Download - Obstructii biliare maligne

Transcript
Page 1: Obstructii biliare maligne

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GR. T. POPA” IAȘI

TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT

COORDONATOR ŞTIINȚIFIC: PROF. DR. V. STRAT

DOCTORAND DR. A. VASILESCU

IAȘI 2010

Page 2: Obstructii biliare maligne

2

CUPRINS

I. INTRODUCERE 3

II. MATERIAL ŞI METODĂ 3

III. BAZA DE DATE. METODOLOGIA DE LUCRU 4

IV. ANALIZA STATISTICĂ A DATELOR PREOPERATORII 6

V. ANALIZA STATISTICĂ A DATELOR PERIOPERATORII 16

VI. CARACTERISTICILE DATELOR OPERATORII 21

VI.1 TRATAMENT CURATIV 21

VI.2 TRATAMENT PALIATIV 32

VII. STRATEGIA DE ALEGERE A TRATAMENTULUI OPTIM

ÎN OBSTRUCȚIILE BILIARE MALIGNE 43

CONCLUZII 46

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 48

Page 3: Obstructii biliare maligne

3

I. INTRODUCERE Lucrarea de doctorat abordează un subiect important de patologie chirurgicală şi

anume principii actuale de tratament în icterului mecanic neoplazic. Tratamentul obstrucţiilor biliare maligne implică de multe ori, pe lângă metodele

chirurgicale, metode de rezolvare a icterului prin radiologie intervenţională sau metode endoscopice. Tratamentul chirurgical de exereză (curativ) implică pe lângă rezecţia căilor biliare rezecţii complexe prin asocierea de hepatectomii, duodenopancreatectomie cefalică (DPC) sau, pe cazuri selecţionate, chiar transplant hepatic. În ceea ce priveşte metodele paleative de rezolvare a icterului, implică: un drenaj biliar intern prin anastomoze biliodigestive (realizate prin abord clasic sau laparoscopic), sau plasarea de endoproteze, chirurgical, endoscopic sau prin radiologie intervenţională; drenaj biliar extern chirurgical sau radiologic; drenaj biliar mixt prin combinarea metodelor de tratament.

De menționat că școala românească de chirurgie a avut o contribuție deosebită în tratamentul obstrucțiilor biliare atât de etiologie benignă (litiazică) cât și malignă , începând cu Prof. E. Juvara, D. Setlacec, N. Angelescu, I. Popescu, S. Constantinoiu, E. Brătucu, M. Ionescu, C. Dragomirescu, C. Daniil, V. Strat, C. Stanciu, E. Târcoveanu, care prin monografiile, articolele și inovațiile publicate au ridicat nivelul cunoașterii în acest domeniu.

Abordarea multidisciplinară a icterului obstructiv neoplazic prezintă mai multe aspecte. Din punct de vedere diagnostic, ținând cont că î n ultima perioadă de timp asistăm la o explozie a mijloacelor diagnostice performante, preocuparea principală rămâne descoperirea şi caracterizarea leziunilor, din perspectiva chirurgicală. Un alt aspect îl reprezintă tratamentul chirurgical singurul cu viză curativă în privința îmbunătățirea tacticii și tehnicii operatorii pentru ca un număr cât mai mare de pacienți să beneficieze de rezecții chirurg icale, dar rata de rezecabilitate este încă mică, majoritatea pacienților fiind surprinși în stadii avansate de boală sau sunt vârstnici cu tare asociate care de multe ori contraindică o intervenție agresivă. . Pentru tumorile nerezecabile se pune problema ce tratament paleativ este mai eficace și oferă o calitate mai bună a vieții: chirurgical, endoscopic sau prin radiologie intervenţională.

II. MATERIAL ŞI METODĂ Obiectivele studiului au fost următoarele evaluarea rolului imagisticii în

diagnostic din perspectiva opţiunilor chirurgicale curative şi de tratament paliativ chirurgical şi/sau endoscopic sau radiologic intervenţional; evaluarea rezecției chirurgicale în funcție de tipul de patologie care a determinat obstrucția biliară; evaluarea celei mai bune opțiuni de tratament paliativ: chirur gical, endoscopic sau radiologie intervențională; propunerea unui algoritm de diagnostic și tratament.

Lotul de studiu a inclus un număr de 241 pacienţi cu obstrucții biliare maligne. Pacienţii au fost internaţi în perioada 01 ianuarie 2000- 31 decembrie 2009, în Clinica I Chirurgie ”I. Tănăsescu-Vl. Buțureanu” Centru l de Cercetare în Chirurgia Generală și Laparoscopică, Sp. Universitar „Sf. Spiridon”.

Page 4: Obstructii biliare maligne

4

Un număr de 78 de cazuri au beneficiat de tratament chirurgical curativ în funcție de cauza și nivelul obstrucției biliare, iar în 163 de cazuri nu s-a putut practica decât tratament paliativ datorită extensiei tumorale. Dintre acestea, 143 de cazuri au beneficiat de tratament paliativ chirurgical, iar în 20 de cazuri s-a practicat decompresiunea biliară prin metode de endoscopice sau radiologice intervenționale. În 3 cazuri deși au beneficiat de tratament paliativ chirurgical datorită recidivei icterului într 2 cazuri și ineficienței forajului tumoral în alt caz, au necesitat drenaj biliar extern (2 cazuri) și drenaj biliar extern-intern (1 caz) percutan radiologic. 16 (+3 menționate anterior) cazuri au beneficiat de drenaj biliar extern, drenaj biliar extern-intern sau endoprotezare percutană prin metode radiologice intervenționale, iar un număr de 4 pacienți au beneficiat de endoprotezare endoscopică.

Au fost incluşi în studiu pacienţi internați în urgență sau electiv în serviciul chirurgical pentru icter mecanic şi la care în cursul internării în urma investigațiilo r paraclinice s-a stabilit etiologia malignă. Au fost incluși doar pacienții care au putut fi examinați pe lângă ecografie și printr-o altă explorare imagistică de înaltă rezoluție cum ar fi computer-tomografia şi imagistica prin rezonanţă magnetică, sau au beneficiat de explorarea căii biliare principale prin colangiografie endoscopică. De asemenea un alt criteriu de includere a fost reprezentat de existenţa confirmării leziunii neoplazice chirurgical în urma laparoscopiei/laparotomiei diagnostice, macroscopic şi anatomo-patologic.

Nu au fost incluşi în studiu pacienţii la care din lipsa mijloacelor tehnice nu s-au putut efectua investigaţii complexe preoperator. Pacienţii care au fost explorați imagistic în alte spitale iar înregistrările examenelor nu au fost interpretabile sau nu au fost disponibile, au fost excluși din studiu. Deasemenea au fost excluși pacienţii care au refuzat intervenţia, cei la care nu s-a putut practica niciun gest terapeutic curativ sau paliativ sau acestea au eșuat (fără diminuare semnificativă postprocedurală a icterului). Am exclus și cazurile la care nu au existat semne de invazie neoplazică la explorarea chirurgicală sau/şi confirmare anatomo-patologică a malignității.

III. BAZA DE DATE. METODOLOGIA DE LUCRU Lotul rezultat a fost analizat în ansamblu dar și împărțit în mai multe subgrupuri

în funcție de tipul de obstrucție biliară intrinsec sau extrinsec, de tipul de neoplazie care a determinat icterul, de tipul de tratament curativ sau paliativ, dacă tratamentul a fost paliativ au rezultat 2 subgrupuri, unul mai numeros al pacienților tratați chirurgical și unul al pacienţilor trataţi intervenţional şi care s-au pretat la analiza statistică comparativă. Studiul s-a desfășurat retroprospectiv, iar datele din dosarele medicale (foile de observaţie, protocoalele operatorii, rapoartele imagistice şi histopatologice și controalele) ale pacienţilor din Clinica I Chirurgie, au fost gestionate în cadrul unei baze de date Microsoft Office Access.

Protocolul de investigare a cuprins examenul clinic, recoltare probe biologice, examene imagistice (ecografie abdominală, CT, IRM/MRCP, CPT, endoscopie digestivă și ERCP, tranzit baritat). La o parte din pacienţi s-a efectuat drenaj biliar percutan: extern, extern-intern şi endoprotezare. Datele intraoperatorii și a drenajelor radiologice percutane din lotul de studiu, pacienți pe care i-am îngrijit și urmărit postprocedural. Toți pacienții au fost stadializați TNM după noua clasificare reunită American Joint Committee on Cancer (AJCC) și International Union Against Cancer (UICC) valabilă din ianuarie 2010. Au fost comparate leziunile tumorale între stadializarea AJCC 2002 și

Page 5: Obstructii biliare maligne

5

2010, astfel că au fost reanalizate toate datele pacienților introduși în baza de date. De asemenea au fost analizate: statusul preoperator al pacientului după scala ASA, clasificarea Child, morbiditățile postoperatorii, mortalitatea postoperatorie, date histopatologice ale tumorii, inclusiv graddingul tumoral. Datele privind supravieţuirea pacienţilor au fost obținute prin intermediul serviciului de oncologie și a celui de evidență a populației.Controalele periodice au fost efectuate pentru lotul prospectiv la 1, 3, 6, 12 luni în primul an postoperator și la 6 luni după 1 an. O parte dintre pacienţi nu s -au prezentat la controalele regulate, ci doar atunci când a apărut reluarea de evoluție a bolii sau în cazul drenajului percutan fie drenul a încetat să funcţioneze, fie a fost extras accidental.

Analiza statistică Variabilele incluse în această bază de date au fost de tip continuu sau categorice.

Astfel, datele personale, anamnestice, clinice, paraclinice, date de tehnică operatorie, evoluţie, supravieţuire, tratamente adjuvante au fost codificate cifric sau ca expresii alfa numerice. Valorile unor parametri biometrici (numărătoare de leucocite, valorile bilirubinei, transaminazelor, concentraţia hemoglobinei serice, etc.) au fost introduse cifric, iar pentru variabilele categorice s-au realizat câmpuri codificate prin cifre, unele din câmpuri având mai multe variabile în funcţie de necesităţile analizei statistice (de exemplu, obstrucții biliare intrinseci cu 0, obstrucții biliare extrinseci cu 1; neoplazia ce a determinat icterul a fost notată: 1. Cancer pancreatic, 2. Tumori Klatskin, 3. Cancer hepatocoledoc, 4. Cancer CBP distal, 5. Ampulom vaterian, 6. Cancer de veziculă biliară, 7. Recidive ggl pedicul hepatic, 8. Cancer duoden, 9 GIST duoden; prezenţa unei caracteristici cu 1, absenţa cu 0 sau efectuarea unei investigaţii cu 1, neefectuarea cu 0).

Datele au fost prelucrate în MS Access şi MS Excel, iar analiza statistică a fost realizată cu programul SPSS v. 17 pentru Windows (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, Ilinois). Existenţa unor diferenţe statistic semnificative între diferitele subgrupuri a fost verificată utilizând teste parametrice sau non-parametrice. Au fost utilizate testul t Student, Pearson - Chi square(χ2), test exact Fisher, test ANOVA, regresie logistică, curbele de supravieţuire Kaplan Meier şi Cox regression model. Pragul de semnificaţie a fost p<0,05. Pentru variabilele continue, valorile medii au fost exprimate ca valoare medie ± standard error of mean (SEM) sau deviaţia standard (SD-standard deviation).

Aspecte etice Studiul nu generat probleme de natura etică sau deontologică, deoarece nu a adus

modificări de abordare a metodelor imagistice sau tacticii chirurgicale folosite de rutină în aceste cazuri. Datele pacienţilor au fost folosite cu acordul acestora şi au fost tratate într-un regim confidenţial. Pacienţilor li s-a cerut consimţământul informat pentru efectuarea intervențiilor chirurgicale, endoscopice sau radiologice intervenționale, procedura, complicațiile, riscul și efectele asupra calității vieţii fiind explicate în detaliu.

Page 6: Obstructii biliare maligne

6

IV. ANALIZA STATISTICĂ A DATELOR PREOPERATORII Studiul a cuprins un număr de 241 de pacienți, cu vârste cuprinse între 27 și 88 de

ani, cu o vârstă medie de 63,59 ani ± 11,4 ani (fig. 1 )

Fig. 6.1 Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

Din analiza globală a lotului constatam că 121 de pacienți (50,2%) au fost din mediul rural si 120 pacienți (49,8%) din mediul urban (fig. 6.2). De asemenea distribuția pe sexe arată că au fost 135 de bărbați (56%) și 106 femei (44%). În ceea ce privește distribuția cazurilor în funcție de vârstă nu am constatat diferențe semnificative între cele 2 sexe, varsta medie fiind în jurul a 63 de ani pentru ambele sexe. Vârsta medie este mai mare în mediul rural de față de mediul urban fiind semnificativă statistic, t Student, p=0,003. Aceste date sugerează existenţa probabilă a unor diferenţe în ceea ce priveşte profilul etiologic al obstrucțiilor biliare maligne.

În ceea ce privește tipul de obstrucție biliară, acestea au fost împărțite în intrinseci și extrinseci. OBI au cuprins cancerele căilor biliare extrahepatice: cancerul căii biliare principale, cancerul veziculei biliare cu invazie a CBP și ampuloamele vateriene. OBE au cuprins cancerele cefalopancreatice, cancerele duodenale, cancere de vecinătate cu invazie sau compresiune a CBP, metastaze limfonodulare ale pediculului hepatic de la cancere cu diferite localizări. În lotul studiat au fost 67 de OBI (27,8%) și 144 de OBE (72,2%) (Fig. 2).

Fig. 2 Distribuția cazurilor în funcție de tipul de obstrucție biliară

Distribuția cazurilor cu obstrucții biliare arată că nu există diferențe semnificative

între sexe n funcție de sexul pacienților cele bărbați si femei pentru OBI, în schimb OBE au fost mai frecvente la bărbați fără a exista diferențe semnificative, p=0,189 (tabel 1).

În ceea ce privește distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență se constată că OBI au fost mai frecvente la femei, 42 cazuri (17%) față de bărbați, 26 de cazuri (10,8%), p = 0,03, iar OBE au fost mai frecvente la bărbați, 95 de cazuri (39,4%)

OBI32%

OBE68%

Page 7: Obstructii biliare maligne

7

față de femei 79 cazuri (32,8%), p = 0,02 (fig. 3). Aceste date confirmă studiile din literatură, privind frecvența neoplaziilor care determină icter mecanic.

Tabel 1

Distribuția cazurilor în funcție de tipul de obstrucție biliară și sexul pacienților

OBI_OBE 0_1

sex m_f 0_1 Total 0 1

0 Count 33 34 67 % of Total 13,7% 14,1% 27,8%

1 Count 102 72 174 % of Total 42,3% 29,9% 72,2%

Total Count 135 106 241 % of Total 56,0% 44,0% 100,0%

Fig. 3 Distribuția cazurilor în funcție de tipul de obstrucție biliară și mediul de proveniență

Neoplaziile ce au determinat icterul în lotul de studiu au fost (Fig. 6.8): pentru

OBI (fig. 4): cancere de CBP – 37 de pacienți (15,35%) din care: tumori Klatskin 22 cazuri (9,12%), cancere de hepatocoledoc 7 cazuri (2,9%), cancere de coledoc distal 8 cazuri (3,31%); cancere de veziculă biliară cu invazia CBP – 12 pacienți (4,97%); ampuloame vateriene – 18 pacienț i (7,46%) (fig. 6.9); pentru OBE (Fig 6.9): cancere pancreatice – 159 de pacienți (65,97%); cancere duodenale – 7 pacienți (2,9%); metastaze limfonodulare ale pediculului hepatic – 7 pacienți (2,9%) (cu origine cancer gastric 4 cazuri, cancer colorectal 2 cazuri, cancer de sân 1 caz), iar într-un caz (0,41%) a fost un cancer gastric cu invazie în pediculul hepatic. În literatură principala cauză de OB malignă este cancerul pancreatic, urmat de cancerele tractului biliar, de metastazele limfonodulare ale pediculului hepatic cu originea cancerului de obicei la nivelul tractului digestiv (cancer gastric, colorectal etc.) și cancerele duodenale așa cum reiese și din statistica lotului de studiu.

Analiza statistică a arătat că nu există diferențe semnificative î n ceea ce privește tipul de neoplazie atât pentrul mediul de proveniență cât și pentru sexul bolnavilor p=0,33 și respectiv p=0,23, deși s-a constatat în distribuţia neoplaziilor o predominanţă mai mare a cancerului pancreatic în mediul rural și la bărbați , iar cancerul căilor biliare extrahepatice şi al veziculei biliare au fost predominante la femei, din mediul urban.

Page 8: Obstructii biliare maligne

8

Lotul de studiu a fost analizat și în ceea ce privește potențialii factori etiopatogenici descriși în literatură ca fiind implicați în apariția diferitelor neoplazii care determină icter mecanic, pentru a încerca să stabilim un determinism etiologic al obstrucțiilor biliare maligne.

Fig. 4 Distribuția cazurilor în funcție de tip neoplazie

În lotul de studiu, 67 de pacienți (27,8%) au fost fumători, 94% bărbați și 6%

femei, cei mai mulți pacienți diagnosticați cu neoplasm pancreatic (51 de pacienți, 76% dintre fumători) (t Chi square, p = 0,02), neoplazie în care fumatul poate fi incriminat ca factor de risc. Nu există diferențe semnificativ statistice între mediul rural și cel urban. Distribuția fumătorilor în funcție de tipul de obstrucție a arătat diferențe semnificativ statistice între OBI (22 cazuri, 17,9%) și OBE (55 cazuri, 72,1%) (t Chi square, p=0,022) (Fig. 5).

Fig. 5 Distribuția cazurilor în funcție de fumat (0-nu, 1-da)

În lotul studiat, 103 pacienți (42,7 %) au fost consumatori cronici de alcool. Au predominat pacienții din mediul rural, 64 de cazuri, reprezentând 26,6% din totalul cazurilor, comparativ cu mediul urban unde procentul consumatorilor de alcool este de 16%, comparativ cu media națională (fig. 6.14).

Analiza statistică cu testul Pearson Chi square relevă faptul că alcoolul poate fi incriminat ca factor de risc în 1 din 5 cazuri (20%) de neoplazii care determină obstrucții biliare maligne, p = 0,02. În ceea ce privește sexul, consumul de alcool a fost în majoritatea cazurilor întâlnit la bărbați 94 de pacienți (39% din totalul cazurilor) (fig. 6). Pentru tipul de obstrucție biliară, consumul de alcool a fost semnificativ mai mare în lotul cu obstrucții biliare extrinseci, 84 de cazuri (34,9%), co mparativ cu cancerele tractului biliar (OBI) unde au fost doar 19 cazuri (17,9%) (fig. 6.16). În funcție de tipul de neoplazie, consumul cronic de etanol a fost întâlnit cel mai frecvent la pacienții cu cancer pancreatic, majoritatea neoplaziilor dezvoltându-se pe o pancreatită cronică. Astfel

Page 9: Obstructii biliare maligne

9

aproape jumătate din cazurile de consumatori de alcool, 77 pacienți (48,4%) au avut cancer cefalopancreatic (fig. 7).

