7/29/2019 Otit medie cr supurata
1/28
Chiinu 2008
OTITA MEDIE CRONIC
SUPURAT LA ADULTProtocol clinic naional
MINISTERULSNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
7/29/2019 Otit medie cr supurata
2/28
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul ProgramuluiPreliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este nanat de Corporaia MillenniumChallenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldovadin 28.11.2008, proces verbal nr. 5.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 468 din 10.12.2008cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Otita medie cronic supurat la adult
Elaborat de colectivul de autori:Ion Ababii Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Vladimir Popa Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Sergiu Vetricean Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ion Antohi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Andrei Antohi IMSP Spitalul Clinic Republican
Svetlana Caterev IMSP Spitalul Clinic Republican
Aliona Portrescu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Natalia Golovin Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Maria Mereacre IMSP Spitalul Clinic Republican
Elena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Recenzeni ociali:
Alexandru Sandul Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin
Maria Bolocan Consiliul Naional de Evaluarea i Acreditare n Sntate
Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Prvu
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.
7/29/2019 Otit medie cr supurata
3/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 4
PREFA ..................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 4A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 4A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 4A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................... 4A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 5A.5.Data elaborrii protocolului ............................................................................................................................... 5A.6. Data urmtoarei revizuiri .................................................................................................................................. 5A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ........ 5A.8. Deniiile folosite n document ......................................................................................................................... 6A.9. Informaia epidemiologic ................................................................................................................................ 7
B. PARTEA GENERAL ........................................................................................................................................... 8
B.1. Nivel de asisten medical primar .................................................................................................................8B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu.................................................................................. 9
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc .......................................................................................................10
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT ...................................................................................................................... 12C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu OMCS............................................................................. 12
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ................................................. 13C.2.1. Clasicarea OMCS ....................................................................................................................................... 13C.2.2. Etiologia OMCS .......................................................................................................................................... 13C.2.3. Factorii de risc ............................................................................................................................................. 13C.2.4. Prolaxia OMCS .......................................................................................................................................... 14C.2.5. Conduita pacientului cu OMCS.................................................................................................................... 14
C.2.5.1. Anamneza.............................................................................................................................................. 14C.2.5.2. Manifestrile clinice i examenul obiectiv ........................................................................................... 15C.2.5.3. Investigaiile paraclinice ...................................................................................................................... 15C.2.5.4. Diagnosticul diferenial........................................................................................................................ 17C.2.5.5. Criteriile de spitalizare ......................................................................................................................... 17C.2.5.6. Tratamentul.......................................................................................................................................... 17
C.2.5.6.1. Tratamentul conservator ............................................................................................................... 18C.2.5.6.2. Tratamentul chirurgical ................................................................................................................. 19
C.2.5.6.2.1. Etapa preoperatorie .............................................................................................................. 19C.2.5.6.2.2. Intervenia chirurgical ........................................................................................................ 19C.2.5.6.2.3. Etapa postoperatorie............................................................................................................. 20
C.2.5.7. Supravegherea pacienilor................................................................................................................... 20
C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) ......................................................................................... 20
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREAPREVEDERILOR DIN PROTOCOL ..................................................................................................................... 21
D.1.Instituiile de asisten medical primar ......................................................................................................... 21D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu ............................................................ 21D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de chirurgie ale spitalelor raionale (paturi ORL),
secii de ORL municipale/republicane ............................................................................................................ 22
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...................................... 23
ANEXE........................................................................................................................................................................ 25
Anexa 1. Informaie pentru pacientul cu otit medie cronic supurat.................................................................. 25
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 26
7/29/2019 Otit medie cr supurata
4/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
4
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
ALT alaninaminotransferazAST aspartataminotransferazCIO complicaii intracraniene otogene
COM complicaii otomastoidieneECS epitimpanit cronic supuratEPMT evidare petromastoidian totali.m. intramuscularOMCS otit medie cronic supuratRMN rezonan magnetic nuclearTC tomograe computerizatUSMF Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al RepubliciiMoldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Otorinolaringologie a Universitii deStat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i ai Centrului Otorinilaringologie al IMSPSCR n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentruBuna Guvernare, nanat de Guvernul SUA prin CorporaiaMillenium Challenge Corporation iadministrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privindotita medie cronic supurat i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. Larecomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot folosite formularesuplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul:Otita medie cronic supurat la adult
Exemple de diagnostic clinic:
1. Epitimpanit cronic supurat, polip obturator al conductului auditiv extern.2. Mezotimpanit cronic supurat (n acutizare sau n remisiune stabil).
A.2. Codul bolii (CIM 10):
H66.1 Otita medie cronic tubo-timpanic supurat.H66.2 Otita medie cronic atico-antral supurat.H66.3 Alte otite cronice supurate.H66.4 Otita medie supurat, fr precizare.H66.9 Otita medie nespecicat.
A.3. Utilizatorii:
ociile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (otorinolaringologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i otorinolaringologi);
7/29/2019 Otit medie cr supurata
5/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
5
seciile de chirurgie (paturi ORL) ale spitalelor raionale (otorinolaringologi); seciile de otorinolaringologie ale spitalelor municipale i republicane (otorinolaringologi).
