykoplasmen: Erythema exsudativum multiforme (EEM)
3. Notfall durch Meningokokken: Meningokokkensepsis/WFS
4. Notfall durch Staphylokokken: Toxisches Schocksyndrom (TSS)
5. Sepsis
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Notfall durch Meningokokken
Neisseria meningitidis
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Notfall durch Meningokokken
Symptomatik ● plötzlicher Beginn mit hohem Fieber ● deutlich reduzierter Allgemeinzustand ● Kopfschmerzen ● Erbrechen ● Vigilanzstörung ● ggf. Krampfanfall ● vorgewölbte Fontanelle ● Petechien
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Universitätsmedizin Rostock
Notfall durch Meningokokken
Hautbefund bei Aufnahme
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Universitätsmedizin Rostock
Notfall durch Meningokokken
Arbeitshypothese
● Meningokokken-Sepsis
Differentialdiagnosen ● Meningitis / Sepsis durch andere Erreger ● Enzephalitis ● verschiedene Purpuraformen ● allergische Vaskulitis
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Notfall durch Meningokokken
Klinische Untersuchung
● Inspektion: ● hämorrhagische Effloreszenzen? ● meningitische Zeichen?
● Palpation: ● Puls
● Rekapillarisierungszeit
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Notfall durch Meningokokken
Labordiagnostik
● Hinweis auf bakterielle Infektion? ● Differentialblutbild (Linksverschiebung?, Thrombozytopenie?, Leukozytenzahl)
● IL-6, Procalcitonin, C-reaktives-Protein
● Hinweise auf DIC? ● Gerinnungsstatus
● Hinweise auf Organversagen? ● Leberwerte, Nierenretentionswerte etc., Elektrolytstatus
● mikrobiologische Diagnostik ● Kulturen von Blut, Liquor, Urin (nur in 30% bei Meningokokken-Sepsis positiv)
● bei Liquorpunktion à Punktatmaterial zusätzlich untersuchen lassen (Gram-Präparat, PCR)
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Universitätsmedizin Rostock
Notfall durch Meningokokken
Bildgebende Diagnostik
● Hinweise auf NN-Blutung? ● Sono Abdomen
● Hinweis auf Hämorrhagie im ZNS? ● Sono ZNS bei Kindern < 1 Jahr, sonst cMRT
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Universitätsmedizin Rostock
Notfall durch Meningokokken
Sonographischer Hinweis auf NN-Blutung
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Universitätsmedizin Rostock
Notfall durch Meningokokken
Therapie
● antimikrobiell ● Antibiotikum der Wahl = Cefotaxim (200 mg/kg/d in 3 ED)
● Alternative: Penicillin, andere Cephalosporine
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-270 Brunkhorst et al. Intensivmed 2011; 48: 57-73 Lentze et al. Pädiatrie [Kapitel 97 von Hufnagel et al.], Gabler Wissenschaftsverlage, 2007; 3. Auflage: 739-744
Universitätsmedizin Rostock
Notfall durch Meningokokken
Therapie
● bei Hinweisen auf septischen Schock ● Volumentherapie
● kreislaufunterstützende Therapie
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-270
Universitätsmedizin Rostock
Notfall durch Meningokokken
Therapie
● bei Hinweisen auf derangierte Gerinnung ● Thrombozytenkonzentrat, FFP, Thromboseprophylaxe
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Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-270 Reinhart et al. Intensivmed 2010; 47: 185-207
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Notfall durch Meningokokken
Therapie
● mit Glucocorticoiden möglich ● Dexamethason 2 x 0,4 mg/kg i.v. oder 4 x 0,15 mg/kg i.v. für 2 Tage
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Schürholz et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 580-586
Universitätsmedizin Rostock
Notfall durch Meningokokken
Verlauf: 2 h nach Aufnahme
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Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
Universitätsmedizin Rostock
Notfall durch Meningokokken
Verlauf: 12 h nach Aufnahme
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Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
Universitätsmedizin Rostock
Notfall durch Meningokokken
Verlauf: > 1 Woche nach Aufnahme
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Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
Universitätsmedizin Rostock
Notfall durch Meningokokken
Verlauf: postoperativ
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Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
Universitätsmedizin Rostock
Notfall durch Meningokokken
Verlauf: Entlassungstag
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Lehr- / Lerninhalte
1. Notfall durch Pneumokokken: Pleuropneumonie
2. Notfall durch Mykoplasmen: Erythema exsudativum multiforme (EEM)
3. Notfall durch Meningokokken: Meningokokkensepsis/WFS
4. Notfall durch Staphylokokken: Toxisches Schocksyndrom (TSS)
5. Sepsis
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Notfall durch Staphylokokken
Staphylococcus aureus
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Universitätsmedizin Rostock
Notfall durch Staphylokokken
Symptomatik