Analiza celor 2 parametri, fumatul și consumul cronic de alcool arată profilul pacientului cu icter mecanic neoplazic: bărbat, consumator cronic de etanol din mediul rural pentru OBE și femeie, c ancer de convergență, nefumătoare și care nu consumă alcool. Trebuie să menționez că nu au fost luat în considerare pentru definirea termenului de consum cronic de etanol, un consum zilnic de cel puțin 100 ml alcool distilat.

În lotul studiat nu am avut nici un pacient consumator de droguri, iar mediul toxic nu poate fi incriminat decât în 2 cazuri de cancer cefalopancreatic și 1 caz de cancer de hil.

Din analiza globală a lotului a reieșit că litiaza biliară este incriminată în etiopatogenia obstrucțiilor biliare maligne și în special în cancerele tractului biliar, fiind prezentă în 68 de cazuri (28,3%), p = 0,002 (fig. 8-9).

Pancreatita cronică și diabetul zaharat au fost factori de risc pentru cancerul pancreatic, unde au fost 81 de cazuri reprezentând 90% din cazurile cu aceste afecțiuni și 33,6% din întreg lotul; în celelalte neoplazii, nu au fost diferențe semnificative statistic (t Chi square, p< 0,0001).

Fig. 8 Corelaţii între tipul de OB ce a determinat

icterul şi APP de litiaza biliară Fig. 9 Corelaţii neoplazia ce a determinat icterul

şi APP de litiaza biliară În ceea ce privește asocierea dintre tipul de neoplazie și hepatita cronică cu virus

B (12 cazuri), virus C (20 cazuri) și ciroza hepatică (47 de cazuri) nu au existat diferențe statistic semnificative, acestea fiind repartizate uniform în cadrul lotului.

Zece cazuri au prezentat în antecedentele personale istoric de diferite neoplazii, cu originea în special la nivelul tubului digestiv, cancer gastric, colorectal. De asemenea în antecedentele heredocolaterale au fost depistate 18 cazuri în care unul dintre părinți a prezentat o neoplazie, într-un singur caz fiind incriminată același tip de malignitate, cancerul cefalopancreatic (fig. 10-11).

Fig. 6 Consumul cronic de alcool în funcție de tipul de obstrucție

Fig. 7 Consumul cronic de alcool în funcție de tipul de neoplazie

Page 10: Obstructii biliare maligne

10

Debutul simptomatologiei a variat între 1 și 5 luni cu o medie de 1,83 luni cu un interval de 95% între 1,72 și 1,95 luni (fig. 12).

Fig. 10 Corelaţii între neoplazia ce a determinat

icterul şi APP neoplazice Fig. 11 Corelaţii între neoplazia ce a determinat

icterul şi AHC neoplazice Icterul a fost prezent în toate cazurile, prezența lui fiind rezultatul obstrucțiilor

biliare, iar absența sa, un criteriu de excludere. Debutul icterului a variat între 3 și 30 de zile cu o valoare medie de 11,38 zile, interval de 95% între 10,65 și 12,12 zile (fig. 13).

Fig. 12 Debut simptomatologie - luni Fig. 13 Debut icter - zile

Scăderea ponderală (SP) a fost întâlnită la 223 pacienți (92,5%), fără diferențe

semnificative statistic în funcție de sex, deși a fost mai frecventă la bărbați sau mediul de proveniență, deasemenea, fiind mai mare în mediul urban decât în cel rural. A variat între 5 (pragul la care a fost considerată pozitivă) și 20 Kg (SPmedie = 8,241±5,11 kg). SP nu a fost semnificativă statistic în funcție de tipul de OB și nici în funcție de tipul de neoplazie, având o distribuție uniformă, în schimb a fost mai frecvent întâlnită pentru stadiile IB-IV, în stadiul I și IA de boală fiind nesemnificativă.

Analiza valorilor IMC a relevat că 106 pacienți (44%) au fost normoponderali, obezitatea a fost prezentă la 9 pacienți (3,7%), iar 126 de pacienți (52,3%) au fost subponderali sau au prezentat cașexie neoplazică.

Durerea abdominală a fost prezentă în aproape toate cazurile, la 236 de pacienți (97,9%), astfel că nu am putut face corelații statistice în funcție de tipul de neoplazie sau stadiul tumoral.

Aceleași observații și pentru tulburările dispeptice prezente în 238 de cazuri (98,8%), hepatomegalie în 215 cazuri (89,2%), urinile hipercrome în 239 cazuri (99,2%). Scaunele acolice au fost prezente în 183 cazuri (75,9%), corelându-se cu valorile bilirubinei (fig. 14), fiind nesemnificativă statistic față de tipul de obstrucție biliară, neoplazia care a determinat icterul sau față de stadiul tumoral.

Valorile bilirubinei au fost și codificate astfel: valorile până în 10 mg% au fost notate cu 0, iar valorile peste 10 mg% cu 1.

Page 11: Obstructii biliare maligne

11

Vezicula biliară destinsă a fost întâlnită în cazurile în care obstrucția biliară era sub joncțiunea cisticohepatică, sau cauza a fost un calcul blocat infundibulocistic în caz de asociere neoplazie - litiază biliară. Prezența ei a fost decelată în 200 de cazuri reprezentând 83%.

Repartiția pe tipuri de neoplazii a fost semnificativ statistic pentru cancerele pancreatice, duodenale (periampulare cu dezvoltare dovedită histopatologic din mucoasa duodenală), ampulare și coledoc distal, de asemenea fiind mai frecvent întâlnită în OBE (t Chi square, p = 0,02).

Febra ca și celelalte semne de colangită au fost prezente în 40 de cazuri (16,6%), mai frecvent în cancerele pancreatice, cancerele hilare și de veziculă biliară, dar fără a fi semnificativ statistic (t Chi square, p>0,05).

Fig. 14 Corelaţii între scaunele acolice și valorile bilirubinei

În schimb semnele de colangită au apărut mai frecvent în cazurile în care debutul icterului a fost mai tardiv, ajungând ca în cazurile cu debut icter peste 3 săptămâni, colangita să fie regula (Fig. 15). De asemenea există corelații și în funcție de valorile bilirubinei, la valori peste 10 mg% riscul de apariție al colangitei să fie semnificativ statistic (t Chi square = 8,245, df = 1; p = 0,004) (Fig. 16).

Fig. 15 Corelaţii între colangită și debutul

icterului Fig. 16 Corelaţii între colangită și valorile Bb

În afara datelor prezentate au fost menţionate în momentul internării şi alte semne și simptome, dar cu o pondere redusă: tumoră palpabilă (11 cazuri – 4,56%), pirozis retrosternal (1 caz), erupţie maculo-papuloasă (1 caz), dureri hemitorace stâng (2 cazuri), tulburări nevrotiforme (3 cazuri), melenă (2 cazuri – 0,82%, tumori duodenale), dureri lombare (2 cazuri).

Au fost analizate statistic toate rezultatele probelor biologice recoltate preoperator, disponibile şi notate în foile de observaţie, valorile normale şi unităţile de măsură utilizate au fost cele utilizate de laboratorul Spitalului „Sf. Spiridon” Iaşi.

Valorile leucocitelor au fost codate și α numeric(0 și 1 pentru valori peste 10 000/ mmc) au variat între 3000 și 32000 cu o medie de 8949 ± 296,18. S-au constat valori mari ale leucocitelor în cazurile cu colangită unde valorile medii au fost de 17160,75 ±

Page 12: Obstructii biliare maligne

12

895,65. De asemenea riscul de colangită a fost mai mare pentru OBE unde a fost întâlnită în 31 de cazuri (12,9%), față de numai 13 cazuri (5,4%) cu OBI, dar fără a fi semnificativ statistic. Leucocitoza a fost semnificativ statistic mai mare la cazurile în care debutul icterului a fost mai tardiv (15 ± 1,16 mg/dL vs 10,53 ± 0,35 în absența leucocitozei; t Student, p<0,0001) (fig. 17), dar fără a influența tipul de tratament curativ sau paliativ.

Fig. 17 Corelații între leucocitoză și debutul icter -zile

Valorile BIL totale și directe au fost independente de stadi ul tumoral, valorile crescute apărând totuși în stadiile avansate, 3 și 4; de asemenea au fost independente de tipul de obstrucție sau tipul de neoplazie. De asemenea valori mai mari ale BILT și D s-au întâlnit în tratamentele paliative chirurgical sau intervențional radiologic sau endoscopic, comparativ cu tratamentul chirurgical curativ unde și stadiul tumoral a fost mai mic (fig. 18).

Fig. 18 Corelații între BILD și tipul de tratament

Sindromul icteric a avut repercusiuni asupra funcţiei hepatice, prin urmare, evaluarea funcţiei ficatului a reprezentat elementul central al analizelor biochimice.

Transaminaza Glutamat Oxalacetică – TGO (Aspartat Amino-Transferaza – ASAT) (VN<40UI/L în laboratorul Spitalului „Sf. Spiridon” Iaşi) a avut valori preoperatorii medii de 213,45 ± 9,52 UI/Lși Transaminaza Glutamat Piruvică – TGP (Alanin Amino-Transferaza – ALAT) (VN<40UI/L în laboratorul Spitalului „Sf. Spiridon” Iaşi) a avut valori preoperatorii medii de 262,44 ± 11,91 UI/L (fig. 19-20). Distribuția grafică a valorilor TGO și TGP în funcție de stadiul tumoral arată că valorile crescute au predominat în stadiile cu invazie limfonodulară, IIB, invazie vasculară, III și în stadiul IV. Valorile medii ale fosfatazei alcaline au fost 1057,4 ± 44,29. Ca și transaminazele, valorile crescute au fost în stadiile avansate IIB, III și IV.

Valoarea medie a proteinelor totale (PT) a fost de 66,85 ± 0,5 g/L (55-90 g/L), iar comparativ între loturile chirurgical curativ / paliativ a arătat valori mai mari în lotul curative, ceea ce arată o selecție a cazurilor.

Page 13: Obstructii biliare maligne

13

Valoarea medie a hemoglobinei 11,01 ± 0,13, iar valoarea medie a hematocritului a fost de 33,86 ± 0,42. Nu au existat corelații statistice semnificative cu sexul pacienților, mediul de proveniență sau tipul tratamentu lui aplicat, curativ sau paliativ. Valorile cele mai scăzute au fost înregistrate în cancerele duodenale, 9,14 ± 1,4 mg/dL și în cele pancreatice cu invazie duodenală, 10,81 ± 0,16 mg/dL în care hemoragia digestivă și în special hemoragiile oculte au fost mai frecvente (t ANOVA, p=0,003). Valoarea medie a vitezei de sedimentare a hematiilor – VSH (măsurată la o oră) a fost de 58,01 ± 1,41/1h.

Valorile medii ale amilazelor serice a fost de 78,02 ± 7,25, mai mari în cazul

obstrucțiilor biliare extrinseci, în special în cancerul pancreatic, în cazuri în care a existat și o asociere dar nesemnificativă statistic, întrucât media valorilor nu a depășit valorile normale. Valorile medii ale rezervei alcaline, ionilor Na, K au fost în limitele normalului, fără o diferență semnificativă în funcție de sex, mediu, tipul de obstrucție sau tipul de neoplazie care a determinat obstrucția malignă. De asemenea nu am constatat diferenţe semnificative statistic din punct de vedere al concentraţiei serice a ureei, creatininei, valorile medii ale acestora fiind în limite normale.

Valori mari ale glicemiei și implicit diabetul zaharat au fost constatate la pacienții cu cancer cefalopancreatic, la o parte dintre pacienți, acesta debutând concomitent sau în urmă cu câteva luni. Analiza markerilor tumorali s-a efectuat doar în 54 de cazuri (30 cu tratament curative, 12 cazuri cu tratament intervențional și 12 cazuri cu tratament paliativ chirurgical). S-au putut analiza ACE și CA 19 -9. Aceștia au fost pozitivi la 41 de pacienți: 24 în lotul cu tratament curativ, 8 cazuri cu tratament intervențional și 7 cazuri cu tratament paliativ chirurgical. Pentru determinarea statusului preoperator al pacienților, aceștia au fost evaluați și din punct de vedere al afecțiunilor asociate. Bolile cardiovasculare au fost prezente la un număr de 64 de pacienți (68%); bolile renale au fost întâlnite la un număr de 32 de pacienți (13,3%); patologia pulmonară asociată la 24 de pacienți (24%).

Precizarea diagnosticului şi stabilirea tipului de tratament s-a efectuat prin metode imagistice. Explorările imagistice utilizate au fost: ecografia abdominală, computer tomografia (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (IRM), colangiografia percutană care a fost aplicată în cazurile în care s-au folosit metode de tratament paliativ prin radiologie intervențională, endoscopie digestivă superioară, tranzitul baritat și radiografia toracică. Examenul ultrasonografic a descris aspectul şi mărimea ficatului, căile biliare intra şi extrahepatice, aspectul şi dimensiunile pancreasului, ductul pancreatic, adenopatii, leziuni viscerale asociate. În aproape toate cazurile, ecografia abdominală a precizat diagnosticul de icter mecanic non-litiazic, prin tumoră localizată la nivelul căilor

Fig. 19 Distribuția grafică a valorilor TGO Fig. 20 Distribuția grafică a valorilor TGP

Page 14: Obstructii biliare maligne

14

biliare extrahepatice (fig. 21-22), pe aria de proiecţie cefalo-pancreatică, sau tumoră în cocardă pentru cele duodenale, sau invazie limfonodulară a pediculului hepatic.

Fig. 21 Ecografie abdominală

Tumoră Klatskin, stadiu 4 Bismuth colecţia Clinicii I Chirurgie Iaşi,

dr. Felicia Crumpei

Fig. 22 Ecografie abdominală Tumoră Klatskin, stent transtumoral, aerobilie

bilobara colecţia Clinicii I Chirurgie Iaşi,

dr. Felicia Crumpei Evidenţierea obstrucţiei biliare se realizează prin demonstrarea dilatării căilor

biliare. Dilatarea căilor biliare intrahepatice a fost prezentă la 225 de pacienți (93,4%). În ceea ce privește compararea metodelor imagistice de înaltă rezoluție cu ecograf ia, nu au fost diferențe semnificativ statistic ceea ce sugerează că pentru determinarea dilatației căilor biliare intrahepatice este suficientă ecografia. Același lucru se poate spune și despre dilatarea canalului hepatic comun și ductului coledoc. Difere nțele care pot apare sunt în cazurile în care debutul icterului este recent, sau datorită motivelor tehnice există un timp mai mare între explorări.

Evidenţierea locului obstrucţiei este de asemenea corect făcută ecografic în majoritatea cazurilor. Valoarea medie a CBIH în lotul de studiu a fost de 5,84 ± 3,48 mm, iar valoarea medie a CBP a fost de 16,02 ± 6,19 cm. De asemenea analiza statistică a arătat că atât valorile CBP cât și cele CBIH se corelează cu valorile bilirubinei preoperator (t student, p<0,05): 16,98 ± 0,49 mg/dL pentru CBP dilatate vs 13,99 ± 0,63 mg/dL CBP nedilatate. Canalul Wirsung a fost dilatat în tumorile pancreatice, duodenale și ampulare. Dilatația lui a fost descoperită în 187 de cazuri (77,6%).

Explorările CT și IRM sunt examene de rutină în evaluarea unui pacient cu obstrucție biliară pentru aprecierea extensiei neoplaziei (adenopatii, metastaze) şi a rezecabilităţii prin aprecierea invaziei vasculare și locoregionale. Acestea au fost efectuate în procent de 87 % (CT), respectiv 17 % (IRM). Studiul căilor biliare se realizează în principal prin MRCP, care demonstrează sediul obstrucţiei și permite evaluarea extensiei la nivelul arborelui biliar ajutând în luarea deciziei terapeutice (fig. 23).

Endoscopia digestivă superioară și col angio-pancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP) au fost efectuată în toate cele 4 proceduri de tratament endoscopic paliativ, dar a fost utilizată și în explorarea obstrucției biliare și în alt e tipuri de neoplazii (Fig. 6.56). Explorările endoscopice au fost efectuate la 54 de pacienți (22,4%). Explorarea a permis vizualizarea ductelor pancreatic şi biliar şi aprecierea obstacolului. De asemenea, în tumorile ampulare s-au recoltat biopsii, pentru un diagnostic

Page 15: Obstructii biliare maligne

15

histopatologic preoperator. În toate cazurile la care s-a efectuat ERCP, a fost practicată şi o evaluare endoscopică a tractului digestiv superior.

Tranzitul baritat eso-gastro-duodenal a fost efectuat la 87 pacienţi (36,1%), 17 cazuri cu OBI și 70 de cazuri cu OBE. Repartiția pe neoplazii arată că cel mai frecvent a fost utilizată în cancerul pancreatic, dar ca prag de semnificație statistică au fost tumorile ampulare și duodenale.

Stadializarea TNM a fost evaluată atât din punct de vedere imagistic cât si chirurgical și am încercat creearea de corelații înt re diagnosticul preoperator și diagnosticul chirurgical. 11 cazuri în care diagnosticul a fost doar imagistic au fost excluse.

Am încercat astfel să aflăm eficiența metodelor imagistice în evaluarea preoperatorie a bolnavilor cu obstrucții biliare maligne . În cazul T, pentru explorările imagistice au fost 2 cazuri T1, 47 cazuri T2, 131 cazuri T3 și 50 de cazuri T4. După explorarea chirurgicală au fost 2 cazuri T1, 35 cazuri T2, 110 cazuri T3 și 83 de cazuri în T4. Diferențele sunt demnificative statistic ( t Chi square, p<0,001). Se constată o subevaluare a tumorilor imagistic.

Aceleși constatări în ceea ce privește invazia limfonodulară: imagistic 84 cazuri N0, 146 cazuri N1, chirurgical 68 de cazuri N0, 162 de cazuri N1 (t Chi square, p<0,001). Aceleași aspecte se pot afirma și despre metastazelor hepatice (t Chi square, p<0,001). Astfel în 19 cazuri (8%) chirurgul a avut surpriza să descopere la explorarea intraoperatorie prezența metastazelor hepatice (14 cazuri) sau peritoneale (5 cazuri). Repartiția pe loturi arată astfel: pentru lotul imagistic au fost 198 cazuri M0 și 32 cazuri M1. Pentru lotul chirurgical au fost 178 de cazuri M0 și 52 de cazuri M1 (t Chi square, p<0,001).