Not: Protocolul, la necesitate, poate utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:1. A facilita procesul de stabilire a diagnosticului precoce a OMCS.2. A spori calitatea tratamentului i a supravegherii pacienilor cu OMCS.3. A reduce numrul de complicaii postoperatorii precoce i tardive la pacienii operai de
OMCS.4. A reduce mortalitatea prin OMCS
A.5. Data elaborrii protocolului:iulie 2008
A.6. Data urmtoarei revizuiri: iulie 2010
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelorcare au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinutDr. Ion Ababii, Academician AM,doctor habilitat n medicin, profesoruniversitar
ef catedr Otorinolaringologie,Rector al USMF Nicolae Testemianu
Dr. Vladimir Popa, doctor habilitat nmedicin, profesor universitar
ef Clinic Otorinolaringologie,USMF Nicolae Testemianu
Dr. Sergiu Vetricean, doctor nmedicin, confereniar universitar
ef Centrul Otorinolaringologie al IMSP SCR,Specialist principal n otorinolaringologie al MS.
Dr. Ion Antohi, doctor n medicin,confereniar universitar
catedra Otorinolaringologie,USMF Nicolae Testemianu
Dr. Andrei Antohi, doctor n medicin medic, Centrul Otorinolaringologie al IMSP SCRSvetlana Caterev, economist ef seciei Planicare IMSP SCRDr. Aliona Portarescu, medic rezident catedr Otorinolaringologie,
USMF Nicolae TestemianuDr. Natalia Golovin, medic rezident catedr Otorinolaringologie,
USMF Nicolae Testemianu
Maria Mereacre asistent medical, Centrul Otorinolaringologie al IMSPSCRDr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar
de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentruBuna Guvernare
7/29/2019 Otit medie cr supurata
6/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
6
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat
Denumirea instituieiPersoana responsabil -
semntura
Catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu
Asociaia tiinico-Practic a Otorinolaringologilor din RM
Asociaia Medicilor de Familie din Republica Moldova
Comisia Republican tiinico-Metodic de prolOtorinolaringologie i Oftalmologie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al MS RM
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Deniiile folosite n document
Otit medie cronic supurat: proces inamator cronic localizat n sistemul urechii medii care semanifest prin triada semnelor clinice: secreiile mucopurulente sau purulente din urechea afectat,
prezena defectului (perforaiei) membranei timpanice i scderea funciei auditive.
Mezotimpanit cronic supurat (OMCS, forma simpl): form de otit medie cronic supuratcu o evoluie clinic benign.
Epitimpanita cronic supurat (OMCS, forma propriu-zis): form de otit medie cronicsupurat cu o evoluie clinic nefavorabil, cu osteit i cu destruciune osoas local, cu riscul dedezvoltare a complicaiilor otomastoidiene i intracraniene otogene.
Perforaia membranei timpanice:defect al timpanului cauzat de un proces distructiv. Localizarea,forma i dimensiunile perforaiei depind de forma OMCS.
Hipoacuzia: scderea funciei auditive cauzat de patologia sistemului de transmisiune sau depercepie a sunetelor.
Colesteatom i granulaii: esuturi patologice, caracteristice pentru OMCS, forma propriu-zis.
Persoanele adulte: cele cu o vrst egal sau mai mare de 18 ani.
Screening: examinarea populaiei cu scop de evideniere a unei patologii anumite.
Screening-ul otitei medii cronice supurate: evidenierea persoanelor cu diferite forme de otitmedie cronic supurat prin examinarea unui numr mare de persoane.
Maladie a urechii operate la pacieni dup EPMT: schimbri morfopatologice n ureche dupefectuarea interveniei chirurgicale radicale n OMCS.
Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va luat de medic pentru ecare cazindividual.
7/29/2019 Otit medie cr supurata
7/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
7
A.9. Informaia epidemiologic
Conform datelor din literatura contemporan, cca 1,5%4% din populaia globuluipmntesc sufer de diferite forme ale otitei medii cronice supurate [4, 10, 15]. n RepublicaMoldova prevalena general prin bolile urechii i ale apozei mastoidiene a constituit, n anul
2006, 104,3 la 10 000 de locuitori. n poda acestui fapt, studiul realizat n anul 1995 a artat caproximativ 1,92% din populaie suferea de aceast patologie [15]. Dup datele statistice prezentatede IMSP Spitalul Clinic Republican, ponderea pacienilor cu mezotimpanit cronic supurat estede 65%-67%; cu epitimpanita cronic supurat de 26%-31%, iar 2%-7% dintre pacieni dezvoltmaladia urechii operate dup EPMT, din numrul total de OMCS.
7/29/2019 Otit medie cr supurata
8/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
8
B.PARTEAGENERAL
B.1.
Niveldea
sistenmedicalprimar
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
(modalitiicondiiiderealizare)
I
II
III
1.
Pro
laxia
1.1.Prolaxiaprimara
OMCS
Riscul
dedezvoltareaOMCSsporetelapersoanecu:
patologiiacutealeurechiimedii,pato
logierinosinuzal
iimunodeciendobndit[9].
Obligator
iu:
Depistareapersoanelordingrupulde
riscn
dezvoltareaOMCSirecomandareaconsultaiei
mediculuiORL.
Tratam
entulmaladiilorcronicecarep
otcauza
dezvoltareaOMCS.
1.1.Prolaxiasecundar
aOMC
S(prolaxia
acutiz
rilor)
Obligator
iu:
Tratam
entulafeciunilorviraleacute,
inclusiv
iacilorrespiratoriisuperioare,
lapacieniicu
OMCS
.
Indicareatratamentuluichirurgicalpa
cienilorcu
OMCS
nacutizare.
2.
