Novos Anticoagulantes Tromboembolismo
Pulmonar
Novos Anticoagulantes Tromboembolismo
Pulmonar
UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIASERVIÇO DE PNEUMOLOGIAUNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIASERVIÇO DE PNEUMOLOGIA
Prof. Dr. Thulio Marquez CunhaProf. Dr. Thulio Marquez Cunha
IntroduçãoIntrodução
TEP aguda complicação potencialmente fatal TVPTEP aguda complicação potencialmente fatal TVP50%50% TVP aguda - TEP assintomático TVP aguda - TEP assintomático
TEP – TEP – 60%60% tem TVP silenciosa tem TVP silenciosa
““Desprendimento de um trombo formado no Desprendimento de um trombo formado no sistema venoso profundo que passa pelo coração sistema venoso profundo que passa pelo coração direito e obstrui a artéria pulmonar ou um de direito e obstrui a artéria pulmonar ou um de seus ramos”seus ramos”
TEP aguda complicação potencialmente fatal TVPTEP aguda complicação potencialmente fatal TVP50%50% TVP aguda - TEP assintomático TVP aguda - TEP assintomático
TEP – TEP – 60%60% tem TVP silenciosa tem TVP silenciosa
““Desprendimento de um trombo formado no Desprendimento de um trombo formado no sistema venoso profundo que passa pelo coração sistema venoso profundo que passa pelo coração direito e obstrui a artéria pulmonar ou um de direito e obstrui a artéria pulmonar ou um de seus ramos”seus ramos”
TEV TVP TEP= +
Arch Intern Med. 2000;160(2):159-64Arch Intern Med. 2000;160(2):159-64
Chest. 1999;116(4):903-8Chest. 1999;116(4):903-8
Quadro ClínicoQuadro ClínicoInespecíficoInespecífico
Repercussões fisiopatológicas - depende:TamanhoTamanhoLocalizaçãoLocalizaçãoPerformance cardio-pulmonarPerformance cardio-pulmonar
Suspeita clínica:Quadro clínico compatívelIdentificação de um ou mais fatores de risco
InespecíficoInespecífico
Repercussões fisiopatológicas - depende:TamanhoTamanhoLocalizaçãoLocalizaçãoPerformance cardio-pulmonarPerformance cardio-pulmonar
Suspeita clínica:Quadro clínico compatívelIdentificação de um ou mais fatores de risco
J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68
Quadro ClínicoQuadro Clínico
JAMA. 1970;214(12):2163-72JAMA. 1970;214(12):2163-72Chest. 1991;100(3):598-603Chest. 1991;100(3):598-603
Lancet. 1999;353(9162):1386-9Lancet. 1999;353(9162):1386-9Chest. 2006;130(6):1817-22Chest. 2006;130(6):1817-22
Fatores de RiscoFatores de RiscoTríade de Virchow:Tríade de Virchow:Tríade de Virchow:Tríade de Virchow:
Frankfurt: Meidinger Sohn. 1856Frankfurt: Meidinger Sohn. 1856
EstaseVenosa
LesãoEndotelial
HiperCoagulabilidade
Variáveis Pontos
TVP ou TEP prévio +1,5
Cirurgia recente ou imobilização
+1,5
Câncer +1
Hemoptise +1
FC > 100 bpm +1,5
Sinais de TVP +3
Diagnóstico alternativo menos provável
+3
Probabilidade Clínica (3 níveis)
Pontos
Baixa (~10%) 0-1
Intermediária (~30%)
2-6
Alta (~65%) ≥ 7
Probabilidade Clínica (2
níveis)
TEP improvável 0-4
TEP provável > 4
Probabilidade ClínicaProbabilidade ClínicaEscore de WELLSEscore de WELLS