În ceea ce privește invazia locoregională metodele imagistice de diagnostic nu au identificat extensia locoregională tumorală în 19 cazuri (10%) (t Chi square, p<0,001), iar invazia vasculară, în 34 de cazuri (43,6%), nerezecabilitatea fiind constatată intraoperator (t Chi square, p<0,001). Repartiția pe loturi arată astfel: invazi e locoregională: imagistic 183 de cazuri, chirurgical 189 de cazuri, iar pentru invazia vasculară: imagistic 49 de cazuri, chirurgical 76 cazuri (fig.24).

Toate diferențele observate între loturi, binențeles că se repercutează și asupra stadializării, cu apariția de diferențe semnificative între cele 2 loturi, imagistic vs chirurgical.

Fig. 23 MRCP dilataţia arborelui biliar cu obstrucţie la nivelul CBP şi Wirsungului

colecţia Clinicii Radiologice, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi, Conf. dr. D. Negru, dr. V. Fotea

Page 16: Obstructii biliare maligne

16

V. ANALIZA STATISTICĂ A DATELOR PERIOPERATORII Analiza protocoalelor operatorii pe baza aprecierilor făcute de chirurgul operator

a permis analiza statistică a mai multor parametri: vezicula biliară destinsă, dilatarea CBP și dimensiunile acesteia, dilatarea CBIH, stadializarea TNM, prezența extensiei tumorale vasculare, locoregionale și prezența invaziei limfonodulare. Explorarea intraoperatorie a fost efectuată în majoritatea cazurilor prin laparotomie exploratorie.

Fig. 24 Comparații între frecvenței invaziei vasculare imagistic și chirurgical și între extensia locoregională imagistic și chirurgical

Vezicula biliară destinsă a fost întâlnită la 200 de pacienți (83%). Care diferă semnificativ în funcție de tipul de neoplazie (p<0,0001) . În ceea ce privește corelațiile între vezicula biliară destinsă și dilatarea căilor biliare, dacă pentru CBIH, p a fost de 0,280, nefiind semnificativ statistic, în ceea ce privește asocierea cu dilatarea CBP a fost întâlnită în 197 de cazuri, p <0,0001. Nu există corelaţie semnificativă statistic între dilatarea colecistului şi sex (t Chi-square; p=0,171) sau vârstă (t Chi-square; p=0,230), dar a predominat în mediul rural (t Chi-square; p=0,009). S-au constatat următoarele corelaţii statistice: consumul de alcool (p=0,009); la acest grup de pacienți predominând tumorile pancreatice; hepatomegalia (p<0,0001), valori mari ale bilirubinei totale de peste 10 mg/dL, în 142 de cazuri (p=0,04), numărul de zile de debut al icterului (t student; p=0,04); tipul de tratament (p<0,0001), (p<0,0001). Dimensiunile intraoperatorii ale căii biliare principale au variat între 4 și 32 mm cu o valoare medie de 16, 02 ± 6,195 mm (fig. 25), cu o mediană de 15 mm. Valorile CBP la pacienții cu OBI a fost de 12,19 ± 6,570 mm mai mic decât la pacienții cu OBE unde valorile medii au fost de 17,5 ± 5,376 mm (p<0,0001).

Fig. 25 Variația diametrului CBP și distribuția vm ale CBP în funcție de tipul de neoplazie

Distribuția valorilor medii ale CBP în funcție de tipul de neoplazie arată ca valorile cele mai mari au fost întâlnite în tumorile pancreatice (18,04 ± 5,148 mm), ampulare (17,78 ± 3,797 mm) și cele ale coledoculu i distal (14,88 ± 5,987 mm), fiind semnificativă statistic (t ANOVA, p<0,0001) (fig. 25).

În ceea ce privește corelația dintre valorile medii ale CBP și tipul de tratament efectuat, constatăm că la pacienții cu tratament paliativ dimensiunile căii biliare

Page 17: Obstructii biliare maligne

17

principale au fost semnificativ statistic mai mari decât la pacienții care au beneficiat de tratament curativ sau intervențional (17,51 ± 6,107 mm tratament paliativ vs 15,33 ± 4,720 mm tratament curativ vs 8,10 ± 5,572 mm tratament intervențional (p<0,0001).S-au constatat corelaţii semnificative statistic cu: fumatul: 17,27 ± 5,52 mm la fumători vs 15,5 ± 6,38 mm la nefumători (p=0,05), pruritul: 16,51 ± 6,74 mm în cazul prezenței vs 13,17 ± 5,74 mm la pacienții care nu au acuzat pruritul în simptomatolog ie (p=0,003), valori mari ale bilirubinei totale de peste 10 mg/dL, 16,98 ± 6,27 mm vs 13,99 ± 5,53 mm la valori mai mici ale bilirubinei, numărul de zile de debut al icterului, valorile TGP și TGO, diametrul mediu al CBP crește proporțional cu valorile transaminazelor ( p=0.001), fosfataza alcalină – cresc proporțional (p<0,0001), ciroza hepatică; 17,91 ± 7,37 mm la cirotici comparativ cu 15,57 ± 5,80 mm la pacienții fără afectar e preexistentă hepatică (p=0,01), semnul Curvoisier Terrier – cazurile cu acest semn au avut un diametru mediu al CBP semnificativ mai mare decât cei fără acest semn (17,34 ± 5,34 mm vs 9,63 ± 6,11, t Student, p<0,0001).

Deși se constată o creștere a valorilor medii ale diametrului CBP cu T tumoral, acestea nu sunt semnificativ statistic (t ANOVA; p=0.275), sugerând că obstrucția biliară poate fi determinată de tumori mici, mărimea CBP fiind corelată cu alți factori. Corelația statistică cu invazia limfoganglionară a relevat valori crescute ale diametrului mediu al CBP în cazul prezenței acestora 16,89 ± 6,27 mm vs 14,85 ± 5,84 mm (p=0,01) sugerând rolul acesteia în accentuarea obstrucției biliare. Nu am constatat diferențe semnificativ statistic între diametrul mediu al CBP și morbiditatea postoperatorie specifică, fistula anastomotică biliară (p=0,07), deși valori mari ale diametrului CBP au fost întâlnite în aceste cazuri 18 ± 6,37 mm vs 15,82 ± 6,11 mm.

Valorile diametrului CBIH au variat între 0 și 15 m m (cuantificate imagistic preoperator si ecografie intraoperatorie) cu o valoare medie de 5,84 ± 3,48 mm, fiind semnificativă statistic (p<0,0001).

CBIH dilatate au fost întâlnite atât în OBI (98,5% din cazuri) cât și în OBE (91,5%), fiind semnificativă statistic în favoarea neoplaziilor tractului biliar (t Chi-square; p=0,04) (fig. 7.11). Repartiția valorilor medii ale CBIH pe tipuri de neoplazii arată valori mai mari în cancerele CBP și în cele ale veziculei biliare, aceste cancere fiind surprinse în stadii avansate, deseori inoperabile la momentul în care determină obstrucție biliară (t ANOVA; p<0,0001). Am constatat corelații statistice cu: perioada de debut a icterului (p=0,001); CBIH dilatate au fost prezente mai ales la pacienții la care debutul icterului a fost mai tardiv, hepatomegalia (p=0,003), pruritul (p<0,0001), valori mari ale bilirubinei totale de peste 10 mg/dL, (p<0,0001), zilele de spitalizare (t student; p=0,03).

Explorarea peroperatorie a avut ca scop principal aprecierea rezecabilităţii tumorii. Extensia locoregională tumorală a fost întâlnită în 190 de cazuri (78,8%) (fig. 26). Am constatat corelații statistice cu tipul de tratament efectuat ( t Chi-square; p<0,0001). Pentru tratamentul chirurgical curativ, extensia locală a fost prezentă în 48 de cazuri (61,5% din cazurile cu tratament curativ) și în 11 cazuri (55% din cazurile cu tratament intervențional). În ceea ce privește tratamentul paliativ, extensia tumorală locoregională a fost prezentă în 131 de cazuri (91,6% din cazurile cu tratament paliativ chirurgical).

Page 18: Obstructii biliare maligne

18

Așa cum se observă extensia locală rămâne un factor important de nerezecabilitate. S-a corelat statistic cu: tipul de neoplazie care a determinat icterul, cancer pancreatic 134 de cazuri (p=0,009), debutul icterului (p=0,05), consumul cronic de alcool (p=0,01), scăderea ponderală (p=0,01).

Fig. 26 Repartiția cazurilor cu extensie locală în funcție de tratamentul efectuat

Invazia vasculară a fost întâlnită în 80 de cazuri (33,2%). Aceasta a fost evaluată în majoritatea cazurilor prin explorare intraoperatorie, confirmată în aproape 1/3 din cazuri prin ecografie intraoperatorie și doar în 11 cazuri a fost evaluată doar imagistic. Am constatat corelații statistice cu tipul de tratament efectuat (p<0,0001). Pentru tratamentul chirurgical curativ, invazia vasculară a fost prezentă doar într-un singur caz. Pentru tratamentul paliativ, invazia vasculară nu a influențat tipul de tratament efectuat fiind prezentă în proporții relativ egale atât pentru tratamentul paliativ interve nțional 9 cazuri (8 cu drenaj biliar radiologic și unul cu drenaj endoscopic) (45%) cât și pentru tratamentul paliativ chirurgical 70 cazuri (49%) (tabel 3).

Tabel 3 Invazia vasculară în funcție de tratamentul efectuat Tip de tratament Total

Paliativ intervențional

Curativ Paliativ chirurgical

Invazie vasc NU Nr. 11 77 73 161 % extensie vasc 6,8% 47,8% 45,3% 100,0%

% trat 55,0% 98,7% 51,0% 66,8% % Total 4,6% 32,0% 30,3% 66,8%

DA Nr. 9 1 70 80 % extensie vasc 11,3% 1,3% 87,5% 100,0%

% trat 45,0% 1,3% 49,0% 33,2% % Total 3,7% ,4% 29,0% 33,2%

Total Nr. 20 78 143 241 % extensie vasc 8,3% 32,4% 59,3% 100,0%

% trat 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% % Total 8,3% 32,4% 59,3% 100,0%

Invazia vasculară s-a corelat statistic cu: tipul de neoplazie care a determinat

icterul – cancer pancreatic 60 de cazuri și în 50% dintre tumorile Klatskin (p=0,001) ; tipul de obstrucție biliară intrinsec, 16 cazuri vs extrinsec, 64 de cazuri (p=0,05), cel mai frecvent fiind implicat pediculul mezenteric superior.debutul icterului – a fost prezentă în special în cazurile cu debut de peste 7 zile (p=0,02),scăderea ponderală (p=0,02), valori mari ale BILT peste 10 mg/dl (p=0,02), extensia locoregională – 77 de cazuri cu invazie vasculară au prezentat și extensie tumorală locală (p<0,0001).

Din aceste date se observă că invazia vasculară reprezintă încă un criteriu de nerezecabilitate, care asociat extensiei tumorale locoregionale, fac un tablou al

Page 19: Obstructii biliare maligne

19

pacientului nerezecabil: pacient icteric, cu debut de peste 7 zile și valori mari ale BIL, cașectic, cu tumoră mare care invadează organele vecine și trunchiurilor vasculare mari din vecinătate.

În ceea ce privește stadializarea chirurgicală T în funcție de tipul de neoplazie constatăm predominanța tumorilor T3 și T4 cu excepția ampuloamelor vateriene unde tumorile au fost de dimensiuni mici, surprinse în majoritatea cazurilor în stadiul T2 (p=0,001). S-a mai corelat statistic cu: tipul de obstrucție biliară, T3 fiind predominantă atât pentru OBI cât și pentru OBE (p=0,002); debutul icterului – a fost prezentă în special în cazurile cu debut de peste 7 zile (p=0,002); scăderea ponderală (p<0,0001), valori mari ale BILT peste 10 mg/dl (p=0,04),valorile crescute ale TGP și TGO (p=0,009); valorile mari ale fosfatazei alcaline (p=0,05), fistula anastomotică postoperatorie – predominând la tumorile T3, 16 pacienți (55% din toate fistulele) (p=0,05) , reintervențiile postoperatorii care au predominat pentru tumorile T4 (p<0,0001).

Deși la cazurile cu mortalitate postoperatorie au predominat tumorile T3 și T4, corelația a fost ușor peste pragul de semnificație statistică (t Chi-square; p=0,06).

Analiza întregului lot de pacienți a stabilit corelații statistice semnificative între stadializarea T și tipul de tratament efectuat (t Chi-square; p<0,0001). Astfel tumorile T1 și T2 s-au pretat la tratament chirurgical curativ, în timp ce pentru tumorile T3 și mai ales T4 tratamentul paliativ chirurgical și intervențional radiologic sau endoscopic a fost cel mai frecvent practicat (tabel 4).

Tabel 4 Tratament Curativ/Paliativ chirurgical/Paliativ interventional în funcție de stadializarea T T chir Total

1 2 3 4

Tip

de

trat

amen

t

Paliativ R/E Nr. 0 0 8 12 20 % of Total ,0% ,0% 3,3% 5,0% 8,3%

Curativ Nr. 2 29 43 4 78 % of Total ,8% 12,0% 17,8% 1,7% 32,4%

Paliativ chir. Nr. 0 6 61 76 143 % of Total ,0% 2,5% 25,3% 31,5% 59,3%

Total Nr. 2 35 112 92 241 % of Total ,8% 14,5% 46,5% 38,2% 100,0%

Se observă că totuși pentru tumorile T3, în 43 de cazuri (38,4 % din tumorile T3)

s-a putut practica o rezecție chirurgicală curativă, sugerând că nerezecabilitatea în aceste cazuri a fost determinată și de alți factori (Fig. 7.21). În ceea ce privește stadializarea chirurgicală a invaziei limfonodulare N, am constatat: 68 de cazuri (29,6%) fără invazie limfonodulară, N0 și 162 de cazuri (70,4%) cu N1 (fig. 7.22). Distribuția N în funcție de tipul de neoplazie care a determinat icterul arată predominanța invaziei limfonodulare pentru cancerele pancreatice și cele ale coledocului distal în celelalte cazuri proporțiile fiind relativ egale (p=0,001) (fig. 27).

S-a corelat statistic cu: tipul de obstrucție biliară, N1 fiind predominantă în OBE, 128 cazuri vs 39 de cazuri cu OBI (p=0,001); debutul icterului – a fost prezentă în special în cazurile cu debut de peste 7 zile (p=0,002); scăderea ponderală (p=0,031); hepatomegalia (p=0,01); valori mari ale BIL T peste 10 mg/dl (p=0,002); valorile TGP și TGO (p<0,0001); valorile FA (p=0,005), CBP dilatată (p=0,001).

Page 20: Obstructii biliare maligne

20

Analiza întregului lot de pacienți a stabilit corelații statistice semnificative între invazia limfonodulară N și tipul de tratament efectuat (p<0,0001). Astfel în în ceea ce privește rezecția chirurgicală tumorală, 41 de cazuri au prezentat limfonoduli pozitivi (24,1% din cazurile cu N1) față de 37 de pacienți cu N0 (52,1% din cazurile cu N0). Între pacienții cu tratament intervențional radiologic sau endoscopic nu au existat diferențe semnificative: 9 pacienți cu N0 (12,7% din cazurile cu N0) față de 11 pacienți cu N1 (6,5% din cazurile cu N1) (fig. 28).

Prezența metastazelor a fost întâlnită la 54 de pacienți (22,4%). În 17 cazuri a fost prezentă carcinomatoza peritoneală, 41 de pacienți au fost diagnosticați cu metastaze hepatice, în 3 cazuri au fost prezente metastazele pulmonare, într-un caz metastaze osoase vertebrale, iar într-un caz metastaze tumorale parietale abdominal. Distribuția metastazelor în funcție de tipul de neoplazie care a determinat icterul arată o frecvență mai mare pentru cancerele pancreatice 42 de cazuri (p<0,0001). Metastazele s-au corelat statistic cu: tipul de obstrucție b iliară, 49 cazuri cu OBE vs 5 cazuri cu OBI (t Pearson Chi-square; p=0,002); vârsta pacienților, majoritatea cazurilor au fost în grupa de vârstă 60-80 de ani (p=0,04), consumul de alcool (p=0,02). Analiza întregului lot de pacienți a stabilit corelații statistice semnificative între prezența metastazelor și tipul de tratament efectuat (t Chi-square; p<0,0001). Doar într-un caz (1,3%) s-a putut practica pe lângă ablația tumorii primare și rezecția metastazelor hepatice (CVB cu mts hepatice segm. 6, s-a practicat hepatectomie transversă 4,5,6), restul pacienților beneficiind doar de tratament paliativ: drenaj biliar extern prin radiologie intervențională în 4 cazuri (7, 4%) sau derivații biliodigestive chirurgicale în 49 de cazuri (90,7%). Putem afirma că prezența metastazelor hepatice reprezintă un factor de nerezecabilitate, dar atunci când sunt îndeplinite criteriile de rezecție a tumorii primare dar și a metastazelor hepatice (dimensiuni mici, mai puține de 4, localizate într -un singur lob și fără alte dise minări extrahepatice), acestea nu contraindică o intervenție radicală. Numărul mic de cazuri nu a permis efectuarea de corelații statistice, rămânând o premisă de viitor. În ceea ce privește tratamentul paliativ, repartiția grafică a cazurilor a arătat o p referință pentru tratamentul

Fig. 27 Distribuția invaziei limfonodulare în funcție de tipul de neoplazie

Fig. 28 Repartiția cazurilor în funcție de N și tratamentul practicat

Page 21: Obstructii biliare maligne

21

chirurgical, dar pe viitor, tehnicile minim invazive prin radiologie intervențională și/sau plasarea de stenturi endoscopic își pot dovedi avantajele.

Analiza fiecărui lot curativ, paliativ în ceea ce privesc tipurile de intervenții și detaliile intraoperatorii sunt descrise în capitole distincte. Mai jos sunt redate tipurile de intervenții practicate în funcție de tipul de neoplazie (fig. 29).

Fig. 29 Repartiția cazurilor în funcție de tipul de tratament practicat și tipul de neoplazie

VI. CARACTERISTICILE DATELOR OPERATORII Au fost analizate în funcție de tratamentul practicat: curativ (rezecțional), și

paliativ. VII.1 Tratament Curativ Stabilirea indicaţiei operatorii s-a efectuat după interpretarea datelor clinico-

paraclinice şi mai ales imagistice, dar decizia finală de a se practica rezecţia au fost stabilite intraoperator. Momentul operator a fost apreciat în funcţie de statusul biologic al pacientului şi riscul anestezico-chirurgical. Toţi pacienţii au primit antibioterapie. Toate cazurile au fost operate cu anestezie generală cu intubație orotraheală. Principalele tipuri de incizii utilizate s-au efectuat în funcție de tipul de patologie. Astfel pentru cancerele tractului biliar s-au utilizat incizia tip „Mercedes” și incizia bisubcostală, iar în ampuloamele vateriene, cancerele pancreatice și duodenale s -au utilizat: incizia mediană supra şi subombilicală, incizia transversală arcuată supraombilical, urmărind aria de proiectie a pancreasului, incizia tip „Mercedes” sau incizia bisubcostală.

