dr. H. Dijs
Fysische geneeskunde en revalidatie
24 oktober 2015
Musculoskeletale oorzaken van thoracale wandpijn
• Thoracale (wand)pijn kan een teken zijn van een
ernstige, soms levensbedriegende aandoening:
• Coronair ischemisch hartlijden
• Aorta dissectie
• Longembolen
• Slokdarmruptuur
• …..
die zeker verdere (urgente) medische
aandacht vereisen
• Musculoskeletale oorzaken van thoracale wandpijn zijn
evenwel niet zeldzaam en worden beschreven in:
• 10 tot 50% op spoedafdelingen
• 36 tot 47% in de 1ste lijns gezondheidszorg
Aandoeningen niet-specifiek voor de thoraxwand
Reumatische aandoeningen:
• Reumatoïde artritis:
• Aantasting van het sternoclaviculair gewricht in 19% van de
patiënten
• Kan in zeldzame gevallen de eerste manifestatie zijn van RA
• Spondylitis ankylosans:
• Vaak klachten thv de thoracale wervelzuil
• In 5 – 25% van de gevallen pijn thv de voorste thoraxwand:
sternum, costosternaal en sternoclaviculair
Aandoeningen niet-specifiek voor de thoraxwand
• Recidiverende polychondritis:
• Vooral aantasting van het kraakbeen van de oren, neus en
respiratoire tractus
• Tot 25% van de gevallen ontsteking van de costochondrale
gebieden
• Psoriasis
• Lupus
• Fibromyalgie
Aandoeningen niet-specifiek voor de thoraxwand
Andere niet-specifieke aandoeningen:
• Insufficiëntiefracturen: osteoporose, osteomalacie,
chronische nierinsufficiëntie, chronische behandeling
met corticoïden
• Stressfracturen: beschreven bij repetitieve, inspannende
sportactiviteiten zoals roeien en werpen
• Degeneratieve afwijkingen / hernia thv de thoracale
wervelzuil
Aandoeningen niet-specifiek voor de thoraxwand
• Infectieuze artritis:
• Zeldzaam
• Vooral thv het sterno-claviculair gewricht bij IV druggebruik,
diabetes en infectieuze haard op afstand
• Neoplasie:
• Directe invasie bij borst- of longca
• Primaire tumor: sarcoom (bot of weke delen), multipel
myeloom, lymfoom
• metastasen
Specifieke aandoeningen
Syndroom van Tietze
Syndroom van Tietze
• Beschreven in 1921 als een
goedaardige, pijnlijke, niet-purulente
zwelling thv de costo-sternale
overgang
• Zeldzaam
• Meestal (70 à 80%) beperkt tot 1 plaats met een
predilectie voor de 2de en 3de rib
Syndroom van Tietze
• KO: drukpijnlijke lokale zwelling, geen roodheid of
warmte
• Mechanisch pijnpatroon
• Etiologie: onbekend
• Bij sommige patiënten wordt overmatig hoesten bij bovenste
luchtweginfecties beschreven
Syndroom van Tietze
• Technische onderzoeken:
• Anatomo-pathologie: weinig vermeldingen
• Geen abnormaliteiten
• Zwelling en degeneratie van het ribkraakbeen met mineure
inflammatoire veranderingen in het perichondrium
• RX: niet contributief
• Botscan: focale hypercaptatie
Syndroom van Tietze
• Echo:
• Opzetting van het kraakbeen in vergelijking met de contralaterale
zijde
• Hyperechogeniciteit met puntvormige hyperreflectieve echo’s en een
intense, brede retro-akoestische schaduw
• Vrijwel normalisatie van het echografisch beeld 1 week na
corticoïdinfiltratie
• NMR:
• Opzetting van het kraakbeen met focale of verspreide verhoogde
signaalintensiteiten
• Beenmergoedeem in het subchondrale bot
• Verhoogde opname van gadolinium
Syndroom van Tietze
• Altijd goedaardig?
