Nutriţia pacienţilor cu boala cronică de rinichi diabetică şi
non-diabeticăDr. CRISTIAN SERAFINCEANU
INDNBM “N. C. Paulescu” BUCUREŞTI
Guidelines
Diabetes
and chronic
kidney disease
TEMATICA
Tulburările metabolice şi nutriţionale asociate bolii cronice de rinichi (BRC)-sindromul “wasting”;
Tratamentul nutriţional al BRC;
Managementul nutriţional al pacientului dializat
DEFINITION OF DIABETIC RENAL DISEASE:
Chronic complication of diabetes mellitus, defined as a progressive increase in urine albumin excretion accompanied by raising blood pressure and a relentless decline in renal function, culminating in end stage renal disease.
A progressive inflammatory renal disease which evolution is determined by the diabetic milieu ( hyperglycemia and hypertension -the “bad companions”- Parving H-H)
A particular state of greatly increased cardiovascular risk in diabetic patients which might be accompanied , if not correctly managed, by a progressive decline in renal function and finally end stage renal failure
1990
2000
2003
Co-morbidities in diabetic vs non-diabetic CKD patients
Lok CE et al., NDT, 2004
Mortality and ESRD Rates in Patients Aged 67+ (USRDS ADR 2003)
0
50
100
150
200
250
NonCKD / NonDM NonCKD / DM CKD / NonDM CKD / DM
ESRD
death
Pe r
10 0
0 p a
tient
ye a
rs
USRDS ADR 2003
*
Tulburările metabolice şi nutriţionale
asociate BRC - sindromul “wasting” I
• MALNUTRIŢIA: stare de nutriţie modificată patologic prin aport dietetic inadecvat cantitativ sau calitativ (nutriţie “proastă”)
- marker – IMC: - normal 18,5 – 24,9 - subnutriţie: sub 18,4 - supranutriţie: peste 25
- IMC poate fi inadecvat în cazurile în care starea de nutriţie este “mascată” de modificări importante ale compoziţiei corpului
- ex.: edemele pot creşte artificial IMC (ascund subnutriţia);
denutriţia proteică (pierderea de masă musculară) poate fi ascunsă de creşterea masei grase
Ce este malnutritia? malus = incorect nutritio = hrana
Tulburările metabolice şi nutriţionale
asociate BRC - sindromul “wasting” I
• Denutriţia proteică (sindromul “wasting”) = pierdere de masă musculară (sarcopenie) ≠ malnutriţie
- poate sau NU să fie însoţit de subnutriţie (scăderea IMC);
- marker: SGA – reflectă mai fidel modificările compoziţiei corpului (frecvente la pacienţii cu BRC) şi relaţia acestora cu starea de nutriţie
Prevalenta malnutritiei la pacientii dializati pe baza SGA
Tulburările metabolice şi nutriţionale
asociate BRC - sindromul “wasting” I
Proteinele totale ale organismului (aprox. 12kg)
Rezervorul de aa liberi (aprox. 250g)
Aport dietetic de proteine (aprox. 70-120 g/zi)
Degradarea (oxidare) aa (aprox. 70g/zi)
UREE (eliminare urinară)
+ _
Sinteza proteicăDegradare proteică
Sinteză endogenă
Tulburările metabolice şi nutriţionale
asociate BRC - sindromul “wasting” II
• Sinteza proteică: redusă
- aport dietetic redus - alterarea metabolismului aa- inflamaţie- rezistenţa la IGF-1
• Degradare proteică: crescută
- acidoza- insulinorezistenţa- inflamaţia- AGE (pentozidina)- activarea SRAA
+ pierderi de proteine şi aa
Reducerea sintezei proteice I Scăderea aportului dietetic de proteine
• Necesarul dietetic de proteine si energie
Mitch WE, AJCN, 1997
Cantitatea dializei si aportul Cantitatea dializei si aportul proteicproteic
Metabolismul renal al AA
• Funcţiile renale în metabolismul AA:– degradeaza AA (citrulina, glutamina, fenilalanina si
prolina);– sintetizeaza AA (arginina, leucina, lisina, ornitina,
serina, taurina, tirozina, treonina)
• IRC:
- reducerea până la dispariţie a funcţiilor renale;
- apariţia altor tulburări metabolice care influenţează metabolismul AA (ex.: acidoza)
Cauzele tulburarilor metabolismului AA
• Reducerea/suprimarea rolului rinichiului in metabolismul AA
• Utilizarea hepatica anormala a AA
• Catabolismul proteic muscular crescut
ACIDOZǍACIDOZǍMETABOLICǍMETABOLICǍ
ACIDOZǍACIDOZǍMETABOLICǍMETABOLICǍ
Tulburǎri endocrineTulburǎri endocrine
Scǎderea sintezelor proteice musculareScǎderea sintezei
de albuminǎ
