Opioidiniai analgetikai neonkologiniam skausmui: įrodymai ir rekomendacijos
Arūnas ŠčiupokasNacionalinėje opioidinių analgetikų konferencijoje
Vilnius, 2010-10-16
Opioidiniai analgetikai neonkologiniam skausmui: įrodymai ir rekomendacijos
Opioidinių analgetikų skyrimo galimybės Opioidinių analgetikų skyrimo ypatumai Opioidinių analgetikų efektyvumo vertinimas Gydymo opioidiniais analgetikais kontrolė
Opioidinių analgetikų skyrimo galimybės
Lėtinis neonkologinis skausmas
Bet kokios etiologijos skausmas, tiesiogiai nesusijęs su onkologine liga, turintys ryšį su lėtine medicinine būkle ar užtrunkantis ilgiau, nei tikėtinas audinių sužalojimo gijimas, pažeidžiantis paciento funkcionavimą ar gyvenimo pilnatvę (kokybę) Practice Guidelines for Chronic Pain Management: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Anesthesiology 2010; 112(4):810-833
LĖTINIS NEONKOLOGINIS SKAUSMAS Osteoartritas Apatinis nugaros skausmas Miofascinis skausmas Fibromialgija Galvos skausmas (migrena, įtampos skausmas, klasterinis) Centrinis skausmas (nugaros smegenų trauminis,
insultinis, išsėtinės sklerozės) Lėtinis pilvo skausmas (lėtinis pankreatitas, lėtinė peptinė
opa, dirgliosios žarnos sindromas) Kompleksinis regioninis skausmas (I ir II tipai) Fantominis galūnės skausmas Periferinė neuropatija Neuralgija (poherpinė, trigeminė)
LĖTINIS NEONKOLOGINIS SKAUSMAS: Farmakoterapija
Skausmas gydant turi smarkiai sumažėti (iki 30 proc. pradinio skausmo intensyvumo)
Skiriami vaistai neturi sukelti sunkių netoleruojamų nepageidaujamų poveikių
Gydymas turi pagerinti ligonio funkcinę būklę bei gyvenimo kokybę
Vaistas skiriamas adekvačiomis dozėmis, kol bus nuspręsta, kad jis yra “blogas” skausmui gydyti
Gydymo pradžioje jei galima, reikia siekti skirti vieną analgetinį preparatą
Medikamentas skiriamas “pagal laikrodį” reguliariais intervalais
LĖTINIO NEONKOLOGINIO SKAUSMO OPIOIDŲ TERAPIJOS REKOMENDACIJOS
NEONKOLOGINIO SKAUSMO GYDYMO REKOMENDACIJOS (R.Portenoy, 1996)
OPIODINIŲ ANALGETIKŲ NAUDOJIMAS GYDANT LĖTINĮ NEONKOLOGINĮ SKAUSMĄ Kanados skausmo draugijos konsensusas ir rekomendacijos (1997)
OPIOIDŲ NAUDOJIMAS GYDANT LĖTINĮ SKAUSMĄ: Amerikos skausmo medicinos akademijos ir Amerikos skausmo
draugijos konsensusas, 1997) TARPTAUTINĖS SKAUSMO STUDIJŲ ASOCIACIJOS EUROPOS
SKAUSMO DRAUGIJŲ FEDERACIJOS OPIOIDŲ SKYRIMO LĖTINIAM NEONKOLOGINIAM SKAUSMUI REKOMENDACIJOS, 2002)
OPIOIDŲ TINKAMO NAUDOJIMO PASTOVIAM NEONKOLOGINIAM SKAUSMUI GYDYTI REKOMENDACIJOS
Britų Skausmo draugijos, Karališkosios anestezistų kolegijos, Karališkosios bendrosios praktikos gydytojų kolegijos ir karališkosios psichiatrų kolegijos Konsensusas (2004 )
Opioidinių analgetikų skyrimo ypatumai
Analgetikų skyrimo taisyklės ➲ Skiria pirmasis gydytojas➲ Vadovaujasi pakopinės analgezijos schema➲ Įvertinęs skausmo intensyvumą➲ Parenka pagrindinį analgezinį preparatą➲ Derina su papildomais (adjuvantiniais) vaistais ➲ Kontroliuoja betarpišką efektą ir
nepageidaujamus poveikius➲ Ilgesniam paskyrimui vadovaujasi “pagal
laikrodį” principu➲ Pildo skausmo dienyną➲ Vertina efektą, esant reikalui kviečia skausmo
gydymo konsultantą
Opioidinių analgetikų klinikinė klasifikacija
➲ a) silpnieji (kodeinas, tramadolis, pentazicinas)➲ b) stiprieji (morfinas, fentanilis, metadonas,
petidinas)➲ c) trumpai veikiantys (kodeinas, morfinas inj.,
tramadolis kaps.)➲ d) ilgai veikiantys (morfinas tab., fentanilis
transderminis, tramadolis tab.)
