Núcleo PerinatalNúcleo PerinatalHUPE - UERJHUPE - UERJ
Nilson Ramires de JesúsNilson Ramires de JesúsChefe de Clínica Obstétrica do Núcleo PerinatalChefe de Clínica Obstétrica do Núcleo Perinatal
DiabeteDiabetes & s &
GravideGravidezz
Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezHistóricoHistórico
## 1922 1922 Insulina melhora da fertilidade Insulina melhora da fertilidade diminuição dos abortosdiminuição dos abortos
## Década 30 morte fetal súbitaDécada 30 morte fetal súbita aumento de cesarianasaumento de cesarianas prematuridade iatrogênicaprematuridade iatrogênica
## Década 50 sobrevida fetal de 85%Década 50 sobrevida fetal de 85%
## 2006 nos USA 4,2% dos nascidos vivos 2006 nos USA 4,2% dos nascidos vivosMartin et al., 2009Martin et al., 2009
Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezClassificaçãoClassificação
ClassClassee
DiagnósticoDiagnóstico Glicemia de Glicemia de jejumjejum
Pós-prandial Pós-prandial (2h)(2h) TratamentTratamentoo
AA11 GestaçãoGestação < 105mg/dL< 105mg/dL < 120mg/dL< 120mg/dL DietaDietaAA22 GestaçãoGestação > 105mg/dL> 105mg/dL > 120mg/dL> 120mg/dL InsulinaInsulinaClassClass
eeIdade no Idade no
diag. diag. (anos)(anos)DuraçãoDuração
(anos)(anos)VasculopatiaVasculopatia TratamentTratament
ooBB > 20> 20 < 10< 10 AusenteAusente InsulinaInsulinaCC 10 a 1910 a 19 10 a 1910 a 19 AusenteAusente InsulinaInsulinaDD < 10< 10 > 20> 20 Retinopatia Retinopatia
benig.benig.InsulinaInsulina
FF IndiferenteIndiferente IndiferenteIndiferente NefropatiaNefropatia InsulinaInsulinaRR IndiferenteIndiferente IndiferenteIndiferente Retinopatia Retinopatia
prolif.prolif.InsulinaInsulina
HH IndiferenteIndiferente IndiferenteIndiferente CardiopatiaCardiopatia InsulinaInsulinaACOG - 1986 - Modificada de Priscilla White
Gravidez: diag. prévio x diag. gravidezGravidez: diag. prévio x diag. gravidez
Tipo I: InsulinodependenteTipo I: Insulinodependente Súbta e absoluta insulinopeniaSúbta e absoluta insulinopenia Predisposição genéticaPredisposição genética Infecção viral Doença autoimune Infecção viral Doença autoimune
33% gêmeos MZ33% gêmeos MZ
Tipo II: Não InsulinodependenteTipo II: Não Insulinodependente Insidiosa redução da sensibilidade eInsidiosa redução da sensibilidade e da resposta insulínicada resposta insulínica Doença familiar obesidadeDoença familiar obesidade ““diabesity diabesity ”” 58 a 58 a 100% gêmeos MZ100% gêmeos MZ
Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezClassificaçãoClassificação
Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezClassificaçãoClassificação
Intolerância à glicose iniciada ou identificada pela primeira vez durante a gravidez.