Distribuția cazurilor care au beneficiat de tratament curativ în funcție de stadializarea TNM (UICC/AJCC 2010) arată o predominență a cazurilor în stadiul II – 46 de cazuri (58,9%) (p<0,0001) (fig. 30).

Fig. 30 Distribuția cazurilor cu tratament curativ în funcție de stadializarea TNM

Extensia locală a fost întâlnită în 48 de cazuri (61,5%) ceea ce demonstrează că

invazia locoregională tumorală nu influențează rezecabilitatea. Invazia vasculară a fost prezentă într-un singur caz.

std. Istd. II

std. IIIstd. IV

1046

211

Stadializarea TNM UICC/AJCC 2010

Page 22: Obstructii biliare maligne

22

Intervențiile chirurgicale s-au practicat în funcție de tipul de neoplazie. Pentru cancerele de veziculă biliară s-a practicat colecistectomie cu hepatectomie

atipică tip wedge resection în 4 cazuri (fig. 31) și 2 hepatectomii transverse cu rezecția segmentelor 4,5 și 6 și bisegmentectomie 4,5 într -un caz. În tumorile Klatskin s-au practicat 2 intervenții curative ce au constat în rezecția convergenței până la a III -a diviziune a căilor biliare cu wedge resesection hepatică pentru o tumoră Bismuth 2 într-un caz și hepatectomie dreaptă extinsă (rezecția segm. 4, 5, 6) pentru o tumoră Bismuth 3A în cel de al II-lea caz.

Fig. 31 Cancer de VB – icter mecanic prin compresiune Wedge resection cu descoperirea intraparenchimatos a pediculilor vasculo-biliari

colecţia Clinicii I Chirurgie Pentru cancerele de hepatocoledoc s-a practicat rezecție simplă de cale biliară,

colecistectomie, limfadenectomie cu refacerea continuității prin anastomoză hepaticojejunală în Y tip Roux (2 cazuri) și în Ω cu anastomoză Braun la piciorul ansei (2 cazuri).

Pentru cancerele coledocului distal (4 cazuri), cancerele ampulare (18 cazuri), cancerele cefalopancreatice (35 cazuri) și cancerele duodenale (7 cazuri) s-a practicat duodenopancreatectomie cefalică cu sau fără prezervare de pilor. Acestea au reprezentat și cele mai multe cazuri la care a fost posibilă rezecția curativă, 64 de cazuri (82%). În 37 de cazuri s-a practicat DPC după tehnica Whipple, iar în 27 de cazuri s-a practicat DPC cu prezervare de pilor (fig. 32). Secţionarea pancreasului a fost realizată la nivelul istmului pancreasului. Analiza rezecţiei lamei retroportale: rezecţie completă (14 cazuri- 12 DPCW și 2 DPCpp), rezecţia parţială (21 cazuri) şi fără rezecţie (29 de cazuri). Rezecţia procesului uncinat a fost practicată la 48 de pacienți (32 cu DPCW și 16 pacienți cu DPCpp).

Reconstrucţia digestivă după DPC a constat într-o serie de 3 anastomoze: pancreatico-digestivă, coledoco-digestivă şi gastro-jejunală sau duodeno-jejunală (în DPCpp) după tehnica descrisă de Child. Au fost folosite 2 tipuri de anastomoze pancreatico-digestivă: pancreatico-jejunală termino-terminală (TT) invaginată – 50 de cazuri și pancreatico -jejunală termino-laterală (TL) – 14 cazuri. Toate aceste tipuri de

Page 23: Obstructii biliare maligne

23

anastomoze au fost folosite atât în cazul DPC Whipple (DPCW) cât şi în cazul DPC cu prezervare pilor (DPCpp).

Anastomoza pancreatico-jejunală (fig. 33-34) TL a fost efectuată la 14 pacienţi (11 în lotul DPCW şi 3 în lotul DPCpp); acest tip de anastomoză a fost realizat fie cu toată tranşa pancreatică, fie tip „duct to mucosis” (9 cazuri). Analizând tipul protezării anastomozei pancreatico-digestive cu tub exteriorizat à la Volker sau „tub pierdut” aceasta s-a practicat în 21 de cazuri, fără diferențe statistic semnificative între tipul de DPC practicat (t Chi square, p>0,05). În funcţie de tipul anastomozei pancreatico-digestive se constată că drenajul Volker a fost folosit la 3 anastomoze pancreatico-jejunale TT şi la 9 cazuri cu TL, iar drenajul cu „tub pierdut”, în 4 cazuri pentru protejarea unei anastomoze pancreatico-jejunale TT, în 5 cazuri la o anastomoză pancreatico-jejunală TL.

Fig. 33 Anastomoza pancreatico-jejunală T-L

duct to mucosis colecţia Clinicii I Chirurgie

Fig. 34 Anastomoza pancreatico-jejunală T-T colecţia Clinicii I Chirurgie

Anastomoza hepatico(coledoco)-jejunală a fost efectuată la 15-20 cm de anastomoza pancreatico-jejunală (fig. 35), iar anastomoza gastro-jejunală a fost efectuată T-L, la o distanţă de minim 20 cm de anastomoza bilio-digestivă, cu toată tranşa gastrică (tip Reichel Polya) sau L-L pentru sutura mecanică. Anastomoza duodeno-jejunală (DPCpp) a fost efectuată T-L în toate cazurile.

Fig. 35 Anastomoza hepatico-jejunală T-L

colecţia Clinicii I Chirurgie

Fig. 32 DPC cu prezervare de pilor – anastomoza piloroduodenală T-L

colecţia Clinicii I Chirurgie

Page 24: Obstructii biliare maligne

24

Durata medie a zilelor de spitalizare a fost între 4 și 61 de zile cu o valoare medie de 17,2 ± 1,17 zile și cu o spitalizare mediană de 14 zile (Fig 36).

Media zilelor de spitalizare în funcție de tipul de neoplazie a fost de: 17,09 ± 1,45 zile pentru cancerul pancreatic, 11 zile pentru tumorile Klatskin, 10,5 ± 0,64 zile pentru cancerele hepatocoledocului distal, 17,5 ± 2,75 zile pentru cancerele coledocului distal, 21,89 ± 3,78 zile pentru ampuloamele vateriene, 13,75 ± 2,62 zile pentru cancerele veziculei biliare, 15,14 ± 1,18 zile pentru cancerele duodenale.

Fig. 36 Durata medie a zilelor de spitalizare

Distribuția zilelor de spitalizare în funcție de intervenția chirurgicală a fost de

18,25 ± 1,35 zile pentru DPC (15,65 ± 1,17 zile pentru DPCW și 21,81 ± 2,66 zile pentru DPCpp), 13.20 ± 2,10 zile pentru hepatectomii și 10,50 ± 0,64 zile pentru rezecțiile simple de căi biliare (tabel 5). Diferențele au fost statistic semnificative la testul Brown-Forsythe, p=0,006.

Tabel 5 Corelații între zilele de zpitalizare în funcție de tipul intervenției chirurgicale

N Mean Std. Dev.

Std. Error

95% Confidence Interval for Mean Min Max p Lower Bound

Upper Bound

DPC 64 18,25 10,85 1,356 15,54 20,96 4 61

0,006 Hepatectomie 10 13,20 6,663 2,107 8,43 17,97 6 30 Rezecție simplă CBP 4 10,50 1,291 ,645 8,45 12,55 9 12

Total 78 17,21 10,33 1,171 14,87 19,54 4 61 În schimb acestea sunt strâns corelate cu prezența morbidităților (12,38 ± 0,28 zile

pentru cazurile necomplicate vs 23,79 ± 2,30 zile pentru cazurile cu morbiditate postoperatorie) (fig. 8.56) (t student; p=0,001).

Rata morbidităților a fost de 42,3% (n=33 cazuri), marea majoritate a cazurilor după DPC (29 cazuri). În tumorile Klatskin și în rezecțiile de hepatocoledoc nu am avut morbiditate.

Complicația postoperatorie cea mai de temut a fost fistula anastomotică, prezentă în 18 cazuri (23,1% din totalul cazurilor). Ca frecvență următoarea complicație a fost infecția de plagă, prezentă în 17 cazuri (21,8%). Complicațiile hemoragice postoperatorii au fost întâlnite în 2 cazuri. Complicațiile pulmonare postoperatorii au fost cele mai

Page 25: Obstructii biliare maligne

25

frecvente morbidități generale, 22 de cazuri, majoritatea pneumonii sau bronhopneumonii datorate intubației prelungite. Complicațiile cardiovasculare au fost în număr de 7.

Corelarea statistică a statusul ponderal cu morbiditățile postoperatorii a arătat că aceastea au influenţat apariţia complicaţiilor: au fost mai frecvente la pacienții subponderali și obezi (p=0,01). Cinci pacienți au prezentat antecedente patologi ce de neoplazii, 4 dintre ei prezentând complicații postoperatorii (t Chi square; p=0,04), iar 4 pacienți au prezentat pneumopatii cronice, toți dezvoltând în postoperator complicații (t Chi square; p= 0,01). Morbiditățile postoperatorii au fost statistic semnificative cu riscul ASA, 69,5% (13 pacienți) cu riscul ASA 3 au dezvoltat complicații postoperatorii (p=0,03). Rata morbidităților nu a fost influențată de stadiul TNM (p > 0,05).

Complicaţiile postoperatorii sunt principalele cauze de mortalitate postoperatorie; astfel, toate cele 9 cazuri (11,5%) decedate postoperator sunt din lotul celor cu evoluţii complicate datorat socului septic și insuficienței multiple de organ (fig. 8.58) (p<0,0001).

Fistula anastomotică postoperatorie cu un debit de peste 50mL/zi a reprezentat 54% din totalul morbidităților (n=18 cazuri). A fost prezentă doar în lotul pacienților la care s-a efectuat DPC și de aceea acest parametru a fost studiat doar pentru sublotul de 64 de pacienți la care s-a practicat DPC. S-a corelat statistic cu: tipul de DPC efectuat – 11 cazuri cu DPCpp vs 7 cazuri cu DPCW (p= 0,03), statusul ponderal – a fost procentual mai mare la pacienții subponderali (61,5%) și obezi (100%) ( p=0,002), valorile proteinelor totale care au fost mai mici în lotul cu fistule anastomotice (p=0,007), riscul ASA – 8 pacienți din lotul ASA 3 (50%) au dezvoltat fistulă anastomotică, comparativ cu doar 20,8% (10 pacienți) din lotul cu risc ASA 2. Fistula anastomotică a fost cauza cea mai frecventă de reintervenție în 7 cazuri (87,5%), în cel de al 8-lea caz fiind implicate complicațiile hemoragice (p<0,0001). În 75% din cazurile în care s-a înregistrat decesul postoperator (6 pacienți), cauza care a agravat evoluția postoperatorie a fost fistula anastomotică (p=0,005). Pacienții cu fistulă anastomotică au avut și o spitalizare mai lungă: 28,72 ± 3,42 zile vs 13,75 ± 0,66 zile la pacienții cu evoluție postoperatorie necomplicată. Complicațiile hemoragice postoperatorii au fost întâlnite la 2 pacienți (2,56%). Ambii pacienți au s uferit o duodenopancreatectomie cefalică pentru cancer pancreatic. Complicațiile plăgii operatorii au fost întâlnite la 17 de pacienți (21,8%). A fost o singură eviscerație ce a necesitat reintervenție și parietorafie cu fir metalic, restul fiind infecții de plagă. Complicațiile plăgii operatorii au fost favorizate de apariţia fistulelor biliare, pancreatice, şi de anastomoza gastro(duodeno)-digestivă. Au fost identificate 10 complicații de plagă operatorie la pacienții cu fistulă anastomotică postoperatorie (p<0,0001).Pacienţii cu evoluţie complicată a plăgii au avut şi o spitalizare mai prelungită (30,18 ± 3,52 zile față de 13,59 ± 0,56 zile în lotul fără infecţia plăgii), explicată atât de necesitatea unui tratament local adecvat, cât mai ales de asocierea cu celelalte complicaţii (fistule) (p=0,001). Complicațiile pulmonare au fost întâlnite la un nr. de 22 de pacienți (28,2%). S -au asociat și cu alte morbidități postoperatorii (p<0,05): complicațiile cardiovasculare, complicațiile hemoragice, bacteriemiile de cateter, insuficiența hepatică și renală postoperatorie. Morbiditățile pulmonare au fost datorate patologiei pulmonare preeexistente în 3 cazuri (p=0,04) dar şi protezării respiratorii prelungite în secţia de terapie intensivă. Au fost un factor determinant al mortalității (p<0,0001).Pacienţii cu evoluţie complicată respirator au avut şi o spitalizare prelungită: 23,36 ± 3,23 zile vs 14,79 ± 0,85 zile (t-student; p=0,001).

Page 26: Obstructii biliare maligne

26

Complicațiile cardiovasculare au fost prezente la 7 de pacienți (9%). Dezvoltarea afecţiunilor cardiace postoperatorii este favorizată de apariţia şi a altor complicaţii (t Chi square; p<0,05): complicațiile cardiovasculare, complicațiile hemoragice, bacteriemiile de cateter, insuficiența hepatică și renală postoperatorie, dar au fost predominante și în cazurile care au necesitat reintervenție (5/8 pacienți). Nu au influențat spitalizarea postoperatorie (t Student; p=0,686). De asemenea complicațiile cardiovasculare au fost prezente la 6 din cei 9 pacienții decedați fiind astfel unul din factorii determinanți ai mortalității postoperatorii (t-Chi square; p<0,0001). Insuficiența hepatorenală a fost prezentă în 4 cazuri: 1 cancer pancreatic (DPCW), 1 ampulom vaterian (DPCW) și 2 cancere de veziculă biliară (hepatectomie transversă 4b, 5 și 6 într -un caz și bisegmentectomie 4-5 în cel de al doilea). Evoluția acestor pacienți a fost nefavorabilă în 3 cazuri (cu excepția hepatectomiei transverse), decesul înregistrându-se în primele 30 de zile postoperator.

Mortalitate postoperatorie a fost înregistrată în 9 cazuri (11,5%). Au fost incluse toate cazurile care au decedat postoperator intraspitalicesc (fig. 37).

Fig. 37 Distribuția mortalității în lotul rezecțiilor curative

Mortalitatea postoperatorie s-a corelat statistic cu: anemia (Hb = 9,78 ± 0,88

mg/dL) (p=0,03), valori scăzute ale proteinelor totale (p=0,001), T tumoral – cu cât T este mai mare cu atât crește procentul mortalității postoperatorii (p=0,02) , fistula anastomotică- 6 decese (p=0,001), hemoragia peroperatorie a fost responsabilă de 2 decese (p<0,0001), complicațiile pulmonare, cardiovasculare, insuficiența hepatorenală (p<0,0001), riscul ASA (p=0,01), stadiul pTNM (p=0,04), reintervenția postoperatorie – 6 reintervenții au avut o evoluție nefavorabilă (p<0,0001). Analiza prin regresie logistică a parametrilor pre- şi intraoperatori s-a realizat prin metoda backward și a evidenţiat ca factori de risc semnificativi ai mortalității următorii parametri: casexia neoplazică, valorile Hb, patologia renală preexistentă, fistula anastomotică, complicațiile pulmonare, cardiovasculare și tipul intervenției curative efectuate. Au fost validaț i prin metoda forward: valorile Hb, patologia renală preexistentă, complicațiile pulmonare, cardiovasculare și tipul intervenției curative efectuate. A precierea probabilităţii mortalităţii perioperatorii este dată de formula P=eY/(1+eY

Diagnostic histopatologic postoperator

), unde: e este o constantă (2,7182), iar Y= 119,220 – 17,228 (tipul intervenției chirurgicale - DPC) – 28,327 (valoarea medie a Hb) + 39,456 (patologie renală asociată) – 62,764 (complicații pulmonare) – 64,920 (complicații cardiovasculare) (tabel 6).

Rezultatul examenului histopatologic a permis precizarea diagnosticului şi stadializarea. Distribuția cazurilor în funcție de pTNM arată: pT1N0M0 – 2 cazuri

Page 27: Obstructii biliare maligne

27

(2,6%), pT2N0M0 – 24 de cazuri (30,8%), pT3N0M0 – 14 cazuri (17,9%), p T2N1M0 – 10 cazuri (12,8%), pT3N1M0 – 24 de cazuri (30,8%), pT4N1M0 – 3 cazuri (3,8%) și p T4N1M1 – 1 caz (1,3%) (fig. 38).

Tabel 6 Factorii de risc ce influenţează mortalitatea perioperatorie

Regresie logistică; metoda forward conditional B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Step 1 complcv(1) a -5,106 1,298 15,474 1 ,000 ,006 Constant 1,792 1,080 2,752 1 ,097 6,000

Step 2 complpulm(1) b -19,593 5991,614 ,000 1 ,997 ,000 complcv(1) -3,401 1,329 6,548 1 ,011 ,033 Constant 1,792 1,080 2,752 1 ,097 6,000

Step 3 BRENV(1) c 39,456 17725,876 ,000 1 ,998 1,366E17 complpulm(1) -19,429 5781,271 ,000 1 ,997 ,000 complcv(1) -21,947 10645,427 ,000 1 ,998 ,000 Constant -19,118 14173,270 ,000 1 ,999 ,000

Step 4 Hb d -28,327 1700,028 ,000 1 ,987 ,000 BRENV(1) 151,305 17924,867 ,000 1 ,993 5,142E65 complpulm(1) -115,694 7121,993 ,000 1 ,987 ,000 complcv(1) -117,865 10800,787 ,000 1 ,991 ,000 Constant 235,867 20654,656 ,000 1 ,991 2,727E102

Step 5 DPC e -17,228 4945,932 ,000 1 ,997 ,000 Hb -15,365 1526,901 ,000 1 ,992 ,000 BRENV(1) 99,429 17568,843 ,000 1 ,995 1,519E43 complpulm(1) -62,794 6349,398 ,000 1 ,992 ,000 complcv(1) -64,920 10169,654 ,000 1 ,995 ,000 Constant 119,220 19461,595 ,000 1 ,995 5,978E51

(1) variabilă categorică de tipul 0-Nu, 1-Da

Fig. 38 Distribuția cazurilor în funcție de pTNM

Gradding-ul tumoral a fost notat de la G1 – tumori bine diferențiate la G4 –

tumori nediferențiate. În lotul cu rezecții chirurgicale curative s-au întâlnit 34 de tumori G1 (43,6%), 27 de tumori G2 (34,6%) – mediu diferențiate, 16 tumori G3 (20,5%) – slab diferențiate și o singură tumoră în stadiul G4 (1,3%) (fig. 39). În cancerul pancreatic am întâlnit 13 tumori G1 (37,1%), 12 tumori G2 (34,3%), 10 tumori G3 (28,63%). În ceea ce

Page 28: Obstructii biliare maligne

28

privește tumorile CBP, acestea au fost bine și mediu diferențiate (G1-2) și constatăm o distribuție egală a cazurilor atât pentru tumorile Klatskin cât și pentru cancerele hepatocoledocului și cancerele coledocului distal. În CVB au fost 4 tumori G1, 3 tumori G2 și una G3. În cancerele ampulare, distribuția gradding -ului a fost asemănătoare cancerului pancreatic: 8 tumori G1 (44,4%), 5 tumori G2 (27,8%), 4 tumori G3 (22,2%) și o tumoră G4. În cancerele duodenale au existat 4 tumori G1 (57,1%), 2 tumori G2 (28,6%) și o tumoră în stadiul G3 (14,3%). Analiza comparativă a gradding-ului tumoral cu celelalte caracteristici histologice ale tumorilor a relevat corelații statistice cu: invazia tumorală perinervoasă (p=0,04): începând cu G2, există o mare probabilitate ca tumora să infiltreze nervii (fig. 39). embolii tumorale limfatice (p=0,009): tumorile G2 și G3 prezintă o mare probabilitate de diseminare limfonodulară (fig. 39). Distribuția cazurilor în funcție de gradding, tip de neoplazie și emboliile limfatice (pentru invazia perinervoasă nu s-a stabilit nici o corelație statistică) a relevat că tu morile G2 și G3 au o mare probabilitate de diseminare limfonodulară (t Chi square; p<0,05) doar în cancerele pancreatice și duodenale; în neoplaziile tractului biliar deși rata emboliilor limfatice a fost mai mare pentru tumorile G2 și G3 acestea nu au fost semnificativ statistic.