Opioidinę analgeziją paskiria:
➲ Ambulatorijoje: a) bendrosios praktikos gydytojasb) skausmo klinikos gydytojasc) kitas gydytojas, kuriam ši yra teisė suteikta
➲ Stacionare:Bet kurios specialybės gydytojas
Opioidiniai analgetikai neonkologiniam skausmui: gera medicinos praktika
Skausmo klinikinis vertinimas ir paciento medicininė apžiūra: būtina gerai išsiaškinti skausmo anamnezę ir skausmo poveikį pacientui, ankstyvesnių diagnostinių tyrimų peržiūra, buvusios klinikinės intervencijos, vaistų vartojimo anamnezė, gretutinių susirgimų buvimas ir gydymas
Gydymo planas turi būti individualus ir atitikti esančią problemą: reikia galvoti apie kompleksinio gydymo programą, įtraukiant reabilitacijos procedūras, elgesio poveikio strategijas, neinvazines technikas, taip pat medikamentus, priklausomai nuo fizinės ir psichosocialinės paciento būklės.
Gydytojas turi pacientui ar jo slaugytojui paaiškinti visus su OA susijusius privalumus ir nepageidaujamus poveikius
Opioidiniai analgetikai neonkologiniam skausmui: pacientų atranka (I)
Geltonosios vėliavėlės: pakitęs elgesys, kuris gali neduoti gydymo efekto, sukelia ilgalaikio OA vartojimo problemų
- agresyvus reikalavimas skirti daugiau vaisto gydymui- vaisto kaupimas, kai skausmo simptomai mažėja- specialaus vaisto reikalavimas (“ne visi opioidai yra vienodi”)- savarankiškas suradimas kitų panašių opioidams vaistų- nesankcionuotas dozės eskalavimas ar kitas nesuderinamas su
paskyrimu poelgis- psichikos pakitimų atsiradimas- nepasidavimas terapijos pakeitimui atsiradus nerimo ir kitiems
pavojingiems simptomams
Opioidiniai analgetikai neonkologiniam skausmui: pacientų atranka (II)
Raudonosios vėliavėlės: Pakitęs elgesys, rodantis piktnaudžiavimą vaistu ir potraukio atsiradimą
- klastojami receptai- vogimas vaistų iš kitų- pardavinėjimas vaistų- išrašytų vaistų įsigijimas nemedicininėse vietose injekcijos - piktnaudžiavimas alkoholiu kartu su vaistais - daugybinis dozės didinimas ir kiti nesuderinami su terapija veiksmaidaugybinis receptų “pametimas” - pakartotiniai prašymai kartoti receptų išrašymą, vykimas į priėmimo
skyrius tuo tikslu - akivaizdus darbo funkcijų, šeimos nario funkcijų neišpildymas - pakartotinas nenoras keisti terapiją, nepaisant akivaizdžių fizikinių ar
psichosocialinių reakcijų dėl paskirto vaisto
Opioidiniai analgetikai neonkologiniam skausmui: nepageidaujamų poveikių vertinimas
Pykinimas ir vėmimas Sedacija Kvėpavimo depresija Vidurių užkietėjimas, šlapimo susilaikymas Prakaitavimas Nemiga Seksualinė disfunkcija Pažintinių funkcijų pokyčiai Hormonų apykaitos pokyčiai (kortizolis, prolaktinas,
estrogenas, progesteronas, testosteronas) Alerginės reakcijos
Opioidiniai analgetikai neonkologiniam skausmui: potraukio rizika
Literatūros duomenimis – nuo 3 iki 19% Svarbiausi rizikos veiksniai:- kokaino, kanapių, gausus alkoholio vartojimas
praeityje-piktnaudžiavimas narkotikais praeityje- narkotikais, alkoholiu piktnaudžiavimas šeimoje- priklausomybė tabakui- ryški depresija ir/ar nerimas
Polinkio vartoti opioidus vertinimas
Lėtinis neonkologinis skausmas: opioidinių analgetikų parinkimas
Silpnas ar stiprus? Ilgalaikis ar trumpalaikis? OA vartojimo anamnezė? OA įvedimo būdas? Trumpo veikimo ar/ir ilgo veikimo? Nepageidaujami poveikiai ir kaina?