• 2004: maligne tumor in 2 gevallen gediagnosticeerd als
Tietze
• 2015:
• Initiële diagnose van Tietze op basis van klinisch onderzoek, EKG,
RX, labo en CT-scan
• Bij 10% werd na gemiddeld 10 maanden een tumor vastgesteld nav
een toename van de zwelling
Syndroom van Tietze
• Behandeling:
• De aandoening wordt als zelf-beperkend beschreven hoewel
de klachten maanden kunnen persisteren
• NSAI
• Corticoïdinfiltratie, bij voorkeur onder echo (cave
pneumothorax)
Syndroom van Tietze
• Mogelijks beleid:
• Wellicht best NMR onderzoek
• Zo bevestiging van Tietze / uitsluiting andere aandoening:
• Echo met infiltratie
• Controle kliniek en echo na 1 maand
• Patiënt verwittigen terug te raadplegen zo toch toename van
zwelling
Specifieke aandoeningen
Costochondritis of costosternaal syndroom
Costochondritis of costosternaal syndroom
• Meer diffuus gelokaliseerde, mechanische pijnklachten
thv de costochondrale en costosternale juncties, vooral
van de 3de tem 5de rib
• Zou relatief frequent voorkomen:
• 30% van thoracale pijn op spoedgevallen
• Meer bij patiënten boven de 40 jaar en bij vrouwen
Costochondritis of costosternaal syndroom
• Diagnose: klinisch
• Reproduceerbare (herkenbare) pijn bij
palpatie
• “crowing rooster” maneuver
• “horizontal armtraction”
• Geen zwelling, roodheid of warmte
• Technische onderzoeken: geen afwijkingen, ook niet op
botscan
Costochondritis of costosternaal syndroom
• Weinig gekend over:
• Oorzaak: kan voorkomen in combinatie met coronair lijden
• Natuurlijk verloop:
• Zou goedaardig en zelfbeperkend zijn
• Klachten kunnen wel persisteren gedurende 6 tot 12 maanden
• Behandeling: symptomatisch – relatieve rust, warmte,
analgetica, NSAI, lokale infiltraties al dan niet met
corticoïden, antidepressiva, anti-epileptica
Specifieke aandoeningen
Sternalis syndroom
Sternalis syndroom
• Pijn thv het sternum met soms uitstraling in de arm
• Klachten worden beschreven als intermittent
optredende, milde tot matige pijnklachten, geen verband
houdend met mobilisatie
• Zeldzaam en meestal zelfbeperkend
• Wordt door sommigen beschouwd als een myofasciaal
pijnsyndroom met positieve triggerpoints bij palpatie
• R/ triggerpoint infiltraties
Specifieke aandoeningen
Xiphoid syndroom of xiphoidalgie
Xiphoid syndroom of xiphoidalgie
• Relatief zeldzaam
• Eerder mechanisch pijnpatroon: toename van klachten
na eten van zware maaltijd, buig- en draaibewegingen,
zware inspanning en hoesten
• Lokale infiltratie met corticoïden zou vaak curatief zijn
Specifieke aandoeningen
Spontane (atraumatische) sternoclaviculaire subluxatie
Spontane (atraumatische) sternoclaviculaire subluxatie
• Bijna uitsluitend bij vrouwen tussen de 40 en 60 jaar
• Gewoonlijk aan de zijde van de dominante hand en
geassocieerd met matige tot zware repetitieve
handelingen
• Lokale zwelling maar meestal geen noemenswaardige
klachten
• Wel ongerustheid: CT of NMR, evt. botscan
Specifieke aandoeningen
Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)
Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)
• Zeldzame aandoening gekenmerkt
door pijn, warmte en zwelling thv
het sternum, het mediale deel van
de clavicula en het aanpalend
ribrooster
• Kan unilateraal of (meestal) bilateraal
voorkomen en gaat vaak gepaard met
een pijnlijke mobiliteitsbeperking van de
schouder(s)
• Palmoplantaire pustulose wordt gezien bij 30 tot 50% van de patiënten,
niet noodzakelijk tegelijkertijd met de botmanifestaties
Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)
• Nomenclatuur is eerder verwarrend:
• Werd voor het eerst beschreven als aparte entiteit in Japan in
1967 en in de Engelse literatuur in 1970
• Inmiddels werden er ook patiënten gerapporteerd met andere
huidaandoeningen: vormen van neutrofiele dermatitis, zoals
acne, hydradenitis suppurativa, psoriasis pustulosa,
