OVARIALCANCER
VÅRDPROGRAM
2001
ÖREBRO-REGIONEN
Programgrupp: Bengt Sorbe, Kliniken för Gynekologisk Onkologi, Regionsjukhuset, Örebro Carina Zetterberg, Kvinnokliniken, Regionsjukhuset, Örebro Erik Weiner, Kvinnokliniken, Karlskoga Petter Orgum, Kvinnokliniken, Centralsjukhuset, Karlstad Olof Birck, Kvinnokliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Anna Ackefors, Kvinnokliniken, Nyköpings lasarett
2
VÅRDPROGRAM FÖR OVARIALCANCER INNEHÅLL INLEDNING............................................................................................. 5 VÅRDPOLICY VID OVARIALCANCER.................................................. 5 HISTOLOGISK KLASSIFIKATION......................................................... 7 STADIEINDELNING................................................................................ 8
Kirurgisk kartläggning ..............................................................................................8 STADIEINDELNING ENLIGT FIGO........................................................ 9 KIRURGI VID OVARIALCANCER ........................................................ 10 PRIMÄR KIRURGI ................................................................................ 10
Preoperativ utredning.............................................................................................10 Operationsförberedelser ........................................................................................11
Tarmförberedelse...............................................................................................11 Trombosprofylax ................................................................................................11 Antibiotikaprofylax ..............................................................................................11
Typ av kirurgi .........................................................................................................11 SEKUNDÄR KIRURGI .......................................................................... 13
Second-look laparotomi .........................................................................................13 Sekundär tumörreducerande kirurgi ......................................................................13 Palliativ kirurgi........................................................................................................13 Preparat för PAD och cytologi................................................................................14
CHECKLISTA VID OPERATION AV OVARIALCANCER.................... 14 FERTILITETSBEVARANDE HANDLÄGGNING AV OVARIALTUMÖRER ............................................................................ 15
FERTILA KVINNOR...............................................................................................15 Praktisk handläggning............................................................................................15 Kontroller efter konservativ kirurgi .........................................................................16 Handläggning av borderlinetumörer.......................................................................16 Handläggning efter icke optimal primärkirurgi........................................................16
Definition av optimal kirurgi ................................................................................16 Optimal kirurgi har ej utförts ...............................................................................17 Relaparotomi bedöms olämplig..........................................................................17
Laparoskopisk kirurgi vid tumörsjukdomar i ovariet ...............................................17
3
CYTOSTATIKABEHANDLING ............................................................. 18
Riktlinjer för behandlingsplanering och dokumentation..........................................18 Primär kemoterapi (1-line) .....................................................................................19
Primär postoperativ kemoterapi vid avancerad sjukdom....................................19 Adjuvant postoperativ kemoterapi vid lokaliserad sjukdom ................................19 Principer för val av cytostatika............................................................................19
Epitelial ovarialcancer......................................................................... 20 Handläggning efter primär kirurgi...........................................................................20 Avancerad ovarialcancer FIGO stadium III-IV........................................................20
Behandling .........................................................................................................20 Kemoterapiregimer.............................................................................................20 Behandlingsintervall ...........................................................................................20 Utvärdering av behandlingseffekt .......................................................................20 Second-look - diagnostisk laparotomi.................................................................21
Tidig ovarialcancer FIGO stadium I-II ....................................................................21 Behandling (adjuvant) – Kemoterapiregimer ......................................................21 Utvärdering.........................................................................................................21
Lågrisk-grupp (Borderlinefall med diploid DNA-profil) ............................................22 Sekundär behandling vid recidiv eller terapisvikt ............................ 22
Sekundär kemoterapi (second-line) .......................................................................23 Behandling med tillväxtfaktorer (G-CSF, GM-CSF) ...............................................24 Rekommendationer vid hjärt-kärlsjukdom..............................................................24 Rekommendationer vid nedsatt njurfunktion..........................................................24 Rekommendationer vid hörselnedsättning.............................................................26 Rekommendationer vid neurologiska biverkningar ................................................26 Utvärdering av pågående behandling ....................................................................26 Kontrollrutiner efter avslutad behandling................................................................27
Borderlinetumörer ..............................................................................................27 Patienter opererade med fertilitetsbevarande kirurgi..........................................27
Kriterier för utvärdering av behandlingseffekten ....................................................28 Allmänt fysiskt funktionsstatus "Performance status" ............................................29
Livskvalitet..........................................................................................................29 Biverkningsregistrering.......................................................................................29
Prognostiska faktorer .............................................................................................30 Icke epiteliala maligna ovarialtumörer............................................... 31
Postoperativ handläggning ....................................................................................31 Germinalcellstumörer .........................................................................................31 Granulosacellstumör och andra stromacellstumörer ..........................................32 Mesodermala (Müllerska) blandtumörer och sarkom .........................................32
STRÅLBEHANDLING........................................................................... 33 Tumörmarkörer .................................................................................... 34
CA-125...................................................................................................................34
4
LITTERATUR ........................................................................................ 35 BILAGOR .............................................................................................. 36
CA-125 - referensnivåer i serum............................................................................36 TAXOL-PARAPLATIN............................................................................................37 CISPLATIN-CYKLOFOSFAMID ............................................................................38 TAXOL-PARAPLATIN............................................................................................39 FARMORUBICIN-CYKLOFOSFAMID ...................................................................40 GEMZAR-FARMORUBICIN...................................................................................41 BEP (Bleomycin-Etoposid-Platinol)........................................................................42
5
INLEDNING Prognosen för kvinnor med ovarialcancer är fortfarande allvarlig. En viktig
målsättning för vården är därför att försöka förbättra dessa patienters prognos.
Endast i effektiv samverkan i regionen och med utnyttjande av vår samlade
kompetens, kan vi möta den utmaningen.
Syftet med detta vårdprogram är att bilda underlag för en enhetlig handläggning av
patienter med ovarialcancer, borderlinetumörer och andra mera ovanliga icke
epiteliala, maligna ovarialtumörer i Örebro-regionen. Det är visat i såväl
internationella som nationella studier att behandling enligt strukturerade vårdprogram
och protokoll ger bättre resultat och större chans till överlevnad för patienterna
jämfört med individuella och icke protokollstyrda behandlingar.
Föreliggande dokument gör inte anspråk på att vara heltäckande. Det är heller inte
avsett att ersätta våra fortlöpande kontakter och gemensamma överväganden i
enskilda fall, utan tvärtom att underlätta dessa. Det är arbetsgruppens målsättning att
vårdprogrammet framledes regelbundet skall revideras och uppdateras.
VÅRDPOLICY VID OVARIALCANCER Det övergripande ansvaret för forskning, utveckling och vårdplanering ligger på gyn
onk kliniken i Örebro. Diagnostik och vissa delar av behandlingen av ovarialcancer är
decentraliserad till kvinnoklinikerna i regionen. Det gäller såväl kirurgin som delar av
kemoterapin. Det är därför viktigt att regionens specialister kan samlas kring
gemensamma riktlinjer och att samarbetet utformas så, att förutsättningar finns för
utveckling, kvalitetssäkring och gemensamma studier. Vid varje kvinnoklinik bör det
finnas ett tumörteam med kompetenta läkare med ansvar för såväl ovarialcancer-
patienterna som för övriga patienter med fastställd eller misstänkt gynekologisk
cancer. Dessa läkare skall tillämpa vårdprogram och andra gemensamma riktlinjer
inom regionen.
6
Den primära operationen vid ovarialcancer skall utföras, där det finns kompetent
gynekologisk tumörkirurg, som behärskar operationsteknik, stadieindelning och
principerna för peroperativ handläggning av ovarialtumörer. Tillgång till tarmkirurg
och urolog är också viktig. Är inte dessa förutsättningar uppfyllda bör patienten
remitteras till region- eller länsklinik. Man bör även beakta att antalet operationer per
klinik och tumörkirurg skall hållas på en nivå som granterar upprätthållande av
nödvändig träning och kompetens. Ansvarig gyn onkolog i Örebro bör ta upp frågan
om eventuell reoperation med inremitterande läkare, när anledning finns att förmoda
att patienten inte blivit optimalt kirurgiskt behandlad primärt.
Kombinationskemoterapi av ovarialcancer skall endast ges på kliniker med resurser,
särskild kompetens och erfarenhet på såväl läkar- som sköterskenivå att sköta dessa
högspecialiserade behandlingar och dess komplikationer. Behandlingsplanering och
genomförande skall ske enligt gällande riktlinjer så långt det är möjligt och i nära
samverkan med gyn onk kliniken i Örebro. Praktiskt sker det genom att en initial
bedömning av patienten och planering av behandlinen görs på gyn onk kliniken i
Örebro, där behandlingen också inleds, för att sedan delvis kunna fortsätta vid
inremitterande klinik. Denna initiala bedömning av stor betydelse ur kvalitetssynpunkt
och för möjligheten till fortsatt forsknings- och utvecklingsarbete.
