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PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE EN REANIMATION
Thomas LescotRéanimation Chirurgicale Digestive
Département d’Anesthésie-RéanimationHôpital Saint-Antoine
Assistance Publique - Hôpitaux de ParisUniversité Pierre et Marie-Curie-Paris6
Nutrition
Les nutriments représentent la source unique d’énergie, indispensable à la vie humaine
L’énergie est une propriété de la matière de se transformer en générant un travail
Au début….la vie anaérobie
Nutriments
Déchets Lactates
ATP 1 mole de glucose 2 ATP
Une révolution métabolique:La mitochondrie et de l’oxygène…
Nutriments
Hydrogène
Déchets Lactates
Oxygène
L’oxydation aérobie
Nutriments
Hydrogène
Déchets Lactates
Oxygène
H2O
ATP
Travail
Transfert d’électrons, transformés en ATP au niveau mitochondrie
ADP
1 mole de glucose 36 ATP
Les aléas de la vie…
Traumatisme / Chirurgie / infection sévère
Réponse Hormonale
• Cortisol
• Glucagon
• Catécholamines
• Hormones thyroïdiennes
• Insuline
• Hormones de croissance
Réponse neurologique
• Activation orthosympathique
• Hypothalamo‐hypophysaire
Réponse inflammatoire
• Cytokines
Réorientation des priorités métaboliques pour répondre au besoin catabolique
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Lipolyse
Protéolyse
NéoglucogenèseGlycogénolyse
Agression
Glycerol
AA
GLUCOSE
Conséquences métaboliques de l’agression
GlycolysePyruvateLactate
‐‐
‐‐
Insulinoresistance
Insulinoresistance
Déficit calorique cumulé12 000 kcal
Déficit calorique cumulé12 000 kcal
La dénutrition prolongée est délétère après une agression
La vraie vie….
2946 patients – 158 services de réanimation – 20 pays
Apports caloriques adéquats = 59% des patients
Apports protéiques adéquats = 60% des patients
Cahill et al, CCM 2010
La surnutrition n’est pas la solution…
Augmentation de la fréquence des infections
725 patients sous nutrition artificielle
Augmentation de la fréquence des dysfonctions hépatiques
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30
30
25
25
20
20
Quelle cible calorique ?
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Déterminer les apports nutritionnels
• La détermination de la DEPENSE ENERGETIQUEpermet l’adaptation des apports nutritionnels
• La DEPENSE ENERGETIQUE est fonction:
‐Métabolisme de base
‐ Effets thermique des nutriments
‐ Thermogénèse
‐ Activité musculaire
1‐ Calorimétrie indirecteTechnique de référence de mesure de la dépense énergétiquePermet l’adaptation des apports nutritionnels
Limitations
TempsCoutFiO2 < 60%, pas de fuites sur le circuitMesure instantanéeEn condition stable
Faible diffusion de la technique en pratique clinique
Nutriments
ATP Chaleur
Calorimétrie indirecte
O2
CO2
30 à 60 min par patient
2‐ Equations estimatives de la dépense énergétique
Equations d’Harris et Benedict
Homme : DER = 66,5 + 13,75 Pds (kg) + 5,0 T (cm) − 6,78 A (années)
Femme : DER = 655 + 9,56 Pds (kg) + 1,85 T (cm) − 4,68 A (années)
1919
Condition Facteur correctif
Postopératoire 1,1
Fractures multiples 1,3
Polytraumatisme 1,5
Sepsis grave 1,2 à 1,7
Brûlures étendues 1,5‐2,1
Faisy et a., Réanimation 2009
2‐ Equations estimatives de la dépense énergétique
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EquationLimites de
concordances
Précision à 10%(% de
patients)
< 60 ans > 60 ans
Non obèse
ObèseNon obèse
obèse
ACP 25 kcal/kg 213 to 386 35 44 34 50 12
ACP (poids corrigé)
(Pactuel –Pideal)X 0.25 + Pidéal ‐162 to ‐ 62 46 44 47 50 43
Harris Benedict DER = 66,5 + 13,75 Pds + 5,0 T − 6,78 ADER= 65,5 + 9,56 Pds + 1,85 T − 4,68 A
‐323 to ‐223 31 31 45 27 35
Faisy 8P+ 14T + 32 VM + 94T – 4834 72 à 149 53 65 72 37 39
Penn State 0,96xMifflin + 167xTmax + 31VM –6212
‐43 à ‐29 67 60 70 77 53
Frankenfield DC. J Parenter Enteral Nutr 2009
2‐ Equations estimatives de la dépense énergétique
‐ Calorimétrie indirecte, mais…‐ Equations prédictives, mais….‐ 25 kcal/kg/j
Guideline on parenteral nutrition (2009)25 kcal/kg/day increasing to target over the next 2–3 days
Guideline on enteral nutrition (2006)During the acute and initial phase 20– 25 kcal/kg BW/day During recovery (anabolic flow phase), 25– 30 total kcal/kg
3‐ « Chiffre magique »
25 kcal/kg/j(30 kcal/g/jour)
30
30
25
25
20
20
Quelle cible calorique ?