Diabetes Care, 1998
Diabetes diagnosticado durante a gravidez é classificado como prévio ou gestacional
Diabetes Care, 2010
# # Intolerância aos carboidratos de Intolerância aos carboidratos de severidade variável, com instalação e severidade variável, com instalação e seu primeiro reconhecimento durante a seu primeiro reconhecimento durante a gravidezgravidez
## 90% das gestações complicadas 90% das gestações complicadas por diabetespor diabetes
Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes GestacionalDiabetes Gestacional
# # Exacerbação da alteração Exacerbação da alteração fisiológica do metabolismo glicídicofisiológica do metabolismo glicídico
# # > 50% das mulheres com DMG > 50% das mulheres com DMG serãoserão portadoras de DM em 20 anos portadoras de DM em 20 anos
# # Não há aumento de malformação ou Não há aumento de malformação ou mortemorte súbitasúbita
Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes GestacionalDiabetes Gestacional
## Glicemia de jejum > 126 mg/dl DM prévioGlicemia de jejum > 126 mg/dl DM prévio
# # Filhos de mulheres com DMG Filhos de mulheres com DMG obesidade,obesidade, hipertensão arterial e DM IIhipertensão arterial e DM II
# # Universal x SeletivoUniversal x SeletivoWHO - ADA - ACOGWHO - ADA - ACOG
Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes Gestacional - Diabetes Gestacional -
RASTREAMENTORASTREAMENTO
## Teste de sobrecarga glicêmica - Teste de sobrecarga glicêmica - ADA e ACOGADA e ACOGRealizar entre 24-28 semanasRealizar entre 24-28 semanasPacientes normoglicêmicas (jejum <126mg/dl)Pacientes normoglicêmicas (jejum <126mg/dl)Dextrosol 50gDextrosol 50gDosar glicemia com 1 horaDosar glicemia com 1 hora> 130mg/dl ou > 140mg/dl Diagnóstico> 130mg/dl ou > 140mg/dl Diagnóstico> 180 mg/dl = DMG> 180 mg/dl = DMG
Fatores de riscoFatores de risco
Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes Gestacional - Diabetes Gestacional -
RASTREAMENTORASTREAMENTO idade superior a 25 anos;idade superior a 25 anos; obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual;obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual; deposição central excessiva de gordura corporal;deposição central excessiva de gordura corporal; história familiar de diabetes em parentes de primeiro história familiar de diabetes em parentes de primeiro
grau;grau; baixa estatura (< 1,5m) baixa estatura (< 1,5m) pernas curtaspernas curtas gestantes que nasceram com baixo pesogestantes que nasceram com baixo peso SOPSOP crescimento fetal excessivo, poliidrâmnio, hipertensão ou crescimento fetal excessivo, poliidrâmnio, hipertensão ou
pré-eclâmpsia na gravidez atual;pré-eclâmpsia na gravidez atual; antecedentes obstétricos de abortos de repetição, de antecedentes obstétricos de abortos de repetição, de
malformações congênitas fetais, de morte fetal ou malformações congênitas fetais, de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de diabetes gestacional.neonatal, de macrossomia ou de diabetes gestacional.
Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes GestacionalDiabetes Gestacional
RastreamentoRastreamento DiagnósticoDiagnóstico
Glicemia de jejumGlicemia de jejum TOTG 75gTOTG 75g
TOTG 50gTOTG 50g TOTG 100gTOTG 100g
TOTG 75gTOTG 75g
Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes GestacionalDiabetes Gestacional
## Dieta - fracionada em 4-6 refeiçõesDieta - fracionada em 4-6 refeições 55% carboidratos, 20% 55% carboidratos, 20%
proteinas proteinas e 25% gorduras (<10% e 25% gorduras (<10%
saturada)saturada)30 – 35 kcal/kg/d30 – 35 kcal/kg/d
## Adoçantes – sem ciclamato e Adoçantes – sem ciclamato e sacarinasacarina ## Exercícios físicos Exercícios físicos
Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes Gestacional - TRATAMENTODiabetes Gestacional - TRATAMENTO
## Ganho de peso adequado ao IMC pré-Ganho de peso adequado ao IMC pré-gravídicogravídico
IMCIMC Ganho total (kg)Ganho total (kg) Ganho sem.(g)Ganho sem.(g) 19,8 12,5 - 18 50019,8 12,5 - 18 50019,8-26 11,5 - 16 40019,8-26 11,5 - 16 40026-29 7 - 11,5 30026-29 7 - 11,5 30029 6,8 -29 6,8 -
Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes Gestacional - TRATAMENTODiabetes Gestacional - TRATAMENTO
## ObjetivoObjetivojejum < 95mg/dljejum < 95mg/dlpós-prandial: 1pós-prandial: 1ª ª hora < 140mg/dl hora < 140mg/dl
ouou22ªª hora < 120 mg/dl hora < 120 mg/dl
## Falha Falha Avaliação após 2 semanas:Avaliação após 2 semanas:
jejum jejum 105 mg/dl 105 mg/dlpós-prandial pós-prandial 130 mg/dl 130 mg/dl
Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes Gestacional - TRATAMENTODiabetes Gestacional - TRATAMENTO
## InsulinoterapiaInsulinoterapiaDose inicial – 0,5U/Kg/diaDose inicial – 0,5U/Kg/dia2/3 da dose de NPH e 1/3 de regular2/3 da dose de NPH e 1/3 de regularNPH é dividida em:NPH é dividida em: 2/3 manhã e 1/3 noite2/3 manhã e 1/3 noite
## Hipoglicemiantes oraisHipoglicemiantes orais- Hawthorne G.- - Hawthorne G.- Metformin use and diabetic pregnancy-Metformin use and diabetic pregnancy-has its time come?has its time come? Diabet Med, 2006 Diabet Med, 2006
- Rowan JA et al.- - Rowan JA et al.- Metformin versus Insulin for the Metformin versus Insulin for the treatment of Gestational Diabetes.treatment of Gestational Diabetes. N Engl J Med, 2008 N Engl J Med, 2008
- Maymone AC et al.- - Maymone AC et al.- Oral hypoglycemic agents for Oral hypoglycemic agents for gestational diabetes mellitus?gestational diabetes mellitus? Expert Opin Drug Saf, 2011 Expert Opin Drug Saf, 2011
Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes Gestacional - TRATAMENTODiabetes Gestacional - TRATAMENTO
Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes Gestacional – CONDUTA Diabetes Gestacional – CONDUTA
OBSTÉTRICAOBSTÉTRICA
# # Não necessitam de antecipação do partoNão necessitam de antecipação do parto ou de outras intervençõesou de outras intervenções# # Cesariana eletiva não reduz a incidênciaCesariana eletiva não reduz a incidência de lesão do plexo braquialde lesão do plexo braquial## Indução do parto pode reduzir a incidência Indução do parto pode reduzir a incidência de distócia de espáduasde distócia de espáduas## Testes anteparto para monitoração fetal ? Testes anteparto para monitoração fetal ?