7
HISTOLOGISK KLASSIFIKATION Histologisk klassifikation enligt WHO har angivits nedan. För de vanliga epiteliala
tumörerna används dock beteckningarna enligt Radiumhemmet, som är etablerade
sedan länge i Sverige, men som till formen är något annorlunda. I. Epiteliala tumörer Inom varje undergrupp, dvs typ av epiteliala tumörer förekommer i princip tre
kategorier vad avser malign potential. A: benign tumör. B: Låg
malignitetspotential, "borderline-tumör". C: Malign tumör. 1. SERÖS
2. MUCINÖS
3. ENDOMETRIOID
4. KLARCELLIG ( MESONEFROID )
5. ODIFFERENTIERAD
6. BLANDAD EPITELIAL, BRENNERTUMÖR, OKLASSIFICERADE TUMÖRER
II. Stromacellstumörer A. GRANULOSA-TEKACELL TUMÖR
B. ANDROBLASTOM / SERTOLI-LEYDIGCELL TUMÖR
C. GYNANDROBLASTOM
D. OKLASSIFICERADE TUMÖRER
III. Lipidcellstumörer
IV. Germinalcellstumörer (groddcellstumörer eller äggcellstumörer) A. DYSGERMINOM
B. ENDODERMAL SINUSTUMÖR
C. EMBRYONALT CARCINOM
D. POLYEMBRYOM
E. CHORIOCARCINOM
F. TERATOM 1. OMOGET = MALIGNT 2. MOGET = DERMOIDCYSTA
G. BLANDADE FORMER
V. Gonadoblastom
8
STADIEINDELNING Kirurgisk kartläggning
Tumörstadiet utgör grunden för typ av behandling vid ovarialcancer och baseras
huvudsakligen på fynden vid den primära operationen med histologiska och
cytologiska verifikationer. Ofullständig kirurgisk kartläggning initialt försvårar
möjligheterna att erbjuda patienten optimal postoperativ behandling. Det är därför
mycket viktigt att denna procedur utförs på ett omsorgsfullt och systematiskt sätt.
Använd "checklista vid primäroperation" (se avsnittet primär kirurgi). Ofullständig
dokumentation av operationsfynden är att anse som ett konstfel. Adekvat "staging"
skall utföras även i fall med till synes lokaliserad men misstänkt malign ovarialtumör.
I dessa fall är det särskilt viktigt med en korrekt stadieindelning. Förutom extirpation
av primärtumören och, hos postmenopausala kvinnor, uterus och båda adnexa, är
följande moment obligatoriska vid den kirurgiska kartläggningen:
1. Cytologi på buksköljvätska eller ascites, om inte uppenbarligen spridd tumör
föreligger. Ev. kan cyto-brush användas.
2. Noggrann palpation av hela buken med px från förändringar som inte ser
normala ut. Glöm ej leverns ovansida och diafragmas undersida, som är
predilektionsställen för tidig metastasering. Om px är svårt - ta cytologi.
Undvik dock kontamination från mer kaudala delar av buken.
3. Noggrann palpation av lymfkörtelstationer i bäckenet och paraaortalt.
Förstorade lymfkörtlar bör helst avlägsnas för PAD (vid tekniska svårigheter
finnålspunktion).
4. Infrakolisk omentresektion, eventuellt omentektomi.
5. Dokumentation av storlek och läge av kvarvarande tumör när buken sluts.
9
STADIEINDELNING ENLIGT FIGO Stadium I Växt enbart i ovarierna
Stadium IA Ena ovariet, ingen ascites, ingen växt på ytan, intakt kapsel
Stadium IB Båda ovarierna, ingen ascites, ingen växt på ytan, intakt kapsel
Stadium IC* Tumörväxt i ena eller bägge ovarierna samt växt på ovariets yta
och / eller kapselruptur och / eller ascites innehållande
tumörceller och / eller positiv sköljvätska
Stadium II Tumörspridning i bäckenet
Stadium IIA Överväxt / metastaser till uterus och / eller tuba
Stadium IIB Överväxt / metastaser till andra vävnader i lilla bäckenet
Stadium IIC* Tumörväxt enligt stadium IIA eller IIB samt växt på ovarialytan
och / eller kapselruptur och / eller ascites innehållande
tumörceller och / eller positiv sköljvätska
*Vid stadium IC och IIC skall orsaken specificeras närmare.
Stadium III Tumörspridning till buken utanför bäckenet,
inklusive ytmetastaser på levern
Stadium IIIA Mikroskopisk, men ej makroskopisk spridning till buk eller oment
Stadium IIIB Makroskopisk spridning till buk eller oment. Härdar < 2 cm
Stadium IIIC Bukmetastaser ≥ 2 cm och / eller positiva retroperitoneala
och / eller inguinala lymfkörtlar
Stadium IV Fjärrmetastaser och / eller pleuravätska med positiv
cytologi. Parenkymmetastaser i levern.
10
KIRURGI VID OVARIALCANCER Kirurgi är en av hörnstenarna i behandlingen av ovarialcancer. Kirurgin syftar till att
omsorgsfullt kartlägga tumörutbredningen och att radikalt avlägsna tumören. Då
majoriteten av fall har en avancerad sjukdom blir målet ofta att reducera tumörbördan
maximalt, s.k. cytoreduktiv kirurgi, för att få bästa nytta av efterföljande
cytostatikabehandling. Principen primär optimal kirurgisk tumörreduktion åtföljd av
kemoterapi är idag allmänt accepterad vid behandling av ovarialcancer. Effekten av
efterföljande cytostatikabehandling är större ju mindre resttumörer som lämnas kvar
efter primäroperationen. Vid avancerad sjukdom anses optimal tumörreduktion vara
uppnådd om största kvarvarande resttumörer efter den primära operationen är
mindre än 2 cm i diameter.
PRIMÄR KIRURGI Preoperativ utredning Utredning och preoperativ bedömning bör göras av den läkare eller under ledning av
den eller de läkare som skall utföra operationen.
1. Lungröntgen och vid behov thoracocentes (cytologi på pleuravätska).
2. Palpation i narkos och fraktionerad abrasio bör övervägas i varje enskilt fall.
Om ascites föreligger bör laparocentes utföras före palpationen. Vid misstanke
om tumörengagemang av tarmen, urinblåsan och/eller uretärer bör utredningen
kompletteras med fiberrektosigmoideoskopi, alternativt kolonröntgen,
cystoskopi och urografi. Feces-Hb x 3 är en värdefull undersökning vid
misstanke om tarmengagemang. Om man av tekniska skäl inte kan genomföra
hysterektomin och preoperativ abrasio ej är utförd bör man göra peroperativ
abrasio. Detta kan påverka bedömningen av primärtumören.
3. Ultraljudsundersökning. Vaginal- och abdominell ultraljudsundersökning kan
komplettera bilden av tumören och dess utbredning och ge besked om
eventuell stas av urinvägarna. Datortomografi (CT) och MR kan också i vissa
fall vara av värde som preoperativ undersökning.
4. Tumörmarkörer: CA-125 och eventuellt CEA kan i vissa fall övervägas.
11
Operationsförberedelser Tarmförberedelse
Den preoperativa tarmförberedelsen utförs enligt lokala rutiner. Den ansvarige
operatören bedömmer om urolog eller tarmkirurg, som kan behöva delta i
operationen, skall vidtalas och om patienten skall förberedas på eventuell stomi.
Trombosprofylax
Trombosprofylax rekommenderas om inte kontraindikation föreligger, eftersom
cancerpatienter har en ökad risk för trombos. Behandlingen bör fortsätta tills
patienten är väl mobiliserad. Trombosprofylaxen ges enligt lokala rutiner.
Antibiotikaprofylax
Peroperativ antibiotikaprofylax minskar risken för postoperativa infektioner vid
omfattande kirurgi med långa operationstider. Ges enligt lokala rutiner.
Typ av kirurgi Standardingreppet vid ovarialcancer omfattar bilateral salpingo-ooforektomi, total
hysterektomi, omentektomi och appendektomi. Ingreppet bör utföras av en operatör,
som har stor vana vid gynekologisk tumörkirurgi och som behärskar extraperitoneal
operationsteknik och har tillgång till urologisk och tarmkirurgisk hjälp. Målet med
ingreppet är att avlägsna så mycket tumör som möjligt utan att sätta patientens
säkerhet i fara. Hur långt man skall driva operationen med hänsyn till risken för
komplikationer måste avgöras från fall till fall, men man skall vara medveten om att
den primära kirurgiska insatsen är av stor betydelse för behandlingsresultatet. Om
den preoperativa utredningen ger indikationer på att omfattande extraperitoneal
kirurgi kan bli aktuell bör patienten primärt remitteras till klinik, där kompetens finns
för denna typ av kirurgi.
Buken bör öppnas med ett nedre medellinjesnitt, som ofta måste förlängas upp ovan
naveln, för att erhålla tillräcklig åtkomst. Eventuell ascitesmängd mäts och prov
sändes för cytologi om inte synlig tumörspridning i buken föreligger. Buken
exploreras för att fastställa tumörstadium. Från metastasmisstänkta områden eller
organ tas provexcisioner för PAD, alternativt finnålspunktion.
12
Vid fall av tidig ovarialcancer (FIGO stadium I-II) bör man skölja buken och sända
prov för cytologi och vid behov göra utstryk för cytologi med förslagsvis "cytobrush"
från subdiafragmala ytor. Provexcisioner från peritoneum i fossa vesico-uterina, över
rektums framsida och från parakoliska rännorna bilateralt samt resektion av omentets
infrakoliska del bör ingå i rutinen för att få en relevant kirurgisk stadieindelning i
dessa tidiga fall. Vid ”staging-operation” bör även pelvin och paraaortal node
sampling unilateralt eller bilateralt ingå. Vid starka fertilitetsönskemål, där tumören är
begränsad till ett ovarium (stadium IA), vid borderlinetumörer och icke-epiteliala
tumörer, kan fertilitetsbevarande kirurgisk handläggning bli aktuell (se avsnittet
fertilitetsbevarande handläggning av maligna ovarialtumörer).
Bästa kirurgiska tillgängligheten fås med extraperitoneal teknik. Ligamentum
rotundum delas varefter peritoneum öppnas längs bäckenväggen upp över
ligamentum infundibulo-pelvicum, som frias från peritoneum och delas högt upp.