Scǎderea sintezelor proteice musculareScǎderea sintezei
de albuminǎ
InsulinorezistenţǎInsulinorezistenţǎ Creşterea activitǎţii
BCKD
Creşterea activitǎţii
BCKD
Creşterea activitǎţii
sistemului ubiquitinǎ-
proteozom ATP-dependent
Creşterea activitǎţii
sistemului ubiquitinǎ-
proteozom ATP-dependent
Creşterea catabolismului
proteinelor musculare
Creşterea catabolismului
proteinelor musculare
InflamaţieInflamaţie Scǎderea leptinei serice
Scǎderea leptinei serice
Mehrotra M et al. Kidney Int Suppl 88:S13–S26, 2003
++--
++ ?++
WASTING
Acidoza metabolicǎ cronicǎ reduce sinteza de albuminǎ şi negativeazǎ balanţa azotatǎ
Ballmer PE et al. J Clin Invest. 1995 January; 95(1): 39–45
Stare generalǎ de sǎnǎtate bunǎStare generalǎ de sǎnǎtate bunǎ
Apetit pǎstratApetit pǎstrat
Stare de nutriţie bunǎStare de nutriţie bunǎ Ingestie crescutǎ de proteineIngestie crescutǎ de proteine
AcidozǎAcidozǎ
Mehrotra M et al. Kidney Int Suppl 88:S13–S26, 2003
Autor Nr. pac Trat. Rezultate
Seyffart, 1987
21 HD12-19 luni
Creşterea greutăţii la 11/21 pts.
Roberts1996
8 HD4
saptNici o modificare a nPNA sau a aportului proteic
Kooman1997
12 HD 6 luniNici o modificare a compoziţiei corporale, a proteinelor serice şi a aportului proteic; creşterea nivelului seric al
BCAA
Williams1997
46 HD 6 luniCreşterea PCT; nici o modificare a albuminei, nPNA,
MAMC
Brady 1998
36 HD 4 luni Nici o modificare a albuminei
Movilli 1998
12 HD 3 luni Creşterea albuminei, scăderea catabolismului proteic
Lin 2002
17 HD 6 luni Nici o modificare a parametrilor nutriţionali
Verove 2002
18 HD 6 luniCreşterea albuminei şi a prealbuminei; nici o modificare a
aportului proteic
Stein 1997
200 DP
12 luni
Creşterea G şi a MAMC
Corecţia acidozei şi parametrii nutriţionali: studii intervenţionale
Mehrotra M et al. Kidney Int Suppl 88:S13–S26, 2003
Nutritional Status in Dialysis Patients: a European Consensus
Nephrol Dial Transplant 2002; 17(4) Apr: 563-572
Nutritional Status in Dialysis Patients: a European Consensus
Nephrol Dial Transplant 2002; 17(4) Apr: 563-572
The relationship between standard bicarbonate and nutritional status in dialysis patients is generally poor and no large study has demonstrated clearly beneficial effects of the correction of acidosis. Nevertheless, the standard bicarbonate level should be at least 22 mmol/l, mainly based on opinion and clinical experience.
The relationship between standard bicarbonate and nutritional status in dialysis patients is generally poor and no large study has demonstrated clearly beneficial effects of the correction of acidosis. Nevertheless, the standard bicarbonate level should be at least 22 mmol/l, mainly based on opinion and clinical experience.
The relationship between AGE products and survival rates in dialyzed non-diabetic patients (quartiles of pentosidine
plasma content, Q1 vs Q4 p<0.01)
Suliman ME et al., JASN, 2003
Acidoza metabolica
catabolismul proteic
rezistenta hepatocitara la actiunea GH, eliberarea de IGF-1
eliberarea de cortizol
insulinorezistenta
dehidrogenaza AA ramificati
sinteza ubiquitin-proteazei ATP-dependente citosolice
sinteza hepatica a albuminei
Pierderile de nutrimente in dializat
• In cadrul unei sedinte de HD se pierd:• 20-40 g glucoza (80-160 cal.) stimularea
gluconeogenezei si a catabolismului protidic• 6-12 g AA si peptide - in functie de tipul de membrana
(cu permeabilitate joasa sau inalta) si de performanta dializei (flux redus sau inalt)
• o cantitate neglijabila de proteine (< 1 g); pierderile de proteine pot fi mai mari daca pacientul se alimenteaza in timpul sedintei de HD (~10 g) sau daca se reutilizeaza dializorul de > 6-12 ori
• vitamine hidrosolubile, microelemente
Estimarea aportului Estimarea aportului alimentaralimentar
Calcularea PCR în HD :
(0,036 x ID BUN x 24) nPCR (g/kg · zi) = 0,22 + –––––––––––––––––––––--
interval ID (ore)
ID BUN = azotul ureic sanguin (“blood urea nitrogen”) predialitic minus azotul ureic de la sfârşitul dializei precedente (în mg/dl).
