Nhóm NC: BS Nguyễn Trọng Dũng,
PGS.TS Phạm Văn Thắng
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM THEO MỤC TIÊU TRONG SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
ĐẶT VẤN ĐỀ
SNT là tình trạng bệnh hay gặp và là nguyên nhân gây
tử vong hàng đầu ở các đơn vị hồi sức
Tại Mỹ: 751000 trường hợp SNT/ năm, TL tử vong 38%
BV Nhi TW (2006) TLTV là 81,6%
BV Nhi Đồng 2 ( 2005) TLTV là 74,5%
NC của Trần Minh Điển (2010) TLTV 67 %
Năm 2002, Hiệp hội Hồi sức Hoa kỳ (ACCM) đưa
ra chiến lược điều trị sớm theo mục tiêu, chỉnh
sửa lại năm 2007
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Việt Nam điều trị sớm theo mục tiêu đang dần
được quan tâm, áp dụng trong điều trị.
Tuy nhiên vẫn chưa có công trình NC hệ thống, bài
bản.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị sớm theo mục tiêu
trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em tại bệnh viện Nhi
Trung ương".
MỤC TIÊU
1. Đánh giá kết quả điều trị sớm theo mục tiêu trong điều
trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
sớm theo mục tiêu trong điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em.
Tình trạng nhiễm trùng (Sepsis):
Sepsis = SIRS + Infection Nhiễm trùng nặng (severe sepsis):
severe sepsis= SEPSIS + rối loạn chức năng cơ quan:
Sốc nhiễm trùng (Septic shock):
Sepsis + tiêu chuẩn suy tuần hoàn
TỔNG QUAN
ĐTSTMT được Hiệp hội Hồi sức Hoa kỳ (ACCM)
đưa ra năm 2002 và cập nhật năm 2007, EGDT Là
biện pháp điều trị toàn diện, giám sát chặt chẽ, gồm:
Trong giờ đầu, Mục tiêu ĐT:
- Đảm bảo đường thở - thông khí có oxy, thông khí
nhân tạo
- Đảm bảo tưới máu, huyết áp, nhịp tim trong giới hạn
bình thường.
ĐIỀU TRỊ SỚM THEO MỤC TIÊU
TRONG GIỜ ĐẦU
Điểm đánh giá:
Refill < 2 giây, chi ấm
Không có sự khác biệt giữa mạch ngoại vi và mạch
trung tâm
Lưu lượng nước tiểu > 1 ml/kg/giờ
Ý thức tỉnh táo
Huyết áp bình thường so với tuổi
Đảm bảo nồng độ canxi và glucose máu trong máu
trong giới hạn bình thường
SAU GIỜ ĐẦU (1-6 giờ)
Mục tiêu ĐT: duy trì tưới máu các cơ quan tốt: Điểm đánh giá Refill < 2 giây Mạch, HA, CVP trong giới hạn bình thường
ScvO2 > 70%
Bài niệu > 1ml/kg/giờ Cung lượng tim, nhiệt độ, Đường máu, canxi, lactate, IRN máu, khoảng trống
anion.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng, địa điểm, thời gian NC
Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sốc
nhiễm trùng, ĐT theo phác đồ SSC-2008
Tuổi từ 1 tháng đến 15 tuổi nhập khoa HSCC
Thời gian từ 01/2013 đến 09/2013.
Tiêu chuẩn loại trừ.
Bệnh nhân tuổi sơ sinh, trên 15 tuổi
Loại trừ các nguyên nhân sốc không phải do
nhiễm trùng (sốc tim, sốc giảm khối lượng tuần
hoàn, tắc nghẽn...)
Bệnh nhân vào khoa giai đoạn cuối.
Bệnh nhân SNT không điều trị theo ĐTSTMT
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2. Phương pháp nghiên cứu.
2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, can thiệp điều trị
trong 06 giờ đầu.
2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:
Chọn mẫu thuận tiện
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Biến NC
- Huyết áp: chia các mức độ: cao, thấp, bình thường theo lứa tuổi, đạt mục tiêu khi HA trong giới hạn bình thường theo lứa tuổi.
- Đánh giá CVP: < 5: giảm, 5-10: bình thường, và > 10 là tăng. CVP đạt mục tiêu khi CVP trong giới hạn 5-10 mmHg
- Bài niệu: lượng nước tiểu (ml/kg/giờ) đạt đích khi > 1ml/kg/giờ, thiểu niệu, vô niệu khi nước tiểu ≤1ml/kg/giờ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Giá trị ScvO2 : đánh giá ScvO2 ≤70%, ScvO2 > 70%, đạt đích khi ScvO2 > 70%.
- Lactate máu (mmol/l), đạt đích khi lactate < 5 mmol/l.