Uretären identifieras sedan och lymfkörtlarna längs iliacakärlen blir tillgängliga.
Uterus avlägsnas totalt med extraperitoneal teknik, varvid eventuellt tumörinfiltrerade
peritoneala ytor över blåsa och rektum kan fridissekeras. Implantationer på tunntarm
och tjocktarm är oftast ytliga och kan avlägsnas genom att man öppnar serosan. Om
djupare infiltration i tarmvägg föreligger kan tarmresektion bli nödvändig, vilket dock
anses motiverat endast om man härigenom kan åstadkomma en betydande
tumörreduktion eller om tumören orsakar en kraftig striktur på tarmen.
Omentektomi bör utföras och större implantationsmetastaser i mesenteriet och i
parakoliska rännorna, samt patologiskt förstorade lymfkörtlar pelvint och paraaortalt
bör också avlägsnas. I de fall där tumörkirurgin inte kan genomföras optimalt, bör
ordentliga provexcisioner tas i form av resektat från omentum majus eller ett helt
adnex för adekvat diagnos.
13
SEKUNDÄR KIRURGI Second-look laparotomi Det finns idag inget underlag för att rekommendera second-look laparotomi som
rutinåtgärd vid uppföljning av ovarialcancerbehandling, utan ingreppet skall främst
ses som ett instrument för att vetenskapligt följa effekten av given cytostatikaterapi.
Om second-look laparotomi görs skall buken sköljas med fysiologisk koksaltlösning
för cytologisk undersökning. Föreligger ingen makroskopisk tumör tas multipla
provexcisioner från områden, där tumör tidigare funnits och rutinmässigt från
peritoneala ytor i fossa Douglasi, över urinblåsan, på bäckenväggarna och i de
parakoliska rännorna. Kvarvarande makroskopisk tumör liksom kvarlämnade organ,
såsom uterus, adnexa, appendix och oment extirperas.
Sekundär tumörreducerande kirurgi Värdet av sekundär tumörreducerande (intervall) kirurgi är kontroversiellt. Endast i
fall där den primära kirurgin inte har varit optimal och i de fall där tumören visat
tecken på god regress under inledande cytostatikabehandling, men ändå är påvisbar,
kan sekundär kirurgi vara aktuell. Fördelarna med ytterligare tumörreduktion måste i
varje enskilt fall vägas mot den tidsförlust som drabbar patienten i form av
postoperativ konvalescens. I en randomiserad EORTC-studie hade utvalda patienter
med suboptimal tumörreduktion vid primäroperationen, men som svarat på
efterföljande kemoterapi, en förlängd överlevnad om de genomgick sekundär
tumörreduktion jämfört med patienter som inte inte gjorde det. Fler konfirmerande
studier krävs innan detta kan bli en rutinåtgärd.
Palliativ kirurgi Kirurgisk palliation kan bli aktuell. Tarmobstruktion i sjukdomens slutskede kan ibland
föranleda en avlastande kolostomi. Vid multipla tarmhinder kan det bli fråga om en
ileostomi. Vid proximala tarmhinder kan en gastrostomi eller Witzel-fistel vara av stort
värde.
14
Preparat för PAD och cytologi Tumörens makroskopiska utseende och utbredning skall beskrivas i remissen. Vid
önskemål om DNA-analys med flödescytometri (borderlinetumörer) skall detta anges
i remissen. Färskt prov är önskvärt för DNA-analys.
CHECKLISTA VID OPERATION AV OVARIALCANCER
Operationsberättelsen bör innefatta en beskrivning av tumörernas storlek och
lokalisation vid operationens början och avslutas med en sammanfattning av
kvarvarande tumörers storlek (makroskopisk tumörfrihet, resttumör ≤ 1 cm,
resttumör 1-2 cm eller resttumör ≥ 2 cm) och lokalisation vid ingreppets avslutande.
15
FERTILITETSBEVARANDE HANDLÄGGNING AV OVARIALTUMÖRER FERTILA KVINNOR Endast ett fåtal patienter är lämpliga för fertilitetsbevarande kirurgi, då det är relativt
sällan som vi träffar på patienter med ovarialcancer i yngre åldrar. Ofta ställs
diagnosen överraskande vid operation. Det är därför lämpligt att primärt endast göra
unilateral salpingo-ooforektomi, för att få definitivt PAD. Detta eftersom man vid t. ex.
germinalcellstumörer kan uppnå bevarad fertilitet även vid tumörspridning utanför lilla
bäckenet. Tumörtyper och situationer där fertilitetsbevarande kirurgi kan övervägas:
Epitelial ovarialcancer
Borderlinetumörer och invasiv cancer stadium IA (högt differentierade tumörer)
Germinalcellstumörer
Dysgerminom
Endodermala sinustumörer Embryonala carcinom
Omogna teratom
Praktisk handläggning En förutsättning för konservativ handläggning är noggrann stadieindelning och
histopatologisk diagnos. Fryssnitt är inte alltid tillförlitligt.
• Tvåstegsförfarande vid operation är att rekommendera
Vid peroperativ misstanke om ovarialmalignitet hos en ung kvinna bör i första
hand unilateral salpingo-ooforektomi eller endast resektion av den
malignitetssuspekta förändringen göras. Multipla provexcisioner och prov från
ascites eller buksköljvätska skall tas. Palpation av och ev. provexcisioner från
pelvina och paraaortala lymfkörtlar. Om bilaterala ovarialtumörer föreligger görs
ooforektomi på ena sidan och endast ovarialresektion på den andra.
16
• Efter definitivt PAD skall fallet diskuteras med specialist i gynekologisk onkologi.
Relaparotomi kan bli aktuell om stadieindelningen ej är adekvat, eller för att vid
behov utföra radikal kirurgi.
• I framtiden kan man överväga att lämna kvar uterus vid ovarialcancer i stadium I-
II för att möjliggöra graviditet genom äggdonation.
Kontroller efter konservativ kirurgi Patienten skall noggrant följas med ultraljudsundersökningar och eventuellt prov för
CA-125 eller annan markör efter överenskommelse med gyn onkolog i Örebro.
Efter fullbordad familjebildning rekommenderas att hysterektomi med extirpation av
kvarvarande adnex och omentresektion utförs. Säkert stöd i litteraturen för att denna
åtgärd minskar risken för tumörrecidiv saknas dock.
Handläggning av borderlinetumörer Borderlinetumörer skall stadieindelas och opereras som invasiv ovarialcancer.
Flödescytometri för DNA-analys och eftergranskning av PAD i Örebro skall göras i
samtliga fall av borderlinetumör. Kvinnor i fertil ålder med barnönskan kan opereras
med fertilitetsbevarande teknik, med unilateral salpingo-ooforektomi, under
förutsättning att adekvat stadieindelning utförts. Efter avslutat barnafödande bör
kvarvarande ovarium tas bort enligt ovan. Postoperativ cytostatikabehandling är inte
indicerad vid diploida tumörer i stadium I, dvs. när tumören inte är spridd i buken. Vid
aneuploida tumörer och vid tecken till tumörspridning utanför ovarierna bör samma
behandling ges som vid invasiv ovarialcancer.
Handläggning efter icke optimal primärkirurgi Definition av optimal kirurgi
För att den primärt utförda kirurgin skall kunna anses vara optimalt utförd krävs att en
fullständig kirurgisk kartläggning är utförd enligt riktlinjerna i avsnittet primär kirurgi
och stadieindelning. Största kvarvarande tumördiameter skall understiga 2 cm vid
operationens avslutning.
17
Optimal kirurgi har ej utförts
Relaparotomi kan övervägas för kompletterande kartläggning samt eventuellt
ytterligare tumörreduktion. Denna skall i så fall utföras av kompetent tumörkirurg med
erforderliga resurser.
Relaparotomi bedöms olämplig
I dessa fall skall patienten alltid erhålla kombinationskemoterapi om den initiala
kirurgiska kartläggningen eller dokumentationen är ofullständig. Detta således även
om tumören var till synes lokaliserad och radikalt avlägsnad initialt. I dessa fall bör
även second-look kirurgi övervägas. Det är ansvarig gyn onkologs skyldighet att ta
ställning till dessa frågor och vid behov rekommendera förnyad laparotomi.
Laparoskopisk kirurgi vid tumörsjukdomar i ovariet
Värdet av laparoskopisk teknik vid gynekologisk cancerkirurgi är fortfarande
omtvistad och har ännu inte funnit sin definitiva plats vid denna typ av kirurgi.
Tekniken är dock föremål för stort intresse internationellt och får ofta stort utrymme
vid tumörkirurgiska möten och kongresser. Utvecklingen bör dock noggrant följas
inom regionen och vid behov implementeras i den kirurgiska handläggningen. För
närvarande används dock inte denna teknik i Örebroregionen.