Diag
nosticul
2.1.Su
spectareaOMCS
AlgoritmulC.1.1
DiagnosticareaprecoceaOMCSperm
iteiniierea
latimp
atratamentuluiadecvatireducerearateide
complicaii[8,
9,
16].
Obligator
iu:
Anamneza(caseta4).
Examenulobiectivgeneralilocal(ta
belele2,
3).
Consu
ltaiaobligatorieamediculuiO
RL.
Recomandabil:
Examenuldelaborator:hemoleucograma.
Investigaiilenecesarepentrupregtirea
preope
ratorie(tabelul4).
2.2.n
dreptareapentru
spitaliz
are
Obligator
iu:
Pacien
iicususpeciilacomplicaiiotomastoidiene
imastoidiene(caseta5).
7/29/2019 Otit medie cr supurata
9/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
9
I
II
III
3.
SupraveghereaprovizorieVapermitedepistareasemnelordeprogresieainfeciei
[8,
9,1
6].
Obligator
iu:
Dispensarizareasevafacencolabora
recumedicul
ORL(caseta12).
Internareapacientuluinspitalncaz
deacutizri
saude
complicaii.
B.2.
Niveldeasistenmedicalspecializatdeambulatoriu
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
(modalitiicondiiiderealizare)
I
II
III
1.
Pro
laxia
1.1.Prolaxiaprimara
OMCS
Riscul
dedezvoltareaOMCScretel
apersoanelecu:
patologiiacutealeurechiimedii,pato
logierinosinuzal
iimunodiciendobndit[9].
Obligator
iu:
Tratam
entuladecvatalpacienilorcu
OMA.
Sanare
anasuluiiasinusurilorparanazale,
inclusiviprinmetodeinvazive.
1.2.Prolaxiasecundar
aOMC
S(prolaxia
acutiz
rilor)
Obligator
iu:
Sanare
anasuluiiasinusurilorparanazale,
inclu-
siviprinmetodeinvazivelapacieniicuOMCS.
Indicareatratamentuluichirurgicalpa
cienilorcu
OMCS
nacutizare.
1.
Diag
nosticulformelorclinice
2.1.Co
nrmareaprezenei
OMCS
AlgoritmulC.1.1
DiagnosticareaprecoceaOMCSperm
iteiniierea
tratamentuluiadecvatireducerearateidecomplicaii
[8,
9,1
6].
Obligator
iu:
Anamneza(caseta4).
Exameneleobiectivgeneralilocal(tabelele2,
3).
Examenuldelaborator:hemoleucograma.
RadiograaoaselortemporaledupS
chiiller.
Investigaiilenecesarepentrupregtireapreopera-
torie(p
entrutratamentulchirurgical)
(tabelul4).
Diagnosticuldiferenial(tabelul5).
7/29/2019 Otit medie cr supurata
10/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
10
I
II
III
Recomandabil:
Examenulbacteriologicalsecreieiauriculare
(tabelu
l4).
Consu
ltaiaaltorspecialiti.
2.1.Sp
italizareapacienilor
Obligator
iu:
Pacien
iicususpecielacomplicaii
otomastoidieneimastoidiene.
Pentru
tratamentchirurgicalplanic(caseta5).
2.
Trat
amentulncondiiideambulatoriu
2.1.
Tratamentul
2.1.Tra
tamentulconservator
Tratam
entulconservatorseindicpac
ienilorcu
contraindicaiipentrutratamentulchirurgicalsauncaz
derefu
zlaacesttipdetratament[1,2
,8,
9].
Obligator
iu:
Tratam
entelegeneralilocal(caseta6;fgura2).
3.
Supravegherea
Vapermitedepistareasemnelordeprogresieainfeciei
[8,
9,1
6].
Obligator
iu:
Dispensarizareasevafacencolaborarecu
mediculORL(caseta12).
Internareapacientuluinspitalncaz
deacutizri
saude
complicaii.
B.3.
Niveldeasisten
medicalspitaliceasc
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
(modalitiicondiiiderealizare)
I
II
III
1.
Diag
nosticul
2.1.Co
nrmareaprezenei
OMCS
DiagnosticareaprecoceaOMCSperm
iteiniierea
latimp
atratamentuluiadecvatireducerearateide
complicaii[8,
9,
16].
Obligator
iu:
Anamneza(caseta4).
Exameneleobiectivgeneralilocal(tabelele2,
3).
Examenuldelaborator:hemoleucograma.
RadiograaoaselortemporaledupS
chiiller.
7/29/2019 Otit medie cr supurata
11/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
11
I
II
III
Investigaiilenecesarepentrupregtireapreopera-
torie(p
entrutratamentulchirurgical)
(tabelul4).
Diagnosticuldiferenial(tabelul5).
Examenulbacteriologicalsecreieiauriculare
(tabelu
l4).
Recomandabil:
Consu
ltaiaaltorspecialiti.
TCiRMN(tabelul4).
1.2.Se
lectareametodeide
tratament:conservatorversus
chirurg
ical
AlgoritmulC.1.1
Obligator
iu:
Evaluareaindicaiilorpentrutratamentele
conser
vatorichirurgical(casetele6,
7).
2.
Trat
amentul
2.1.Tra
tamentulconservator
Tratam
entulconservatorseindicpac
ienilorcu
contraindicaiipentrutratamentulchirurgicalsauncaz
derefu
zdelaacesttipdetratament[1
,2,
8,
9].
Obligator
iu:
Tratam
entelegeneralilocal(caseta6;fgura2).
2.2.Tratamentulchirurgical
EstetratamentuldebazalOMCS[1,
4,
8,
9,
16].