Lėtinis neonkologinis skausmas: vaisto skyrimo taktika
- opioido ir jo dozės parinkimas- pagrindinio skausmo malšinimas (ilgai veikiančios
formos)- skausmo protrūkio malšinimas (trumpai veikiančios
formos)- papildomas gydymas adjuvantais- opioidų rotacija- palaikomojo gydymo stebėsena
Opioidinių analgetikų rotacija
Opioidinių analgetikų efektyvumo vertinimas
Lėtinis neonkologinis skausmas: opioidinių analgetikų efektyvumas
- literatūros duomenys pagal klausimynus ir nekontroliuojamus tyrimus
- dauguma randomizuotų kontroliuojamų tyrimų mažos trukmės ir apimties (<4mėn. <300 pacientų)
- dauguma farmacinių kompanijų sponsoriuoti - daugumoje vidutinis skausmo malšinimo efektas - su mažu ar be funkcinio pagerėjimo
Ilgalaikio morfino skyrimo efektyvumo vertinimas
Ilgalaikio trandermalinio fentanilo efektyvumo vertinimas
Ilgalaikio tramadolio skyrimo efektyvumo vertinimas
Lėtinis neonkologinis skausmas: OA efektyvumas Nėra pakankamų įrodymų, kad ilgai veikiantys OA
yra labiau efektyvūs ar saugūs Nėra pakankamai įrodymų, kad vienas ilgai
veikiantus OA yra veiksmingesnis už kitą Nėra OA, kuriais negalėtų būti piktnaudžiaujama
Gydymo opioidiniais analgetikais kontrolė
Lėtinis neonkologinis skausmas: ilgalaikio gydymo kontrolė Specialisto konsultacija (skausmo gydytojo,
psichologo) Periodiška gydymo veiksmingumo kontrolė
(funkcinė būklė, analgezija, nepageidaujami poveikiai, galimas potraukis)
Dokumentacija (gydymo planas, jo korekcija, pakartotinas skausmo vertinimas)
Galimo piktnaudžiavimo stebėsena
Lėtinis neonkologinis skausmas ir OA: galimo potraukio požymiai
Lėtinis neonkologinis skausmas ir OA: galimo piktnaudžiavimo požymiai
LNS: Opioidinių analgetikų algoritmas – 10 žingsnių (I) Visapusiškas pradinis ligonio skausmo vertinimas Intrumentinė diagnostika (KT, MRT, psichologinis
tyrimas, diagnostiniai blokai) OA skyrimo pagrindimas Naudos/rizikos įvertinimas Gydymo tikslo nustatymas Paciento sutikimas Pradinis kontrolinis gydymas (pasiekiama reikiama dozė,
iki 8-12 savaičių) Stabili gydymo fazė (kasmėnesinė kontrolė) Gydymo taisyklių laikymosi kontrolė Rezultatas teigiamas – gydymas tęsiamas, neigiamas -
nutraukiamas
Lėtinis neonkologinis skausmas ir jo gydymas opioidiniais analgetikais: išvados (I)
1. Opioidinių analgetikų pasirinkimas lėtinio neonkologinio skausmo atveju neretai gali būti vieninteliu teisingu sprendimu.
2. Prieš paskiriant gydymą opioidiniais analgetikais, pirmiausia reikia įvertinti galimo potraukio preparatams riziką.
3. Prieš pradedant gydymą, tikslingas paciento supažindinimas su opioidinių analgetikų teigiamais ir neigiamais poveikiais bei informuoto paciento sutikimo pasirašymas.
4. Lėtinio neonkologinio skausmo atveju svarbus yra teisingas preparato formos parinkimas, pirmenybę teikiant peroraliniams preparatams.
5. Paskiriant gydymą opioidiniais analgetikais lėtinio neonkologinio skausmo atveju svarbu nustatyti teisingą preparato dozę, malšinti skausmo protrūkius, esant reikalui, keisti vieną opioidinį preparatą kitu.
6. Tik licenzijuotas ir pasiruošęs medicinos praktikas gali paskirti lėtinio neonkologinio skausmo pacientui gydymą opioidiniais analgetikais.
7. Skiriant opioidiniuis analgetikus ilgalaikei terapijai, būtinas geras bendradarbiavimas tarp paciento ir gydančio gydytojo, taip pat tarp pirminio ir antrinio, tretinio lygio specialistų
Lėtinis neonkologinis skausmas ir jo gydymas opioidiniais analgetikais: išvados (II)
8. Svarbiausi gydymo opioidiniais analgetikais etapai yra: a)pradinis ir b) palaikomasis; kiekvienu laikotarpiu labai svarbi yra gydymo kontrolė.
9. Paprastai gydymo pradžioje opioidinis analgetikas turi būti titruojamas skiriant trumpo veikimo preparatą, o pasiekus efektyvią palaikomą dozę, pereinama prie ilgalaikės terapijos prailginto veikimo preparatu.
10.Būtina skirti svarbiausius opioidinių analgetikų pašalinius poveikius: fizinę priklausomybę, toleranciją, galimą potraukį ir piktnaudžiavimą šiais preparatais
11. Skausmo silpnėjimas, pagerėjusi funkcija ir gyvenimo kokybė – tai svarbiausi gydymo opioidiniais analgetikais tikslai.
12. Gydymas opioidiniais analgetikais turi būti labai kruopščiai dokumentuojamas.
AČIŪ !
Top Related