Azot ureic urinar (g) x 150 + ––––––––––––––––––––––
Interval ID(h) x greutatea(kg)
Dacă mai există diureză, la formula de mai sus se adaugă termenul :
PCR = 6.25 x (Ureea aparentă + 1.81 + [0.031 x masa corporală slabă, kg])
Estimarea aportului alimentarEstimarea aportului alimentar
Se utilizează rata de catabolism proteic (PCR) :
Ureea aparentă, g/zi = (Vu x Cu) + (Vd x Cd), în care V şi C = volumul şi, respectiv, concentraţia ureei în urină (u) şi în dializat (d).
IMC se coreleazIMC se coreleaza a cu masa grascu masa grasa sa si cu i cu masa slabmasa slaba a la pacientii HDla pacientii HD
CB se coreleaza cu masa slaba, cu masa grasa si cu forta musculara
Forta musculara (hand grip strength)
• Metodă fiabilă , ieftină , uşor de realizat• Se corelează cu alţi markeri nutriţionali
(Heimburger, 2000)
Forta de strangere a Forta de strangere a pumnuluipumnului se coreleaza se coreleaza cu masa slaba cu masa slaba masurata prin DEXA, masurata prin DEXA, antropometrie si antropometrie si indicele creatininei indicele creatininei (Heimburger O, AJKD, (Heimburger O, AJKD, 2000)2000)
Albuminemia
Dezavantaje:1) Inadecvata pentru detectarea malnutritiei acute din
cauza T1/2 lung, (20 zile)2) Nespecifica : scade in
– Sindroame inflamatorii recente sau cronice (cu 20 - 40%). În faţa unei hipoalbuminemii, prima cauză ce trebuie avută în vedere este inflamaţia (Societatea Franceză de Biologie Clinică)
– Insuficienta hepatica – Creşterea permeabilităţii vasculare– Sindrom nefrotic, enteropatii exsudative, arsuri– Hiperhidratare extracelulara (dilutie)
Albuminemia la pacientii HD
• < 40 g/l la 56%, < 35 g/l la 20% şi < 30 g/l la 5%. • Mai la pacienţii cu nefropatie diabetică şi
nefroangioscleroză decât la cei cu glomerulonefrite • Se corelează semnificativ cu creatinina predialitică, pre-
albumina, colesterolul, hemoglobina, nPCR şi masa corporală slabă
• Semnificativ mai redusă la cei cu un aport proteic < 1,2 g/kg/zi
• Semnificativ mai redusă la pacienţii care sunt dializaţi < 12 ore/săptămână şi cu un Kt/V < 0,9
• Se corelează invers proporţional cu bicarbonatemia ( French National Cooperative Study, 1996)
Indicele creatininei
• Indicele creatininei = rata de sinteză a creatininei (mg/24 h).• Permite estimarea aportului alimentar de muşchi (carne) şi a
masei corporale slabe şi uscate• Indicele creatininei estimează cu destulă acurateţe masa
corporală slabă la pacienţii cu IRCT (Borovnicar DJ, 1996; Piccoli GB, 1995)
• La indivizii cu o creatininemie predialitică sau stabilizată < 10 mg/dl trebuie să se suspecteze malnutriţia şi să realizeze o evaluare nutriţională complexă
• Ghidurile K/DOQI considera creatininemia şi indicele creatininei drept markeri valizi şi clinic utili ai stării de nutriţie la pacienţii dializaţi.
Evaluarea subiectiva globala (SGA)
• Detsky şi col. 1982 • Pe baza anamnezei şi a examenului fizic examinatorul
clasifică statusul nutriţional al pacientului după 3 categorii: A (nutriţie bună), B (malnutriţie moderată) şi C (malnutriţie severă).
• Pe baza notelor parţiale se va acorda nota finală (= nota care apare cel mai des)
Evaluarea subiectiva globala (SGA)
Kalantar-Zadeh şi col. (1999)
– Au adăugat la cele patru criterii anamnestice clasice ale SGA (greutatea, alimentaţia, simptomele digestive şi starea funcţională) un al cincilea – comorbidităţile (incluzând aici şi vechimea în dializă) –
– Au înlocuit scala de evaluare cu trei trepte (A,B,C) în una cu cinci trepte (1,2,3,4,5), aplicabilă fiecărui parametru în parte.
– Estimarea finală este cantitativă, fiind dată de suma tuturor notelor. O sumă egală cu 7 este considerată normală, în vreme ce o valoare de 35 reprezintă maximum de severitate a malnutriţiei.
– Autorii au demonstrat că acest SGA modificat se corelează mai bine cu alţi parametri nutriţionali (pliuri cutanate, IMC, albuminemie) decât SGA convenţional.