Ann Intern Med. 1998;129(12):997-1005Ann Intern Med. 1998;129(12):997-1005Thromb Haemost. 2000;83(3):416-20Thromb Haemost. 2000;83(3):416-20
Algoritmo de TEP: EstáveisAlgoritmo de TEP: Estáveis Suspeita de TEP
Sinais clínicos de TVP
US doppler MI
(+) (-)
TEV confirmada
Probabilidade clínica TEP
Wells ≤ 4
DD
normal
TEP excluída
Wells > 4
Angio CT MD
(-) (+)
TEP confirmadaWells ≤ 4 Wells > 4
US doppler MMII
(-) (+)Angiografia
(-) (+)J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68
Tratamento Fase AgudaTratamento Fase Aguda
Heparina Não Fracionada Heparina Não Fracionada
XX
Heparina de Baixo Peso Heparina de Baixo Peso MolecularMolecular
Escore Wells > 4Escore Wells > 4Até atingir RNI 2-3 (AVK)Até atingir RNI 2-3 (AVK)
Heparina Não Fracionada Heparina Não Fracionada
XX
Heparina de Baixo Peso Heparina de Baixo Peso MolecularMolecular
Escore Wells > 4Escore Wells > 4Até atingir RNI 2-3 (AVK)Até atingir RNI 2-3 (AVK)
Tratamento Fase AgudaTratamento Fase AgudaHBPMHBPM x x HNFHNF
Pelo menos tão eficazPelo menos tão eficaz> facilidade de administração> facilidade de administraçãoResultados favoráveisResultados favoráveis
Mortalidade, Sangramentos gravesMortalidade, Sangramentos graves
HBPMHBPM x x HNFHNFPelo menos tão eficazPelo menos tão eficaz> facilidade de administração> facilidade de administraçãoResultados favoráveisResultados favoráveis
Mortalidade, Sangramentos gravesMortalidade, Sangramentos graves
Cochrane Database Syst. 2000;(2):CD001100Cochrane Database Syst. 2000;(2):CD001100Arch Intern Med. 2000;160(2):181-3Arch Intern Med. 2000;160(2):181-3
Tratamento Fase AgudaTratamento Fase AgudaHeparina Não Fracionada:Heparina Não Fracionada:
Ataque: 80 UI/kgAtaque: 80 UI/kgManutenção: 18 UI/kg IV (ajuste 6/6h)Manutenção: 18 UI/kg IV (ajuste 6/6h)Heparina plasmática 0.3-0.7UI/ml ou TTPa entre 1,5-Heparina plasmática 0.3-0.7UI/ml ou TTPa entre 1,5-
2,3 (2,3 (BB))
Heparina de Baixo Peso Molecular:Heparina de Baixo Peso Molecular:Enoxaparina: 1 mg/kg 12/12h / 1,5 mg/kg 1xdiaEnoxaparina: 1 mg/kg 12/12h / 1,5 mg/kg 1xdiaNadroparina: 90 UI/kg 12/12 h / 190 UI/kg 1xdiaNadroparina: 90 UI/kg 12/12 h / 190 UI/kg 1xdiaDalteparina: 120 UI/kg 12/12 h / 200 UI/kg 1x/diaDalteparina: 120 UI/kg 12/12 h / 200 UI/kg 1x/dia
IR grave IR grave - > c- > chance sangramentos (excreção hance sangramentos (excreção renal) (renal) (CC))
TEP aguda não maciça:TEP aguda não maciça:HNF ou com HBPM (HNF ou com HBPM (AA))Preferência à Preferência à HBPM (HBPM (AA))
Heparina Não Fracionada:Heparina Não Fracionada:Ataque: 80 UI/kgAtaque: 80 UI/kgManutenção: 18 UI/kg IV (ajuste 6/6h)Manutenção: 18 UI/kg IV (ajuste 6/6h)Heparina plasmática 0.3-0.7UI/ml ou TTPa entre 1,5-Heparina plasmática 0.3-0.7UI/ml ou TTPa entre 1,5-
2,3 (2,3 (BB))
