Myopathien und neuromuskuläre Erkrankungen
Neurologischer Untersuchungsgang
Untersuchungsbefund
Hirnnerven
Motorik
Sensibilität
Koordination
Differentialdiagnostik
syndromal
Systemlehre
Krankheiten des motorischen Systems
(anatomische Reihung)
primäre Lateralsklerose (1. MN)
spinale Muskelatrophie (2. MN)
neuromuskuläre Endplatte (prä/postsyn.)
Myopathie
amyotrophe Lateralsklerose ( 1.+2. MN)
Myasthenie
Symptomatik
Myasthenie
Elektrophysiologie
» Muskeldystrophien
» entzündliche Myopathien
» Myotonien und Ionenkanalerkrankungen
» metabolische Myopathien
» mitochondriale Myopathien
» endokrine Myopathien
» metabolisch-toxische Myopathien
Myopathien – Klassifikationen (nach der Ätiologie)
» Anamnese/klinisches Bild
» Laboruntersuchungen
» Elektromyographie
» bildgebende Verfahren
» bioptische Diagnostik
» molekulargenetische Diagnostik
Myopathien – allgemein
» Muskelschwäche und Muskelatrophien
►Lokalisation
►Ausmaß
►Zeitlicher Ablauf
►Besondere Verlaufscharakteristika (episodisch,
schubweise oder langsam progredient)
» Fakultative Zusatzsymptome (Schmerz, Myotonie, Krämpfe,
Kontrakturen)
» Familienanamnese
Myopathien – Anamnese – klinisches Bild
Creatinkinase (CK)
►Vorkommen v.a. im Skelett- und Herzmuskel
►Bei Parenchymuntergang Austritt ins Serum
►Indikator für den aktuellen Schweregrad der Erkrankung
Laktat
►Metabolische und mitochondriale Myopathien
►Ischämischer Arbeitsversuch
►Laufband (Fahrrad-) belastungstest
Allgemeine Untersuchungen
Myopathien – Laboruntersuchungen
» Abgrenzung myogen/neurogen
» Lokalisation
» Zeitliche Zuordnung
» Schweregrad
» Auswahl einer geeigneten Biopsiestelle
» Belastende Untersuchungen
Myopathien – Elektromyographie
» MRT, Ultrasonographie, CT
» Ausmaß und Lokalisation mesenchymaler Schädigung
» Verlaufsdiagnostik
» Darstellung von Muskelaplasien, -atrophien, - hypertrophien,
Pseudohypertrophien
» Suche einer geeigneten Biopsiestelle (vor EMG)
» Darstellung muskulärer „Spontanaktivität“
(Faszikulationen – Ultraschall)
Myopathien – Bildgebung
» Invasive Methode
» Histologische Untersuchung
►Enzym- und Immunhistochemie
» Elektronenmikroskopie
» Biochemische Untersuchungen
Myopathien – Muskelbiopsie
Normal Myopathisch
Polygonale Faserkonfiguration Faserdegeneration
Gleichmäßige Kaliberverteilung Pathologische Kalibervariation
Dünnes Endo- und Perimysium Zunahme von Binde- u. Fettgewebe
Subsarkolemmale Kerne Zentrale Kerne
Wenige Lipidtropfen und
Glykogengranula
Vermehrtes Speichermaterial
Myopathien – Histologie
» Nachweis von Genmutationen
►Deletionen, Multiplikationen,
Trinukleotidexpansionserkrankungen
» Prognostische Aussagen
» Pränatale Diagnostik und genetische Beratung
» Grundlage neuer Klassifikationen
Myopathien – Molekulargenetik
Muskeldystrophien I
» progressiv
» primär degenerativ
» hereditär
» variabler Erkrankungsbeginn
» heterogenes klinisches Bild
» MD Typ Duchenne/Becker
» MD Typ Emery-Dreifuss
» Fazioskapulohumerale MD (FSH)
» MD vom Gliedergürteltyp (LGMD)
» Okuläre MD