18
CYTOSTATIKABEHANDLING Riktlinjer för behandlingsplanering och dokumentation Behandlingsresultaten är bättre, och ovarialcancerpatienten ges största möjliga
chans till kuration, om cytostatikabehandlingen genomförs konsekvent i enlighet med
vårdprogram eller studieprotokoll. Därför skall behandlingsplanering och
genomförande följa vårdprogram och ske i nära samverkan med gyn onk kliniken i
Örebro. Praktiskt sker detta genom att en initial bedömning av patienten och
planering av behandlingen görs av specialist på gyn onk kliniken. I samband med
detta bedöms även om patienten skall ingå i något studieprotokoll. Vid start av cytostatikabehandling är det av stor betydelse att ansvarig läkare: • Noggrant beskriver utgångsstatus
• Lägger upp en entydig behandlingsplan
• Definierar syftet med behandlingen (kurativt/palliativt)
• Anger när och hur man avser att utvärdera behandlingens effekt
• Anger i förväg under vilka förhållanden behandlingen skall omprövas och
eventuellt avbrytas
• Dokumenterar alla ställningstaganden i journalen under rubriken behandlingsplan Patienten skall informeras väl och ges möjlighet att ställa frågor och uttrycka
synpunkter. Hennes önskemål skall beaktas vid behandlingsvalet. Beslutet om typ av
behandling tas dock alltid av läkare. Berörd personal bör vara informerad och
införstådd med behandlingsstrategin. Utvärdering av behandlingen skall göras med regelbundna intervall av 3 - 4 givna
kurer. Vid kurativt syftande behandling skall objektiva mått användas i form av
tumörstorlek. Vid palliativt syftande behandling är dock subjektiva mått, såsom
symptomlindring, välbefinnande och livskvalitet viktiga. Biverkningar och
komplikationer skall beaktas, graderas och registreras. Alla dessa variabler skall
dokumenteras i journalen. Nya ställningstaganden skall också alltid dokumenteras i
journalen, under rubriken bedömning och planering.
19
Primär kemoterapi (1-line) Primär postoperativ kemoterapi vid avancerad sjukdom
Vid primärt avancerad ovarialcancer är syftet med kemoterapin följande: • Potentiellt kurativt
• Livsförlängande
• Förlängning av tiden till tumörprogress
• Symtomlindring
Adjuvant postoperativ kemoterapi vid lokaliserad sjukdom Syftet med kemoterapi efter radikal operation är att åstadkomma bestående kuration
och att minska recidivrisken. Principer för val av cytostatika Primär kemoterapi skall ges med ett platinumpreparat (cisplatin, karboplatin) som
singeldrog eller i kombination med en alkylerare, ett antracyklin eller en taxoid. Vid
avancerad ovarialcancer (stadium III-IV) skall ett platinumpreparat ges i kombination
med paclitaxel (Taxol®) i enlighet med internationella rekommendationer. Dessa
baseras på två stora multicenterstudier (GOG 111, OV-10), som visat på bättre
tumörsvar, förbättrad sjukdomsfri och total överlevnad för den grupp patienter som
fick paclitaxelkombinationen, jämfört med de patienter som fick en kombination av en
alkylerare (cyklofosfamid) och cisplatin. Det finns dock minst två andra stora
randomiserade studier från USA och Europa (ICON-3), som inte kunnat påvisa
denna skillnad.
20
Epitelial ovarialcancer Handläggning efter primär kirurgi Avancerad ovarialcancer FIGO stadium III-IV Behandling
Kemoterapiregimer
1. Taxol - Paraplatin (TP) – 8 kurer
Taxol 175 mg/m2 ges som 3-timmarsinfusion.
Paraplatin, totaldos enligt Calverts formel med AUC = 6.
Intervall: 3 veckor.
2. Alternativa regimer: CAP/CEP, 6-8 kurer med 4 veckors intervall
Cisplatin 50 mg/m2, Doxo/Epirubicin 50-60 mg/m2, Cyklofosfamid 500 mg/m2
eller AP/EP, 6-8 kurer med 4 veckors intervall
Cisplatin 50 mg/m2, Doxo/Epirubicin 50-60 mg/m2
Behandlingsintervall
♦ 3 veckor för kombinationen Taxol-Paraplatin
♦ Första behandling bör om möjligt ges inom 4-6 veckor efter primär kirurgi.
Tidsfaktorn är dock inte av avgörande betydelse för prognosen.
Utvärdering av behandlingseffekt
♦ Prov för CA-125 tages när studieprotokoll så kräver (ej som rutin)
♦ Palpation i narkos (PIN) + vaginalt ultraljud vid kur 1, 5, och 8. Lung-rtg initialt +
vid behov. Utföres vid gyn onk kliniken.
♦ Abdominellt ultraljud/CT, före kur 1 för stadieindelning, därefter vid behov.
♦ Vanlig gyn undersökning bör utföras vid varje cytostatikakur.
21
Sekundär tumörreducerande kirurgi kan övervägas ♦ I fall med god cytostatikarespons, men kvarvarande klinisk tumörbörda efter 3-5
kurer. Samråd med tumörkirurg. Individuell handläggning.
♦ I fall med långsamväxande, indolenta, men kemoresistenta tumörer.
Second-look - diagnostisk laparotomi
♦ Ej rutinmässigt
♦ Kan ingå som del i kliniska studier, forskningsprojekt
♦ Ej indicerad om CA-125 är förhöjt eller om tumör påvisats på annat sätt
♦ Kan övervägas vid klinisk, markörmässig komplett remission i enstaka fall
Tidig ovarialcancer FIGO stadium I-II Behandling (adjuvant) – Kemoterapiregimer
1. Taxol - Paraplatin (TP) – 4 kurer
Taxol 175 mg/m2 ges som 3-timmarsinfusion
Paraplatin, totaldos enligt Calverts formel med AUC = 6
Behandlingsintervall: 3 veckor 2. Platinol - Cyklofosfamid (PC) – 4 kurer
Platinol 50 mg/m2 ges som 2-timmarsinfusion
Cyklofosfamid 500 mg/m2 ges som i.v. bolusdos
Behandlingsintervall: 4 veckor 3. Paraplatin – 4 kurer
Totaldos enligt Calvert med AUC = 7 (alternativt 400 mg/m2)
Behandlingsintervall: 3 veckor Utvärdering
♦ CA-125 vid varje kur när studieprotokoll så föreskriver
♦ Palpation i narkos (PIN) + vaginalt ultraljud, vid kur 1 och 4. Abdominellt
ultraljud/CT före kur 1 vid särskild indikation, därefter vid behov
♦ Second-look kirurgi i utvalda fall, ej rutinmässigt
22
Lågrisk-grupp (Borderlinefall med diploid DNA-profil)
Kirurgi är tillräcklig behandling, förutsatt att operationen är adekvat utförd.
Viktigt med adekvat kartläggning (staging).
Sekundär behandling vid recidiv eller terapisvikt Vid recidiv eller när den primära terapin av ovarialcancer sviktar, är prognosen på
sikt alltid allvarlig och kuration är som regel inte möjlig, eftersom sjukdomen i denna
situation är mer eller mindre terapiresistent. Tidsfaktorn vid start av förnyad
behandling torde inte heller vara av kritisk betydelse. Kan vara viktig information till
patienter och anhöriga.
Målsättningen blir därför oftast palliativ, att i första hand försöka förskjuta en fortsatt
tumörprogress framåt i tiden, samt att erbjuda symptomlindring. I denna situation får
behandlingens biverkningar och egna effekter på välbefinnandet särskilt stor
betydelse. All bedömning måste därför med nödvändighet utgå från patientens
situation och önskemål. Generella riktlinjer är svåra att ge. Osäkerheten om
behandlingens förväntade tumöreffekt försvårar ställningstagandet ytterligare. Har
patienten fått paklitaxelinnehållande primärterapi finns idag begränsade kunskaper
om möjligheterna med sekundär kemoterapi. Därför rekommenderas att sekundär
kemoterapi ges inom ramen för studier till denna patientkategori. Gäller i synnerhet
vid användande av nya och dyrbara cytostatika.
Om patienten som primärterapi har fått en platinuminnehållande regim, men utan
paclitaxel, finns dock en samlad erfarenhetsbas, som kan vara till ledning vid
terapival. Man kan här särskilja några typsituationer, där möjligheterna för patienten
att med ny behandling uppnå positiv effekt skiljer sig markant.
23
Utsikter till effekt vid ny behandling efter platinumterapi utan paklitaxel i primärterapin A. Relativt goda möjligheter till behandlingseffekt - 40%
• Recidiv hos patienter som inte tidigare fått denna typ av cytostatika
• Sena recidiv mer än 9-12 månader efter avslutad primär kemoterapi
B. Måttliga möjligheter till behandlingseffekt - 30%
• Tidigt recidiv 3-9 månader efter primär kemoterapi med platinumpreparat
• Mindre kvarvarande resttumör, partiell remission efter primärterapi
C. Små möjligheter till behandlingseffekt - 15%
• Tidig behandlingssvikt eller progress under pågående platinumterapi
• Tidigt recidiv inom 3 månader efter primär behandling
• Stor kvarvarande tumörbörda efter primär terapi
Hos patienter tillhörande kategorierna B och C ovan brukar sjukdomen definieras
som platinumresistent. Den är då med stor sannolikhet även resistent mot alkylerare
och antracykliner i konventionella doser.
Sekundär kemoterapi (second-line) A. Relativt goda möjligheter till terapieffekt, recidiv > 9 mån efter behandling
• Taxol 135-175 mg/m2 i kombination med Karboplatin enligt Calvert, AUC = 6
• Karboplatin 300-350 mg/m2 eller enligt Calvert, AUC = 5-7
B. Måttliga möjligheter till terapieffekt, recidiv 3-9 mån efter behandling
• Taxol-Karboplatin 3 kurer, sedan utvärdering
• Taxol enbart. Max 8 kurer
• Strålbehandling - vid liten lokal resttumör eller palliativt
• Symptomlindring, palliativa åtgärder. Gestagener, tamoxifen
24
C. Små möjligheter till terapieffekt, primär svikt, recidiv < 3 mån efter
behandling • Taxol-Karboplatin 3 kurer, sedan utvärdering
• Taxol enbart. Max 6 kurer
• Palliativ strålbehandling
• Symptomlindring, palliativa åtgärder. Gestagener, tamoxifen
Behandling med tillväxtfaktorer (G-CSF, GM-CSF) Behandling med G-CSF (Neupogen®) eller GM-CSF (Leucomax®) kan övervägas om
leukopeni med neutrofiler ≤ 0,5 utlösts i föregående cytostatikakur, men skall inte
ersätta dosreduktion. Tillväxtfaktor insättes i följande kur med start då neutrofiler
sjunkit till < 1,0, dvs vanligen dag 10-13. G-CSF (Neupogen®) ges i dosen 0,3 mg
s.c. dagligen i 3-5 dagar. Nya blodvärden tas 3 dagar efter avslutad behandling.