pyoderma gangrenosum,… en meer veralgemeende osteo-
articulaire manifestaties (vnl thv de voorste thoraxwand, maar
ook thv de onderkaak, wervelzuil, SIG, lange beenderen en
perifere gewrichten, vooral knie en enkel)
Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)
• In 1987 werd de overkoepelende term SAPHO
syndroom geformuleerd:
Synovitis
Acne
Pustulosis
Hyperostosis
Osteïtis
Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)
• Etiologie: onbekend, evenals incidentie
• Anatomo-pathologie: beeld van steriele osteomyelitis
Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)
• RX: kan negatief zijn in vroeg stadium
• Vergroting en sclerose van het
mediale deel van de clavicula
met soms osteolytische letsels
in de sclerotische gebieden
• Gelijkaardige veranderingen kunnen
worden gezien in het manubrium sterni
en de anterieure segmenten van de
ribben
• Uiteindelijk kan een gedeeltelijke of volledige
fusie de ribben, sternum en mediale clavicula
worden gezien
Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)
• Natuurlijk verloop: chronisch met exacerbaties en
remissies
• Diagnose:
• Botscan:
• Typisch beeld: “bullhead sign”
• Activiteit van de aandoening
• Extrasternale manifestaties
• Aanvullend CT of NMR
Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)
• Behandeling:
• IV bifosfonaten
• Zo onvoldoende resultaat: TNF alpha -inhibitoren
• Ondersteunend: * NSAI
* analgetica
* fysio: schouders
• Infiltratie sternoclaviculair gewricht: geen baat
Specifieke aandoeningen
Costovertebrale disfunctie
Costovertebrale disfunctie
• Pijn dorsaal paramediaan met uitstraling naar ventraal
• Kan plots optreden bij banale beweging of inspanning
en neemt toe bij diep inademen
• KO: electieve drukpijn dorsaal paramediaan, soms pijn
bij tangentiële druk op thorax
• R/ * manuele therapie
* zo onvoldoende resultaat:
- Botscan
- Evt. infiltratie met corticoïd preparaat
Specifieke aandoeningen
Lower rib pain syndromes
• Lower rib pain syndromes:
• Rib-tip syndrome
• Slippingrib
• Clickingrib
• 12de rib of zwevende rib syndroom
Slipping rib syndrome
Slipping rib syndrome
• Wordt toegeschreven aan een hypermobiliteit van het
kraakbeen van de “valse” ribben (rib 8 tem 10),
mogelijks tgv een (doorgemaakt) direct of indirect
trauma
• Door de hypermobiliteit kan de aangetaste rib onder de
bovenliggende rib glijden met pijnklachten bij activiteiten
zoals vooroverbuigen,hoesten, diep inademen, heffen,
…
Slipping rib syndrome
• Diagnose: klinisch
• Herkenbare lokale drukpijn
• “hooking maneuver”: pijn en
klikkend gevoel
• Behandeling:
• Uitlokkende factoren vermijden
• Intercostaal blocks
• Heelkunde
Zwevende rib syndroom?
Zwevende rib syndroom?
• Pijn in de flank thv de bekkenkam doordat de onderste rib
tegen de bekkenkam aankomt (costo-iliacaal syndroom)
• Vooral gezien bij scoliose en/of osteoporose met multipele
wervelinzakkingen
• Diagnose:
• Klinisch
• RX
• Behandeling:
• Houdingscorrectie / adviezen
• Analgetica
Zwevende rib syndroom?
• Tevens worden pijnklachten beschreven thv het
onderste ribrooster klinisch gekenmerkt door
reproduceerbare/herkenbare drukpijn, vaak thv de punt
van een rib, maar verder zonder duidelijke oorzaak
• Zou relatief frequent voorkomen, vooral bij vrouwen
rond de 45 jaar
• Behandeling:
• Geruststelling
• Pijnstilling, evt. lokale infiltratie met anestheticum
• Bij 70% van de patiënten zouden de klachten persisteren
gedurende gemiddeld 4 jaar
BESLUIT
• Musculoskeletale oorzaken van thoracale wandpijn
kennen een vrij grote verscheidenheid
• Naast een zorgvuldige anamnese en klinisch onderzoek
zal in de regel een technische oppuntstelling zijn
aangewezen (botscan, NMR, …)
• Soms duidelijke diagnose en bijbehorende behandeling
• In andere gevallen eerder uitsluitingsdiagnose met
geruststelling en symptomatische behandeling
Top Related