Heparina de Baixo Peso Molecular:Heparina de Baixo Peso Molecular:Enoxaparina: 1 mg/kg 12/12h / 1,5 mg/kg 1xdiaEnoxaparina: 1 mg/kg 12/12h / 1,5 mg/kg 1xdiaNadroparina: 90 UI/kg 12/12 h / 190 UI/kg 1xdiaNadroparina: 90 UI/kg 12/12 h / 190 UI/kg 1xdiaDalteparina: 120 UI/kg 12/12 h / 200 UI/kg 1x/diaDalteparina: 120 UI/kg 12/12 h / 200 UI/kg 1x/dia
IR grave IR grave - > c- > chance sangramentos (excreção hance sangramentos (excreção renal) (renal) (CC))
TEP aguda não maciça:TEP aguda não maciça:HNF ou com HBPM (HNF ou com HBPM (AA))Preferência à Preferência à HBPM (HBPM (AA))
J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68
HBPMHBPM::
2x/2x/diadiaX X 1x/1x/
diadia
HBPMHBPM::
2x/2x/diadiaX X 1x/1x/
diadia
Recorrência
Mortalidade
Hemorragia
Cochrane Cochrane Database Syt Database Syt Rev 2005;(3):Rev 2005;(3):CD003074CD003074
Exames de ConfirmaçãoExames de ConfirmaçãoUSG doppler de MMIIUSG doppler de MMII
Cintilografia de Ventilação-PerfusãoCintilografia de Ventilação-Perfusão
Angiotomografia de TóraxAngiotomografia de Tórax
Angioressonância Magnética de Angioressonância Magnética de TóraxTórax
Angiografia PulmonarAngiografia Pulmonar
USG doppler de MMIIUSG doppler de MMII
Cintilografia de Ventilação-PerfusãoCintilografia de Ventilação-Perfusão
Angiotomografia de TóraxAngiotomografia de Tórax
Angioressonância Magnética de Angioressonância Magnética de TóraxTórax
Angiografia PulmonarAngiografia Pulmonar
Anticoagul. Longa DuraçãoAnticoagul. Longa DuraçãoAntagonistas Vitamina K:
Varfarina:5-10 mg/dia por 3 dias, ajuste pelo RNI
Femprocumona:> Meia-vida, Menos estudos
Anticoagulantes orais: Anticoagulantes orais: ((AA))Apenas após confirmação diagnósticaApenas após confirmação diagnósticaIniciado junto com HNF ou HBPM (< tempo
int.)RNI 2- 3 por 24 h – suspender heparinaReduzir recorrência TEV e ocorrência TEP
fatal
Antagonistas Vitamina K:
Varfarina:5-10 mg/dia por 3 dias, ajuste pelo RNI
Femprocumona:> Meia-vida, Menos estudos
Anticoagulantes orais: Anticoagulantes orais: ((AA))Apenas após confirmação diagnósticaApenas após confirmação diagnósticaIniciado junto com HNF ou HBPM (< tempo
int.)RNI 2- 3 por 24 h – suspender heparinaReduzir recorrência TEV e ocorrência TEP
fatal J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68
Novos AnticoagulantesNovos AnticoagulantesDabigatranDabigatran
RivaroxabanRivaroxaban
ApixabanApixaban
DabigatranDabigatran
RivaroxabanRivaroxaban
ApixabanApixaban
Novos AnticoagulantesNovos AnticoagulantesDabigatranDabigatran
RE-COVERRE-COVERRE-MEDYRE-MEDYRE-SONATERE-SONATE
RivaroxabanRivaroxabanEINSTEIN-DVTEINSTEIN-DVTEINSTEIN-DVT-EXTENDEINSTEIN-DVT-EXTENDEINSTEIN-PEEINSTEIN-PE
ApixabanApixabanAMPLIFY-EXTAMPLIFY-EXT
DabigatranDabigatranRE-COVERRE-COVERRE-MEDYRE-MEDYRE-SONATERE-SONATE
RivaroxabanRivaroxabanEINSTEIN-DVTEINSTEIN-DVTEINSTEIN-DVT-EXTENDEINSTEIN-DVT-EXTENDEINSTEIN-PEEINSTEIN-PE
ApixabanApixabanAMPLIFY-EXTAMPLIFY-EXT
VIIa
Xa
IXa
XIa
XIIa
DabigatranDabigatran Inibidor Direto da TrombinaInibidor Direto da Trombina
FatorTissula
r
Fator IIa(Trombina)
II
DabigatranDabigatran
DabigatranDabigatran
