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20 | La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXIII - n° 1 - janvier-février 2018
INFECTIOLOGIE CLINIQUE HORS VIH
ContexteClostridium diffi cile (CD) est une cause majeure de diarrhée nosocomiale,
particulièrement chez les sujets âgés où le tableau peut être sévère, à
l’origine de décès et de récurrences.
L’altération du microbiote est l’une des causes susceptibles d’expliquer
la propension à la récidive après une infection digestive à Clostridium
diffi cile (IDCD).
Alors que la vancomycine par voie orale est considérée comme le traitement
standard des infections sévères, il est établi que cette molécule a un effet
délétère sur le microbiote. À l’opposé, la fi daxomicine, qui a démontré une
non-infériorité dans le traitement des IDCD versus la vancomycine, semble
moins altérer le microbiote, d’après des données in vivo et in vitro avec un
schéma à dose décroissante.
L’objectif de cette étude est d’évaluer l’intérêt d’un traitement prolongé à
dose décroissante de fi daxomicine versus vancomycine.
MéthodeIl s’agit d’une étude randomisée, contrôlée, en ouvert . Pour être inclus, les
patients devaient être âgés de 60 ans ou plus et avoir un diagnostic d’IDCD.
En fonction de la randomisation, les patients recevaient la fi daxomicine
200 mg deux fois par jour de J1 à J5, puis 200 mg un jour sur 2 de J7 à J25,
ou la vancomycine 125 mg quatre fois par jour pendant 10 jours.
La randomisation était stratifi ée selon la sévérité de l’IDCD, l’existence d’un
cancer, un âge ≤ ou ≥ 75 ans et le nombre d’IDCD préalables à l’inclusion.
Le critère principal de jugement était la guérison clinique et l’absence de
rechute 30 jours après la fi n du traitement.
RésultatsSur la période 2014-2016, 403 patients ont été screenés pour l’inclusion et
362 ont pu être randomisés. Leurs principales caractéristiques sont décrites
en diapositive 1. L’analyse du critère principal de jugement (diapositive 2)
montre que 70 % (124/177) des patients du groupe fi daxomicine ont une
réponse clinique soutenue, versus 59 % (106/179) dans le groupe vanco-
mycine (p = 0,03 ; OR = 1,62 ; IC95 : 1,04-2,54). Cette effi cacité supérieure
est également observée avec le ribotype 027. Cet effet bénéfi que persiste
de manière signifi cative à J40, J55 et J90.
Le taux de récurrences est le plus faible observé dans un essai randomisé :
2 % versus 17 % à J40, 4 % versus 18 % à J55, 6 % versus 19 % à J90.
L’analyse de la diversité du microbiote (Indice de Shannon) suggère un
moindre impact de la fi daxomicine.
Chez les patients âgés, particulièrement sensibles aux IDCD, la fi daxomicine prolongée discontinue permet de diminuer le taux de récurrences. Cette effi cacité est obtenue avec le même nombre de comprimés de fi daxomicine que pour la posologie usuelle
(n = 20). On peut regretter que l’étude n’ait pas comparé la fi daxo-micine prolongée discontinue à la vancomycine prolongée discon-tinue, une des alternatives de traitement des IDCD récidivantes. L’autre réserve à ajouter est le faible nombre d’IDCD préalable.
Commentaire
Intérêt d’un traitement prolongé discontinu de fi daxomicine chez les patients de plus de 60 ans ayant une infection digestive
à Clostridium diffi cile
Jean-Luc MeynardService des maladies infectieuses, hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Paris
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La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXIII - n° 1 - janvier-février 2018 | 21
J.L. Meynard déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
Référencebibliographique
Guery B, Menichetti F, Ant-tila VJ et al. Extended-pulsed fi daxomicin versus vancomy-cin for Clostridium diffi cile infection in patients 60 years and older (EXTEND) : a rando-mised, controlled, open-label, phase 3b/4 trial. Lancet Infect Dis 2017 Dec 19 [Epub ahead of print].
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