# # Aumento de PE: Aumento de PE: 11% B; 22% C11% B; 22% C 21% D ; 36% F e21% D ; 36% F e RR
# # Mortalidade perinatal: 2 - 4%Mortalidade perinatal: 2 - 4%
# # Causas: malformação e morte súbitaCausas: malformação e morte súbita
# # Prognósticos materno e fetal Prognósticos materno e fetal controle glicêmicocontrole glicêmico complicações cardiovasculares e complicações cardiovasculares e
renaisrenais
Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes PrévioDiabetes Prévio
# # Aborto espontâneo: HbA >12%Aborto espontâneo: HbA >12% glicemia jejumglicemia jejum > >
120mg/dl120mg/dl
## Malformações: 5% bom controleMalformações: 5% bom controle9% sem controle9% sem controle50% das mortes 50% das mortes
perinataisperinatais
# # Prematuridade - Sibai (2000):Prematuridade - Sibai (2000):TP antes 35 sem 9% x TP antes 35 sem 9% x
4,5% 4,5% antecipação 7% x 2%antecipação 7% x 2%
Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes PrévioDiabetes Prévio
## Bom controle glicêmico pré-Bom controle glicêmico pré-concepcionalconcepcional## Glicemia de jejum: 70-100mg/dlGlicemia de jejum: 70-100mg/dl## Glicemia pós-prandial: 140mg/dlGlicemia pós-prandial: 140mg/dl## Hb A: NORMAL (<10%)Hb A: NORMAL (<10%)## Suspender hipoglicemiante oralSuspender hipoglicemiante oral
malformação e hiperinsulinemia malformação e hiperinsulinemia fetal ?fetal ?
Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes Prévio - CONDUTADiabetes Prévio - CONDUTA
## Controle glicêmico Controle glicêmico internação? internação?## Suspender hipoglicemiante oral Suspender hipoglicemiante oral## Dieta: 30-35 kcal/kg peso ideal Dieta: 30-35 kcal/kg peso ideal
3 refeições e 3 lanches 3 refeições e 3 lanches (evitando perda peso e cetoacidose)(evitando perda peso e cetoacidose)
## Exercícios condicionamento Exercícios condicionamento cardiovascularcardiovascular## Insulina : glicemia de jejum > 105 mg/dl Insulina : glicemia de jejum > 105 mg/dl
20-30 UI/dia 20-30 UI/dia 2/3 NPH e 1/3 REG 2/3 NPH e 1/3 REG
Primeiro Primeiro TrimestreTrimestre
Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes Prévio - CONDUTADiabetes Prévio - CONDUTA
## Suspender insulina de longa duraçãoSuspender insulina de longa duração## Iniciar insulina regularIniciar insulina regular## Glicemia capilar a cada 1 ou 2 horasGlicemia capilar a cada 1 ou 2 horas## Hidratação e glicoseHidratação e glicose## Cesariana 50 a 80% Cesariana 50 a 80% ## Necessidade insulínica reduz Necessidade insulínica reduz drasticamentedrasticamente## Infecção – diagnóstico precoce e Infecção – diagnóstico precoce e tratamentotratamento
Parto e Pós-Parto e Pós-partoparto
Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes Prévio - CONDUTADiabetes Prévio - CONDUTA
DiabeteDiabetes & s &
GravideGravidezz
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