Pregtireapreoperatorie(caseta8).
Interveniachirurgical(caseta9).
Condui
tapostoperatorie(caseta10).
3.
Exte
rnarea,nivel
primar
detratamentide
supraveghere
Eliberareaextrasuluicuindicaiipentrumedicul
defam
ilie:
Dia
gnosticulexactdetaliat.
Rezultateleinvestigaiilorefectuat
e.
Tra
tamentulefectuat.
Recomandrileexplicitepentrupa
cient.
Recomandripentrumediculdefamilieipentru
mediculsubordonareaORL(caseta1
1).
7/29/2019 Otit medie cr supurata
12/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
12
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu OMCS
Nivelul de asisten me-
dical primar
Nivelul de asisten me-dical specializat deambulatoriu (ORL)
Stabilirea diagnosticului
OMCS
Nivelul de asisten
medical spitaliceasc(seciile ORL ale spitale-
lor municipale i republi-
cane)
Tratamentul adecvat
Chirurgical
Consultaiile altor
specialiti
Conservator
Supravegherea pacienilor
cu OMCS
Investigaiile necesare
(clinice iparaclinice)
7/29/2019 Otit medie cr supurata
13/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
13
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasicarea OMCS
Figura 1. Clasicarea otitei medii cronice supurate [3]
Mezotimpanit cronic
supurat (OMCS, forma
simpl)
Epitimpanita cronic
supurat (OMCS, forma
propriu-zis)
Otit medie cronic su-
purat stare dup EPMT
Mezotimpanit cronic n
remisiune stabil
Otit medie cronic supurat
C.2.2. Etiologia OMCS [7, 11]
Caseta 1.Agenii etiologici n dezvoltarea OMA
Ageni microbieni:Streptococcus pneumoniae.Anaerobi.Haemophilus inuenzae.
Branhamella catarralis.
Staphylococcus aureus.
Virusuri. Ciuperci. Clamidii.
Not:Agenii microbieni cauzeaz aproximativ 95% din OMCS.
C.2.3. Factorii de risc [9, 11]
Caseta 2. Factorii de risc n dezvoltarea OMCS
Obstrucia nazal. Schimbrile patologice dup otita medie acut. Infecia de vecintate - rinitele, faringitele, sinuzitele, vegetaiile adenoide. Procesele alergice. Predispoziia ereditar. Imunodeciena dobndit.
7/29/2019 Otit medie cr supurata
14/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
14
C.2.4. Prolaxia OMCS
Tabelul 1.Prolaxia OMCS [11,15,16]
Prolaxia primar Prolaxia secundar (recurentelor) Tratamentul adecvat al otitelor acute Restabilirea respiraiei nazale adecvate Sanarea nasului i a sinusurilor paranazale Stimularea imunitii generale la persoane-
le cu factori de risc n dezvoltarea OMCS
Tratamentul chirurgical Reabilitarea anatomic i funcional a
urechii medii prin metodele cofochirurgicale n caz c pacientul refuz tratamentul
chirurgical, se recomand tratamentulconservator adecvat la otorinolaringolog
C.2.5. Conduita pacientului cu OMCS
Caseta 3.Paii obligatorii n conduita copilului cu OMCS [8, 9]
1. Stabilirea prezenei OMCS.2. Determinarea formei clinice de OMCS i a gradului de activitate a procesului inamator
(acutizare, remisiune);3. Evaluarea riscului sau a prezenei de complicaii otomastoidiene i intracraniene otogene.4. Determinarea gradului de hipoacuzie ( I, II, III, IV).5. Stabilirea patologiilor asociate.6. Tratamentul OMCS i al complicaiilor.7. Supravegherea pacientului cu OMCS.
C.2.5.1. Anamneza
Caseta 4.Anamneza pacienilor cu OMCS [8, 9] Durata bolii Acuzele:otoreehipoacuziecefaleevertijacufenegreurivomfebrfrisoanealte acuze Tratamentul antecedent (conservator, chirurgical ) i rezultatele lui Patologiile asociate Factorii personali, familiali i de mediu
7/29/2019 Otit medie cr supurata
15/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
15
C.2.5.2. Manifestrile clinice i examenul obiectiv
Tabelul 2.Semnele clinice ale OMCS [1, 2, 10, 15]
Forma OMCS Semnele clinice
Mezotimpanita cronic
Otoreea Perforaia timpanului npars tensa; Hipoacuzia de transmitere
Epitimpanita cronic
Otoreea Perforaia timpanului npars acida Granulaia i colesteatomul Hipoacuzia de transmitere sau mixt Vertijul, greurile, voma Cefaleea
OMCS stare dup EPMT
Otoreea Lipsa membranei timpanice
Prezena cavitii mastoidiene Hipoacuzia de transmitere sau mixt Vertijul, greurile, voma (se nregistreaz rar) Cefaleea (se nregistreaz rar)
Tabelul 3.Metodele de investigaii ale pacienilor cu OMCS
Examenul organelor ORL examinarea organelor ORL dup schemetradiionale, cu utilizarea metodelor disponibile ncondiiile instituiei medicale date
Examenul funciei auditive examenul funciei auditive, cu o voce optit i
conversat, cu diapazoaneaudiometria tonalimpedancemetrie
Examenul funciei de echilibru examinarea nistagmului spontan (direcia,amplitudinea)
examinarea nistagmului presor (prin proba presorie)examinarea funciei de echilibru n poziia Rombergmersul direct i lateral
C.2.5.3. Investigaiile paraclinice
Tabelul 4.Investigaii paraclinice n OMCS [1, 2, 10, 15]
Investigaiile paracliniceSemnele sugestive pentru
OMCS
Nivel de acordare a asisteneimedicale
NivelAMP
Nivelconsultativ
Nivel destaionar
Otoscopia secreie patologic nconductul auditiv extern
perforaia membranei
timpanice
esuturile patologice(granulaie, colesteatom)
O O O
7/29/2019 Otit medie cr supurata
16/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
16
Hemoleucograma leucocitoza moderatmrirea VSH
R O O
Examenul bacteriologic alsecreiei din conductul auditivextern
se va depista agentul
patologic
se va determina
sensibilitatea agentului
patologic la preparatele
antibacteriene
(antimicotice)
R O
Investigaiile necesare pentrupregtirea preoperatorieCoagularea sngelui:
timpul de coagulare,timpul de sngerare,numrul de trombocite,
testul protrombinic, timpulde recalcicare activat,brinogenul.