Tillväxtfaktor skall ges under de närmaste dagarna före ny kur, såvida inte neutrofiler
< 0,5 eller feber föreligger. Vid leukopeni i detta skede skall cykelintervallet förlängas.
Rekommendationer vid hjärt-kärlsjukdom Epirubicin (Farmorubicin®) skall ersätta doxorubicin (Adriamycin®) till patienter med
behandlingskrävande hypertoni, tidigare mindre infarkt eller rytmrubbning, eller
aktuella lättare EKG-förändringar. Vid aktuell angina, svikt eller mera påtagliga EKG-
förändringar skall hjärtspecialist konsulteras före behandlingsstart. Stigande vilopuls
> 90 mellan pågående behandlingar kan signalera uppseglande svikt. Pulsen bör
räknas före varje kur. EKG skall tas före var tredje kur, eller vid symtom, såsom
pulsökning. Kumulativ maxdos: Epirubicin: 900 mg/m2, doxorubicin: 550 mg/m2.
Rekommendationer vid nedsatt njurfunktion Cisplatin är nefrotoxiskt och kontraindicerat vid nedsatt njurfunktion. Om S-kreatinin
före behandling är > 95 µmol/L, eller annan anledning finns att misstänka
njurfunktionspåverkan skall iohexol-clearance utföras. Likaså bör clearance utföras
25
om S-kreatinin stiger > 25% under pågående behandling. Tidigare gällande krav att
rutinmässigt utföra clearancebestämning före påbörjande av behandling kan dock
slopas. GFR = glomerulär filtrationshastighet kan i normalfallet beräknas med
"räknesticka" eller datorprogram på basis av S-kreatinin, ålder och kroppsyta.
Dosering av Cisplatin på basis av beräknat / uppmätt GFR:
GFR – iohexol-clearance ml/min
Cisplatin Anmärkning
> 75 100 % Normalvärde 60 – 75 100 % Nytt clearance om S-kreatinin stiger > 25% 55 – 59 50 % Extra hydrering. Överväg Karboplatin < 55 0 % Karboplatin enligt Calverts formel
Vid nedsatt njurfunktion blir effekten av Karboplatin på benmärgen kraftigt förstärkt.
Idag rekommenderas därför dosering enligt Calverts formel. I annat fall kan grav
benmärgsdepression och trombocytopeni uppstå vid nedsatt njurfunktion. Däremot är
Carboplatin i sig självt inte lika nefrotoxiskt som Cisplatin. Calverts formel tar hänsyn
till njurfunktionen.
Calverts formel Karboplatin-dos (mg) = AUC x (GFR + 25)
Observera att det är fråga om totaldos av Karboplatin!
AUC är en konstant som beskriver plasmanivåerna (arean under kurvan).
GFR är den glomerulära filtrationen = iohexol-clearance/minut.
Olika värden för AUC användes beroende på patient och situation.
AUC = 7 för tidigare obehandlade patienter, när Karboplatin ges som singeldrog.
AUC = 5-6 för tidigare behandlade, strålade, eller i kombinationsbehandling.
26
Rekommendationer vid hörselnedsättning
Audiogram skall vid höselnedsättning utföras före behandlingsstart och upprepas
efter 3 kurer, eller enligt anvisning från audiolog. Om subjektiv hörselförsämring eller
tinnitus uppträder under behandlingen skall likaså audiolog konsulteras. Om
hörselnedsättning verifieras rekommenderas att Karboplatin ersätter Cisplatin. Rekommendationer vid neurologiska biverkningar Cisplatin är neurotoxiskt och ger ofta perifera neuropatier, som yttrar sig i parestesier i
fingrar, tår och fotsulor, följda av domningar, subjektiv känselnedsättning, som kan
försämra finmotoriken. I synnerhet förekommer kuddkänsla i fotsulor, som kan
försvåra gång. Patienter bör initialt informeras om att dessa symtom kan uppträda.
Därefter bör aktiv utfrågning ske under behandlingens gång. Vanligen dyker dessa
symtom upp efter 4-7 kurer. Objektiva fynd är vaga, men nedsatt vibrationssinne är
ett tidigt tecken. I gravare fall ses reflexbortfall och motorisk påverkan, som kan
progrediera till uttalade pareser. Dessa besvär ger mycket uttalad försämring av
patientens livskvalitet och skall därför så långt det är möjligt undvikas. När
neurologiska biverkningar uppträder bör utsättande av Cisplatin övervägas. Byte till
Karboplatin i första hand. Ge dessutom T. Emgesan 1 x 2 profylaktiskt. Dessutom
kan ev. övervägas tillägg av Amifostin (Ethyol®). Utvärdering av pågående behandling • CA-125 följes när försöksprotokoll så föreskriver • Palpation i narkos före kur 1, 4, 7 samt vid avslutande av behandling. • Vaginalt och/eller abdominellt ultraljud i samband med palpation. • Lung-rtg preoperativt samt vid symtom. • Datortomografi (CT) före behandlingsstart för kartläggning av framför allt lever
och eventuella körtelmetastaser retroperitonealt. I de fall där patologiska
förändringar påvisas initialt följs behandlingseffekten med upprepad
undersökning av samma typ, och i övriga fall vid nytillkomna symtom. Kontrollera
vad ev. försöksprotokoll kräver.
27
• Magnetresonanstomografi (MRT) ger ofta bättre information om
förhållandena i lilla bäckenet än datortomografi, dock inte vad gäller
eventuella körtelmetastaser. Det finns idag inte underlag för rutinmässig
användning av denna metod vid ovarialcancer.
• Second-look laparotomi skall ej göras rutinmässigt. Se kirurgiavsnittet. Kontrollrutiner efter avslutad behandling
Ovarialcancer (alla maligna former) 1:a året kontrollbesök var 3:e månad 2:a – 3:e året kontrollbesök var 4:e månad 4:e - 5:e året kontroll var 6:e månad 6:e - 10:e året kontroll årligen, alternativt år 7 och 10 I samband med återbesöken utförs förutom gynekologisk undersökning
ultraljudsundersökning vaginalt och ev. abdominellt samt kontrolleras i vissa fall
tumörmarkör CA-125 (när protokoll så föreskriver). I förkommande fall kontrolleras
även andra tumörmarkör såsom CEA (vid mucinös ovarialcancer) eller HCG, AFP
(vid teratom och dysgerminom).
Borderlinetumörer
1:a året kontrollbesök var 3:e månad 2:a - 5:e året kontroll var 6:e månad Patienter med initialt spridd borderlinetumör och därmed större förväntad recidivrisk
kontrolleras upp till 10 år efter avslutad behandling.
Patienter opererade med fertilitetsbevarande kirurgi
Förutom klinisk kontroll enligt ovan kan laparoskopi övervägas efter 6 -12 månader.
(Se konservativ handläggning av maligna ovarialtumörer hos fertila).
28
Kriterier för utvärdering av behandlingseffekten
vid kemoterapi Vid kurativt syftande behandling måste behandlingseffekten mätas med så objektiva
och reproducerbara mått som möjligt. WHO har fastställt vissa klart definierade
kriterier för användning i kliniska behandlingsstudier. Dessa kriterier förutsätter, om
de tillämpas strikt, att tumörsjukdomen före behandling är objektivt mätbar. Vid
palliativ behandling bör även subjektiva mått användas. Objektiva responskriterier enligt WHO: CR - Komplett remission (Complete Response)
Tumörfrihet. Ingen ascites eller pleuravätska. Måste verifieras efter 4 veckor.
Subkategorier används ofta: cCR - klinisk komplett remission, pCR - patologisk
komplett remission, verifierad med biopsier vid operation (second-look).
PR - Partiell remission (Partial Response)
Reduktion med 50% eller mer av totala tumörstorleken. Inga nytillkomna tumörer.
Måste verifieras efter 4 veckor. Helst bör tumörerna mätas i två dimensioner och
produkten av dessa uträknas. Vid flera tumörer beräknas summan av produkterna.
OR - Objektiv respons (Objective Response)
Summering av kategorierna CR och PR enligt ovan.
SD - Stationär sjukdom (Stable Disease)
Tumörstorleken har inte minskat med 50%, men inte heller ökat med 25% sedan
föregående bedömning.
PD - Progressiv sjukdom (Progressive Disease)
Nytillkommen tumör, ascites eller pleuravätska, eller ökning av tumörstorleken med >
25 % sedan föregående bedömning.
NE - Ej evaluerbart tumörstatus (Not Evaluable) Används när tumörstatus inte kan objektivt verifieras eller mätas. Gäller t. ex. ofta vid
adjuvant behandling efter radikal primär operation av ovarialcancer.