Evaluarea subiectiva globala (SGA)
Avantaje:• Ieftină
• Rapidă
• Necesita pregătire minimă din partea examinatorului
• Oferă o estimare globală a stării de nutriie
• Factor predictiv de mortalitate
Dezavantaje:• Nu include evaluarea proteinelor viscerale
• Subiectivă
• Sensibilitatea, precizia şi reproductibilitatea la pacienţii dializaţi?
« Epidemiologia inversa » a obezitatii la pacientii HD « Epidemiologia inversa » a obezitatii la pacientii HD fata de populatia generala fata de populatia generala ((Kalantar-Zadeh, et al. Survival
advantages of obesity in dialysis patients. Am J Clin Nutr 2005)
Pacienti HD
Populatia generala
IMC (kg/mIMC (kg/m22))
Ris
c re
lati
vd
e
Ris
c re
lati
vd
e
mort
alit
ate
mort
alit
ate
CB se coreleaza cu supravietuirea numai la
barbati
« Hand grip » test prezice supravietuirea numai la barbati
Albuminemia :in populatia generala
FB
3,7
2,5
1,4
1,4
1
1,9
1,9
1,3
1,2
1
< 35
35 – 38
38 – 41
41 – 43
> 43
Riscul relativ de deces la 3,7 aniAlbuminemia (g/l)
Corti MC, Guralnik JM, Salive ME, Sorkin JD. Serum albumin level and physical disability as predictors of mortality in older
persons. JAMA 1994;272(13):1036-42
Albuminemia
Pacientii HD care, la initierea dializei, au
albuminemia < 30 g/l au un risc anual de deces
decat cei cu
albuminemia > 40 g/l, de aceeasi varsta si cu alti
factori de risc similari.
Albuminemia este cel mai important factor predictiv
al supravietuirii.
Lowrie EG, Lew LN, Am J Kidney Dis 5:458, 1990
de > 7 ori mai de > 7 ori mai maremare
Indicele creatininei
• Creatininemia şi indicele creatininei sunt factori predictivi de morbi-mortalitate la pacienţii HD şi DP (Lowrie EG, 1995; Avram MM, 1995; Cano N, 1988; Ingenbleek Y, 1985; Avram MM, 1994; Bhatla, 1995; Oksa H, 1987; Degoulet P, 1982; De Lima
J, 1995) • Riscul de mortalitate creşte pentru o creatininemie
predialitică ori stabilizată < 9 – 11 mg/dl
Corelatii între scorul SGA si supravietuire la pacientii dializati
Sindromul MIA
Supravietuirea, reprezentata prin curbele de supravietuire Kaplan-Meier, la 204pacienti cu IRCT, prezentand nici unul, unul, doua sau trei dintre componentelesindromului MIA: malnutritie, inflamatie, ateroscleroza ( dupa P. Stenvinkel).
Fig. 7-38c, p. 213
Kidneys prefer:
Glycine, alanine, glutamine, glutamate, phe, and aspartate
From these it produces:
Arginine, histidine, serine and maybe tyrosine
It is the only organ other than the kidney that has gluconeogenic enzymes and is critically important during fasting.
Fig. 7-38a, p. 213
Table 7-7, p. 222
Table 7-6, p. 220
p. 227a
TULBURĂRILE METABOLISMULUI PROTEIC II
• Tulburarea globală a metabolismului proteic în BRC constă în scăderea ratei de tun-over proteic (reducere “proporţională” a sintezei, degradării proteice şi a oxidării aminoacizilor), prin:
-pierderea activităţii metabolice a rinichiului, cu scăderea producţiei de aminoacizi activi metabolic (Giordano M, 2001);
-scăderea aportului proteic;-insulinorezistenţa (Petrides AS, 1994)
Tulburările metabolismului proteic în boala renală diabetică I
• T1DZ: a)acut (neadministrarea insulinei)-scăderea aminoacizilor
neoglucogenetici din plasmă; -creşterea aminoacizilor cu
catenă ramificată; -creşterea eliminării urinare a
azotului şi Leu (markeri de degradare proteică)
b)cronic (insulinopenie): - pierdere severă de masă slabă (fat-free mass)
Tulburările metabolismului proteic în boala renală diabetică IV
• Diabetul zaharat se asociază per se cu un cumul de factori care alterează metabolismul proteic, în special prin creşterea ratei de degradare proteică şi scăderea răspunsului anabolic la reducerea aportului proteic:
-creşterea nivelurilor glucagonului şi CA;-lipsa de supresie a neoglucogenezei hepatice;-acidoza metabolică;-neuropatia diabetică vegetativă, inclusiv digestivă
(scăderea suplimentară a aportului);-asocierea frecventă, a sindromului nefrotic, etc.
Top Related