Dabigatran Dabigatran (1274) (1274) X Warfarina X Warfarina (1265)(1265)150 mg BID – 6 meses150 mg BID – 6 meses
Randomizado, Duplo cego, Double-Dummy, Randomizado, Duplo cego, Double-Dummy, Não Inferioridade, 228 centros/29 paísesNão Inferioridade, 228 centros/29 países
Desfecho – Recorrência TVP/TEP – 6 mesesDesfecho – Recorrência TVP/TEP – 6 meses
Segurança – Sangramento, SCA, Alt. hepáticaSegurança – Sangramento, SCA, Alt. hepática
Dabigatran Dabigatran (1274) (1274) X Warfarina X Warfarina (1265)(1265)150 mg BID – 6 meses150 mg BID – 6 meses
Randomizado, Duplo cego, Double-Dummy, Randomizado, Duplo cego, Double-Dummy, Não Inferioridade, 228 centros/29 paísesNão Inferioridade, 228 centros/29 países
Desfecho – Recorrência TVP/TEP – 6 mesesDesfecho – Recorrência TVP/TEP – 6 meses
Segurança – Sangramento, SCA, Alt. hepáticaSegurança – Sangramento, SCA, Alt. hepática
NEJM 2009;361:2342-52NEJM 2009;361:2342-52
RE-COVERRE-COVER
TEVTEV
Dabigatran 150 mg, BIDDabigatran 150 mg, BID
Warfarina RNI 2-3 Warfarina RNI 2-3
AnticoagulantesParenterais
Média - 9 dias
2.4%2.4% 1.6%1.6%
2.1%2.1% 1.9%1.9%
TEV / HemorTEV / Hemor
6 meses6 meses
NEJM 2009;361:2342-52NEJM 2009;361:2342-52
Warfarina Tempo no Alvo = 60%
NEJM 2009;361:2342-52NEJM 2009;361:2342-52
Dabigatran = 150mg, BID
HR = 1.1 (0.65-1.84)
RNI = 60% no alvo2,1%
2,4%
Recorrência TEVRecorrência TEV
RE-COVERRE-COVER
NEJM 2009;361:2342-52NEJM 2009;361:2342-52
1,6%1,9%Hemorragia GraveHemorragia Grave
16,1%
21,9%HemorragiaHemorragia
HR = 0.82 (0.45-1.48)
HR = 0.71 (0.59-0.85)
RE-COVERRE-COVER
DabigatranDabigatran
Dabigatran Dabigatran (1430) (1430) X Warfarina X Warfarina (1426)(1426)150 mg BID 150 mg BID Após 3 meses de uso de Warfarina RNI 2-3Após 3 meses de uso de Warfarina RNI 2-3
Randomizado, Duplo Cego , 265centros/33 paísesRandomizado, Duplo Cego , 265centros/33 países
Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte – 6 Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte – 6 mesesmeses
Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante
Dabigatran Dabigatran (1430) (1430) X Warfarina X Warfarina (1426)(1426)150 mg BID 150 mg BID Após 3 meses de uso de Warfarina RNI 2-3Após 3 meses de uso de Warfarina RNI 2-3
Randomizado, Duplo Cego , 265centros/33 paísesRandomizado, Duplo Cego , 265centros/33 países
Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte – 6 Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte – 6 mesesmeses
Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante NEJM 2013;368:709-18NEJM 2013;368:709-18
RE-MEDYRE-MEDY
TEV
Dabigatran 150 mg, BID
Warfarina RNI 2-3
AVK - 3 meses
1.8% 0.9%
1.3% 1.8%
TEV Hemor
6 meses
RE-MEDYRE-MEDY
NEJM 2013;368:709-18NEJM 2013;368:709-18
NEJM 2013;368:709-18NEJM 2013;368:709-18
1,8%
1,3%
RE-MEDYRE-MEDY
HR = 1.44 (0.78-2.64)
NEJM 2013;368:709-18NEJM 2013;368:709-18
26,2%
19,4%
Sangramento Importante: 10,2%
5,6%HR = 0.54 (0.41-0.71)
HR = 0.71 (0.61-0.83)