29
Allmänt fysiskt funktionsstatus "Performance status" En viktig del av bedömningen är skattning av patientens allmäntillstånd och
funktionsnedsättning till följd av cancersjukdom och behandling. Idag används oftast
WHO-index (= Zubrod-ECOG-index) eller Karnofsky-index:
___________________________________________________________________
WHO-index Karnofsky-index Status
0 100 Normal aktivitet
1 80-90 Besvär men fullt uppegående
2 60-70 Besvär men i säng < 50% av dagen
3 40-50 Sängbunden > 50% av dagen
Ej svårt tagen
4 20-30 Sängbunden svårt sjuk
___________________________________________________________________
Livskvalitet
Det så kallade QLQ-C30 - formuläret med 30 frågor till patienten är idag allmänt
accepterat och används i många studier för mätning av livskvalitet. Dessutom finns
flera mer detaljerade frågeformulär, anpassade till vissa diagnoser och
behandlingstyper.
Biverkningsregistrering
För gradering av behandlingsrelaterade biverkningar och komplikationer finns ett
detaljerat system utgivet av WHO. Biverkningarna graderas i detta från lätta till
livshotande (grad 1 - 4). Kriterier för graderingen är noggrannt angivna.
30
Prognostiska faktorer Det kliniska stadiet, dvs tumörutbredningen är den vid ovarialcancer viktigaste
prognostiska faktorn för långtidsöverlevnad och kuration. Flera andra viktiga av
kliniskt stadium oberoende prognostiska faktorer har identifierats. Viktigast är
storleken av kvarvarande tumörrester efter primär kirurgi, differentieringsgrad, ålder
och allmäntillstånd. Vid lokaliserad sjukdom har tumörens DNA-profil och andelen
celler i S-fas ett klart prognostiskt värde. DNA-analys rekommenderas därför i
samtliga fall med lokaliserad tumör. Tas alltid vid borderlinetumörer. Det initiala
svaret på kemoterapi, såsom det avspeglas i CA-125-nivåernas halveringstid, ger
också viktig prognostisk information, till ledning för den fortsatta terapiplaneringen.
Moderna prognostiska faktorer är t.ex. p53, bcl-2, bax, EGFR. Dessa är fortfarande
under utvärdering i kliniska studier.
31
Icke epiteliala maligna ovarialtumörer Postoperativ handläggning Germinalcellstumörer
Samtliga patienter med germinalcellstumörer av typen dysgerminom, embryonalt
carcinom, endodermal sinustumör eller immaturt (omoget) teratom skall efter primär
kirurgi remitteras till klin för gyn onkologi i Örebro för central bedömning och
eventuell terapi.
I samtliga av dessa fall skall eftergranskning och demonstration av de histologiska
preparaten ske i Örebro vid patologrond. Eftersom detta kan innebära en omständlig
och tidskrävande procedur är det väsentligt att ansvarig gynekolog remitterar
patienten till Örebro snarast när det står klart att det är fråga om en ovarialtumör av
ovanlig histologi. Invänta inte kompletterande färgningar eller utlåtanden av lokal
patolog. Framför allt bör inte preparaten skickas för "second-opinion" av patolog på
annan ort utan att först ha passerat Örebro och ansvarig gyn onkolog där. Detta för
att undvika dröjsmål av administrativa skäl. Grundregeln är att samtliga patienter med högmaligna germinalcellstumörer är i
behov av kompletterande postoperativ kemoterapi. Denna ges med en kombination
av Cisplatin, Etoposid (Vepesid®) samt Bleomycin enligt ett särskilt schema (BEP-
protokollet). Ofta ersätts Cisplatin av Karboplatin (BEC-protokollet). Vid rena
dysgerminom kan Bleomycin ibland undvikas.
Patienter med germinalcellstumörer skall följas med upprepade blodprov för analys
av tumörmarkörerna ß-HCG, AFP, LD samt CA-125.
Med konservativ primär kirurgi och postoperativ kemoterapi enligt ovan kan idag
unga patienter med dessa högmaligna tumörer ofta framgångsrikt behandlas med
bibehållen fertilitet.
32
Granulosacellstumör och andra stromacellstumörer
Till denna grupp hör en del ovanliga varianter, t.ex. Sertoli-Leydigcellstumörer.
Tumörerna i denna grupp är inte sällan hormonproducerande.
Granulosacellstumörer bedöms som oftast lågmaligna. Upp till 30% recidiverar dock
inom 20 år efter enbart kirurgisk behandling enligt gammal erfarenhet. Idag, med
förbättrad kirurgisk teknik, är sannolikt denna siffra dock för hög. Vissa lägre
differentierade former kan dock ha ett mycket malignt förlopp. Detta gäller t.ex. vissa
fall av den s.k. "juvenila granulosacellstumören". Viss hjälp i malignitetsgraderingen
kan man ha av DNA-analys.
Fertila kvinnor med små granulosacellstumörer, utan spridning eller särskilda
histologiska malignitetstecken, kan som regel opereras konservativt.
Peri-eller postmenopausala kvinnor, samt de med större tumörer, spridning eller
andra malignitetskriterier bör dock radikalopereras. Denna kategori bör även erhålla
postoperativ strålbehandling mot bäckenvolymen. Granulosacellstumörer är mycket
strålkänsliga. Däremot har kemoterapi inte visats ha något större värde.
Remiss till Örebro rekommenderas i samtliga fall.
Mesodermala (Müllerska) blandtumörer och sarkom
Dessa ovanliga tumörer är vanligen högmaligna och mycket svårbehandlade med
dålig prognos. Remiss till Örebro rekommenderas för att samla erfarenheter av en
enhetlig behandling. Müllerska blandtumörer behandlas primärt som regel med CAP-
regimen som vid epitelial ovarialcancer. Ifosfamid (Holoxan®) ges i första hand till
rena sarkom. Strålbehandling kan ges efter radikal operation av tumör begränsad till
lilla bäckenet.
33
STRÅLBEHANDLING I den primära postoperativa kurativt syftande behandlingen av ovarialcancer har idag
strålbehandling ersatts av kemoterapi. Strålbehandling mot enbart bäckenvolymen
anses otillräcklig, då risken för recidiv utanför strålfältet är stor. Däremot har
stråbehandling mot ett stort fält, som inkluderar hela buken, visats vara lika effektiv,
eller bättre än kemoterapi given till patienter efter makroskopiskt radikal operation i
amerikanska och kanadensiska studier. I en svensk-norsk multicenterstudie har
strålbehandling givits mot hela buken som konsolidering till patienter, som var
tumörfria efter initial kemoterapi av spridd ovarialcancer. Denna studie visade att
konsoliderande strålbehandling var överlägsen kemoterapi (cisplatin-doxorubicin)
eller ingen behandling. Fler biverkningar noterades dock i den strålbehandlade
gruppen. Fortsatt osäkerhet råder angående den optimala konsoliderande terapin.
Fortsatta studier krävs inom detta område.
Strålbehandling har fortfarande en plats i behandlingen av ovarialcancer och bör
övervägas i följande situationer:
• Vid positiva retroperitoneala lymfkörtlar som konsolidering efter kemoterapi i fall
utan tumörspridning i buken.
• Kvarvarande lokaliserad tumörrest i bäckenet efter kemoterapi.
• Palliativt i fall med större kemoresistent bäckentumör utan ascites eller spridning i
bukhålan ovan bäckeningången.
• Metastaser supraclavikulärt, i mediastinum eller i bukvägg eller thoraxvägg.
• Hjärnmetastaser eller lokaliserade skelettmetastaser.
34
Tumörmarkörer Ett stort antal olika antigener mer eller mindre associerade med epitelial
ovarialcancer har identifierats genom åren. Endast ett fåtal av dessa har visat sig
vara av praktiskt värde. I klinisk praxis rekommenderas användning enbart av
tumörmarkören CA-125. Bara i enstaka fall kan bestämning av CEA eller annan
markör vara av värde.
CA-125 CA-125 är ett antigen i form av ett glykoprotein, som definieras av en monoklonal
antikropp (OC-125), som känner igen multipla identiska epitoper i antigenet.
Antigenet påvisas i tumörceller och serum i mer än 80% av alla fall med icke-
mucinös ovarialcancer, men förekommer inte i lika hög grad vid de mucinösa
formerna.
CA-125 kan även påvisas i små mängder i normal vävnad från foster och vuxna.
Antigenet förekommer i celler som härstammar från det primitiva coelom-epitelet, dvs
i epiteliala celler som utkläder peritoneum, pleura och pericardium, särskilt i områden
med inflammation och adherenser. Dessutom påvisas CA-125 normalt i det
Müllerska epitelet i tuba, endometrium och endocervix. Paradoxalt nog uttrycks inte
CA-125 normalt i ovariets ytepitel, men däremot i inklusionscystor och benigna
papillära excrescenser på ovariats yta. CA-125 antigenet anses vara ett
differentieringsantigen som är karakteristiskt för coelom-epitelet och därifrån
stammande organ och vävnad hos foster och vuxna.
CA-125 påvisas lätt i serum med hjälp av radioimmunologisk eller
enzymimmunologisk teknik. Ett flertal olika analys-kit finns kommersiellt tillgängliga.
Dessa ger dock olika värden, och det är därför essentiellt att kliniskt baserade
referensnivåer etableras med respektive metod, och att sedan fortsatta analyser sker
enhetligt och konsekvent med samma metod. I bilaga 1 anges referensnivåer
baseras på ett svenskt 10-årsmaterial samt internationella data.
35
LITTERATUR 1. Hoskins WJ, Perez CA, Young RC. Principles and Practice of Gynecologic
Oncology. Second Edition. Chapters 32-34, pp. 919-1024. Lippincott-Raven Publ.
Philadelphia, New York, 1997.
2. Berek JS, Hacker NF. Practical Gynecologic Oncology. Third Edition. Chapters
11-12, pp. 457-551. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000.