Fig. 39 Distribuția cazurilor în funcție de gradding-ul tumoral și invazia perinervoasă/limfatică

Invazia perinervoasă s-a întâlnit în 26 de cazuri (33.3%), emboliile limfatice în 38 de cazuri (48,7%), iar emboliile vasculare în 26 de cazuri (33.3%). Singurele corelații statistice care au fost relevante au fost frecvența mai mare a emboliilor limfatice cu extensia locală tumorală și cu stadiul avansat al neoplaziei (t Chi square; p<0,05). Numărul de ganglioni recoltați a varia t între 6 și 23, cu o medie de 14,85 ± 0,44. Distribuția pe tipuri de neoplazii este redată în tabelul 8.18 de mai jos, distribuție care a fost semnificativă statistic la testul de robustețe Welch: t -test = 3,771, df = 6, p= 0,038, constatându-se un număr mai mare de limfonoduli pentru neoplaziile pancreatice și ampuloamele vateriene. Ca tipuri histologice am întâlnit: cancerul pancreatic – 34 adenocarcinoame ductale și o tumoră endocrină; cancerele CBP – 10 adenocarcinoame infilitrative; cancerele veziculei biliare – 8 adenocarcinoame formă infiltrativă; ampuloamele vateriene – 18 adenocarcinoame; cancerele duodenale – 7 adenocarcinoame, în 2 cazuri asociindu-se și prezența de țesut pancreatic heterotopic.

Analiza statistică a supraviețuirii Supraviețuirea medie după cenzurarea intervalului la ambele capete, neincluzând

cazurile cu mortalitatea până la 30 zile, în lotul cu rezecții chirurgicale curative este de 30,92 ± 3,82 luni efectuată cu testul Kaplan Mayer (fig 40), cu un interval 95% care variază între 23,42 și 38,41 luni. Prognosticul acestor neoplazii este grav dacă ne uităm la supraviețuirea mediană estimată care este de 22±3,92 luni. Intervalul 95% al supraviețuirii a variat între 14,31 luni și 29,68 luni.

Page 29: Obstructii biliare maligne

29

Analiza statistică între tipul de obstrucț ie biliară, intrinsec vs extrinsec arată o supraviețuire superioară pentru neoplaziile tractului biliar, de 36,2 ± 5,53 luni (interval 95%: 25,36 – 47,04 luni) comparativ cu 27,11 ± 4,56 luni (interval 95%: 18,16 – 36,02 luni) pentru OBE (t Log Rank, p = 0,04; t Breslow – Wilcoxon, p = 0,002). Studiul percentilelor arată o supraviețuire estimată superioară în OBI vs OBE.

Supraviețuirea în funcție de tipul de neoplazie, arată o supraviețuire medie în cancerul de pancreas de 22,29 ± 3,76 luni, iar cea mai bună supraviețuire, se găsește după ampuloamemele vateriene, de 47,20 ± 9,07 luni, cancerele duodenale cu 45,46 ± 14,01 luni și tumorile Klatskin cu 51 de luni (tabel 7).

Fig 40 Estimarea supraviețuirii pe întreg lotul de rezecții curative- Curba Kaplan Mayer Diferențele între diferitele tipuri de neoplazii care au determinat obstrucția biliară

au prezentat semnificație statistică, t Log Rank = 5,558, df = 1, p = 0,018.

Tabel 7 Supraviețuirea medie și mediană în funcție de tipul de neoplazie

Tip neoplazie

Mean Median

Estimate Std. Error

95% Confidence Interval Estimate Std.

Error

95% Confidence Interval

Lower Bound

Upper Bound

Lower Bound

Upper Bound

Cancer pancreatic 22,294 3,763 14,918 29,670 12,000 2,527 7,047 16,953

Tumori Klatskin 51,000 ,000 51,000 51,000 51,000 . . . Cancer

hepatocoledoc 18,667 1,905 14,933 22,401 18,000 2,449 13,199 22,801

Cancer CBP distal 26,125 10,459 5,626 46,624 18,000 6,110 6,024 29,976

Ampulom vaterian 47,200 9,078 29,406 64,994 26,000 9,487 7,406 44,594

Cancer de veziculă biliară 18,571 1,798 15,048 22,095 16,000 1,309 13,434 18,566

Cancer duoden 45,467 14,014 17,999 72,935 . . . .

Total 30,921 3,823 23,429 38,414 22,000 3,922 14,313 29,687

Supraviețuirea în funcție de valorile BIL arată o supraviețuire mai bună pentru

cazurile cu valori ale BILT de sub 10 mg/dl (codificate alfa numeric) de 40,68 ± 6,20

Page 30: Obstructii biliare maligne

30

luni, comparativ cu pacienții care au prezentat valori mari ale BILT unde a fost de 21,11 ± 3,08 luni (t Log Rank; p = 0,023).

Supraviețuirea medie în funcție de stadiul T al tumorii, arată o supraviețuire net mai bună pentru stadiul T1, în care ajunge la 52 de luni, comparativ cu celelalte stadii T: 37,83 ± 7,62 luni pentru stadiul T2, 26,29 ± 3,62 luni pentru T3 și 18 ± 4 luni pentru tumorile T4 (tabel 8).

Tabel 8

Supraviețuirea medie în funcție de stadiul T al tumorii

Std. T Mean Median

Estimate Std.

Error

95% Confidence Interval Estimate Std.

Error

95% Confidence Interval

Lower

Bound

Upper

Bound

Lower

Bound

Upper

Bound 1 52,000 ,000 52,000 52,000 52,000 . . . 2 37,830 7,624 22,886 52,774 18,000 1,441 15,176 20,824 3 26,296 3,626 19,188 33,403 21,000 4,987 11,226 30,774 4 18,000 4,000 10,160 25,840 14,000 . . .

Overall 30,921 3,823 23,429 38,414 22,000 3,255 15,619 28,381

Analiza multivariată a supraviețuirii în funcție de stadiul T și: tipul de neoplazie,

tipul de intervenție chirurgicală, tipul de DPC practicat, nu a relevat diferențe semnificativ statistice între subloturile formate pentru fiecare asociere (t Log Rank; p > 0,05). În schimb în asocierile lineare în lotul cu DPCpp, au existat diferențe semnificative în ceea ce privește supraviețuirea pentru tumorile T2 (59,32 ± 12,98 luni) vs tumorile T3 (20,76 ± 5,26 luni) (t Log Rank; p =0,023).

Supraviețuirea în funcție de invazia limfoganglionară arată o supraviețuire mai bună pentru stadiul N0, de 44,79 ± 7,21 luni. Prezența limfoganglionilor pozitivi practic, prăbușește supraviețuirea postoperatorie la 20,27 ± 2,56 luni pentru N1(fig. 41). Analiza supraviețuirii în funcție de invazia limfonodulară și tipul de neoplazie arată diferențe semnificative statistic (t Log Rank, p<0,05), în special în cancerele pancreatice unde supraviețuirea mediană scade de la 52 luni la 11 luni, cancerele veziculei biliare unde scade de la 21 la 14 luni, N1 reprezentând un factor de gravitate.

Fig. 41 Supraviețuire în funcție de invazia limfonodulară În ceea ce privește supraviețuirea în funcție de criteriile histopatologice de

gravitate, constatăm că supraviețuirea medie este de 56,02 ± 8,69 luni în absența

Page 31: Obstructii biliare maligne

31

emboliilor vasculare comparativ cu 20,36 ± 2,37 luni în cazul prezenței ac estora (t Log Rank, p < 0,0001). Invazia perinervoasă a fost prezentă în 44 de cazuri, asociindu-se și ea cun prognostic infaust, chiar mai pronunțat decât em boliile vasculare: supraviețuire medie = 20,27 ± 2,66 luni vs 48,89 ± 7,65 luni în absența ei (t Log Rank, p= 0,001) (fig. 42).

Invazia limfatică a fost și ea un factor important în supraviețuire, în cele 34 de cazuri în care a fost întâlnită supraviețuire a medie fiind de 18,63 ± 2,40 luni, comparativ cu 46,67 ± 7,02 luni la pacienții la care examenul histopatologic nu a decelat emboli tumorale limfonodulare (t Log Rank, p = 0,001) (fig. 43).

Fig. 42 Supraviețuirea în funcție de invazia

perinervoasă Fig. 43 Supraviețuirea în funcție de emboliile

limfatice

Numărul ganglionilor rezecați chirurgical, poate fi un indicator al extensiei radicalității intervenției chirurgicale. Analiza statistică a lotului arată că limfadenectomia extinsă nu ameliorează supraviețuirea, așa cum arată și ultimile studii din literatură.

Studiul curbei Kaplan Maier privind supraviețuirea în funcție de graddingul tumoral arată o mai bună supraviețuire pentru G1 (supraviețuire medie de 46.87 ± 6,55 luni) și respectiv G2 (21,42 ± 3,14 luni), comparativ cu 11,72 ± 1,89 luni supraviețuirea medie pentru stadiile G3 și respectiv 9,73 ± 1,65 luni pentru G4 (t Log Rank, p<0,001) (fig. 44).

În ceea ce privește tratamentul adj uvant postoperator, acesta a înfluențat

supraviețuirea mediană (t Log Rank, p = 0,041): 25 ± 2,44 luni vs 14 ± 3,41 luni fără

Fig. 44 Supraviețuirea în funcție de graddingul tumoral

Page 32: Obstructii biliare maligne

32

chimioterapie postoperatorie. Asocierea cu tipul de neoplazii a supraviețuirii în funcție de tratamentul adjuvant arată beneficiile acestuia în aproape toate tipurile de malignități.

Analiza prin regresie logistică Cox, metoda backward conditional a parametrilor, a arătat ca factori care influențează supraviețuirea (p<0,05): gradding -ul tumoral, emboliile vasculare, invazia limfatică, invazia perinervoasă, intervalul de debut al icterului, diametrul CBP, prezența morbidităților postoperatorii, tratamentul adjuvant și numărul de limfonoduli extirpați. Prin metoda forward au fost validați invazia perinervoasă, emboliile limfatice, tratamentul adjuvant, ca fiind cei mai importanți factori care influențează supraviețuirea (tabel 9).

Tabel 9 Factorii de risc ce influenţează supraviețuirea

Regresie Cox; metoda forward conditional B SE Wald df P Exp(B)

Step 1 invperinerv -,917 ,280 10,682 1 ,001 ,400 Step 2 invperinerv -1,002 ,284 12,433 1 ,000 ,367

tratadjuvant ,685 ,283 5,856 1 ,016 1,983 Step 3 invperinerv -1,037 ,287 13,092 1 ,000 ,355

emb. limfatice

,084 ,035 5,692 1 ,017 1,087

tratadjuvant ,936 ,307 9,321 1 ,002 2,550

Analiza prin regresie logistică Cox a supraviețuirii pe tipuri de neoplazii a

constatat că emboliile limfatice și tratamentul adjuvant sunt constante, în schimb, în funcție de neoplazie, găsim și ceilalți markerii histopatologici de gravitate: emboliile vasculare și graddingul tumoral (p<0,05).

VII.2 TRATAMENTUL PALIATIV Stabilirea indicaţiei de tratament paliativ s-a efectuat după interpretarea datelor

clinico-paraclinice şi mai ales imagistice. Nu toate cazurile au fost considerate inoperabile preoperator, încercându-se de cele mai multe ori să se practice rezecția tumorii, chiar dacă a fost în scop paliativ, astfel că decizia privind tipul de tratament paliativ a fost stabilită intraoperator.

Toate cazurile care au beneficiat de tratament chirurgical paliativ au fost operate cu anestezie generală cu intubație orotraheală, iar pentru procedeele intervenționale atât radiologice percutane cât și endoscopice, s -a utilizat anestezia locală cu xilină 1%, potențată iv, sub monitorizarea medicului anestezist.

Explorarea intraoperatorie a fost efectuată în 152 de cazuri (83,2%). În 9 cazuri intervenția chirurgicală a început prin laparoscopie exploratorie completată de ecografie intraoperatorie cu sondă laparoscopică. În 5 cazuri s-a constatat nerezecabilitatea datorită invaziei locoregionale, vasculare, sau prezenței metastazelor hepatice și peritoneale, prelevându-se doar biopsii, drenajul biliar efectuându-se intervențional. În 11 cazuri s-a practicat doar drenaj biliar prin radiologie intervențională sau plasare de stent endoscopic, fără explorare chirurgicală (în alte 4 cazuri cu tratament intervențional, s -a efectuat explorare cu ecografie intraoperatorie prin laparotomie).

Menționez că în 3 cazuri deși au beneficiat de tratament paliativ chirurgical datorită recidivei icterului în 2 cazuri și ineficienței forajului tumoral în alt caz au necesitat: drenaj biliar extern (2 cazuri – 1 tumoră Klatskin cu DBE chirurgical, 1 cancer

Page 33: Obstructii biliare maligne

33

pancreatic, pentru care s-a efectuat anastomoză coledoco-duodenală, invazia anastomozei la 6 luni) și drenaj biliar extern-intern (1 caz – colmatarea protezei la 6 luni postoperator) percutan radiologic.

Evaluarea stadializării T (TNM - AJCC/UICC 2010) pe tipuri de neoplazii nu a arătat diferențe semnificative statistic, în toa te neoplaziile, predominând tumorile T3 și T4, doar în 6 cazuri cu tumori T2 preferându-se tratamentul paliativ, datorită riscului ASA și/sau prezenței metastazelor (nu au fost luate în calcul cele 7 recidive ganglionare)

De asemenea nu am constatat diferențe semnificative în funcție de tratamentul practicat, în lotul intervențional f iind: pentru protezele introduse endoscopic – 3 tumori T4 și una T3, iar pentru drenajul radiologic – 12 tumori T4 (dacă adăugăm și cele 3 cazuri protezate ulterior) și 7 tumori T3.

În ceea ce privește invazia limfonodulară am găsit diferențe statistic semnificative cu: tipul de obstrucție biliară – a predominat în OBE (p=0,009); tipul de neoplazie – a predominat în cancerul pancreatic, spre deosebire de tumorile Klatskin în care a fost prezentă doar în 50% din cazuri (p=0,03); tipul de tratament efectuat – 82% N1pentru tratament chirurgical, 55% N1 pentru tratament intervențional (50% N1 radiologic, 75% N1 endoscopic; ( p=0,008); vârsta medie pentru N1 a fost de 66,45 ± 0,96 ani (SEM) vs 59,91 ± 1,87 ani pentru N0 (p=0,003); hepatomegalia (p=0,001); vezicula biliară destinsă (p=0,01); valori mari ale FA (p=0,007), BILT și BILD (p=0,02), TGO și TGP (p=0,001) ; prezența metastazelor – 88% din M1 și 74% din M0 (p=0,02); valori mari ale diametrului mediu al CBP – 17,10 ±6,33 mm pentru N1 și 13,62 ± 7,59 mm pentru N0 (p=0,001).

Distribuția prezenței diseminărilor secundare (6 din 7 cazuri cu recidive ganglionare în pediculul hepatic au fost incluse în categoria M1 limfatice, într-un caz recidiva fiind după neoplasm de VB) arată semnificație statistică (p < 0,05) cu: tipul de obstrucție biliară – 49 de cazuri cu OBE (p=0,006); tipul de neoplazie (p=0,002); dilatarea CBP (p=0,04) și dilatarea CBIH (p=0,03). Distribuția diseminărilor secundare în funcție de localizare arată: 16 cazuri (30,2%) au prezentat carcinomatoză peritoneală, 39 de cazuri (73,6%) metastaze hepatice, 2 cazuri (3,8%) metastaze pulmonare, 1 caz cu metastaze osoase (0,6%), 1 caz cu metastază parietală abdominală (0,6%), la care se adaugă cele 6 cazuri cu MTS limfatice (în 2 cazuri asociate cu metastazele peritoneale și în 4 cazuri asociate cu metastazele hepatice). Trebuie menționat că 7 cazuri cu metastaze hepatice au prezentat și carcinomatoză peritoneală, 1 caz metastază parietală.

Extensia loco-regională s-a corelat statistic cu: tipul de neoplazie (p=0,002).tipul de tratament – 45% din cazurile cu tratament intervențional (3 cazuri cu proteză endoscopică) nu prezentau extensie locală (p<0,0001).VB destinsă (p=0,01).valori mari ale FA (>500) (p<0,0001).consumul de alcool – 74 din 79 de consumatori cronici de alcool (p=0,013).dilatarea CBP (p=0,018).prezența metastazelor (p=0,036).

Extensia vasculară s-a întâlnit în 59 de cancere cefalopancreatice, 11 tumori Klatskin, 3 cancere de hepatocoledoc, 2 cancere de coledoc distal, 3 cancere de veziculă biliară și în GIST duodenal. S -a corelat semnificativ statistic cu: VB destinsă (p=0,03).markeri tumorali (ACE) (p=0,023).prezența metastazelor (p=0,04).