Testele biochimice:proteina total, ureea,creatinina, ASAT, ALAT.
HemoleucogramaSumarul urineiGrupul sangvin i Rh-
factorul etc.
R O O
Examenele histologic icitologic (material colectatintraoperatoriu)
O
Radiograa oaselor temporaledup Schiiller
O O
TC i RMN R Consultaia specialitilorinternistneurologneurochirurgoftalmolog etc.(la pacienii cu patologii
concomitente sau asociate)
R R
Not: O obligatoriu; R recomandabil.
7/29/2019 Otit medie cr supurata
17/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
17
C.2.5.4. Diagnosticul diferenial
Tabelul 5.Diagnosticul diferenial al mezotimpanitei i epitimpanitei cronice supurate [1, 2, 8,9, 10, 15]
Particularitile
caracteristice Mezotimpanita cronic supurat Epitimpanita cronic supurat
Localizarea icaracteristica
procesului patologic
Preponderent poriunile mediei inferioar ale csuei tim-
panice, celulele mastoidiene,mezo- i hipotimpanite.
Procesul este supercial, cuimplicarea mucoasei sistemuluiurechii medii.
Poriunea superioar a csueitimpanice (epitimpanita) sauafectarea total a csuei timpa-nice (timpanita total).
Este afectat mucoasa, stratulsubmucos i esutul osos. Estecaracteristic osteita i osteodes-truciunea.
Perforaia
De form rotund sau oval,
localizat npars tensa a tim-panului.
Cu localizarea npars acida,
marginal, defect total sau subto-tal (n caz de timpanit total).
Secreiile patologice Caracter mucopurulent, fr
miros. De caracter purulent, cu aspect
hemoragic i cu un miros fetid.Hipoacuzia De obicei, de transmisiune. Mai frecvent hipoacuzie mixt.Modicrilepatomorfologice
locale
Edem i ngroarea mucoasei. Este caracteristic proces distruc-tiv, prezena granulaiilor i ameselor de colesteatom.
Evoluia clinic Benign, cu perioade de remi-
siune. Malign, cu pericol de dezvolta-
re a complicaiilor.Modicrileradiologice
Voalarea i sclerozarea siste-mului de celule mastoidiene.
Sunt caracteristice modicri deosteodestruciune.
Prognostic Favorabil. Nefavorabil (rezervat).
C.2.5.5. Criteriile de spitalizare
Caseta 5. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu otit medie cronic supurat
Acutizarea procesului inamator n urechea medie. Complicaiile otomastoidiene (mastoidit, paralizia nervului facial, labirintit etc.). Complicaiile intracraniene otogene.
Manifestri de maladie a urechii operate la pacieni, dup EPMT.
C.2.5.6. Tratamentul[1, 2, 4, 8, 9, 16]
Tactica tratamentului OMCS este determinat de:
1. Forma OMCS.2. Gradul de activitate a procesului patologic.3. Schimbrile morfopatologice locale.4. Starea organismului (vrsta, prezena maladiilor asociate).5. Prezena complicaiilor.
6. Afectarea funciilor auditive i de echilibru.7. Cultura sanitar a pacientului i accesibilitatea asistenei medicale specializate (otorinolarin-gologice).
7/29/2019 Otit medie cr supurata
18/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
18
C.2.5.6.1. Tratamentul conservator
Caseta 6.Indicaii pentru tratamentul conservator la pacienii cu OMCS
Pacieni cu contraindicaii absolute pentru tratamentul chirurgical (cu patologii somaticegrave).
Pacieni care categoric refuz intervenia chirurgical din motive personale. Pacieni cu mezotimpanite cronice supurate, n etapa de pregtire pentru intervenia
cofochirurgical (numai atunci cnd, pe fundalul tratamentului, se determin o dinamic io remisiune stabil).
Figura 2. Schema tratamentului conservator
1. Toaleta conductului auditiv
intern: aspiraie lavaj
2. Tratamentul medicamentos localcu utilizarea de: antibiotice* (conform
antibioticogramei)
corticosteroizi enzime proteolitice
3. Anemizarea pituitarei nasuluicuscop de ameliorare a permeabilitiitubei auditive
4. Fizioterapia
OTIT MEDIE
CRONIC SUPURAT
*
Not*:Tratamentul local cu antibiotice se efectueaz dup examenul microbiologic al secreieidin urechea afectat, n conformitate cu sensibilitatea orei microbiene la anumite preparate.
