Nefropatía Crónica

Son Enfermedades con diferentes procesos fisiopatológicos que se acompañan de anormalidades de la función renal y deterioro progresivo de la tasa de Filtración Glomerular

ETIOLOGIAGlomerulares

Primarias

• GN Esclerosante• GN Membrano-

Proliferativa• GN Membranosa• GN Con Semilunas• Nefropatía por IgA

Secundarias

• Nefropatía Diabética• Colagenosis• Amiloidosis• PostInfecciosas• Nefropatia por VIH

Vasculares

• Nefroangioesclerosis• Nefropatia Isquémica• Nefropatia

AteroEmbolica

TubuloIntersticiales

• Pielonefritis Crónica por Reflujo VesiculoUreteral

• Pielonefritis Crónica con Obstrucción (Congénita)

• Pielonefritis Idiopática

NEFROPATIAS TOXICAS

• AAS;Acetaminofem• AINEs• Litio• AntiNeoplasicos:

Cisplastino,NitroSureas• Plomo,Cadmio,Cromo

Hereditarias

• Enfermedad Poliquistica Renal

• Síndrome de Alport• Enfermedad de Fabry

Insuficiencia Renal Crónica

Proceso de disminución irreversible, intensa e incesante del numero de Nefronas

Corresponde a los Estadios o Etapas 3,4,5 de la CDK

Presencia de Lesión Renal y/o FG < 60 ml/min 1,73 m₂ durante un periodo de ≥ 3 Meses

Insuficiencia Renal Terminal

Representa una etapa Terminal por la acumulación de toxinas, líquidos y electrolitos

SINDROME UREMICO

FG NORMAL : 120 ml/min 1,73 m₂

MUERTE

DIALISIS/TRANSPLANTE

FISIOPATOLOGIA

Mecanismos Desencadenantes

Mecanismos Progresivos

Complejos Inmunitarios

Mediadores Inflamatorios

Hiperfiltracion

Hipertrofia

Proteinuria

Lípidos

ERC

IRC

Hipoxia

FISIOPATOLOGIA

A. Aferente A. Eferente

Disminución del # de Nefronas

Flujo Glomerular

Hiperfiltracion

FGPresión Hidrostática PROTEINURIA

FISIOPATOLOGIADisminución del # de Nefronas

Hiperfiltracion

Sustancias VasoActivas

• Endotelina• Angiotensina II• Tromboxano A2• Prostaglandinas

TFG-βPDFGIGF-IbFGFHGF

Hipertrofia Celular

FibrosisIntersticial

Fibrosis Glomerular

Síntesis de MEC

GlomeruloEsclerosis

Alterando la Mitosis

Factores ProInflamatorios

• ICAM-I• VCAM-I• ELAM-1

Infiltración de Macrófagos

Hipertrofia

TRANSTORNOS DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Homeostasia del Sodio y Agua

Na+ H₂0

Ingerido

Na+ H₂0

Excretado

Glomérulo-Nefritis

LECEdemas

HTAIngesta de Sal

Diuréticos Tiazidicos

Asa de Henle

Homeostasia del Potasio

Aldosterona

Excreción de K+ por TGI

HOMEOSTASIA

HIPERPOTASEMIA

Acidosis Metabólica

Hemorragias

Hemolisis

Mayor Catabolismo Proteico

HIPOPOTASEMIADosis Excesivas de Diuréticos

Disminución de la Ingesta de K+

TRANSTORNOS ACIDO-BASICOS

Acidosis Metabólica

Incapacidad para producir NH3-

No se excretan Hidrogeniones

pH

Nefropatía Diabética

Nefropatía Obstructiva

Nefropatía Túbulo-Intersticial

Hiperfosfatemia

Corrección de la Hiperfosfatemia

Administración de Suplementos

de NaHCO-₃

TRANSTORNOS DEL CALCIO Y FOSFATO

Gran Recambio Óseo

PTH

Hiperparatiroidismo Secundario

FG Se excreta menos Fosfato y se da la retención del mismo

Mayor síntesis de PTH y proliferación de Cs de la Paratiroides

Calcio Ionizado por la disminución de Calcitriol (1,25-(OH)2D3)

Mayor Recambio Óseo

Osteítis Fibrosa Quística

DolorFragilidad Ósea

Tumoración Oseas

TRANSTORNOS DEL CALCIO Y FOSFATO

Bajo Recambio Óseo

Osteomalacia Enfermedad Ósea Adinámica

Calcitriol

Acidosis Metabólica

Acumulación excesiva de la MEC no mineralizada

Supresión excesiva de la PTH

Calcitriol Ca++

Hiperfosfatemia

HiperCalcemiaCalcificación Vascular

TRANSTORNOS CARDIOVASCULARES

Factores de Riesgo Tradicionales

Factores de Riesgo No Tradicionales

• HTA• Hiperlipidemias• Tabaquismo• Diabetes • Edad Avanzada

• Disfunción Endotelial-Hiperhomocisteinemia-Estrés Oxidativo- Calcificación Vascular