În ceea ce privește tipul de tratament practicat, 9 cazuri care au beneficiat de tratament intervențional au prezentat invazie vasculară, la care putem adăuga și cele 3 cazuri în care a fost preferat ca abord inițial tratamentul chirurgical, asocierea devenind în acest caz semnificativ statistic, ceea ce sugerează că în prezența invaziei vasculare, este preferat tratamentul minim invaziv radiologic percutan sau endoscopic (p=0,046).

Page 34: Obstructii biliare maligne

34

Distribuția cazurilor în funcție de stadializarea TNM arată că majoritatea pacienților au fost încadrați în stadiile III și IV (80%) după clasificarea AJCC/UICC 2010. Stadializarea inițială a cazurilor (AJCC 2002) arată o frecvență mai mare a stadiilor avansate (98%), ceea ce indică un protocol terapeutic corect indicat, dar care începând cu ianuarie 2010 trebuie să se modifice conform noii clasificări, în care doar cazurile în stadiile IVB mai pot ține de resortul tratamentului paliativ (fig. 45).

Fig. 45 Comparații între stadializarea TNM AJCC 2010 (stânga) / 2002 (dreapta)

Intervențiile chirurgicale s-au practicat în funcție de tipul de neoplazie. S-au practicat următoarele tipuri de intervenții: 110 anastomoze

coledocoduodenale, 7 anastomoze coledocojejunale, 1 anastomoză hepaticojejunală, 3 colecistogastro anastomoze, 2 colecistojejuno anastomoze, 5 foraje transtumorale, 6 drenaje biliare externe, 1 colecistostomie, și rezecția blocului gangliona r pedicul hepatic în 2 cazuri (fig. 46).

Fig. 46 Tipuri de intervenții chirurgicale paliative practicate

1 anastomoză coledocoduodenală, 2 anastomoză coledocojejunală, 9 anastomoză hepaticojejunală, 3 colecistogastro anastomoză, 4 colecistojejuno anastomoză, 5 foraj transtumoral, 6 drenaj biliar extern, 7

colecistostomie, 8 rezecția blocului ganglionar pedicul hepatic Intervenții asociate practicate au fost: 3 termonecroze a metastazelor hepatice (1

termonecroză cu vapori de apă sub presiune și 2 cu radiofrecvență), 22 de pacienți au necesitat anastomoză gastrojejunală pentru stenoză duodenală (doar în 2 cazuri s-a efectuat la distanță, 3 și respectiv 11 luni de la intervenția primară), iar în 2 cazuri invazia anastomozei coledocoduodenale într-un caz și colmatarea anastomozei coledocojejunale în alt caz au necesitat drenaj biliar extern pe tub Kehr (fig. 47).

Page 35: Obstructii biliare maligne

35

În tabelul de mai jos sunt redate tipurile de intervenții chirurgicale paliative practicate în funcție de tipul de neoplazie, diferențele fiind semnificative statistic t Pearson Chi square, p <0,0001 (tabel 10).

Fig. 47 Intervenții asociate tratamentului chirurgical paliativ

Au influențat tipul de tratament chirurgical paliativ practicat (p<0,05): VB destinsă – în absența s-a preferat DBE și forajul transtumoral. colangita – s-au preferat gesturi minime de decompresiune și drenajul CBP; aceleași constatări și pentru valori crescute ale leucocitelor (>10000). valori mari ale TGO,TGP (t Chi square; p=0,001).riscul ASA, extensia locoregională. diametrul mediu al CBP – valori < 10 mm s-a preferat forajul, limfadenectomia, anastomoză hepaticojejunale, valori 10-18 mm s-au preferat anastomozele biliodigestive, valori > 18 mm s-au preferat colecistogastro/jejuno anastomozele, colecistostomia. anemia - au predominat anastomozele coledoco-duodenale.valori mici ale PT – în cazurile cu hipoproteinemie s-au efectuat gesturi minime de drenaj biliar prin colecisto-gastro/jejuno anastomoze, colecistostomie.

În ceea ce privește modul de efectuare a anastomozelor biliodigestive, acestea s -au practicat astfel: anastomoze coledocoduodenale L-L în majoritatea cazurilor, doar într-un singur caz, în care s-a tentat DPC, coledocul a fost secționat, în acest caz anastomoza efectuându-se T-L; anastomozele coledocojejunale s-au practicat pe ansă în Y trecută transmezocolic în 5 cazuri și în omega precolic cu anastomoză Braun la piciorul ansei în 2 cazuri; anastomoza hepaticojejunală s-a practicat L-L pe ansă în Y tip Roux; colecisto-

Tabel. 10 Tipurile de intervenții chirurgicale paliative practicate în funcție de tipul de neoplazie

Neoplazie icter

1. Cancer pancreatic, 2. Tumori Klatskin, 3. Cancer hepatocoledoc, 4. Cancer CBP distal, 6. Cancer de veziculă biliară, 9. GIST duoden Total

1 2 3 4 6 7 9

Tip

inte

rven

ție c

hir pa

liativ

ă (1

a. c

oled

ocod

uode

nală

, 2 a

. co

ledo

coje

juna

lă, 9

a.

hepa

ticoj

ejun

, 3 c

olec

isto

gast

ro, 4

co

leci

stoj

ejun

o , 5

fora

j tr

anst

umor

al, 6

dre

naj b

iliar

ex

tern

, 7 c

olec

isto

stom

ie, 8

lim

fade

nect

. pe

dicu

l hep

atic

)

0 2 14 0 0 0 4 0 20 1 103 1 0 3 1 1 1 110 2 6 0 1 0 0 0 0 7 3 6 0 0 0 0 0 0 6 4 2 0 0 0 0 0 0 2 5 0 3 0 0 2 0 0 5 6 4 2 1 1 1 0 0 9 7 1 0 0 0 0 0 0 1 8 0 0 0 0 0 2 0 2 9 0 0 1 0 0 0 0 1

Total 124 20 3 4 4 7 1 163

Page 36: Obstructii biliare maligne

36

gastro anastomozele s-au efectuat între fundusul colecistului și antru L-L; colecistojejuno anastomozele s-au efectuat pe ansă în Y trecută transmezocolic L-L.

Pentru studiul tratamentului intervențional am inclus și cele 3 cazuri la care inițial s-a intervenit chirurgical. Tipurile de drenaje practicate au fost: 4 stenturi endoscopice, 2 endoproteze radiologice, 2 drenaje biliare extern-intern și 15 drenaje biliare externe. În funcție de tipul de neoplazie, drenajele biliare intervenționale practicate au fost (Fig. 9.44): neoplasm cefalopancreatic: DBE-1 caz; endoproteză radiologică-1 caz; endoproteză endoscopică-1 caz; tumori Klatskin: DBE-10 cazuri; DBEI-2 cazuri; endoproteză radiologică-1 caz, endoproteză endoscopică-3 cazuri; recidivele limfonodulare: DBE-4 cazuri.

Vârsta pacienților a variat între 27 și 77 ani cu o medie de 58,39 ± 2,82 ani. Au fost 12 (52,2%) bărbați și 11 (47,8%) femei, 10 (43,5%) pacienți din mediul rural și 13 (56,5%) din mediul urban.

În funcție de stadializarea TNM au fost 13 tumori T4 și 10 tumori T3. Nu au existat diferențe statistic semnificative pentru un tip de intervenție. În raport cu invazia limfonodulară au fost 13 cazuri N1 și 10 cazuri cu N0, nici în acest caz neexistând vreo preferință pentru tipul de tratament intervențional practicat. În 3 cazuri s-au decelat prezența metastazelor: hepatice-3 cazuri, într-unul asociate cu metastaze peritoneale.

Analiza statistică a lotului cu tratament intervențional arată că nu există indicații speciale pentru efectuarea vreunui tip de drenaj biliar, detaliile anatomice, tehnice existente, experiența intervenționistului sunt factorii care influențează tipul de drenaj biliar. Odată ce vor crește numărul de cazuri efectuate intervențional se vor putea face și asocieri ce vor determina indicația tipului de drenaj biliar (fig.48).

Fig. 48 Tipuri de tratament intervențional practicat în funcție de neoplazie Drenajul biliar percutan radiologic, poate fi realizat atât sub forma drenajului extern,

extern-intern cât şi a endoprotezării. În majoritatea cazurilor s-a efectuat doar drenaj biliar extern (15 cazuri; prezintă disconfort – ingrjirea tubului de dren, supurații parieta le), doar în 2 cazuri s-a reuşit trecerea unui fir ghid prin tumoră și s-a putut instala o endoproteză: calibru 12 F cu orificii laterale numai la capete (1 caz) și dublu-pigtail de calibru 10 F (1 caz) (fig.49-52). Drenajul biliar extern-intern (2 cazuri) reprezintă o altă posibilitate de drenaj biliar, care deşi păstrează parţial disconfortul drenajului extern este fiziologic, permițând vărsarea bilei în duoden. În ceea ce priveşte cele 4 endoprotezări endoscopice, ele s-au realizat în 3 cazuri de tumori Klatskin (într-un caz Bismuth 1 cu ascită în cantitate mică, 1 caz Bismuth 4 şi altul la care s-a efectuat un DBE s-a produs deraparea drenului, pacientul prezentând ascită în cantitate mare) şi într-un caz de cancer pancreatic, la care din cauza riscului ASA 4 nu s-a tentat nici abordul chirurgical și nici cel radiologic.

Page 37: Obstructii biliare maligne

37

Pacienţii au înregistrat remisiunea icterului imediat după protezare, cu scăderea valorilor BILT cu 2mg/dL în prima zi postintervenție, urmând ca valorile să se normalizeze în 7-14 zile.

Fig. 49 Endoprotezare percutană – introducere proteză pe firul ghid

Colecția Clinicii Radiologice Iaşi, Dr. Vasile Fotea

Fig. 50 Endoprotezare percutană – colangiografie de control după introducere

proteză Colecția Clinicii Radiologice Iaşi, Dr. Vasile Fotea

Fig. 51 Endoprotezare percutană – cateterul de gardă se menține 24-48 ore

Colecția Clinicii Radiologice Iaşi, Dr. Vasile Fotea

Fig. 52 Endoprotezare percutană –aspect final după extragerea cateterului de gardă

Colecția Clinicii Radiologice Iaşi, Dr. Vasile Fotea Durata medie de spitalizare pentru întreg lotul cu tratament paliativ a fost de

11,49 ± 5,49 (SD) zile, comparativ mai mică față de tratamentul chirurgical curativ. Graficul zilelor de spitalizare arată că durata de spitalizare este mult scurtă pentru tratamentul endoscopic sau radiologic intervențional: 5,85 ± 0,59 zile vs 12,28 ± 0,44 zile pentru tratamentul chirurgical (t student, p < 0,0001). Durata spitalizării a fost semnificativ statistic mai mare în cazurile care au prezentat morbidități 16,32 ± 0,93 zile vs 9,35 ± 0,28 zile la pacienții cu evoluție necomplicată (t student; p<0,0001) sau au decedat postoperator 14,71 ± 1,74 zile vs 11,19 ± 0,43 zile (t student; p=0,023) (Fig. 53-54).

Fig. 53 Corelații între zilele de spitalizare și

morbiditate Fig. 54 Corelații între zilele de spitalizare și

mortalitate

Page 38: Obstructii biliare maligne

38

Utilizând testul ANOVA am reușit să identificăm factorii care influențează morbiditatea postoperatorie (p<0,05): tipul de neoplazie, durerile abdominale, pruritul, vezicula biliară destinsă, febra, leucocitoza, dilatarea CBP și CBIH, extensia tumorală locoregională.

Rata morbidităților a fost mult mai mică în lotul cu tratament paliativ față de lotul cu tratament chirurgical curativ. Complicațiile s -au întâlnit la 16 pacienți - 14 cu tratament chirurgical, și 2 cu tratament radiologic (bronhopneumonie și un infarct miocardic, ambii decedând în prima lună postintervenție), după tratamentul endoscopic neînregistrându-se nicio complicație (fig 55). Au fost: 4 HDS (2,45%), 12 fistule anastomotice (7,36%), 3 complicații hemoragice postoperatorii (1,84%), 11 complicații de plagă operatorie (6,74%), 39 complicații pulmonare (24%), 24 de complicații cardiovasculare (14,72%), 15 bacteriemii de cateter (9,2%), insuficiență hepatică 10 cazuri (6,13%).

Fig. 55 Corelații între morbiditate și tipul de tratament paliativ

Morbiditățile postoperatorii au influențat mortalitatea, toate cazurile cu decesele

postoperatorii prezentând evoluție postprocedurală complicată (p < 0,0001). Morbiditatea postoperatorie a fost influențată de riscul ASA, 33 din 105 pacienți cu risc ASA3 și 6 din 7 pacienți cu risc ASA 4 au prezentat evoluție postoperatorie complicată (t Chi square; p =0,002). De asemenea vârsta medie a pacienților cu morbidități a fost de 68,26 ± 1,45 ani mai mare decât a pacienților cu evoluție necomplicată 63,68 ± 1,07 ani (t student; p= 0,016).

Fistula anastomotică s-a corelat statistic cu: N1 (p=0,019); simptomatologia de colangită (p=0,019); ciroza hepatică (p=0,04) – datorită hipoproteinemiei asociate; patologia renală asociată (p=0,006). HDS s-a corelat statistic cu: T4 (p=0,04); simptomatologia de colangită (p=0,002); ciroza hepatică, HVC, HVB (p=0,04); patologia renală asociată (p=0,001). Complicațiile hemoragice s-au corelat statistic doar cu diabetul zaharat (toate cele 3 cazuri erau diagnosticate preoperator cu DZ tip II) (p=0,03). Complicațiile pulmonare s-au corelat cu: simptomatologia de colangită (p=0,019) – 18 pacienți au dezvoltat complicații pulmonare; ciroza hepatică (p<0,0001) – 23 din 42 de pacienți au dezvoltat complicații pulmonare; patologia renală asociată (p<0,0001); patologia cardiovasculară asociată (p=0,021); diabetul zaharat (t Chi square; p=0,033) – 54% (n=21) au dezvoltat complicații pulmonare postoperator ; patologia pulmonară preexistentă (p < 0,0001); valori de peste 10mg/dL ale BILT și BILD (p =0,004) ; extensia locală a tumorii (p =0,018) și vasculară (p =0,045) – au necesitat intervenții mai laborioase cu prelungirea protezării postoperatorii în secția de terapie intensivă , tipul de tratament practicat (p =0,024) – au apărut într-un singur caz cu DBE radiologic; dilatarea CBP (p < 0,0001). Complicațiile cardiovasculare s-au corelat cu: extensia locală a tumorii (p =0,028) și vasculară ( p =0,015); simptomatologia de colangită (p =0,001);

Page 39: Obstructii biliare maligne

39

patologia renală asociată (p < 0,0001); ciroza hepatică (p < 0,0001); patologia cardiovasculară preexistentă (p < 0,0001). Insuficiența hepatică postoperatorie s-a corelat statistic cu simptomatologia de colangită (p =0,001) și cu ciroza hepatică (p < 0,0001).

Unsprezece cazuri au necesitat reintervenții: 3 complicații hemoragice postoperatorii, 3 HDS și 5 fistule anastomotice. Evoluția post reint ervenție în aceste cazuri a fost gravă, în 50% din cazuri înregistrându-se decesul.

Mortalitatea postoperatorie a fost înregistrată în 14 cazuri: 12 cazuri după tratament chirurgical (85,7%) și 2 cazuri după DBE chirurgical (14,3%). Nu au fost asocieri statistice cu carateristicile tumorale, corelându-se doar cu morbiditățile postoperatorii (p < 0,0001).

Analiza statistică a supraviețuirii Supraviețuirea medie în lotul cu tratament paliativ dacă excludem cazurile care au

decedat postintervenție, a fost de 12,78 ± 1,18 luni (fig 56).

Supraviețuirea medie în lotul chirurgical a fost de 11,66 ± 1,13 luni mai mică

comparativ cu lotul intervențional unde a fost de 14,22 ± 2,42 luni, dar fără ca această diferență să fie semnificativ statistică (t Log Rank; p= 0,061), pentru că tipul de tratament aplicat ameliorează boala nu o vindecă și nici nu creează remisiuni majore (fig 57).

Supraviețuirea în funcție de neoplazii a arătat o supraviețuire medie de 11,32 ± 1,17 luni pentru cancerele pancreatice, 16,41 ± 2,5 luni pentru tumorile Klatskin, 10 luni pentru cancerele de hepatocoledoc, 7,75 ± 2,78 luni pentru cancerul CBP distal, 10 ± 2,30 pentru cancerele de veziculă biliară, 8,57 ± 2,11 luni pentru recidivele ganglionare și 6 luni în cazul GIST-ului duodenal, dar fără ca diferențele să fie semnificativ statistice (t Log Rank; p= 0,206) (Fig. 58).

Fig 57 Estimarea supraviețuirii în funcție de tratamentul paliativ- Curba Kaplan Mayer

Fig 56 Estimarea supraviețuirii pe întreg lotul cu tratament paliativ- Curba Kaplan Mayer

Page 40: Obstructii biliare maligne

40

Fig. 58 Estimarea supraviețuirii în funcție de tipul de neoplazie Patologia asociată reprezintă în schimb un factor important în supraviețuirea

postoperatorie, riscul ASA influențând cert nu numai durata dar și calitatea vieții (t Log Rank, p = 0,002; t Wilcoxon, p=0,001). Astfel supraviețuirea medie a pacienților ASA 2 a fost de 16,08 ± 2,39 luni comparativ mai bună decât cea a pacienților cu ASA 3 (9,27 ± 0,7 luni) și ASA 4 (9,66 ± 2,88 luni) (fig. 59).

Fig. 59 Estimarea supraviețuirii în funcție de riscul ASA Dacă supraviețuirea nu a fost influențată de stadiul T al tumorii (t Log Rank;

p=0,116), aceasta a fost influențată de : invazia limfonodulară – 14,84 ± 1,65 luni (mediană de 13 luni) pentru N0 vs 11,04 ±0,65 luni (mediană de 8 luni) pentru N1 (t Log Rank; p= 0,001) (Fig. 60); prezența metastazelor – 15,61 ± 0,6 luni (mediană de 10 luni) pentru M0 vs 6,36 ± 0,58 luni (mediană de 6 luni) pentru M1 (t Log Rank; p < 0,0001) (Fig.61). Extensia locoregională și invazia vasculară nu au influențat supraviețuirea medie (t Log Rank; p>0,05).

Stadiul tumoral a influențat semnificativ statistic supraviețuirea medie. Astfel dacă între stadiile II, III nu există diferențe semnificative (12,31 ± 1,42 luni pentru stadiul II și 11,77 ± 0,99 luni), în stadiul 4 este semnificativ mai mică, 9,43 ± 1,62 luni (t Log Rank; p=0,001).