Se recomand introducerea sub presiune n urechea afectat a compoziiei: antibiotic, corticosteroidi enzime proteolitice.
7/29/2019 Otit medie cr supurata
19/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
19
C.2.5.6.2. Tratamentul chirurgical
Atenie: La majoritatea pacienilor cu OMCS este indicat tratamentul chirurgical (de sanare saucofochirurgical).
Caseta 7.Indicaii pentru tratamentul chirurgical
Acutizarea procesului inamator n sistemul urechii medii. Granulaiile i colesteatomul. Complicaiile otomastoidiene i intracraniene. Remisiunea stabil timpanoplastie. Manifestrile de maladie a urechii operate la pacieni, dup EPMT.
C.2.5.6.2.1. Etapa preoperatorie
Scopuletapei preoperatorii este pregtirea pacientului pentru intervenia chirurgical.
Caseta 8.Pregtirea preoperatorie
1. Examenul ORL, inclusiv otoscopia pneumatic, otomicroscopia.2. Examenul audiologic, inclusiv audiometria, impedansmetria (la necesitate, nregistrarea
potenialelor acustice evocate ale trunchiului cerebral, nregistrarea emisiunii otoacustice).3. Examinarea obligatorie (examenul general al sngelui, timpul de coagulare, timpul de
sngerare, numrul de trombocite, testul protrombinic, timpul de recalcicare activat,brinogenul, sumarul urinei).
4. n caz de anestezie general (testele biochimice: proteina total, ureea, creatinina, ASAT,
ALAT, sumarul, ECG).
C.2.5.6.2.2. Intervenia chirurgical
Caseta 9.Metodele interveniei chirurgicale la pacienii cu OMCS, n funcie de formele clinice
Mezotimpanit Evidarea petromastoidian parial cu antrodrenaj:antromastoidotomia cu antrodrenaj;antroaditotomia;antroaticotomia;
Not: n caz de mezotimpanita cronic, n remisiunea stabil se efectueaz o variant detimpanoplastie.
Epitimpanit Evidarea petromastoidian parial cu antrodrenaj:antroaticotomia. Evidarea petromastoidian total (operaia radical).
OMCS, starea dup EPMT, n caz de maladie a urechii operate
7/29/2019 Otit medie cr supurata
20/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
20
C.2.5.6.2.3. Etapa postoperatorie
Caseta 10. Conduita postoperatorie
Se exclude efortul zic pn la 7 zile. Examenul obiectiv zilnic. Antibioticoterapie cu preparatele antibacteriene, cu un spectru larg de aciune: cefalosporine
I-IV (ex. Cefazolin 1,0 de 2-3 ori/24 de ore, i.m., Cefuroximul 1,0 de 2 ori/24 de ore,i.m., Cefotaxim 1,0 de 2 ori/24 de ore, i.m., Cefepim 1,0 de 2 ori/24 de ore, i.v. etc.,conform antibioticogramei); durata tratamentului 5-7 zile.
Preparate antihistaminice: sol. Difenhidramin 1% 1 ml de 2 ori n zi, i.m. Preparate analgezice: sol. Metamizol 50% 2 ml de 1-2 ori n zi, i.m. (n caz de sindrom
algic). Anemizarea pituitarei nasului prin administrarea medicamentelor cu o aciune vasoconstrictoare
(Nafazolin, Xilometazolin etc.). Local: pansamente i aspiraia coninutului din antrodrenaj.
Caseta 11. Criterii de externare
Desuturarea plgii. Lipsa complicaiilor anestezice i chirurgicale postoperatorii. Lipsa tulburrilor labirintice. Starea general satisfctoare istatus localis relativ satisfctor
C.2.5.7. Supravegherea pacienilor[8, 9, 16]Caseta 12.Supravegherea pacienilor cu OMCS
Pacienii cu OMCS sunt supravegheai de ctre otorinolaringolog n colaborare cu medicul defamilie la locul de trai (inclusiv, pacienii dup interveniile chirurgicale la ureche).
Schema de supraveghere i de investigare va ntocmit de ctre otorinolaringolog, individual,pentru ecare pacient n funcie de evoluia bolii i de maladiile concomitente.
Controlul prolactic se recomand a efectuat nu mai rar dect o dat la 6 luni.
C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) [8, 9, 14, 15]
Caseta 13. Complicaiile OMCS
Complicaiile otomastoidiene:Mastoidita (inclusiv i formele exteriorizate).Paralizia nervului facial.Labirintita. Complicaiile intracraniene:Abcesul extra-i subdural.Tromboebita sinusului venos lateral, cu septicemie i cu septicopiemie otogen.Meningita.Abcesul cerebral.Abcesul cerebelos.
7/29/2019 Otit medie cr supurata
21/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
21
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRURESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
D.1. Instituiile deasisten medical
primar
Personal:
medic de familie; asistenta medicului de familie; medic de laborator; laborant cu studii medii.Aparate, utilaj:
instrumente pentru examenul ORL; otoscop; laborator clinic i bacteriologic standard.Medicamente:
Cefalosporine (ex. Cefazolin, Cefuroxim, Cefotaxim,
Cefepim etc.). Preparate antihistaminice. Preparate vasoconstrictoare (Nafazolin, Xilometazolin
etc.). Picturi antibacteriene fr aciune ototoxic.