- Glucose máu chia các mức độ > 10mmol/l: cao, < 4mmol/l: thấp, 4-10 mmol/l: bình thường, đạt đích khi Glucose từ 4 – 10 mmol/l.
Đánh giá tại các thời điểm T0, T1, T6
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Biến NC cho mục tiêu mối liên quan đến KQ ĐT
- Mối liên quan giữa, HA, CVP, nước tiểu,đạt đích hay không đạt đích với tỷ lệ tử vong.
- ScvO2, lactate, glucose đạt đích hay không đạt đích với tỷ lệ tử vong.
Đánh giá tại các thời điểm T1, T6
2.3. Kỹ thuật thu thập thông tin.
Thu thập thông tin theo bộ câu hỏi có sẵn
2.4. Xử lý số liệu
Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
•Tính tỷ lệ, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn
•So sánh hai giá trị trung bình bằng T-test
•So sánh hai tỷ lệ bằng test X2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thời điểm
Thủ thuật
Thời điểm T1 Thời điểm T6
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
KS đường thở (oxy, NKQ) 47 100 47 100
Đặt catheter TMTT 42 91,3 47 100
Đặt HAĐM 45 97,8 47 100
Kiểm soát bài niệu 42 91,3 47 100
Những thủ thuật được làm trong những giờ đầu
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Các chỉ số
Giá trị trong giới
hạn tại T0
Đích đạt được tại T1 p
n % n %
Huyết áp (mmHg) 2 4,3 21 44,7 p<0,05
CVP (mmHg) 5 14,7 28 59,6 p< 0,01
Nước tiểu (ml/kg/giờ) 10 21,3 32 68,1 p<0,05
Các chỉ số lâm sàng đạt được đích tại thời điểm T1
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Các chỉ số lâm sàng đạt được đích tại thời điểm T6 so với T1
Các chỉ số
Đích đạt được tại T1
Đích đạt được tại T6
p
n % n %
Huyết áp (mmHg) 21 44,7 44 93,6 p< 0,01
CVP(mmHg) 28 59,6 41 87,2 p< 0,01
Nước tiểu (ml/kg/giờ)32 68.1 41 87,2 p>0,05
Yuan-hua Lu 2013: Emer Med, incre CVP MAP <0,01
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Các chỉ số cận lâm sàng đạt được đích tại thời điểm T1 so với T0
Các chỉ số
Giá trị trong giới
hạn, T0
Đích đạt được tại
T1 p
n % n %
ScvO2 (%) 7 21.9 9 22,5
p > 0,05
Glucose (mmol/l) 10 50 26 63.5
Lactate (mmol/l) 4 21.1 10 24.3
N.D.Song(2006): G<4 – 47,2%,J Med Assoc (2007) G<4 – 90%
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Các chỉ số cận lâm sàng đạt được đích tại thời điểm T6 so với T1
Các chỉ số
Đích đạt được tại
T1
Đích đạt được tại
T6
p
n % n %
ScvO2 (%) 9 22,5 20 45,5 p < 0,05
Glucose (mmol/l) 26 63.5 33 78.6
p> 0,05
Lactate (mmol/l) 10 24.3 19 44.1
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tỷ lệ tử vong
T.T.M.Chinh (2005)-81.6%; C.V.Tung -69,4%, Nhi Đồng II-75,4%,Italya 50,8% ; Pháp+Canada 71%, EGDT( N Engl,2001): 33,3 – 49,2%
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
M, SD
TG TM( ngày) 7 ± 6,7
TG nằm hồi sức (ngày) 10,2 ± 8,8
Thời gian thở máy và điều trị tại HSCC
Husak (2010): sepsis 14,2ds, severe sepsis 18,2dsEmanuel (2001): EGDT ( mechal 9ds. Icu 13,2ds), standa: mech 14ds, icu 18,3ds.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Liên quan giữa kết quả điều trị CVP với tỷ lệ tử vong
CVP (mmHg)Sống
n(%)
Tử vong
n(%)p OR(95%CI)
T1 Đạt được đích 17(40,5) 11(26,1)
p>0,05 1.5(0,7-3,3)Không đạt 7(16,7) 7(16,7)
T6 Đạt được đích 25(53,2) 16(30)
p>0,05 3.1(0.26-37,1)Không đạt 2(4,3) 4(8,5)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNMối liên quan giữa kết quả điều trị HA và tỷ lệ tử vong
