OCCLUSION INTESTINALE AIGUE
I/ IntroductionOcclusion intestinale aiguë = arrêt brusque et complet du transit
intestinal normal (transit intestinal normal = péristaltisme et lumièreintestinale libre).
gravité variable (dépend du site de l'obstacle, de la cause).Arrêt du péristaltisme = occlusion fonctionnelle (5 à 10%).Obstruction de la lumière intestinale = occlusion mécanique (90 à 95%).
II/ PhysiopathologieMécanismes de l'arrêt du transit :
obstacle mécanique– dans la lumière : iléus biliaire, bezoard, parasites, fécalome– dans la paroi intestinale : cancer, sténose (Crohn, sigmoïdite,
endométriose, ...), hématome pariétal ,invagination intestinale– extra intestinal : brides ou adhérences péritonéales, hernie, ...
Le volvulus = torsion d'une anse sur son pédicule ; ischémie surajoutée
paralysies du péristaltisme– par réflexe (péritonite aiguë, fracture du rachis, ...)– par ischémie artérielle ou veineuse
par cause métabolique (hypokaliémie, acidose), médicamenteuse,maladie générale, ...
forme à part = la pseudo obstruction colique idiopathique (ousyndrome d'Ogilvie)
III/ Conséquences~ obstruction simple : au début lutte puis distension (type occlusion
sur bride)
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~ dans la strangulation (occlusion à anse fermée) : à l'obstructions'ajoute l'ischémie, la prolifération bactérienne avec endotoxémie,translocation bactérienne, choc septique et risque de rupture.
~ dans la paralysie : les signes au début correspondent à l'étiologie
IV/ Diagnostic positif~ ... il est habituellement facile, devant 1 triade fonctionnelle :
douleur = aiguë ou sourde / continue ou paroxystique et angoissante(par à coup) / rapidement diffusevomissements = alimentaires puis bileux puis fécaloïdes ; parfoistardifs ou absentsarrêt des matières et des gaz = valeur surtout de l'arrêt des gaz
~ ... grâce à 1enquête clinique : interrogatoire (horaire, antécédents médico chirurgicaux, crisesanalogues)
examen abdominal (aspect du ventre, cicatrices, orifices herniaires,ondes péristaltiques, palpation, auscultation, toucher rectal)
examen général : apprécie le retentissement (température normale ouinférieure à 38°C, pas de signe de choc au début, déshydratation extracellulaire précoce = soif, oligurie, ...)
~ ... grâce à l'examen radiologique :– ASP ; lavement opaque– TDM (de plus en plus utilisé)
~ ... bilan biologique sanguin
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Résistance élastique, souvent clapotage ; parfois tumeur
Bruits exagérés de lutte au début (obstruction)
Rectum vide
Niveaux liquides, indication de niveau de l'obstacle en ASP et orientation sur l'intestin en cause
V/ Diagnostic différentielaffections médicales à formes pseudo occlusives ou pseudo
abdominales :– colique néphrétique (exam des urines et écho)– colique vésiculaire (écho)– infarctus du myocarde (ECG)– pathologie pleuro pulmonaire– tabes et saturnisme dans un contexte évocateur
VI/ Diagnostic de nature et du siège de l'occlusioncherchant le siège et le mécanisme, on oppose en principe :
~ l'obstruction avec sa douleur intense et ses ondes péristaltiqueset~ la strangulation avec son météorisme localisé, son immobilité et sessignes de souffrance
Diagnostic étiologique :
Un volvulus au niveau du grêle est évoqué sion retrouve
1 balafré de l'abdomen, 1 douleur brutale périombilicale intense, la précocité desvomissements et des signes généraux, lemétéorisme immobile / défense localisée etmatité des flancs, l'anse distendue avc ses 2niveaux à l'ASP et 1 épanchement en écho
l'occlusion du grêle par obstruction, enrevanche
par tumeur ou rétrécissement, progressive,parfois incomplète
Les volvulus du colon Le volvulus du colon pelvien est le + fréquent1,le volvulus du caecum 2
Les cancers du colon, surtt le colon gauche Tumeur perçue parfois au TR, rarement palpablesauf tumeur colon droit
1 Avc : météorisme immobile tympanique, arrêt en bec d'oiseau2 Météorisme oblique
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L'argument de fréquence des étiologies sera souvent le guide
Iléus biliaire Femme âgée, parfois lithiasique connue, occlus°par à coups ; ASP : calcul centro abdominal etaérobilie3
Pseudo obstruction du côlon chez la P.A alitéet/ou sous neuroleptiques
Fécalomes, syndrome d'Ogilvie
l'occlusion fébrile fait rechercher La péritonite localisée avc avt tt l'abcèsappendiculaire, la sigmoïdite diverticulaire,l'iléite segmentaire de Crohn
Les occlus° post opératoires précoces Diagnostic et ttt difficiles
Les occlus° symptômes réalisant dessyndromes occlusifs paralytiques, évoquent
Ts les processus infectieux intrapéritonéaux ; lapancréatite aiguë
VII/ Traitement1. Occlusion mécanique du grêle
en urgence si strangulation ; occlusions mécaniques simples du grêle : tttchirurgical précédé d'une aspiration gastrique, la laparotomie médianepermet de rechercher l'obstacle, de le réséquer si nécessaire
URGENCE si fièvre, défense, souffrance digestive au TDM.
2. Volvulus du sigmoïde vu précocementtentative de détorsion par sonde rectale sous endoscopie si absence desouffrance digestive au TDM. Si échec ou récidive = interventionchirurgicale (sigmoïdectomie).
3. Volvulus du caecumhémicolectomie droite
4. Occlusion basse du côlon par cancerEn absence de signe de gravité, la surveillance est possible. Elle peutpermettre la rétrocession et la chirurgie ultérieure à froid.
Sinon : soit colostomie élective d'amont et résection secondaire, soitcolectomie et intervention de Hartmann, soit enfin colectomie totale ou subtotale avec rétablissement de continuité iléocolique (en cas de colectasiepréperforative).
3 Présence d'air dans la voie biliaire
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La mise en place radiologique d’une prothèse expansive provisoire permet lalevée de l’obstacle, la préparation intestinale et la chirurgie en un temps(procédé en évaluation).
5. Occlusion compliquée d'abcès ou de péritoniteLe ttt de l'infection est primordial et une anastomose digestive d'emblée estdangereuse (les stomies transitoires sont préférées).
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