3. DiSaia PJ, Creasman WT. Clinical Gynecologic Oncology. Fifth Edition. Chapters
10-12, pp. 253-374. Mosby, St. Louis, 1997.
4. Kavanagh JJ, Singletary SE, Einhorn N, DePetrillo AD. Cancer in Women.
Chapters 29-34, pp. 406-494. Blackwell Science, Inc. , Malden, 1998.
5. Sorbe B, Frankendal B. Gynekologisk onkologi. Kapitel 15-16, sid. 283-323.
Studentlitteratur, Lund, 2000.
6. Lawton FG, Neijt JP, Swenerton KD. Epithelial Cancer of the Ovary. BMJ Publ.
Group, London, 1995.
7. Deppe G, Baker VV. Gynecologic Oncology – Principles and practice of
chemotherapy. Chapters 12-13, pp. 212-260. Arnold, London, 1999.
36
BILAGOR Bilaga 1.
CA-125 - referensnivåer i serum Referensområde i serum: Friska kvinnor CA-125 < 35 U / ml Tillstånd med förhöjda CA-125-nivåer
Frekvens ( % )
CA-125 (U/ml)
Anmärkning
Ovarialcancer
80 - 85
35 – 25 000
Stadium I 30 - 65 35 – 500 Ascites, cystruptur ger
högsta värden
Lokal sjukdom (stad I-IIA) 60 - 75 35 – 1 000
Avancerad sjukdom (stad IIB-IV) > 85 35 – 25 000 Mucinösa har lägre värden
Icke mucinös typ > 85 35 – 25 000
Mucinös typ 30 - 40 35 – 250
Borderline-tumörer 30 - 60 35 - > 500
Övriga maligna ovarialtumörer 30 - 75 35 - > 500
Övrig gynekologisk cancer
Endometriecancer (avancerad sjukd) 30 - 50 35 - > 500 Spridning – högre värden
Cervixcancer (adenocarcinom) 20 - 30 35 - > 500 Avancerad sjukdom
Uterussarkom 50 35 - > 500
37
Bilaga 2. TAXOL-PARAPLATIN Kombination vid cancer ovarii st I-II – adjuvant behandling Administration:
Taxol 175 mg/m2 i.v. infusion (3,0 tim) Dag 1
Paraplatin AUC 6 i.v. infusion (0,5 tim) Dag 1
Intervall mellan kurer:
Kur 1-4 ges med 3 veckors intervall. Ny kur startar på dag 22.
Biverkningar:
Taxol: benmärgshämning (leukopeni), allergiska reaktioner, hjärttoxicitet (bradycardi, AV-block), perifer neuropati,
muskelsmärtor, uttalad alopeci.
Paraplatin: njurtoxiskt, neurotoxiskt, ototoxiskt, benmärgshämning, illamående, kräkningar , elektrolytstörningar,
hypomagnesemi, hyperuricemi.
Kontroll före, under och efter behandling:
Kur 1: PIN, lungrtg, EKG (fakultativt), Karnofsky-index (WHO-grupp), blodstatus (Hb, LPK, B-celler (inkl. ANC*),
TPK), serumkemi (inkl. leverstatus), CT (fakultativt), audiogram (fakultativt).
Före varje kur: Klin status, Karnofsky-index (WHO-grupp), blodstatus (Hb, LPK, B-celler, TPK), serumkemi (inkl.
S-kreatinin), toxicitetsbedömning enl. WHO-skala.
Efter kur 4: PIN, lungrtg (fakultativt), EKG (fakultativt), Karnofsky-index (WHO-grupp), blodstatus (Hb, LPK, B-
celler (inkl. ANC*), TPK), serumkemi (inkl. leverstatus), CT (fakultativt), audiogram (fakultativt).
* ANC = absolute neutrophile count (total neutrofila), detta värde ingår i analysen av B-celler.
Dosreduktionsschema
Taxol Paraplatin Neutrofila Trombocyter S-kreatinin
175 mg/m2 AUC 6 > 1,0 > 100 < 115
135 mg/m2 AUC 4 0,5 - 1,0** 50-100 > 115*
0 0 < 0,5** < 50 > 115*
* Om S-kreatinin > 115 µmol/l skall Iohexol-clearance utföras. Om clearance < 45 ml/min/1,73 m2 skall Paraplatin
utsättas och Taxol ges i dosen 135 mg/m2. Om clearance 45-59 ml/min/1,73 m 2 ges Paraplatin i reducerad dos.
** Vid febril (≥ 38° C) neutropeni (ANC ≤ 1,0) eller ANC < 0,5 eller TPK < 50 görs intervallförlängning med 1 vecka
åt gången. Vid Hb < 100 mg/l ges blodtransfusion.
Avbrytande av behandling:
1. Vid progressiv sjukdom (PD). I regel bedömning efter 3 eller 4 kurer.
2. Vid allvarlig neuro- eller ototoxicitet (> WHO grad 2).
3. Benmärgshämning mellan kurerna eller överkänslighetsreaktion (Taxol).
Antiemetika: I första hand: Navoban® 5 mg i.v. dag 1 samt Navoban® 5 mg x 1 p.o. dag 2-4 + ev. Betapred 3
mg x 2 p.o. dag 2-4. Vid terapisvikt supp. Primperan 20 mg.
38
Bilaga 3. CISPLATIN-CYKLOFOSFAMID
Andrahandskombination vid cancer ovarii st I-II - adjuvant behandling Administration:
Cisplatin 50 mg/m2 i.v. infusion (2,0 tim) Dag 1
Cyklofosfamid 500 mg/m2 i.v. bolusinjektion (10 min) Dag 1
Intervall mellan kurer:
Kur 1-4 ges med 4 veckors intervall. Ny kur startar på dag 29.
Biverkningar:
Cyklofosfamid: benmärgshämning (nadirvärden dag 10-12), hemorrhagisk cystit (akrolein), vätskeretention,
gonadskada, pneumonit, lungfibros, leverskada, immunosuppression (B- och T-lymfocyter), allergiska reaktioner,
hjärttoxicitet (höga engångsdoser > 100 mg/kg).
Cisplatin: njurtoxiskt, neurotoxiskt, ototoxiskt, måttlig benmärgshämning, illamående, kräkningar (fördröjd reaktion
till dag 2-3), elektrolytstörningar, hypomagnesemi, hyperuricemi.
Kontroll före behandling:
Varje kur: Kliniskt status, tumörstatus, Karnofsky-index (WHO-grupp), biverkningar, blodstatus, serumkemi.
Kur 1 och 4 (även): PIN, lungrtg, EKG (fakultativt), leverstatus. Fakultativt: audiogram, ultraljud, CT, urografi.
Dosreduktionsschema
Cyklofosfamid Cisplatin Neutrofila Trombocyter S-kreatinin
100% 100% > 1,0 > 100 < 115
50% 50% 0,5-1,0** 50-100 > 115*
0% 0% < 0,5** < 50 > 115*
* Vid S-kreatinin >115 µmol/l kontrolleras Iohexol-clearance. Om clearance < 45 ml/min/1,73 m2 skall cisplatin
utsättas och cyklofosfamid ges med 50 % dosreduktion.
** Vid febril (≥ 38°C) neutropeni (ANC < 1,0) eller ANC < 0,5 eller TPK < 50 görs intervallförlängning med 1 vecka åt gången. Vid Hb < 100 mg/l ges blodtransfusion. Avbrytande av behandling:
1. Vid progressiv sjukdom (PD). I regel bedömning efter 3-4 kurer.
2. Vid påverkat allmäntillstånd (Karnofsky index < 60).
3. Vid intervallförlängning > 6 veckor.
4. Vid försämring av audiogram, njurfunktion eller allvarlig benmärgshämning.
Antiemetika:
I första hand: Navoban® 5 mg i.v. + Betapred 20 mg i.v. dag 1 samt Navoban® 5 mg x 1 p.o. + Betapred 3 mg x
2 p.o. dag 2-4. Vid terapisvikt supp. Primperan 20 mg.
39
Bilaga 4. TAXOL-PARAPLATIN
Kombination vid cancer ovarii st III-IV - primärbehandling Administration:
Taxol 175 mg/m2 i.v. infusion (3,0 tim) Dag 1
Paraplatin AUC 6 i.v. infusion (0,5 tim) Dag 1
Intervall mellan kurer:
Kur 1-8 ges med 3 veckors intervall. Ny kur startar på dag 22.
Biverkningar:
Taxol: benmärgshämning (leukopeni), allergiska reaktioner, hjärttoxicitet (bradycardi, AV-block), perifer neuropati,
muskelsmärtor, uttalad alopeci.
Paraplatin: njurtoxiskt, neurotoxiskt, ototoxiskt, benmärgshämning, illamående, kräkningar , elektrolytstörningar,
hypomagnesemi, hyperuricemi.
Kontroll före behandling:
Kur 1, 5 och 8: PIN, CT (fakultativt), lungrtg (fakultativt), EKG (fakultativt), Karnofsky-index (WHO-grupp),
blodstatus (Hb, LPK, B-celler (inkl. ANC*), TPK), serumkemi (inkl. leverstatus), audiogram (fakultativt).
Före varje kur: Kliniskt status, tumörstatus, Karnofsky-index (WHO-grupp), blodstatus (Hb, LPK, B-celler, TPK),
serumkemi (inkl. S-kreatinin), toxicitetsbedömning enl. WHO-skala.
* ANC = absolute neutrophile count (total neutrofila), detta värde ingår i analysen av B-celler.