RE-MEDYRE-MEDY
DabigatranDabigatran
Dabigatran Dabigatran (681) (681) X Placebo X Placebo (662)(662)150 mg BID 150 mg BID Após 3 meses de uso de Warfarina RNI 2-3Após 3 meses de uso de Warfarina RNI 2-3
Randomizado, Duplo Cego, 147 centros/21 paísesRandomizado, Duplo Cego, 147 centros/21 países
Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte – 12 Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte – 12 mesesmeses
Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante
Dabigatran Dabigatran (681) (681) X Placebo X Placebo (662)(662)150 mg BID 150 mg BID Após 3 meses de uso de Warfarina RNI 2-3Após 3 meses de uso de Warfarina RNI 2-3
Randomizado, Duplo Cego, 147 centros/21 paísesRandomizado, Duplo Cego, 147 centros/21 países
Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte – 12 Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte – 12 mesesmeses
Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante
RE-SONATERE-SONATE
NEJM 2013;368:709-18NEJM 2013;368:709-18
TVP
Dabigatran 150 mg, BID
Placebo
AVK - 3 meses
0.4% 0.3%
5.6% 0%
TEV Hemorr
6-18 meses
RE-SONATERE-SONATE
NEJM 2013;368:709-18NEJM 2013;368:709-18
NEJM 2013;368:709-18NEJM 2013;368:709-18
5,6%
0,4%
HR = 0.08 (0.02-0.25)
RE-SONATERE-SONATE
NEJM 2013;368:709-18NEJM 2013;368:709-18
10,5%
5,9%
Sangramento Importante: 5,3%
1,8%
HR = 2.92 (1.52-5.60)
HR = 1.82 (1.23-2.68)
RE-SONATERE-SONATE
VIIa
Xa
IXa
XIa
XIIaFator
Tecidual
Fibrinogênio Coágulo de Fibrina
Fator II(Protrombina)
Rivaroxaban / ApixabanRivaroxaban / Apixaban
RivaroxabanRivaroxabanApixabanApixaban
Inibidor Direto dp Fator XaInibidor Direto dp Fator Xa
Rivaroxaban Rivaroxaban (1718) (1718) X Enoxaparina/AVK X Enoxaparina/AVK (1711)(1711)15 mg BID 3 sem/20 mg/d15 mg BID 3 sem/20 mg/dEnox 1 mg/Kg 12/12 + Warfarina RNI 2-3Enox 1 mg/Kg 12/12 + Warfarina RNI 2-3
Randomizado, Open Label, Não InferioridadeRandomizado, Open Label, Não Inferioridade
Desfecho – Recorrência TVP/TEPDesfecho – Recorrência TVP/TEP
Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante
Rivaroxaban Rivaroxaban (1718) (1718) X Enoxaparina/AVK X Enoxaparina/AVK (1711)(1711)15 mg BID 3 sem/20 mg/d15 mg BID 3 sem/20 mg/dEnox 1 mg/Kg 12/12 + Warfarina RNI 2-3Enox 1 mg/Kg 12/12 + Warfarina RNI 2-3
Randomizado, Open Label, Não InferioridadeRandomizado, Open Label, Não Inferioridade
Desfecho – Recorrência TVP/TEPDesfecho – Recorrência TVP/TEP
Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante NEJM 2010;363:2499-510NEJM 2010;363:2499-510
RivaroxabanRivaroxaban
EINSTEIN-DVTEINSTEIN-DVT
TVP
Rivaroxaban15 mg, BID x 3 sem
20 mg/d
EnoxaparinaWarfarin RNI 2-3
2.1% 8.1%
3.0% 8.1%
TEV Hemor
3, 6, 12 meses
Warfarina Tempo no Alvo = 57.7%
EINSTEIN-DVTEINSTEIN-DVT
NEJM 2010;363:2499-510NEJM 2010;363:2499-510
NEJM 2010;363:2499-510NEJM 2010;363:2499-510
EINSTEIN-DVTEINSTEIN-DVT
RNI = 57,7% no alvo
2,1%
3%Recorrência TEVRecorrência TEV
HR = 0.68 (0.44-1.04)
NEJM 2010;363:2499-510NEJM 2010;363:2499-510