TRANSTORNOS CARDIOVASCULARES

*Nefrología Clínica De L. Hernando Avendaño 2da Edición 2003

TRANSTORNOS HEMATOLOGICOS Anemia Hemostasia Anormal

Eritropoyetina

«Inflamación Crónica»

Hiperparatiroidismo 2dario/Fibrosis Medular

Ferropenia

Acido Fólico y Vitamina B

Anemia Normocitica Normocromica

Vida Media de los Hematíes

Disfunción Plaquetaria

Exposición a Toxinas Urémicas

Anemia

Inhibidores de la Agregación

TRANSTORNOS NEUROLOGICOSSistema Nervioso Central Sistema Nervioso Periférico

Encefalopatía Urémica

Síndrome de Desequilibrio Por Diálisis

Demencia Dialítica

Polineuropatia Urémica

Mononeuropatía Urémica

TRANSTORNOS DIGESTIVOSOrofaringe Tracto Digestivo Alto

Tracto Digestivo Bajo Páncreas y Vías Biliares Peritoneo

EstomatitisGingivitis Parotiditis

EsofagitisGastritisGastroparesia DBReflujo BiliarDuodenitisUlcera Péptica

EstreñimientoColitis UrémicaInfarto Intestinal

Pancreatitis Colecistitis

Ascitis asociada a DiálisisPeritonitis asociada a Diálisis

Urea

TRANSTORNOS HORMONALESGlicemia

Descenso mas lento después de una carga de Carbohidratos

Insulina • Resistencia a

la Insulina

• Hiperinsulinemia

Estrógenos

Anormalidades Menstruales

Incapacidad para llevar un Embarazo

Testosterona

Disfunción Sexual

Oligoespermia

TRANSTORNOS DE LA PIEL

AnemiaEquimosis y Purpuras

Hiperpigmentacion Cutánea (UROCROMOS)

Dermopatia Fibrosa Nefrogena

XerodermiaPrurito Urémico

EVALUACION DEL PACIENTE

Paciente Asintomático Síntomas

Insuficiencia Renal Crónica

Interrogatorio

Antecedentes-HTA-Diabetes tipo 1 y 2-Uroanálisis Anormales- Analgésicos

(AAS,AINEs,ATB,AntiRetrovirales,etc)

- Apetito

Examen Físico

Signos- Perdida de Peso- Edema- Polineuropatias

Sensitivas- Fondo de Ojo- HVI

DIAGNOSTICO

Documentar el Daño Renal

Establecer la Tasa de Filtración Glomerular

Determinar la Etiología de la ERC

Determinar el Daño Renal

Buscar Comorbilidades

Clasificar el estadio de la ERC

DETERMINACION DE TFGMDRD-Abreviada

186 x [Creatinina Plasmática(mg/dl)]-1,154x (Edad)-0,203x (0,742 si Mujer) x (1,212 Raza Negra)

CockCroft-Gault

[140-edad (años) x peso (kg)]/[72 x creatinina sérica (mg/dL)] x 0,85 (si mujer)

FG(mL/min/1,73 m2)

FG(mL/min/1,73 m2)

Creatinina Sérica

No es un buen determinante del daño de la función renal

UCr (mg/dl) x Vu (ml) x 1,73 /SCr (mg/dl) x 1440 x S

Aclaramiento de Creatinina

FG(mL/minRecolección de Orina en 24

Progresión de la IRC

Proteinuria Albuminuria

CKD-EPI

141 X min(Scr/κ,1)α X max(Scr/κ,1)-1.209 X 0.993Age X 1.018 [if female] X 1.159 [Raza Negra]

< 60 FG(mL/min/1,73 m2)

K= 0,7 F K= 0,9 M

α=–0.329 F α=–0.411F

Min= Scr /K,1 Max= Scr /K,1

ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS

Ecografía Renal

Tamaño y Simetría Renal

Tumoraciones

Cicatrices Renales

Obstrucciones

Ecografía Renal Doppler

Resonancia Magnética

UretroCistografiaMiccional

NEFROPATIAS RENOVASCULARES

NEFROPATIAS OBSTRUCTIVAS CON REFLUJO

TRATAMIENTO MEDICO

Restricción de Proteínas

Reduce los Síntomas

Proteinuria Daño Glomerular

Ingesta de Proteínas

0,60 – 0,75 g/kg

K/DOQI

Ingesta Calórica

35 kcal/kg

«DISMINUCION DE LAS PROGRESION DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA»

Disminución de la Presión Arterial y Glomerular

IECA ARAII

Disminuyen la Vasoconstricción de la A. Eferente

Angiotensina II

SINDROME UREMICO

TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL

TFG < 20 ml/min x 1,73

Si hay síntomas de Uremia-Acidosis Metabólica-Hiperpotasemia-Compromiso del Estado General

Diálisis

-BUN > 100 O CrS > 10 + Uremia-Hiperpotasemia con Manifestaciones Electrocardiográficas (6,5- 7 mEq/L-Acidosis Metabólica pH< 7.2 o HCO3- < 15 mEq/L-Edema Pulmonar