» Okulopharyngeale MD
» Kongenitale MD
» Distale Myopathien
Muskeldystrophien II
» Dystrophinopathien
►Typ Duchenne und Becker
» Dystrophin-assoziierte Glykoproteine (DAG)
►Sarkoglykanopathie-LGMD
» Laminin
►Klassische kongenitale Muskeldystrophie
Muskeldystrophien III
» X-chromosomaler Erbmodus
» Mutation im Dystrophin-Gen mit praktisch fehlendem Dystrophin
» Manifestation im frühen Kindesalter
►Verzögerung der motorischen Entwicklung
►proximale Muskelgruppen betroffen
Watschelgang
Scapula alata
►Pseudohypertrophie der Waden
Muskeldystrophie Typ Duchenne
» Verlauf kontinuierlich progredient
» Tod durch respiratorische Insuffizienz
» Molekulargenetische Untersuchungen
►Identifizierung von Konduktorinnen
» Pränatale Diagnostik
Muskeldystrophie Typ Duchenne
» Dystrophin reduziert oder abnorm
» Klinisches Bild wie Typ Duchenne
» Langsamer und relativer benigner Verlauf
» Phenotypvariabilität
Muskeldystrophie Typ Becker
» X-chromosomaler Erbgang
» Frühe Kontrakturen der Ellenbogenflexoren
und Wadenmuskeln
» Herzbeteiligung
►Dysrhythmien häufige Todesursache
» Gehunfähigkeit meistens ab 3. Dekade
Muskeldystrophie Typ Emery-Dreifuss
» Autosomal-dominanter Erbgang
» Erstmanifestation an der Gesichts- und Schultergürtelmuskulatur
► Facies myopathica
► Scapulae alatae
» Äussere Augenmuskeln und Pharynxmuskeln ausgespart
Fazioskapulahumerale Muskeldystrophie
» Trinukleotidrepeaterkrankung
► abnorm häufige Wiederholung einer CTG-Sequenz im Myotonin-Gen
» Ausmaß der Trinukleotidvermehrung korreliert mit Beginn
und Schweregrad der Erkrankung
» Phänomen der Antizipation
» Multisystemische Beteiligung
Myotone Dystrophie
Klinische Formen der myotonen Dystrophie
Milde Form -Beginn in der 2.
Lebenshälfte
-Hauptproblem oft nur Katarakt
-Kaum Paresen oder Myotonie
42 – 180
Repeats
Klassische Form -Beginn in der Adoleszenz
-Paresen mit Atrophie v.a.
Gesicht, vordere Halsmuskeln,
Unterarme
-Fußheber, häufig Myotonie
200 – 1000
Repeats
Kongenitale Form -Beginn mit der Geburt,
pränatal verminderte
Kindsbewegungen
-Allgemeine Muskelschwäche,
Atem- u. Trinkschwäche, kaum
Myotonie
1000 – 5000
Repeats
Multisystemische Beteiligung bei der myotonen Dystrophie
Augen Präsenile Katarakt mit typischen
subkapsulären Trübungen
(Christbaumkugeln)
Herz Vorhofarrhythmie, AV-Block,
Kardiomyopathie
Gehirn v.a. auch bei der kongenitalen
Form
Endokrinium Hodenatrophie, Stirnglatze,
Diabetes mellitus
Lunge Chronische Hypoventilation
Periphere Nerven Gelegentlich leichte sensible
Polyneuropathie
Glatte Muskulatur Ösophagus, Kolon, Uterus
» Erstbeschreibung durch Ricker 1994
» Klinische Ähnlichkeit mit myotoner Dystrophie
» Keine CTG-Trinukleotidvermehrung
» Milder Verlauf
Proximale myotone Myopathie
Klinische Merkmale der myotonen Dystrophie und PROMM
Merkmal MD PROMM
Myotonie + +
Katarakt + +
Paresen
Gesicht (Ptose) + -
Distal a d Extremitäten + -
Proximal, beinbetont - +
Muskelatrophien + (+)
Herzrhythmusstörungen + (+)
Hirnorgan.
Veränderungen
+ -
Antizipation + ?