Dosreduktionsschema
Taxol Paraplatin Neutrofila Trombocyter S-kreatinin
175 mg/m2 AUC 6 > 1,0 > 100 < 115
135 mg/m2 AUC 4 0,5 – 1,0** 50-100 > 115*
0 0 < 0,5** < 50 > 115*
* Om S-kreatinin > 115 µmol/l skall Iohexol-clearance utföras. Om clearance < 45 ml/min/1,73 m2 skall Paraplatin
utsättas och Taxol ges i dosen 135 mg/m2. Om clearance 45-59 ml/min/1,73 m 2 ges Paraplatin i reducerad dos.
** Vid febril (≥ 38° C) neutropeni (ANC ≤ 1,0) eller ANC < 0,5 eller TPK < 50 görs intervallförlängning med 1 vecka
åt gången. Vid Hb < 100 mg/l ges blodtransfusion.
Avbrytande av behandling:
1. Vid progressiv sjukdom (PD). I regel bedömning efter 3 eller 4 kurer.
2. Vid oförändrat tumörstatus (SD) med påverkat allmäntillstånd (KI < 60).
3. Vid allvarlig neuro- eller ototoxicitet (> WHO grad 2).
4. Vid uttalad benmärgshämning eller överkänslighetsreaktion (Taxol).
Antiemetika:
I första hand: Navoban® 5 mg i.v. dag 1 samt Navoban® 5 mg x 1 p.o. dag 2-4 + ev. Betapred 3 mg x 2 p.o. dag
2-4. Vid terapisvikt supp. Primperan 20 mg.
40
Bilaga 5. FARMORUBICIN-CYKLOFOSFAMID
Second-line behandling vid avancerad cancer ovarii st III-IV
Administration:
Farmorubicin 60 mg/m2 kroppsyta i.v. Dag 1
Cyklofosfamid 600 mg/m2 kroppsyta i.v. Dag 1
Intervall mellan kurer:
4 veckor. Ny kur startar på dag 29.
Biverkningar:
Farmorubicin: dosberoende hjärttoxicitet (hjärtsvikt) och alopeci. Måttlig benmärgshämning. Vävnadstoxiskt vid
extravasal infusion !
Cyklofosfamid: benmärgshämning (nadirvärden dag 10-12), hemorrhagisk cystit (akrolein), vätskeretention,
gonadskada, pneumonit, lungfibros, leverskada, immunosuppression.
Kontroll före behandling:
Varje kur: Kliniskt status, tumörstatus, Karnofsky-index (WHO-grupp), blodstatus, serumkemi. Fakultativt: CA-125.
Kur 1 (även): Leverprover, lungrtg, EKG. Fakultativt: ultraljud, CT, MR.
Kur 5 (även): Leverprover, lungrtg, EKG. Fakultativt: ultraljud, CT, MR.
Dosreduktionsschema
Farmorubicin Cyklofosfamid Neutrofila Trombocyter S-kreatinin
100% 100% > 1,0 > 100 < 115
50% 50% 0,5-1,0** 50-100 > 115*
0% 0% < 0,5** < 50 > 115*
* Vid S-kreatinin >115 µmol/l kontrolleras Iohexol-clearance. Om clearance < 45 ml/min/1,73 m2 skall
Farmorubicin utsättas och cyklofosfamid ges med 50 % dosreduktion.
** Vid febril (≥ 38°C) neutropeni (ANC < 1,0) eller ANC < 0,5 eller TPK < 50 görs intervallförlängning med 1 vecka åt gången. Vid Hb < 100 mg/l ges blodtransfusion. Avbrytande av behandling:
1. Vid progressiv sjukdom (PD). I regel bedömning efter 3-4 kurer.
2. Vid oförändrat tumörstatus (SD) med påverkat allmäntillstånd (KI < 60).
3. Vid intervallförlängning > 6 veckor.
4. Vid hjärttoxicitet eller allvarlig benmärgshämning.
Antiemetika:
Navoban® 5 mg i.v. + Betapred 10 mg i.v. (dag 1) + Navoban® 5 mg p.o. + Betapred
3 mg x 2 p.o. (dag 2-4). Vid terapisvikt supp. Primperan 20 mg.
41
Bilaga 6. GEMZAR-FARMORUBICIN
Kombination vid cancer ovarii st IIB-IV – second-line. Studieprotokoll (nationell studie). Administration:
Farmorubicin 75 mg/m2 i.v. spoldropp (15 min) Dag 1
Gemzar 1000 mg/m2 i.v. infusion (30 min) Dag 1 och 8
Intervall mellan kurer:
Kur 1-9 ges med 3 veckors intervall. Ny kur startar på dag 22.
Biverkningar:
Gemzar: benmärgshämning (leukopeni, trombocytopeni), leverpåverkan (förhöjda enzymer), proteinuri,
hudirritation (rash), influenzasymptom, illamående, kräkningar.
Farmorubicin: dosberoende hjärttoxicitet (hjärtsvikt) och alopeci. Måttlig benmärgshämning. Vävnadstoxiskt !
Kontroll före behandling:
Kur 1, 4, 7: PIN, CT, MR eller ultraljud (fakultativt), lungröntgen, EKG, performance-status (ECOG), blodstatus
(Hb, LPK, ANC*, TPK), serumkemi (Na, K, kreatinin, alk fosf, ASAT, ALAT, tot bilirubin), urinsticka, CA-125.
Före varje kur: Klin status, performance-status (ECOG), blodstatus (Hb, LPK, B-celler*, TPK), serumkemi (enl.
ovan), urinsticka (Redia), toxicitetsbedömning enl. NCIC CTG-skala. Dag 8, 15: blodstatus (Hb, LPK, B-celler*,
TPK). * Totala neutrofila ingår i bestämningen av B-celler.
Dosreduktionsschema (nadirvärden)
Dosnivå Farmorubicin Gemzar Neutrofila 1 Trombocyter 1
0 75 mg/m2 1000 mg/m2 > 0,5 >50
- 1 75 mg/m2 800 mg/m2 < 0,5 < 50
- 2 60 mg/m2 800 mg/m2 < 0,5* < 50**
1 Två mätningar med 1 veckas mellanrum krävs för dosreduktion.
* Vid febril (≥ 38° C) neutropeni (ANC < 0,5). ** Vid allvarlig blödning och TPK < 50.
Hematologisk toxicitet dag 8: ANC < 1,0 och/eller TPK < 50 inget Gemzar dag 8.
Hematologisk toxicitet dag 22: Om ANC < 1,5 och/eller TPK < 100 görs intervallförlängning med 1 vecka i
taget. Om värdena normaliseras före dag 42 ges Farmorubicin och Gemzar i full dos, ev. justerade för tidigare
nadirvärden. Om värdena inte normaliseras inom denna tid avslutas behandlingen.
Blodtransfusion ges vid Hb < 95 g/l (gäller inför start av nästföljande kur på dag 22).
Avbrytande av behandling:
1. Vid progressiv sjukdom (PD). I regel bedömning efter 3 eller 6 kurer.
2. Vid oförändrat tumörstatus (SD) med påverkat allmäntillstånd.
3. Vid oacceptabel icke-hematologisk toxicitet.
4. Långvarig neutropeni och/eller trombocytopeni (efter dag 42).
42
Bilaga 7. BEP (Bleomycin-Etoposid-Platinol)
Administration:
Cisplatinum (Platinol) i.v. infusion 20 mg/m2 under 1 tim. Dag 1-5
Etoposid i.v. infusion 100 mg/m2 under 0,5-1 tim. Dag 1-5
Bleomycin i.v. (i.m.) inj. 30 mg. (Max. dos 360-400 mg). Dag 1, 5 och 16
Intervall mellan kurerna:
3 veckor. Ny kur startar på dag 22.
Biverkningar:
Cisplatin: njurtoxiskt, neurotoxiskt, ototoxiskt, måttlig benmärgshämning, illamående, kräkningar (fördröjd reaktion
dag 2-3), elektrolytstörningar, hypomagnesemi, hyperuricemi.
Etoposid: myelosuppression (ffa leukopeni), stomatit, diarré, buksmärtor, polyneuropati, illamående, kräkningar,
allergiska reaktioner.
Bleomycin: feber i 30%, anorexi, svullna handryggar, pigmentering, ändrad nagelfärg, trötthet, illamående och
lungfibros. Ger ej benmärgsdepression. Oklart samband med hög syrespänning vid narkos.
Kontroll före behandling:
Varje kur: Tumörstatus, Karnofsky-index, blodstatus, serumkemi, tumörmarkörer (AFP, CEA, β-HCG).
Kur 1, 4, 10 (även): Lungröntgen. Fakultativt: ultraljud, CT, audiogram, leverprover, iohexol-clearance.
Kontroll efter behandling:
Tumörmarkörer (AFP, CEA, β-HCG) var 3:e mån. första året, var 4:e mån. under andra och tredje året.
Dosreduktionsschema
S-LPK S-TPK Iohexol-clearance Cisplatinum Etoposid Bleomycin ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > 3,0 > 100 > 60 100 % 100 % 100 % ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2,0-2,9 50-100 > 60 100 % 50 % 100 % ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2,0-2,9 50-100 50-60 60 % * 50 % 50 % ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- < 2,0 < 50 < 50 0 % ** 0 % 0 % ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- * Cisplatinum ges endast dag 1-3
Intervallförlängning: ** med 1 v. åt gången till max. 6 v.
Avbrytande av behandling:
1. Vid progressiv sjukdom (PD).
2. Vid stationär sjukdom (SD) med påverkat allmäntillstånd (Karnofsky < 60).
3. Vid intervallförlängning > 6 veckor.
Antiemetika: Navoban® 5 mg i.v. ev. kombinerat med Betapred 10 mg i.v.
Top Related