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NUTRITION ENTERALE
La nutrition entérale est la voie de choix et doit être privilégiéeESPEN 2009 ASPEN 2009SFAR/SFNEP 2011 SFAR/SRLF 2013
2006 : There are no data showing improvement in relevant outcome parameters using early EN in critically ill patients. Nevertheless, the expert committee recommends that haemodynamically stable critically ill patients who have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h) using an appropriate amount of feed.
NUTRITION ENTERALE ‐ Précoce
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Oui mais…on y arrive pas toujours
•Le docteur n’est pas intéressé par la nutrition +++
•Tube digestif non fonctionnel
•Doses caloriques prescrites < aux objectifs caloriques
•Doses caloriques délivrées < aux doses caloriques prescrites
•Vomissements, régurgitations
•Résidus gastriques de surveillance perdus
•Nursing
•Procédures diagnostiques nécessitant la mise à jeun (imagerie, bloc opératoire)
•Drogues vasoactives
•Absence de voie d’administration d’une assistance nutritionnelle
Causes d’échec
NUTRITION PARENTERALE PRECOCE EN REANIMATION
Tube digestif non fonctionnelChirurgie digestive avec anastomosesGrêle (intestin) courtFistules digestivesIléus réflexe postopératoireVomissementsSyndrome occlusif
Assurer un apport énergétique précoce‐ Améliorer le devenir‐ Limiter la perte musculaire ?
Transitoire‐ Patient à jeun (examen…)
1372 patients randomisésSI pas de NE possible dans les 48 heures après admission
Survie à 60 jours
681 pts « EARLY PN »Parentérale à partir de J1
682 pts « STANDART »Protocole de service
durée de ventilation de 1 journéePas de différence de l’incidence des infectionsAmélioration de la qualité de vie (RAND‐36)Pas de différence de mortalité à J60
NP PRECOCE
NUTRITION PARENTERALE COMPLEMENTAIRE
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Place de la nutrition parentérale ?
Discordance entre les recommandations européennes et Nord‐Américaines
In the patient who was previously healthy prior to critical illness with no evidence of protein‐calorie malnutrition, use of PN should be reserved and initiated only after the first 7 days of hospitalization
Clinical practice guideline 2009
All patients receiving less than their targeted enteral feeding after 2 days should be considered for supplementary parenteral nutrition (Grade C).
Parentérale complémentaire à J7
Parentérale complémentaire à J3
Discordance entre les recommandations européennes et Nord‐Américaines
In the patient who was previously healthy prior to critical illness with no evidence of protein‐calorie malnutrition, use of PN should be reserved and initiated only after the first 7 days of hospitalization
Clinical practice guideline 2009
All patients receiving less than their targeted enteral feeding after 2 days should be considered for supplementary parenteral nutrition (Grade C).
Parentérale complémentaire à J7
Parentérale complémentaire à J3
Place de la nutrition parentérale ?
Randomisation‐ Groupe Parentérale complémentaire précoce à J3, n=2312
‐ Groupe Parentérale complémentaire tardive à J8, n=2328
305 patients de réanimationSi apports caloriques < 60% cible (CI)Randomisation
- NE + NPT-NE seule
SPN+EN28 Kcal/kg
EN20 Kcal/kg
EN20 Kcal/kg
Réduction du nombre d’infections nosocomialesRéduction de la durée de l’antibiothérapieRéduction de la durée de ventilation artificielle
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Casaer et col. (2011) Heidegger CP (2012)
Nombre de patients 4640 305
% de chirurgie Cardiaque programmée
61% 13
Durée de séjour 50% < 3j30% < 7j
96% à J9
Cible calorique Calculée Calorimétrie indirecte
N. Parentérale Systématique J4 si Energie délivrée < 60% DE
Energie totale délivrée 30 kcal/kg/j 27 kcal/kg/j
Heidegger CP et col.