EINSTEIN-DVTEINSTEIN-DVT
HR = 0,97 (0,76-1,22)
8,1%
8,1%HemorragiaHemorragia
Rivaroxaban Rivaroxaban (598) (598) X Placebo X Placebo (590)(590)15 mg BID 3 sem/20 mg/d15 mg BID 3 sem/20 mg/dApós 6-12 meses de ttoApós 6-12 meses de tto
Randomizado, Open Label, Não InferioridadeRandomizado, Open Label, Não Inferioridade
Desfecho – Recorrência TVP/TEPDesfecho – Recorrência TVP/TEP
Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante
Rivaroxaban Rivaroxaban (598) (598) X Placebo X Placebo (590)(590)15 mg BID 3 sem/20 mg/d15 mg BID 3 sem/20 mg/dApós 6-12 meses de ttoApós 6-12 meses de tto
Randomizado, Open Label, Não InferioridadeRandomizado, Open Label, Não Inferioridade
Desfecho – Recorrência TVP/TEPDesfecho – Recorrência TVP/TEP
Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante
NEJM 2010;363:2499-510NEJM 2010;363:2499-510
RivaroxabanRivaroxaban
EINSTEIN-DVT-EXTENDEINSTEIN-DVT-EXTEND
TVP
Rivaroxaban20 mg/d
Placebo
1.3% 0.7%
7.1% 0%
TEV Hemor
3, 6, 12 meses 6-12 meses
EINSTEIN-DVT-EXTENDEINSTEIN-DVT-EXTEND
NEJM 2010;363:2499-510NEJM 2010;363:2499-510
NEJM 2010;363:2499-510NEJM 2010;363:2499-510
EINSTEIN-DVT-EXTENDEINSTEIN-DVT-EXTEND
Recorrência TEVRecorrência TEV
1,3%
7,1%HR = 0.18 (0.09-0.39)
NEJM 2010;363:2499-510NEJM 2010;363:2499-510
EINSTEIN-DVT-EXTENDEINSTEIN-DVT-EXTENDR P
Rivaroxaban Rivaroxaban (2412) (2412) X Enoxaparina/AVK X Enoxaparina/AVK (2405)(2405)15 mg BID 3 sem/20 mg/d15 mg BID 3 sem/20 mg/dEnox 1 mg/Kg 12/12 + Warfarina RNI 2-3Enox 1 mg/Kg 12/12 + Warfarina RNI 2-3
Randomizado, Open Label, Não InferioridadeRandomizado, Open Label, Não Inferioridade361 centros/48 países361 centros/48 países
Desfecho – Recorrência TVP/TEPDesfecho – Recorrência TVP/TEP
Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante
Rivaroxaban Rivaroxaban (2412) (2412) X Enoxaparina/AVK X Enoxaparina/AVK (2405)(2405)15 mg BID 3 sem/20 mg/d15 mg BID 3 sem/20 mg/dEnox 1 mg/Kg 12/12 + Warfarina RNI 2-3Enox 1 mg/Kg 12/12 + Warfarina RNI 2-3
Randomizado, Open Label, Não InferioridadeRandomizado, Open Label, Não Inferioridade361 centros/48 países361 centros/48 países
Desfecho – Recorrência TVP/TEPDesfecho – Recorrência TVP/TEP
Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante
NEJM 2012;366:1287-97NEJM 2012;366:1287-97
RivaroxabanRivaroxaban
EINSTEIN-PEEINSTEIN-PE
TEP
Rivaroxaban15 mg, BID x 3 wks
20 mg / dis
EnoxaparinaWarfarina RNI 2-3
2.1% 1.1%
1.8% 2.2%
TEV Hemor
3, 6, 12 meses
Não-Inferioridade
Warfarina Tempo no Alvo = 62,7%
NEJM 2012;366:1287-97NEJM 2012;366:1287-97
EINSTEIN-PEEINSTEIN-PE
NEJM 2012;366:1287-97NEJM 2012;366:1287-97
RNI = 62,7% no alvo
2,1%
1,8%
EINSTEIN-PEEINSTEIN-PERecorrência TEVRecorrência TEV
HR = 1.12 (0.75-1.68)
NEJM 2012;366:1287-97NEJM 2012;366:1287-97
EINSTEIN-PEEINSTEIN-PE
Hemorragia – qualquerHemorragia – qualquer 11,4%
10,3%
HR = 0.90 (0.76-1.07)
NEJM 2012;366:1287-97NEJM 2012;366:1287-97
2,2%
1,1%
EINSTEIN-PEEINSTEIN-PE