D.2. Instituiile/seciile de asistenmedical specializat deambulatoriu
Personal:
medic de familie; pediatru; ORL-ist; asistenta medicului de familie;
asistenta pediatrului; asistenta medicului ORL; medic de laborator; laborant cu studii medii.Aparate, utilaj:
instrumente pentru examenul ORL; pneumootoscop; audiometru; impedancemetru; laborator clinic i bacteriologic standard.
Medicamente: Cefalosporine (Cefazolin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim
etc.). Preparate antihistaminice (sol. Difenhidramina 1% etc.). Preparate vasoconstrictoare (Nafazolin, Xilometazolin etc.).
7/29/2019 Otit medie cr supurata
22/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
22
D.3. Instituiile deasisten medicalspitaliceasc: seciile dechirurgie ale spitalelorraionale (paturi
ORL), secii de ORL
municipale/republicane
Personal:
medic ORL; neurolog, neurochirurg, oftalmolog (consultani); anesteziolog;
asistente medicale; audiometrist; medic de laborator; laborani cu studii medii.Aparate, utilaj:
instrumente pentru examenul ORL; pneumootoscop; otomicroscop pentru examinarea urechii; instrumentar pentru otochirurgie; audiometru;
impedancemetru; laborator clinic i bacteriologic standard.Medicamente:
Cefalosporine (Cefazolin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepimetc.).
Preparate antipiretice (Paracetamol etc.). Preparate analgezice (sol. Metamizol 50% etc.). Preparate antihistaminice (sol. Difenhidramin 1% etc.). Preparate vasoconstrictoare (Nafazolin, Xilometazolin etc.).
7/29/2019 Otit medie cr supurata
23/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
23
E.IND
ICATORIIDEMONITORIZAREAIMPLEMENTRIIPROTOCOLUL
UI
Nr.
Scopul
Indicatorul
Metodadecalculaindicatorului
Numrtor
Numitor
1.
A
facilitaprocesul
d
estabilirea
d
iagnosticuluiprecoce
alOMCS
1.1.Pr
oporiapacienilordiagnosti-
caicu
OMCS,peparcursulunuian
Numruldepacienidiagnosti
caicu
OMCS,peparcursulultimulu
ianx
100
Numrultotaldepersoanedingru-
pulderiscndezvoltar
eaOMCS,
de
pelistamediculuidefa
milie,pepar-
cursulultimuluian.
2.
A
sporicalitatea
tratamentuluii
a
supravegherii
p
acienilorcuOMCS
2.1.ProporiapacienilorcuOMCS,
crora
lis-aefectuattratamentchi-
rurgica
l,peparcursulunuian
NumruldepacienicuOMCS,crora
lis-aefectuattratamentchirurgical,pe
parcursulultimuluianx100
Numrultotaldepacie
nicuOMCS
caresealaevidenamedicului
specialistiamediculuidefamilie,
peparcursulultimuluian
2.2.ProporiapacienilorcuOMCS,
crora
lis-aefectuattratamentchi-
rurgica
lrepetat,peparcursulunuian
NumruldepacienicuOMCS,crora
lis-aefectuattratamentchirurgicalre-
petat,peparcursulultimuluian
x100
NumrultotaldepacienicuOMCS,
croralis-aefectuattratamentchi-
rurgical,peparcursulu
ltimulan
2.3.ProporiapacienilorcuOMCS,
crora
lis-aefectuattratamentcofo-
chirurg
ical(timpanoplastia),pepar-
cursulunuian
NumruldepacienicuOMCS,crora
lis-aefectuattratamentcofoch
irurgi-
cal(timpanoplastia),peparcurs
ululti-
muluianx100
NumrultotaldepacienicuOMCS,
caresealaevidenamedicului
specialistiamediculuidefamilie,
peparcursulultimuluian
2.4.ProporiapacienilorcuOMCS,
supravegheaiconform
recomand-
rilordinprotocolulclinicnaional
Otita
mediecronic
supurat
la
adult,peparcursulunuian
NumruldepacienicuOMCS,supra-
vegheaiconform
recomandri
lordin
protocolulclinicnaionalOtita
medie
c
ronicsupuratlaadult,peparcur-
sulultimuluianx100
NumrultotaldepacienicuOMCS,
caresealaevidenamedicului
specialistiamediculuidefamilie,
peparcursulultimuluian
7/29/2019 Otit medie cr supurata
24/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
24
Nr.
Scopul
Indicatorul
Metodadecalculaindicatorului
Numrtor
Numitor
3.
A
reducenumrul
d
ecomplicaii
p
ostoperatoriiprecoce
itardivelapacienii
o
peraipentruOMCS
3.1.P
roporia
pacieniloroperai
pentru
OMCS
care
au
dezvoltat
complicaiipostoperatoriiprecocei
tardive
,peparcursulunuian
Numruldepacienioperai
pentru
OMCScareaudezvoltatcom
plicaii
postoperatoriiprecoceitardive,pe
parcursulultimuluianx100
Numrultotaldepacienioperai
pentruOMCS,peparcursulultimu-
luian.
3.2.ProporiapacienilorcuOMCS
careaudezvoltatcomplicaiioto-
mastoidieneiintracranieneotoge-
ne,peparcursulunuian
NumruldepacienicuOMCS,care
audezvoltatcomplicaiiotomastoidie-
neiintracranieneotogene,peparcur-
sulultimuluianx100
Numrultotaldepacie
nicuOMCS
caresealaevidenamedicului
specialistiamediculuidefamilie,
peparcursulultimuluian
4.