● plötzlicher Beginn von zuvor gesundem Patienten mit hohem Fieber ● Kopf-, Hals-, Bauchschmerzen, Erbrechen, Myalgien ● schweres Krankheitsgefühl ● Hyperämie der Konjunktiven, Mundschleimhaut ● typische Zeichen eines Schock (Hypotonus) ● Tag 5-7 Desquamation an Händen und Füßen
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Universitätsmedizin Rostock
Notfall durch Staphylokokken
Arbeitshypothese
● Sepsis
Differentialdiagnosen
● TSS (toxic shock syndrome)
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Notfall durch Staphylokokken
Definition TSS
● eine durch bakterielle Exotoxine ausgelöste immunvermittelte, fulminant verlaufende Krankheit bei vorher gesunden Patienten
● klassische TSS wird durch Exotoxine von Staphylococcus aureus ausgelöst
● seltener: streptokokkenbedingtes toxisches Schocksyndrom (streptococcal toxic shock syndrome, STSS)
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Universitätsmedizin Rostock
Notfall durch Staphylokokken
Diagnosekriterien für TSS
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Lentze et al. Pädiatrie [Kapitel 98 von Hufnagel et al.], Gabler Wissenschaftsverlage, 2007; 3. Auflage: 744-746
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Notfall durch Staphylokokken
Pathogenese des TSS
● toxische Schocksyndrome werden durch exotoxinproduzierende Staphylokokken und Streptokokken ausgelöst à überschiessende Immunantwort (superantigenvermittelt)
● wichtigstes Toxin TSST-1 (toxic shock syndrome toxin-1) wird in > 90% der menstruellen TSS- und in zwei Drittel der nichtmenstruellen TSS-Fälle isoliert
● Folgen: ● vermehrt proinflammatorische Zytokine
● Exotoxine erhöhen Sensitivität (1000-fach) gegenüber Endotoxinen (z. B. LPS) ● direkter zytotoxischer Effekt von TSST-1 auf Endothelzellen
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Lentze et al. Pädiatrie [Kapitel 98 von Hufnagel et al.], Gabler Wissenschaftsverlage, 2007; 3. Auflage: 744-746
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Notfall durch Staphylokokken
Therapie des TSS
● generell wie bei Sepsis
● antimikrobiell ● Antibiotikum der Wahl = Ampicillin oder Cephalosporin der 3. Generation +
Aminoglykosid + Clindamycin
● supportive Therapie wie bei septischem Schock
● Besonderheit Immunglobulintherapie (IVIG): kein routinemäßiger Einsatz
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Lentze et al. Pädiatrie [Kapitel 98 von Hufnagel et al.], Gabler Wissenschaftsverlage, 2007; 3. Auflage: 744-746
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Lehr- / Lerninhalte
1. Notfall durch Pneumokokken: Pleuropneumonie
2. Notfall durch Mykoplasmen: Erythema exsudativum multiforme (EEM)
3. Notfall durch Meningokokken: Meningokokkensepsis / WFS
4. Notfall durch Staphylokokken: Toxisches Schocksyndrom (TSS)
5. Sepsis
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Sepsis
Fachgesellschaften u. Leitlinien
● Surviving Sepsis Campaign
● „International guidelines for management of severe sepsis and septic
schock" (2008)
● Deutsche Sepsis-Gesellschaft
● "Leitlinie Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis" (2010)
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Sepsis
Definition
● Sepsis = systemische entzündliche Reaktion des Organismus (SIRS) auf eine
Infektion mit Bakterien, Viren, Pilzen oder Parasiten
● Sepsis = SIRS + vermutete oder bewiesene Infektion
Lentze et al. Pädiatrie [Kapitel 97 von Hufnagel et al.], Gabler Wissenschaftsverlage, 2007; 3. Auflage: 739-44 Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:
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Sepsis
Reinhart et al. Intensivmed 2010; 47: 185-207
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Sepsis
Definition SIRS, Sepsis, schwere Sepsis, septischer Schock im
Kindesalter
Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:
71
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Sepsis
Normwerte im Kindesalter
Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:
72
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Sepsis
Anamnese
● Zeitdauer der Symptomatik
● Vorerkrankungen
● Einschätzung des Allgemeinzustandes durch die Eltern: „Das Kind ist ganz anders
als sonst“
Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Universitätsmedizin Rostock
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Sepsis
Klinische Untersuchung
● Liegt eine Kreislaufinsuffizienz vor? ● Herzfrequenz ● Hautkolorit ● Rekapillarisierungszeit (pathologisch bei > 3 s)
● Liegt eine Ateminsuffizienz vor? ● Tachypnoe ● Dyspnoe ● pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung
● Liegt eine Bewusstseinsstörung vor? ● Lethargie ● Somnolenz ● Agitation ● Verwirrtheit
Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Universitätsmedizin Rostock
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Sepsis
Labordiagnostik
● Entzündungsmarker, vor allem Procalcitonin, IL-6, CrP
● Differentialblutbild (Thrombozytopenie?, Leukozytose / -penie?, LV?)