Hemorragia ImportanteHemorragia Importante
HR = 0.49 (0.31-0.79)
Apixaban 2,5mgApixaban 2,5mg(840) (840) X 5mgX 5mg(813) (813) X X PlaceboPlacebo(829)(829)2,5 e 5 mg BID - 12 meses2,5 e 5 mg BID - 12 mesesApós 6-12 meses de uso de Warfarina RNI 2-3Após 6-12 meses de uso de Warfarina RNI 2-3
Randomizado, Duplo Cego Randomizado, Duplo Cego 328 centros/28 países328 centros/28 países
Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morteDesfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte
Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante
Apixaban 2,5mgApixaban 2,5mg(840) (840) X 5mgX 5mg(813) (813) X X PlaceboPlacebo(829)(829)2,5 e 5 mg BID - 12 meses2,5 e 5 mg BID - 12 mesesApós 6-12 meses de uso de Warfarina RNI 2-3Após 6-12 meses de uso de Warfarina RNI 2-3
Randomizado, Duplo Cego Randomizado, Duplo Cego 328 centros/28 países328 centros/28 países
Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morteDesfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte
Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante
NEJM 2013;368:699-708NEJM 2013;368:699-708
ApixabanApixaban AMPLIFY-EXTAMPLIFY-EXT
TEV
AVK 6-12 meses
Apixaban 2.5 mg, BID
Apixaban 5.0 mg, BID
Placebo
12 meses
TEV Hemor
1.7% 0.2%
1.7% 0.1%
8.8% 0.5%
NEJM 2013;368:699-708NEJM 2013;368:699-708
AMPLIFY-EXTAMPLIFY-EXT
NEJM 2013;368:699-708NEJM 2013;368:699-708
8,8%
1,7%
1,7%
HR = 0.20 (0.11-0.34)
HR = 0.19 (0.11-0.33)AMPLIFY-EXTAMPLIFY-EXT
NEJM 2013;368:699-708NEJM 2013;368:699-708
4,3% 3,2%
2,7%
HR = 1.62 (0.96-2.73) – 5 X P
HR = 1.20 (0.69-2.10) – 2,5 X P
HR = 0.74 (0.46-1.22) – 2,5 X 5
AMPLIFY-EXTAMPLIFY-EXT
ConclusõesConclusõesDabigatranDabigatran
Mesma eficácia que AVKMesma eficácia que AVKMenos hemorragiaMenos hemorragia
*Início após enoxaparina (9d) ou 3 meses *Início após enoxaparina (9d) ou 3 meses AVKAVK*Até 18 meses de uso*Até 18 meses de uso
RivaroxabanRivaroxabanMesma eficácia que AVKMesma eficácia que AVKMenos hemorragiaMenos hemorragia
*Início após Dx de TEV*Início após Dx de TEV
DabigatranDabigatranMesma eficácia que AVKMesma eficácia que AVKMenos hemorragiaMenos hemorragia
*Início após enoxaparina (9d) ou 3 meses *Início após enoxaparina (9d) ou 3 meses AVKAVK*Até 18 meses de uso*Até 18 meses de uso
RivaroxabanRivaroxabanMesma eficácia que AVKMesma eficácia que AVKMenos hemorragiaMenos hemorragia
*Início após Dx de TEV*Início após Dx de TEV
ConclusõesConclusões
ApixabanApixabanMelhor que placeboMelhor que placeboHemorragia semelhanteHemorragia semelhante
*Início após 6-12 meses de AVK*Início após 6-12 meses de AVK*Até 12 meses de uso*Até 12 meses de uso
ApixabanApixabanMelhor que placeboMelhor que placeboHemorragia semelhanteHemorragia semelhante
*Início após 6-12 meses de AVK*Início após 6-12 meses de AVK*Até 12 meses de uso*Até 12 meses de uso
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Obrigado!Obrigado!
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