» Polymyositis und Dermatomyositis
» Einschlußkörpermyositis (IBM)
» Okuläre Myositis
» Myositiden bei Kollagenosen (Overlapsyndrome)
» Myositiden bei anderen Systemerkrankungen
» Erregerbedingte Myositiden
entzündliche Myopathien
» Ätiologie unklar
» Schleichender Beginn, kein auslösendes Moment
» Symmetrische Schwäche, Schulter- u Beckengürtel,
Nacken, Schluckstörungen u evtl. Atemmuskeln
» Herzbeteiligung (EKG-Veränderungen, Perikarditis)
» Lungenbeteiligung (10%), interstitielle Fibrose
» Prognose: relativ gut, 5-Jahres-Überlebensrate mehr als 80%
Polymyositis/Dermatomyositis
» Pathogenese
►DM: humoral-vermittelte Schädigung des Kapilar-Endothels
►PM: zellulär-vermittelte Schädigung der Muskelfasern
» Zusatzsymptome bei Dermatomyositis
►Typische begleitende oder vorausgehende Hautveränderungen:
→Heliotropes Erythem, v.a. Augenlider und Wangen
→Schuppige Erosionen an Fingerknöcheln (Gottron`sches Zeichen)
→Teleangiektasien an Fingernägeln (Keinig`sches Zeichen)
→“Mechanikerhände“
→Subkutane Kalzifikationen (v.a. juvenile Form)
Polymyositis/Dermatomyositis
» Serum-CK meistens erhöht (bis 50-fach)
» Myopathisches, seltener auch gemischtes Muster im EMG
» Bildgebend Nachweis von Muskelödem (MRT) oder
fokalen Echogenitätsveränderungen (Ultraschall)
» Muskelbiopsie
►DM: perivaskuläre und perifaszikuläre Infiltrate aus B-Ly, Makrophagen
und CD4+T-Ly
►PM: endomysiale Infiltrate aus CD8+T-Ly
Polymyositis/Dermatomyositis
» Immunsuppressive Therapie
►Kortikosteroide
→Nebenwirkungen !
►Azathioprin
→Einsparung von Kortikosteroiden
►Immunglobuline
» Überwachung der Serum-CK
» Krankheitsbeginn nach dem 50. Lebensjahr
» Refraktär auf konventionelle Immunsuppressiva
» Muskelschwäche:
►proximal und distal
►Arme und Beine
» Klinische Besonderheiten
►Atrophien
►Häufig asymmetrischer Befall
►Befall der Fingerflexoren
Einschlusskörperchenmyositis
» CK nur leicht erhöht (bis 10-fach)
» Myopathisches EMG, häufig gemischtes Muster
» Muskelbiopsie – diagnostisch wegweisend
►Vakuolen mit eosinophilen zytoplasmatischen
Einschlüssen (elektronenmikroskopisch filamentär)
Einschlusskörperchenmyositis
» Glykogenstoffwechsel
►Glykogenosen
» Fettstoffwechsel
►Carnitin-, Carnitin-Palmitoyl-Transferase-Mangel
» Purin-Nukleotid-Zyklus
►Myoadenylat-Deaminase-Mangel
» Mitochondriale Myopathien
Metabolische Myopathien
» Statische Symptome
►permanente Muskelschwäche und Atrophien mit Strukturschäden
durch abnorme Einlagerungen von Metaboliten
►klinisch wie Muskeldystrophien
» Dynamische Symptome
►belastungsabhängige Schwäche, Myalgien, Krämpfe, Kontrakturen
►strukturelle Schädigung bei Energieengpässen (Rhabdomyolyse)
» Störung des Glukose- oder Glykogenmetabolismus mit/ohne
Glykogenspeicherung
» Muskuläre Symptomatik prädominant bei Typ II, V und VII
» Klinisch statische wie dynamische Symptomatik möglich
» Histochemischer Nachweis des Enzymdefektes im Muskelbiopsat
Metabolische Myopathien
Glykogenosen
Morbus Pompe
+ Glucose
n-1
n
» Klinisch und biochemisch heterogene Gruppe
» Defekte der Atmungskette, des mitochondrialen Substanz-
transportes oder der Substrat-Verwendung
» Multiorganbeteiligung
►betroffen v.a. ZNS, Muskulatur und Herz
Mitochondriale Myopathien
» Meist maternaler Erbgang
» Hohe Mutationsrate der mtDNA
» Heteroplasmie: unterschiedliche Verteilung der
Mitochodrienpopulationen in der Zelle
» Verhältnis normale/mutierte mtDNA bestimmt den Phänotyp
» Krankheit bei Erreichen eines Schwellenwertes
Mitochondriale Myopathien
Genetik
» KSS ► Kearns-Sayre-Syndrom (Ophthalmoplegia plus)
» MERRF ► Myoklonusepilepsie mit Ragged red Fibers
» MELAS ► Mitochondriale Myopathie, Enzephalopathie,
Laktat-Azidose und Stroke-like Episodes
Mitochondriale Myopathien
Typische und pathognomonische Befunde
Symptome KSS MERRF MELAS
Ophthalmoplegie + - -
Retinadegeneration + - -
Herzblock + - -
Myoklonien - + -
Ataxie +/- + -
Muskelschwäche +/- + +
Zerebr. Anfälle - + +
Erbrechen - - +
Kortikale Blindheit - - +
Hemiparesen - - +
Hyperlaktämie + + +
Ragged red fibers + + +
Mitochondriale Myopathien
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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