Fig. 60 Estimarea supraviețuirii în funcție de prezența invaziei limonodulare

Fig. 61 Estimarea supraviețuirii în funcție de prezența diseminărilor secundare

Page 41: Obstructii biliare maligne

41

Analiza statistică globală a supraviețuirii arată o supraviețuire medie globală a

pacienților cu obstrucții biliare maligne după cenzurarea intervalului la ambele capete, neincluzând cazurile cu mortalitatea până la 30 zile, de 18,77 ± 1,85 luni, cu o supraviețuire mediană estimată de 11 luni (table 10, fig. 62).

Tabel 10 Supraviețuirea medie și mediană a pacienților cu OB

Media Mediana

Estimate Std. Error

95% Confidence Interval Estimate Std.

Error

95% Confidence Interval Lower Bound

Upper Bound

Lower Bound

Upper Bound

Trat. curativ 30,921 3,823 23,429 38,414 22,000 3,922 14,313 29,687

Trat. paliativ 12,782 1,180 10,469 15,095 9,000 ,604 7,815 10,185

Global 18,772 1,856 15,134 22,410 11,000 ,524 9,973 12,027

Analiza prin regresie logistică Cox, metoda backward conditional a parametrilor,

a arătat ca factori care influențează supraviețuirea (p<0,05): intraoperatori - diametrul mediu al CBIH, invazia limfonodulară și prezența metastazelor, extensia tumorală vasculară; postoperatori – complicațiile pulmonare și complicațiile cardiovasculare.Prin metoda forward au fost validați: diametrul mediu al CBIH, invazia limfonodulară și prezența metastazelor, extensia vasculară și complicațiile cardiovasculare (tabel 11).

Tabel 11 Factorii de risc ce influenţează supraviețuirea- Regresie logistică Cox; metoda forward

B SE Wald df Sig. Exp(B) Step 1 Mchir ,879 ,164 28,865 1 ,000 2,409

Step 2 Mchir ,927 ,165 31,618 1 ,000 2,526 complcv -1,482 ,319 21,556 1 ,000 ,227

Step 3 Mchir ,989 ,167 35,230 1 ,000 2,690

extensievasc -,660 ,157 17,669 1 ,000 ,517 complcv -1,201 ,325 13,621 1 ,000 ,301

Step 4

Nchir ,540 ,165 10,713 1 ,001 1,716 Mchir ,858 ,170 25,444 1 ,000 2,358

extensievasc -,632 ,158 16,054 1 ,000 ,531 complcv -1,046 ,327 10,204 1 ,001 ,351

Fig. 62 Supraviețuirea medie a pacienților cu obstrucții biliare maligne – testul Kaplan Maier.

Page 42: Obstructii biliare maligne

42

Step 5

CBIHpreop ,055 ,021 6,851 1 ,009 1,056 Nchir ,565 ,165 11,719 1 ,001 1,760 Mchir ,841 ,170 24,551 1 ,000 2,318

extensievasc -,609 ,157 15,005 1 ,000 ,544 complcv -,971 ,328 8,782 1 ,003 ,379

Analiza supraviețuirii în funcție de tipul de obstrucție biliară arată diferențe

semnificative între lotul OBI și OBE, cu o supraviețuire superioară pentru OBI de 29,36 ± 4,51 luni (mediana = 16 luni) vs 14,07 ± 1,51 luni pentru OBE (mediana = 9 luni) (fig. 63).

Supraviețuirea medie estimată în funcție de tipul de neoplazie este redată în

tabelul 12, arată supraviețuiri mari pentru ampuloamele vaterie ne și pentru tumorile duodenale, cele mai slabe șanse de supraviețuire avându -le pacienții cu recidive ganglionare și cancer pancreatic (t Log Rank; p < 0,001).

Tabel 12

Supraviețuirea în funcție de neoplazie

Neoplazie icter

Mean Median a

Estimate Std. Error

95% Confidence Interval Estimate Std.

Error

95% Confidence Interval

Lower Bound

Upper Bound

Lower Bound

Upper Bound

1 12,671 1,265 10,192 15,149 9,000 ,597 7,830 10,170 2 17,373 3,337 10,832 23,913 11,000 2,955 5,209 16,791 3 18,292 2,770 12,862 23,721 . . . . 4 16,333 5,232 6,079 26,588 10,000 3,394 3,348 16,652 5 55,200 10,420 34,777 75,623 26,000 . . . 6 16,000 1,892 12,293 19,707 14,000 1,897 10,281 17,719 7 8,143 2,434 3,372 12,914 6,000 ,598 4,829 7,171 8 45,467 14,014 17,999 72,935 . . . . 9 6,000 ,000 6,000 6,000 6,000 . . .

Overall 18,772 1,856 15,134 22,410 11,000 ,524 9,973 12,027 1. Cancer pancreatic, 2. Tumori Klatskin, 3. Cancer hepatocoledoc, 4. Cancer CBP distal, 5. Ampulom

vaterian, 6. Cancer de veziculă biliară, 7. Recidive ggl pedicul hepatic, 8. Cancer duoden, 9 GIST duoden

Fig. 63 Supraviețuirea medie a pacienților în funcție de tipul de obstrucție – testul Kaplan Maier.

Page 43: Obstructii biliare maligne

43

VII. STRATEGIA DE ALEGERE A TRATAMENTULUI OPTIM ÎN OBSTRUCȚIILE BILIARE MALIGNE

Pe baza observațiilor statistice am încercat să elaborez un protocol de diagnostic și tratament în obstrucțiile biliare maligne. În fața unui pacient icteric, datele anamnestice, examenul clinic și explorările biologice (valori crescute ale bilirubinei totale cu creșterea fracței bilirubină conjugată) orientează diagnosticul de icter mecanic.

Prima explorare imagistică este ecografia abdominală centrată pe zona hepatobilipancreatică. Este o metodă de explorare, ieftină, neinvazivă și care în mâinile unui radiolog experimentat orientează diagnosticul în majoritatea cazurilor. În cazul în care ecografia decelează natura litiazică (cauza cea mai frecventă de obstrucție biliară), pacientul va urma un protocol specific de diagnostic și tratament. Ecografia hepatobiliopancreatică decelează cu acuratețe nivelul obstacolului biliar, dar există de multe ori incertitudine de diagnostic privind etiologia malignă sau benignă a acestuia.

În aceste cazuri este necesar un protocol de diagnostic care să cuprindă explorări imagistice de înaltă rezoluție, care nu numai că orientează diagnosticul către etiologia malignă a obstrucției, dar oferă și date suplimentare privind apartenența de organ (ex. este dificil de diferențiat imagistic între o tumoră cefalopancreatică, coledoc distal, ampulară sau periampulară), rapoartele tumorale cu organele din jur (extensia locoregională), dar și ma i important rapoartele cu vasele mari peritumorale (invazia vasculară), care reprezintă la ora actuală principalul criteriu de nerezecabilitate.

Rolul explorărilor imagistice este foarte important în stabilirea strategiei de tratment adecvat fiecărui caz în parte. Colangiografia percutană transhepatică este rareori folosită astăzi ca procedură diagnostică, în lotul studiat fiind utilizată doar ca etapă iniţială în procedurile de drenaj percutan radiologic. ERCP este folosită atât ca procedură de diagnostic, dar foarte important poate fi utilizată și ca procedură de tratament – plasare de stent endoscopic. Întrucât endoscopic se poate face un act de tratament paliativ, este util, ca înaintea acestei explorări să se utilizeze IRM/MRCP, care este o metodă neinvazivă de explorare a tractului biliar, care pe lângă informațiile privind obstacolul biliar oferă date despre anatomia căilor biliare și despre cea mai bună cale de abord în manevrele radiologice intervenționale.Explorarea cea mai utilizată este examenul tomodensitometric (CT) care stabilește existenţa leziunii şi stadializarea acesteia.

Dacă explorările imagistice stabilesc o etiologie benignă a icterului, pacientul va urma protocolul specific fiecărei afecțiuni în parte.

În cazul stabilirii etiologiei maligne a obstrucției biliare, pe baza datelor obținute, tumorile se împart în rezecabile imagistic și nerezecabile imagistic.

Întrucât așa cum a reieșit din studiul statistic al lotului de pacienți cu obstrucții biliare maligne internați în Clinica I Chir urgie Iași într -o perioadă de 10 ani, există diferențe semnificative între explorările imagistice și explorarea chirurgicală, tendința fiind de substadializare, recomand efectuarea unei laparoscopii diagnostice cu ecografie intraoperatorie cu sondă laparoscopică în toate cazurile la care nu există contraindicații de natură anestezico-chirurgicală. Laparoscopia poate fi și terapeutică efectuându -se un drenaj biliar extern definitiv în cazurile nerezecabile și la care nu estimăm o speranță de viață lungă sau temporar, de decompreiune biliară în cazul angiocolitei asociate.

Pentru pacienți cu risc anestezic mare se recomandă abordul percutan radiologic sau plasare de stent endoscopic ca paliație a icterului.

Page 44: Obstructii biliare maligne

44

Laparoscopia exploratorie împarte la rândul ei tumorile în rezecabile chirurgical și nerezecabile chirurgical.

În ceea ce privește tumorile rezecabile, am preferat conversia cu laparotomie și tratamentul curativ în funcție de tipul de neoplazie care a determinat icterul. Drenajul biliar preoperator actualmente este recomandat doar la pacienţii cu stare generală alterată, cu icter prelungit şi angiocolită. Este preferabil să se efectueze minim invaziv endoscopic sau radiologic percutan, evitându-se dificultățile intraoperatorii și complicațiile postoperatorii generate de un montaj derivativ chirurgical.

Opiniez pentru repetarea cu atenție a explorării intraoperatorii, asociată ecografiei cu sondă pentru intervențiile open, evitându-se disecții chirurgicale laborioase, excesive, eventual rezecții multiorgan (g astrice, CBP etc.) în cazurile la care se stabilește nerezecabilitatea cursul laparotomiei, evitându-se astfel montaje tehnice dificile pentru restabilirea continuității digestive și drenajului biliar, știut fiind că aceștia asociați unei durate crescute a anesteziei și continuarea intubației orotraheale postoperator sunt principalii factori de morbiditate și mortalitate postoperatorie.

Stabilirea nerezecabilității în cursul laparotomiei ne pune în fața mai multor opţiuni: fie se practică o anastomoză bilio-digestivă sau foraj transtumoral cu plasarea de stent-uri în calea biliară, menţinerea drenajului biliar dacă s-a practicat preoperator sau se poate efectua drenaj biliar endoscopic sau percutan radiologic postoperator.

Pentru tumorile nerezecabile există mai multe opțiuni de tratament: chirurgical, endoscopic și percutan prin radiologie intervențională.

Principalul obiectiv al tratamentului paliativ este reducerea icterului şi restaurarea funcţiei hepatice (printr-un drenaj eficient). Întrucât durata de viață a materialelor plastice utilizate în România nu depășește 6 luni până la colmatare, în cazul în care speranța de viață estimată este de sub 6 luni se recomandă efectuarea paliației minim invaziv radiologic sau endoscopic în funcție de localizarea tumorii și absența contraindicațiilor.

În prezența contraindicațiilor sau eșuării drenajului biliar minim invaziv precum și în cazurile cu speranță de viață mai mare de 6 luni se recomandă paliația chirurgicală care deși pr ezintă o morbiditate și o mortalitate mai mare oferă o mai bună calitate a vieții, mai ales că endoprotezarea căilor biliare nu are o rată de succes foarte mare, nu întotdeauna tumora permite trecerea unui fir ghid, pacienții beneficiind în cele mai multe cazuri de un drenaj biliar extern care, cu excepţia remiterii icterului, prezentând disconfort fizic şi psihic dar și tulburări hidro -electrolitice dacă nu se compensează corespunzător pierderile. De asemenea trebuie ținut cont că drenajul biliar endoscopi c și radiologic se asociază cu o rată mare de colangită, generatoare de morbiditate și mortalitate postoperatorie. Stenturile metalice introduse endoscopic sau percutan sub control fluoroscopic ameliorează mare parte din inconvenientele stenturilor de plastic și se asociază de asemenea cu o rată mai mică de fenomene inflamatorii.

Bazat pe analiza statistică a lotului studiat dar şi pe datele din literatură, recomand ca, ori de câte ori este posibil tehnic, să se realizeze tratament chirurgical paliativ pentru pacienţii nerezecabili dacă supravieţuire estimată este peste şase luni şi nu există contraindicaţii medicale care să crească semnificativ riscul anestezico-chirurgical; în rest recomand tratament intervenţional radiologic percutan sau endoscopic. Consider că algoritmul propus (fig. 64) este validat de practica curentă și poate fi îmbunătățit în viitor, odată cu creșterea experienței specialiștilor în imagistică dar și de creșterea experienței și agresivității chirurgicale.

Page 45: Obstructii biliare maligne

45

Fig. 64 Algoritm de diagnostic și tratament propus pentru icterul obstructiv neoplazic

Page 46: Obstructii biliare maligne

46

CONCLUZII Acest studiu a încercat să evalueze pe de o parte performanţa metodelor

imagistice în diagnostic şi posibilităților actuale de tratament în obstrucțiile biliare maligne, să determine care metodă este cea mai bună și care să se adapteze fiecărui caz în parte. Deasemenea a încercat să dea un răspuns în cazul în care tumora este nerezecabilă asupra alegerii celei mai bune opțiuni de tratament paliativ: chirurgical, radiologic intervențional sau endoscopic.

1. Distribuţia leziunilor neoplazice funcţie de caracteristicile demografice a fost similară datelor raportate în literatura de specialitate. În termeni de supravieţuire, în ceea ce priveşte sexul şi vârsta nu s-au observat diferenţe semnificative statistic.

2. Nu am constat diferențe semnificative în lotul studiat privind distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență sau sexe, deși obstrucțiile biliare maligne au predominat la sexul masculine. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă și mediul de proveniență a reieșit că vârsta medie este mai mare în mediul rural de față de mediul urban Aceste date sugerează existenţa probabilă a unor diferenţe în ceea ce priveşte profilul etiologic al obstrucțiilor biliare maligne.

3. Obstrucțiile biliare extrinseci sunt mai frecvente decât obstrucțiile biliare intrinseci. Principala cauză de obstrucție biliară malignă este cancerul pancreatic, urmat de cancerele tractului biliar, de metastazele limfonodulare ale pediculului hepatic cu originea cancerului de obicei la nivelul tractului digestiv (cancer gastric, colorectal etc.) și cancerele duodenale.

4. Faptul că proporția fumătorilor este aproximativ egală cu cea a populației generale, putem concluziona că fumătorii nu prezintă un risc suplimentar pentru aceste tipuri de neoplazii. Proporția cea mai mare de fumători se află în lotul cu tumori Klatskin. Alcoolul poate fi incriminat ca factor de risc în 1 din 5 cazuri (20%) de neoplazii care determină obstrucții biliare maligne, aproape jumătate din cazurile de consumatori de alcool, din lotul studiat au avut cancer cefalopancreatic. Analiza celor 2 parametri, fumatul și consumul cronic de alcool arată profilul pacientului cu icter mecanic neoplazic: bărbat, consumator cronic de etanol din mediul rural pentru cancerul pancreatic și femeie, cancer de convergență, nefumătoare și care nu consumă alcool.

5. Litiaza biliară este incriminată în etiopatogenia obstrucțiilor biliare maligne și în special în cancerele tractului biliar. Pancreatita cronică și diabetul zaharat au fost factori de risc pentru cancerul pancreatic. Deși în etiopatogenia malignităților biliare sunt incriminate frecvent colita ulcerativă, colangita sclerozantă, nu am avut nici un caz cu APP privind aceste afecțiuni. Într -un singur caz a fost diagnosticat un chist de hepatocoledoc cu transformare malignă.Dintre elementele de simptomatologie scăderea ponderală, dar și febra, implicit colangita s-au asociat cu stadii avansate ale neoplaziilor dar și cu un debut al icterului de peste 7 zile ceea ce arată că există o adresabilitate tardivă.

6. Leucocitoza a fost semnificativ statistic mai mare la cazurile în care debutul icterului a fost mai tardiv, dar fără a influența tipul de tratament curativ sau paliativ. Valorile BILT și BILD au fost independente de stadiul tumoral, valorile crescute apărând totuși în stadiile avansate, 3 și 4; de asemenea au fost independente de tipul de obstrucție sau tipul de neoplazie. Valori mai mari ale BILT și BILD s-au întâlnit în tratamentele paliative chirurgical sau intervențional radiologic sau endoscopic, comparativ cu tratamentul chirurgical curativ unde și stadiul tumoral a fost mai mic.

Page 47: Obstructii biliare maligne

47

Distribuția valorilor TGO, TGP și FA în funcție de stadiul tumoral arată că valorile crescute au predominat în stadiile avansate cu invazie limfonodulară. Valori mari ale glicemiei și implicit diabetul zaharat au fost constatate la pacienții cu cancer cefalopancreatic.

7. Caracteristicile demografice, factorii de risc, testele de laborator, incluzând dacă este posibil şi determinarea nivelurilor unor markeri tumorali consideraţi adecvaţi în contextul clinic pot orienta în condiţii clinice date către etiologia neoplazică, dar care trebuie confirmată imagistic. Ecografia abdominală are o acurateţe deosebită în precizarea diagnosticului şi aprecierea rezecabilităţii. stadializarea imagistică a cancerelor determinante ale icterului obstructiv se realizează global cel mai bine prin examen CT și prin IRM/MRCP. În condițiile în care adresabilitatea se menține tardivă, ecografia ar putea fi utilizată ca metodă de screening, pentru surprinderea în cât mai multe cazuri a tumorilor într-un stadiu rezecabil.

8. În ceea ce privește stadializarea au existat diferenț e de diagnostic între metodele imagistice și cele chirurgicale în ceea ce privește stadializarea atât pentru T (mai ales pentru tumorile T2 și T3) cât și pentru N și M, care au modificat strategia operatorie și binențeles prognosticul cazului. Tendința explorărilor imagistice a fost de subevaluare a stadializării, doar pentru în detectarea invaziei limfonodulare rezultatele au fost mai bune cu o sensibilitate de 88% și specificitate de 95%.

9. Întrucât așa cum a reieșit din studiul statistic există diferențe semnificative între explorările imagistice și explorarea chirurgicală, este recomandabil efectuarea unei laparoscopii diagnostice cu ecografie intraoperatorie cu sondă laparoscopică în toate cazurile la care nu există contraindicații de natură anestezico -chirurgicală. Tratamentul curativ trebuie adaptat în funcție de tipul de neoplazie care a determinat icterul. Pentru tumorile nerezecabile există mai multe opțiuni de tratament: chirurgical, endoscopic și percutan prin radiologie intervențională.