A
reducemortalitatea
p
rinOMCS
4.1.Ra
tamortalitiiprinOMCS,pe
parcursulunuian
NumruldedeceseprinOMCS,pe
parcursulultimuluianx100
Numrultotaldepacie
nicuOMCS
caresealaevidenamedicului
specialistiamediculuidefamilie,
peparcursulultimuluian
4.2.Ra
tamortalitiiprinOMCS,pe
parcursulunuian
NumruldedeceseprinOMCS,pe
parcursulultimuluianx100
Numrultotaldepacie
nicuOMCS
careaudezvoltatcomplicaiioto-
mastoidieneiintracranieneotoge-
ne,peparcursulunuian
7/29/2019 Otit medie cr supurata
25/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
25
ANEXE
Anexa 1. Informaie pentru pacientul cu otit medie cronic supurat
(Ghid pentru pacieni)
Otita medie cronic supurat constituie o patologie destul de rspndit. Dup datele prezentatede organizaia Mondial a Sntii 2%-4% din populaia globului pmntesc sufer de patologiadat.
Prin termenul otita medie cronic supurat se subnelege inamaia cronic supurat a mucoaseii a structurilor osoase ale urechii medii. Cauza patologiei este infecia care ptrunde n urecheamedie (cel mai frecvent prin tuba auditiv).
Simptomele principale ale otitei medii cronice supurate sunt:
Eliminrile purulente din ureche mai mult de 2 luni. Scderea auzului, zgomote n ureche. Prezena perforaiei (defectului) membranei timpanice.
Aceast patologie este periculoas prin complicaiile sale (meningita, abces cerebral). De aceeatoi bolnavii cu otit medie cronic supurat trebuie s e tratai de ctre otorinolaringolog.
Metoda de baz n tratamentul otitei medii cronice supurate este cea chirurgical sanarea infecieicronice supurate n urechea medie. Dac n rezultatul interveniei chirurgicale eliminrile purulentedin ureche au disprut, poate efectuat operaia pentru ameliorarea auzului.
Tratamentul conservator se aplic numai n cazul n care bolnavul are contraindicaii pentrutratament chirurgical sau refuz de la aceast intervenie.
Prolaxia otitei medii cronice supurate const n tratamentul precoce i adecvat al otitei acutemedii supurate, sanarea cavitii nazale i a sinusurilor paranazale, imunostimulare.
7/29/2019 Otit medie cr supurata
26/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
26
BIBLIOGRAFIE
1. Adamia M. V. Sanation surgery in chronic suppurative Mesotympanitis. Foliaotorhinolaryngologie et Pathologiae Respiratory. 2001; 7: 45.
2. Bance M. R. Topical treatment for otorheae: issues and Controversies. Otolaryngology
2005; II: 52-55.3. Clasicatorul internaional al maladiilor X.4. Hannley M. T., Denneny J. C., Holzer S. S. Use of ototopical antibiotics in treating 3 common
ear diseases. Otolaryngol. Head. Neck. Surg., 2000 jun; 122 (6 ): 934-40 (MedLine).5. Ibekwe A. O., Shareef Z., Benayam A. Anaerobes and fungi in chronic suppurative otitis
media. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1997 Aug; 106 (8): 649-52 (MedLine).6. Indudharan R., Haq J. A., Aiyar S. Antibiotics in chronic suppurative otitis media: a
bacteriologic study. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1999 May; 108 (5): 440-5 (MedLine).7. Ababii I., Popa Vl. Otorinolaringologie pentru medici de familie, Chiinu, 2002: 203-207.8. National Guideline Clearinghouse. Otitis media with effusion. American Academy of
Family Physicians. Medical Specialty SocietyAmerican Academy of Otolaryngology.Head and Neck Surgery Foundation. Medical Specialty Society American Academy ofPediatrics. Medical Specialty Society. 2004 May. 18 p. NGC:0035561.
9. National Guideline Clearinghouse. Otitis media. University of Michigan Health System.Academic Institution. 1997 Nov (revised 2007 Jul). 12 p. NGC:0060322.
10. Pavio P., Peter S. R. Middle ear, chronic suppurative otitis, medical treatment.Americanjournal of ENT 2006. N. 13.
11. Roland P. S., Parry D. A., Stroman D. W. Microbiology of acute otitis media withtympanostomy tubes. Otolaryngol. Head. and Neck. Surg., 2005 Oct; 133 (4):585-95(MedLine).
12. Roland P. S., Dohar J. E., Lanier B. J. et al: Topical ciprooxacin dexamethasone otic
suspension is superior to ooxacin otic solution in the treatement of granulation tissue inchildren with acute otitis media with otorrhea through tympanostomy tubes. Otolaryngol.Head. Neck. Surg., 2004 Jun; 130(6): 736-41 (MedLine).
13. Seven H., Coskun B. U., Calis A. B. et al. Intracranial abscesses associated with chronicsuppurative otitis media. Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2005 oct; 262 (10): 847-51(MedLine).
14. Wang P. C., Nadol J. B. Jr., Merchant S. Validation of outcomes survey for adults withchronic suppurative otitis media. Ann. Oto. Rhinol. Laryngol., 2000 Mar; 109 (3): 249-54(MedLine).
15. . ., . ., . ., . ., . ., . .
, 1995; I: 25-32.16. . ., . . - . 1999; III, 31-32.
1 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=5089&nbr=003556&string=otitis+AND+media2 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11685&nbr=006032&string=otitis+AND+media
7/29/2019 Otit medie cr supurata
27/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
27
7/29/2019 Otit medie cr supurata
28/28
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
Top Related