EPaNIC Effet délétère de la parentérale complémentaire avant J8 en
l’absence de déficiténergétique d’autant qu’elle induit
une suralimentation
SPNEffets bénéfiques de la parentérale
complémentaire en présence d’un déficit énergétique à J4 ( calorimétrie) ne couvrant pas 60 % des besoins
Heidegger CP et col.
Quelle présentation de NP en pratique
% de septicémie
2,0
2,0
1,8
1,8
1,5
1,5
Quelle cible protéique ?
1,3
1,3
1,21,2
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Les protéines en phase d’agression
Réanimation = agression
Modification du métabolisme
Modification de la composition corporelle
Inhibition de la lipolyse
La réserve énergétique utilisée correspond aux protéines
AAAA AAAA
AAAA
AAAA
AAAA
AAAA
AAAANEOGLUCOGENESE
TURN OVER PROTEIQUE
2
Sequential Changes in the Metabolic Response in Severely Septic Patients During the First 23 Days After the Onset of Peritonitis.Plank, Lindsay; Connolly, Andrew; Hill, GrahamAnnals of Surgery. 228(2):146‐158, August 1998.
Protéines totales
Protéines muscles squelettiques
Protéines viscérales
L’agression entraine une modification du catabolisme avec une perte protéique = masse maigre
Evolution de l’épaisseur du muscle quadriceps évaluée par échographie au cours du séjour en réanimation
Mesure de l’épaisseur du muscle quadriceps par échographieEtude pilote 29 patients
0
0,5
1
1,5
2
2,5
J1 J3 J5 J7 J10 J15
MESURE A
MESURE B
Ep
ais
seu
r m
usc
ula
ire
(cm
)
Moyenne (écart type)* p< 0,05 J7 vs J1
*
*
Evolution de l’épaisseur du muscle quadriceps évalué par échographie au cours du séjour en réanimation
-18%
-15%
REANIMATION
HOSPITALISATION
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Protéines = 1,2 à 2,0 g/kg/jour
Protéines = 1,3 à 1,5 g/Kg/jour
Wischmeyer COCC 2012
C = 56gI = 79g
Quelle cible protéique ?
Paradoxe ?
Mme T. 75 ansDénutrieHospitalisée en réanimationApports AA = 1,0 g/kg/jourImmobile…..
Perte musculaire
Dr B. 35 ansRéanimateurApports AA = 2,0 g/kg/jourMusculation 6 heures / semaine
Gain de masse musculaire
Car les cibles ne sont pas alignées
30
30
25
25
20
20
18
18
1515
2,0
2,0
1,81,8
1,8
1,5
1,5
1,3
1,3
1,21,2
Conséquences ?
Nutrison NutrisonEnergyProt+
ReaNuTRIflex SMOFKABIVEN
OLIMEL N7
OLIMELN9
Présentation Kcal 1000 1500 2215 2200 2270 2140
Volume (ml) 1000 1000 1875 1970 2000 2000
AA (g) 40 75 107,7 100 87,5 112,5
52 kg
25kcal/Kg/jour
Volume (ml) 1300 867 1100 1164 1145 1215
AA (g) 52 62 63 59 50,1 68
AA (g/kg) 1,00 1,25 1,2 1,1 0,96 1,3
La vraie vieM.B, 52 Kg – 25 kcal/kg/jour
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Apports AA
IMMOBILITE
Perte musculaire en Réanimation
?+
FRench‐speAking icu Nutritional Survey (FRANS)a prospective multicenter observational study
25 unités de réanimation3 moisEnv 1000 patients
Oct‐dec 2014
Audit national des pratiques nutritionelles en réanimation Conclusion
Nutrition entérale précoce
Nutrition Parentérale précoce possible en cas de contre indication à nutrition entérale
Nutrtion Paréntérale complémentaire (probablement plus précoce en cas de dénutrition ?)
Sous dosage protéique constant !
Importance des Vitamines et éléments traces
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