HA (mmHg)Sống,
n(%)
Tử vong
n(%)p OR(95%CI)
T1 Đạt được đích 16(35,6) 12(26,7)p>0,05 1,83(0,07-4,95)
Không đạt 11(24,4) 6(13,3)
T6 Đạt được đích 27(57,4) 17(36,2)
p>0,05
2,5(0,86-12,9)Không đạt 1(2,1) 2(4,3)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNMối liên quan giữa kết quả bài niệu và tỷ lệ tử vong
Nước tiểuSống,
n(%)
Tử vong
n(%)p OR (95%CI)
T1 >1ml/kg/giờ 20(47,6) 12(28,6)
p>0,05 1,16(0,35-6,05)
≤ 1ml/kg/giờ6(14,3) 4(9,5)
T6
> 1ml/kg/giờ34(72,3) 7(14,9)
p<0,0513,2(1,49-44,5)
≤ 1ml/kg/giờ1(2,1) 5(10,7)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
ScvO2 (%)Sống,
n(%)
Tử vong
n(%)p OR(95%CI)
T1
ScvO2>70 6(15) 3(7,5)
p>0,05
1,38(0,67-2.8)ScvO2≤70 16(40) 15(37,5)
T6
ScvO2>70 15(34,1) 5(11,4)
p<0,01
12.23(2,9-51,4)ScvO2≤70 14(31,8) 10(22,7)
Mối liên quan kết quả ScvO2 theo đích đạt được và tỷ lệ tử vong
D.T.Hoan(2006): OR= 5,71, p<0,05Emanuel (2001), N.H.Thắng(2009)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
lactate Sống n(%)Tử vong
n(%)p OR(95%CI)
T1 Đạt đích 20(48.8) 13(31.7)
p>0,05 1.09(0.28-4.2) Không đạt đích 5(12.5) 3(7.3)
T6 Đạt đích 24(51.1) 14(29.8)
p>0,05 2.2(0,5-9,7)
Không đạt đích 4(8.5) 5(10.6)
Mối liên quan kết quả lactate và tỷ lệ tử vong
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Glucose Sống
n(%)
Tử vong
n(%)p OR(95%CI)
T1 Đạt đích 25(61) 10(24,4)
p<0,05 7,6(1,29-28,9) Không đạt đích 2(4,9) 4(9,6)
T6 Đạt đích 26(55,3) 18(38,3)
p>0,05 1.7(0.5-5.7)
Không đạt đích 1(2,1) 2(4,3)
Mối liên quan kết quả glucose và tỷ lệ tử vong
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Mối liên quan giữa số lượng mục tiêu đạt được tại T1
và tỷ lệ sống, tử vong
Số lượng mục
tiêu đạt được
Kết quả điều trị, n (%)Tổng
n (%)p
Sống Tử vong
≤ 3 22(59,5) 15(40,5) 37(100)
p > 0,05
≥ 4 6(60) 4(40) 10(100)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Mối liên quan đích đạt được với tỷ lệ sống, tử vong tại T6
Số lượng mục
tiêu đạt được
Kết quả điều trị,
n (%) Tổng
n(%)p
Sống Tử vong
≤3 2(22,2) 7(77,8) 9(100)
p<0,01≥4 26(68,4) 12(31,6) 38(100)
KẾT LUẬN
1. Đánh giá kết quả điều trị sớm theo mục tiêu trong điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em.
Kiểm soát: đường thở, đặt TMTT, HAĐM, bài niệu đạt ngay sau 1 giờ khá cao (91 - 100%), sau 6 giờ là 100%
Tại T1 : huyết động: HA, CVP, bài niệu, đạt đích điều trị từ (45 - 68%), tình trạng tưới máu tổ chức với ScvO2, lactate cải thiện (22.5%-63.5%)
Tại T6 : các chỉ số huyết động tiếp tục cải thiện tưới máu tổ chức rõ rệt đạt đích 80 - 94%, tình trạng tưới máu và CH đạt đích tăng (43-79%)
Giảm tỷ lệ tử vong 40,4%.
KẾT LUẬN
2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị Số lượng đích đạt được T6 ≥ 4 đích có KQ sống cao hơn rõ
Bệnh nhân SNT có glucose tại T1, bài niệu và ScvO2 tại T6 đạt đích có tỷ lệ sống cao hơn rõ.
Số lượng đích đạt được tại T1: HA, bài niệu, ScvO2, lactate, chưa có liên quan tới tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu này.
KIẾN NGHỊ
1. Cần nhận biết để CĐ và ĐT sớm SNT theo mục tiêu mà SSC - 2008 đề ra.
2. Phải giám sát liên tục và đánh giá kết quả, điều chỉnh kịp thời để đạt đích điều trị theo mục tiêu.
3. Cần áp dụng điều trị SNT sớm theo mục tiêu tại các đơn vị cấp cứu HS nhằm giảm tỷ lệ tử vong.
CHÂN THÀNH CẢM ƠN !
Top Related