10. În urma studiului efectuat dar şi pe datele din literatură, recomand să se realizeze tratament chirurgical paliativ pentru pacienţii nerezecabili dacă supravieţuire estimată este peste şase luni şi nu există contraindicaţii care să crească semnificativ riscul chirurgical şi anestezic; pentru ceilalţi se recomandă tratament intervenţional, cu plasare de stent endoscopic sau radiologic intervențional.

11. Ca şi factori predictivi ai supravieţuirii, gradding-ul tumoral, emboliile vasculare, invazia limfatică, invazia perinervoasă, precum şi prezenţa metastazelor la distanţă, invazia vasculară și prezenţa invaziei limfoganglionare sunt cei mai semnificativi. Supravieţuirea este net mai bună în grupul pacienţilor trataţi curativ chirurgical. În ceea ce privește tratamentul paliativ, nu există diferențe de supraviețuire între metodele utilizate, așa cum reiese și din rezultatele din literatură, dar durata de spitalizare este mult mai mică după intervențiile radi ologice sau endoscopice și cu o rată mică de morbiditate, dar trebuie ținut cont și de faptul că aceste metode minim invazive necesită reintervenții datorită colmatării, cu repoziționarea drenului , iar fenomenele de colangită nu sunt rare.

Page 48: Obstructii biliare maligne

48

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Târcoveanu E. Anatomia chirurgicală a ficatului In Târcoveanu E editor, Patologie chirurgicală hepatică. Tumori hepatice. Iaşi: Editura Gr.T. Popa: 2007. p. 15-24.

2. Putz R, Pabst R. Liver, gallblader and bile ducts system In Putz R, Pabst R. eds. SOBOTTA - Atlas of Human Anatomy - Head, Neck, Upper Limb, Thorax, Abdomen, Pelvis, Lower Limb (14th Edition) - One Volume Edition, Munchen, Editura Elsevier: 2008, p. 400-409

3. Popescu I, Câmpeanu I.Surgical anatomy of the liver and liver resection. Brisbane 2000 Terminology. Chirurgia. 2009; 104(1):7-10.

4. Singham J, Yoshida EM, Scudamore CH. Choledochal cysts: part 1 of 3: classification and pathogenesis. Can J Surg. 2009 Oct;52(5):434-40.

5. Akaraviputh T, Manuyakorn A, Lohsiriwat V. Diagnosis by endoscopic ultrasound of a large aberrant pancreas mimicking malignant gastrointestinal stromal tumor of the stomach. Endoscopy. 2009;41 Suppl 2:E63-4.

6. Tröbs RB, Hemminghaus M, Cernaianu G, Liermann D. Stone-containing periampullary duodenal duplication cyst with aberrant pancreatic duct. J Pediatr Surg. 2009 Jan;44(1):e33-5.

7. Acalovschi M. – Metabolismul bilirubineI. In: Grigorescu M., Pascu O. Tratat de Gastroenterologie clinică, Bucureşti, vol. II, Editura Tehnică 1997; p. 32-38.

8. Voiculescu S, Angelescu N. Icterul Mecanic. In Angelescu N. ed. Tratat de patologie chirurgicală. București, vol II, Editura Medicală, 2003; p. 2044-2054.

9. Tanaka M. Function and dysfunction of the sphincter of Oddi. Dig Surg. 2010;27(2):94-9 10. Yonetci N, Kutluana U, Yilmaz M, Sungurtekin U, Tekin K. The incidence of Mirizzi syndrome

in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2008;7(5):520-4.

11. Schäfer C, Zech CJ, Göke B. Obstructive jaundice: harmless stone or malignant tumour? Diagnosis and management from a gastroenterologist's perspective. MMW Fortschr Med. 2009; 151(49-50): 33-6.

12. Morris-Stiff G, Teli M, Jardine N, Puntis MC. CA19-9 antigen levels can distinguish between benign and malignant pancreaticobiliary disease. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2009; 8(6): 620-6.

13. Marrelli D, Caruso S, Pedrazzani C, Neri A, Fernandes E, Marini M, Pinto E, Roviello F. CA19-9 serum levels in obstructive jaundice: clinical value in benign and malignant conditions. Am J Surg. 2009 Sep;198(3):333-9.

14. Uchida H, Shibata K, Iwaki K, Kai S, Ohta M, Kitano S. Ampullary cancer and preoperative jaundice: possible indication of the minimal surgery. Hepatogastroenterology. 2009 Jul-Aug;56(93):1194-8.

15. Aljiffry M, Walsh MJ, Molinari M. Advances in diagnosis, treatment and palliation of cholangiocarcinoma: 1990-2009. World J Gastroenterol. 2009 Sep 14;15(34):4240-62.

16. Wolpin BM, Mayer RJ. A step forward in the treatment of advanced biliary tract cancer. N Engl J Med. 2010 Apr 8;362(14):1335-7.

17. Zhang BY, Lu Y, Dong Q, Sun CD, Mu P. Surgical treatment and prognostic analysis of 93 cases of hilar cholangiocarcinoma. Am J Med Sci. 2010 Mar;339(3):221-4.

18. Meza-Junco J, Montano-Loza AJ, Ma M, Wong W, Sawyer MB, Bain VG. Cholangiocarcinoma: has there been any progress? Can J Gastroenterol. 2010;24(1):52-7.

19. Shin HR, Oh JK, Masuyer E, Curado MP, Bouvard V, Fang YY, Wiangnon S, Sripa B, Hong ST.Epidemiology of cholangiocarcinoma: An update focusing on risk factors. Cancer Sci. 2009 Dec 4. [Epub ahead of print]

20. Lee YJ, Kim SH, Lee JY, Kim MA, Lee JM, Han JK, Choi BI.Differential CT features of intraductal biliary metastasis and double primary intraductal polypoid cholangiocarcinoma in patients with a history of extrabiliary malignancy. AJR Am J Roentgenol. 2009 Oct;193(4):1061-9.

21. Sai JK, Suyama M, Kubokawa Y, Watanabe S, Maehara T. Early detection of extrahepatic bile-duct carcinomas in the nonicteric stage by using MRCP followed by EUS. Gastrointest Endosc. 2009; 70(1): 29-36.

22. Geller A. Klatskin tumor-palliative therapy: the jury is still out or may be not yet in… Gastrointest Endosc. 2009; 69(1): 63-65.

Page 49: Obstructii biliare maligne

49

23. Logeswaran R. Cholangiocarcinoma--an automated preliminary detection system using MLP. J Med Syst. 2009 Dec;33(6):413-21.

24. Chamberlain RS, Blumgart LH. Hilar cholangiocarcinoma: a review and commentary. Ann Surg Oncol. 2000; 7: 55-66.

25. Popescu I. Duodenopancreatectomia cefalică. Chirurgia. 2006; 101(6): 625-628 26. Stanciu C, Daniil C, Strat V, Târcoveanu E. Drenajul biliar percutan extern in icterul obstructiv.

Rev Med Chir Soc Med Nat (Iaşi). 1984; 3: 371-374. 27. Fotea V., Negru D., Ursulescu C., Jari I., Reuţ R. Drenajul biliar percutan în icterul obstructive

neoplazic. Jurnalul de chirurgie. 2008; 4(4): 299-307. 28. Miron L. Terapia oncologica Opţiuni bazate pe dovezi. Ed. Institutul European , Iaşi, 2008;

p.250-272. 29. Saito H, Takada T, Miyazaki M, Miyakawa S, Tsukada K, Nagino M, Kondo S, Furuse J,

Tsuyuguchi T, Kimura F, Yoshitomi H, Nozawa S, Yoshida M, Wada K, Amano H, Miura F. Radiation therapy and photodynamic therapy for biliary tract and ampullary carcinomas. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008; 15(1): 63-68.

30. Furuse J, Takada T, Miyazaki M, Miyakawa S, Tsukada K, Nagino M, Kondo S, Saito H, Tsuyuguchi T, Hirata K, Kimura F, Yoshitomi H, Nozawa S, Yoshida M, Wada K, Amano H, Miura F Guidelines for chemotherapy of biliary tract and ampullary carcinomas. J Hepatobiliary Pancreat Surg.. 2008; 15(1): 55-62.

31. Shimono C, Suwa K, Sato M, Shirai S, Yamada K, Nakamura Y, Makuuchi M.Large cell neuroendocrine carcinoma of the gallbladder: long survival achieved by multimodal treatment. Int J Clin Oncol. 2009 Aug;14(4):351-5.

32. Bucher P, Pugin F, Morel P. Laparoscoendoscopic single-site cholecystectomy and occult gallbladder cancer. Surg Endosc. 2010 Jan 7. [Epub ahead of print]

33. Printz C. New AJCC Cancer Staging Manual reflects changes in cancer knowledge. Cancer. 2010 Jan 1;116(1):2-3.

34. Cereda S, Passoni P, Reni M, Viganò MG, Aldrighetti L, Nicoletti R, Villa E. The cisplatin, epirubicin, 5-fluorouracil, gemcitabine (PEFG) regimen in advanced biliary tract adenocarcinoma. Cancer. 2010;116(9):2208-14

35. Kim JH, Kim JH, Han JH, Yoo BM, Kim MW, Kim WH.Is endoscopic papillectomy safe for ampullary adenomas with high-grade dysplasia? Ann Surg Oncol. 2009 Sep;16(9):2547-54.

36. Half E, Bercovich D, Rozen P. Familial adenomatous polyposis. Orphanet J Rare Dis. 2009 37. Albores-Saavedra J, Schwartz AM, Batich K, Henson DE.Cancers of the ampulla of vater:

demographics, morphology, and survival based on 5,625 cases from the SEER program.J Surg Oncol. 2009 Dec 1;100(7):598-605.

38. Deschamps L, Dokmak S, Guedj N, Ruszniewki P, Sauvanet A, Couvelard A.Mixed endocrine somatostatinoma of the ampulla of vater associated with a neurofibromatosis type 1: a case report and review of the literature. JOP. 2010 Jan 8;11(1):64-8.

39. Hatzaras I, George N, Muscarella P, Melvin WS, Ellison EC, Bloomston M.Predictors of Survival in Periampullary Cancers Following Pancreaticoduodenectomy.Ann Surg Oncol. 2010 Jan 28. [Epub ahead of print]

40. Sommerville CA, Limongelli P, Pai M, Ahmad R, Stamp G, Habib NA, Williamson RC, Jiao LR.Survival analysis after pancreatic resection for ampullary and pancreatic head carcinoma: an analysis of clinicopathological factors.J Surg Oncol. 2009 Dec 15;100(8):651-6.

41. Pedrazzoli S, Pasquali C, Sperti C. Role of surgery in the treatment of bilio-pancreatic cancer: the European experience. Semin Oncol. 2002; 29(6 Suppl 20): 23-30

42. Lowe MC, Coban I, Adsay NV, Sarmiento JM, Chu CK, Staley CA, Galloway JR, Kooby DA.Important prognostic factors in adenocarcinoma of the ampulla of Vater. Am Surg. 2009 Sep;75(9):754-60

43. Hatzaras I, George N, Muscarella P, Melvin WS, Ellison EC, Bloomston M.Predictors of Survival in Periampullary Cancers Following Pancreaticoduodenectomy.Ann Surg Oncol. 2010 Jan 28. [Epub ahead of print]

44. Liu Y, Lu Z, Zou DW, Jin ZD, Liu F, Li SD, Zhan XB, Zhang WJ, Wu RP, Yao YZ, Yang L, Li Z.Intraluminal implantation of radioactive stents for treatment of primary carcinomas of the peripancreatic-head region: a pilot study.Gastrointest Endosc. 2009 May;69(6):1067-73. Epub 2009 Feb 24.

Page 50: Obstructii biliare maligne

50

45. Heinen MM, Verhage BA, Goldbohm RA, van den Brandt PA. Active and passive smoking and the risk of pancreatic cancer in the Netherlands Cohort Study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010 Jun;19(6):1612-22

46. Heiferman MJ, Salabat MR, Ujiki MB, Strouch MJ, Cheon EC, Silverman RB, Bentrem DJ. Sansalvamide Induces Pancreatic Cancer Growth Arrest through Changes in the Cell Cycle. Anticancer Res. 2010 Jan;30(1):73-8.

47. Lin MV, Bishop G, Benito-Herrero M. Diabetic ketoacidosis in type 2 diabetics: a novel presentation of pancreatic adenocarcinoma. J Gen Intern Med. 2010;25(4):369-73.

48. Jamal MM, Yoon EJ, Vega KJ, Hashemzadeh M, Chang KJ. Diabetes mellitus as a risk factor for gastrointestinal cancer among American veterans. World J Gastroenterol. 2009 Nov 14;15(42):5274-8.

49. Kastrinos F, Mukherjee B, Tayob N, Wang F, Sparr J, Raymond VM, Bandipalliam P, Stoffel EM, Gruber SB, Syngal S. Risk of pancreatic cancer in families with Lynch syndrome. JAMA. 2009, 28;302(16):1790-5.

50. Olson SH, Chou JF, Ludwig E, O'Reilly E, Allen PJ, Jarnagin WR, Bayuga S, Simon J, Gonen M, Reisacher WR, Kurtz RC. Allergies, obesity, other risk factors and survival from pancreatic cancer. Int J Cancer. 2010 Feb 8. [Epub ahead of print]

51. American Joint Committee on Cancer. Exocrine and Endocrine Pancreas. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer; 2010:241-246

52. Kundu R, Pleskow D. Clinical application of intraductal ultrasound during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2009 Oct;19(4):615-28.

53. Buchs NC, Chilcott M, Poletti PA, Buhler LH, Morel P.Vascular invasion in pancreatic cancer: Imaging modalities, preoperative diagnosis and surgical management. World J Gastroenterol. 2010, 21;16(7):818-31.

54. Popescu I, Ciurea S, Sabău D. Duodenopancreatectomia cefalică. Enciclopedia de Chirurgie. 2005; 1(1): 1-10

55. . Dulucq JL, Wintringer P, Stabilini C, Feryn T, Perissat J, Mahajna A. Are major laparoscopic pancreatic resections worthwhile? A prospective study of 32 patients in a single institution. Surg Endosc. 2005; 19: 1028–1034.

56. Târcoveanu E, Bradea C, Vasilescu A. Splanhnicectomia toracoscopică Jurnalul de chirurgie 2009; 5(4): 395-398

57. Prasad A, Choudhry P, Kaul S, Srivastava G, Ali M. Thoracoscopic splanchnicectomy as a palliative procedure for pain relief in carcinoma pancreas. J Minim Access Surg. 2009; 5(2): 37-39.

58. Javle M, Yu J, Garrett C, Pande A, Kuvshinoff B, Litwin A, Phelan J 3rd, Gibbs J, Iyer R. Bevacizumab combined with gemcitabine and capecitabine for advanced pancreatic cancer: a phase II study. Br J Cancer. 2009; 100(12): 1842-1845.

59. Katri KM, Ramadan BA, Mohamed FS. Thoracoscopic splanchnicectomy for pain control in irresectable pancreatic cancer. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008;18(2):199-203.

60. Stathis A, Moore MJ. Advanced pancreatic carcinoma: current treatment and future challenges. Nat Rev Clin Oncol. 2010 Mar;7(3):163-72.

61. Neoptolemos JP, Stocken DD, Tudur Smith C, Bassi C, Ghaneh P, Owen E, Moore M, Padbury R, Doi R, Smith D, Büchler MW. Adjuvant 5-fluorouracil and folinic acid vs observation for pancreatic cancer: composite data from the ESPAC-1 and -3(v1) trials. Br J Cancer. 2009 Jan 27;100(2):246-50.

62. Bennis Y, Guillet B, Curti C, Pisano P. Interests in angiogenesis inhibitor drugs approved for the treatment of cancers. Therapie. 2010;65(2):95-105.

63. Lee HG, You DD, Paik KY, Heo JS, Choi SH, Choi DW. Prognostic factors for primary duodenal adenocarcinoma. World J Surg. 2008 Oct;32(10):2246-52.

64. Angelescu N. Tumori duodenale, In Angelescu N. editor Tratat de patologie chirurgicală Editura Medicală, vol I, 2003, p. 1525-1533

65. Panousis P, Heller AR, Koch T, Litz RJ. Epidural ropivacaine concentrations for intraoperative analgesia during major upper abdominal surgery: a prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesth Analg. 2009 Jun;108(6):1971-6.

66. Niraj G, Kelkar A, Fox AJ. Application of the transversus abdominis plane block in the intensive care unit. Anaesth Intensive Care. 2009 Jul;37(4):650-2.

Page 51: Obstructii biliare maligne

51

67. Lygidakis NJ, Singh G, Bardaxoglou E, Dedemadi G, Sgourakis G, Nestoriois J, Malliotakis A, Pedonomou M, Safioleas M, Solomou EK, Grigorakos L, Vrachnos P. Changing trends in the management of Klatskin tumor. Hepatogastroenterology. 2004 May-Jun;51(57):689-96.

68. Neuhaus P, Thelen A. Radical surgery for right-sided klatskin tumor. HPB (Oxford). 2008;10(3):171-3

69. Târcoveanu E, Lupaşcu C, Moldovanu R, Vlad N, Bradea C, Vasilescu A. Fibrin-collagen patch (TachoComb) in general surgery. Indications and results. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2007 Apr-Jun;111(2):396-401

70. Sima CS, Jarnagin WR, Fong Y, Elkin E, Fischer M, Wuest D, D'Angelica M, DeMatteo RP, Blumgart LH, Gönen M. Predicting the risk of perioperative transfusion for patients undergoing elective hepatectomy. Ann Surg. 2009 Dec;250(6):914-21.

71. Hill JS, Zhou Z, Simons JP, Ng SC, McDade TP, Whalen GF, Tseng JF. A Simple Risk Score to Predict In-Hospital Mortality After Pancreatic Resection for Cancer. Ann Surg Oncol. 2010 Feb 13. [Epub ahead of print]

72. Gagner M. Pancreatoduodenectomy In: Mc Fadyen BV, Ponsky JL, editors. Operative laparoscopy and thoracoscopy. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1996. p. 373-386.

73. Kloek JJ, van der Gaag NA, Aziz Y, Rauws EA, van Delden OM, Lameris JS, Busch OR, Gouma DJ, van Gulik TM. Endoscopic and percutaneous preoperative biliary drainage in patients with suspected hilar cholangiocarcinoma. J Gastrointest Surg. 2010 Jan;14(1):119-25.

74. Constantinoiu S, Bîrlă R, Iosif C, et al. Cholangiocarcinoma of the distal bile duct--case presentation, Chirurgia (Bucur) 2010; 105(2):279-85.

75. Castaño R, Lopes TL, Alvarez O, Calvo V, Luz LP, Artifon EL. Nitinol biliary stent versus surgery for palliation of distal malignant biliary obstruction. Surg Endosc. 2010 [Epub ahead of print].