● Gerinnung einschl. D-Dimere (DIC?)
● BGA (Elektrolytkontrollen, Laktaterhöhung?, BZ?)
● Klinische Chemie (Organdysfunktion?)
● Kulturen in z.B. Blut, Liquor, Urin, Erguss (nur in ca. 30% positiv)
Lentze et al. Pädiatrie [Kapitel 97 von Hufnagel et al.], Gabler Wissenschaftsverlage, 2007; 3. Auflage: 739-44
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Sepsis
Procalcitonin – Dynamik
Abb. von Zingler et al. vom Zentrallabor der UMR
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Sepsis
Procalcitonin – cut-off
● Metaanalyse von insgesamt 30 Arbeiten mit insgesamt 3.244 Patienten ermittelte
diesen zwischen 0,5-2,0 ng/ml
● Abstufung: < 0,5: Sepsis unwahrscheinlich, 0,5-2,0: Sepsis möglich, > 2,0: Sepsis
wahrscheinlich
Wacker et al. Lancet Infect Dis 2013; 13: 425-436 Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-70
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Sepsis
Bildgebung
● darf die Therapie nicht verzögern und sollte erst bei stabilem Kreislauf
erfolgen
Lentze et al. Pädiatrie [Kapitel 97 von Hufnagel et al.], Gabler Wissenschaftsverlage, 2007; 3. Auflage: 739-44 Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Sepsis
Sofortmaßnahmen
● mindestens 3 Personen für effektive Erstversorgung erforderlich
● jede Stunde Kreislaufinsuffizienz steigert Mortalität um 40%
● MAD > 40 mmHg
● wichtigste Erstmaßnahme: rasche IV-Volumensubstitution ● IV- oder IO-Zugang ● 20 ml/kg KG über 5 min mit bis zu 3 Repititionen ● kristalloide Vollelektrolytlösungen
● bei peristierender Kreislaufinsuffizienz Katecholamine
● parallel Sauerstoff, Antibiotika, ggf. Intubation + Beatmung
Ziel: Beseitigung/Verhinderung des intravasalen Volumenmangels
Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-70 Brunkhorst et al. Intensivmed 2011; 48: 57-73 Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Sepsis
Folgen des intravasalen Volumenmangels
Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Sepsis
Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Sepsis
Antibiotische Therapie
● Fokussanierung (Drainage v. Abszessen, Explantation inf. Implantate etc.)
● "hit early" und "hit hard“ ● Therapiebeginn innerhalb der 1. Stunde (besser: in den ersten 30 min) ● Zeitverzögerung beim septischen Schock erhöht die Mortalität um 7% pro Stunde
● Therapiedauer 7-10 Tage oder PCT-gesteuerte Algorithmen
● Antibiotische Therapie bei Kindern: siehe DGPI-Handbuch
Ziel: Therapiebeginn innerhalb der 1. Stunde
Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-70 Brunkhorst et al. Intensivmed 2011; 48: 57-73
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Sepsis
Beispiele für kalkulierte/empirische antibiotische Therapie ● Neugeborene bzw. Säuglinge im 1. bis 3. Lebensmonat: Ampicillin oder Breitspektrum-Penicillin + Cefotaxim oder
+ Aminoglykosid ● Kinder und Säuglinge nach dem 3. Lebensmonat: Cephalosporine der Cefotaxim-Gruppe ● Nosokomial erworbene Infektion: Cephalosporin der Ceftazidim-Gruppe oder Breitspektrum-Penicillin +
Aminoglykosid ● V.a. Methicillin-resistente Staphylokokken (MRSA), Penicillin-resistente Pneumokokken (PRP),
multiresistente Enterokokken (ohne Vancomycin-Resistenz): Vancomycin oder Linezolid, mit oder ohne Rifampicin bzw. Clindamycin
● Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE): Ampicillin (falls Ampicillin-sensibel) + Gentamicin ● „Extended-spectrum -Lactamase Producing“ (ESBL)-Enterobacteriaceae: Carbapeneme ● Infektionsherd im Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt: Cephalosporine der Ceftazidim-Gruppe oder
Breitspektrum-Penicillin + Aminoglykosid, in Kombination mit Metronidazol ● Neutropenie: gegen Pseudomonas wirksames Betalaktam-Antibiotikum mit oder ohne Aminoglykosid mit oder ohne
Vancomycin ● V.a. Rickettsiose: Tetrazykline ● V.a. Pilzinfektion: Amphotericin B ● V.a. Herpes-simplex-Virus-Infektion: Aciclovir
Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-70 Brunkhorst et al. Intensivmed 2011; 48: 57-73 Lentze et al. Pädiatrie [Kapitel 97 von Hufnagel et al.], Gabler Wissenschaftsverlage, 2007; 3. Auflage: 739-44
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Sepsis
Volumentherapie
● Zielkriterien: MAD > 40 mmHg, ZVS > 70%, ZVD > 8 bzw. 12 (beatmet) mmHg,
Diurese > 0,5 ml/kg/h
● kristalloide vollisotone Elektrolytlösungen Mittel der 1. Wahl
● Kolloide nicht routinemäßig
● Albumin kann erwogen werden
● Erythrozytenkonzentrat frühzeitig (Transfusionstrigger = Hb < 6,2 mmol/l)
Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-70
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Sepsis
Gerinnungsmanagement
● Thrombozytenkonzentrat bei Blutung oder Thrombos < 30.000/µl
● FFP bei Blutung oder erniedrigten Gerinnungsfaktoren
● Heparinisierung nicht routinemäßig, aber Thromboseprophylaxe von Reinhart et al.
zu erwägen [Evidenzgrad V]
Fazit: Gefahr der DIC allgegenwärtig
Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-70 Reinhart et al. Intensivmed 2010; 47: 158-207
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Sepsis
Katecholamintherapie
● Noradrenalin Vasopressor der 1. Wahl (Dopamin mehr NW, Studie aus 2010) bei
„warmen“ Schock
● Vasopressin nicht routinemäßig
● Dobutamin Katecholamin der 1. Wahl bei eingeschränktem HZV
● Adrenalin bei weiter bestehender LV Pumpfunktionsstörung, bei „kalten“ Schock
Fazit: Noradrenalin + Dobutamin 1. Wahl
Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-70 Reinhart et al. Intensivmed 2010; 47: 158-207 Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Sepsis
Supportive/adjuvante Therapie
● Intensivierte Insulintherapie (IIT)
● Vorteil: kritisch kranke Patienten sind durch Hyperglykämien gefährdet
● Retrospektive Analyse an 260.000 Pat. (Falciglia et al. 2009)
● Nachteil: IIT kann zu letalen Hypoglykämien führen, kein Letalitätsvorteil
● VISEP-Studie (Brunkhorst et al. 2008)
● Glucocontrol-Studie (Preiser et al. 2009)
● NICE-SUGAR-Studie an 6.104 Pat. (Finfer et al. 2009)
● Kinder: keine Empfehlung
Fazit: Hyperglykämien (> 8,3 mmol/l) vermeiden, aber keine strikte Einstellung
Schürholz et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 580-86
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Sepsis
Supportive/adjuvante Therapie
● Glukokortikoide
● Vorteil: unter niedrig dosiertem Hydrokortison schneller hämodyn. Stabilität
● franz. multizentr. Studie mit 200 mg (Annane et al. 2002)
● Nachteil: unter Hydrokortison Hyperglykämien mgl., kein Letalitätsvorteil
● CORTICUS-Studie an 499 Pat. (2008)
● Metaanalyse aus 2009 von 17 RCT aus 40 Jahren zeigt Letalitätsvorteil
● Kinder: nur bei therapierefraktärem septischen Schock, WFS, HiB-Meningitis
Fazit: Hydrokortison kann im septischen Schock appliziert werden
Schürholz et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 580-86 Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Sepsis
Supportive/adjuvante Therapie
● Recombinantes humanes aktiviertes Protein C (rhAPC)
● Vorteil: Letalität bei schwerer Sepsis um 19% gesenkt
● PROWESS-Studie an 1.690 Pat. (2001)
● ENHANCE-Studie an 273 Pat. (2004)
● Nachteil: Blutungsrisiken sind unbedingt zu beachten
● Kinder: kein Letalitätsvorteil, kein erhöhtes Blutungsrisiko, nicht empfohlen
● RESOLVE-Studie
Fazit: bei hohem Sterberisiko und fehlender KI bei Erwachsenen empfohlen
Schürholz et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 580-86
Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014
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Kontakt Universitätsmedizin Rostock Kinder- und Jugendklinik, Interdisziplinäre Pädiatrische Intensivmedizin Leiter: OA Dr. med. Gert Warncke tel. 0381 494-7126, mail. [email protected]
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