BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pada kondisi penglihatan binocular normal, bayangan suatu benda jatuh secara

bersamaan di fovea masing-masing mata ( fiksasi fovea), dan posisi kedua meridian retina tegajk

lurus. Setiap penyimpangan dari penjajaran ocular sempurna disebut strabismus. Ketidak

sejajaran tersebut dapat terjadi disegala arah – kedalam, keluar, atas, bawah atau torsional.

Strabismus yang terjadi pada kondisi penglihatan binocular disebut strabismus manifest,

heterotropia atau tropia. Suatu deviasi yang hanya muncul setelah penglihatan binocular

terganggu ( missal dengan penutupan salah satu mata ) disebut strabismus laten, atau foria.

Strabismus dijumpai pada sekitar 4% anak. Strabismus manifest ( tropia ) memiliki

berbagai macam tipe. Diantaranya esotropia, eksotropia, hipertropia, hipotropia, insiklotropia

dan eksiklotropia. Esotropia adalah jenis strabismus yang paling sering ditemukan, sedangkan

eksotropia lebih jarang ditemukan dibandingkan esotropia. Insidennya meningkat secara

bertahap seiring dengan usia. Tidak jarang bahwa suatu tendensi eksotropia berawal dari suatu

eksoforia yang berkembang menjadi eksotropia intermitten dan akhirnya menjadi eksotropia

yang menetap apabila tidak dilakukan terapi.

Eksotropia intermitten merupakan penyebab lebih dari separuh kasus eksotropia. Onset

deviasi mungkin pada tahun pertama dan dalam praktiknya semua kasus sudah muncul pada usia

5 tahun. Dari anamnesis sering diketahui bahwa kelainan ini memburuk secara progresif. Suatu

tanda yang khas adalah penutupan satu mata dalam cahaya terang.1

1.2 Batasan Masalah

Penulisan makalah ini dibatasi pada pembahasan mengenai Diagnosis dan

Penatalaksanaan Ekstropia Intermitten.

1.3 Tujuan Penulisan

Penulisan makalah ini bertujuan untuk menambah pengetahuan penulis dan pembaca

mengenai bagaimana mendiagnosis .

1

1.4 Metode Penulisan

Makalah ini disusun berdasarkan studi kepustakaan yang merujuk kepada beberapa

literatur.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFENISI

Strabismus adalah suatu istilah dimana bola mata mengalami kesalahan dalam pengaturan

posisi. Kata lain dari strabismus adalah “squint” atau juling. Istilah ini muncul dari kenyataan

bahwa pasien strabismus sering menjulingkan salah satu matanya untuk menutupi satu dari dua

penglihatan yang mereka lihat. Wujud dari gangguan ini disebut heterotropia atau tropia untuk

singkatnya.2

2.2 ANATOMI

Dalam orbita, mata ditahan oleh enam otot ekstraokular (empat otot rektus dan dua otot

obliq), ligamen yang menguatkan, dan dikelilingi oleh lemak orbital. Persaingan saling tarik

menarik terjadi antara otot rektus dan obliq. Keempat otot rektus insersi pada bagian anterior

sampai ke tengah, dan menarik mata ke posterior, sedangkan kedua otot obliq insersi pada bagian

anterior sampai ke tengah, dan menarik mata ke anterior melawan tarikan dari anterior. Lemak

orbital posterior juga ikut menekan mata kedepan.2

Gambar 1. Anatomi otot mata1

Biasanya mata kita diatur sehingga kedua fovea tertuju pada target visual yang sama;

istilah tersebut terjadi pada orthotropia.

3

Pada persarafan, nervus okulomotorius ( N III ) mempersarafi m. rektus medialis, rektus

inferior, rektus superior dan obliqus inferior. Nervus abducens ( N VI ) mempersarafi m. rektus

lateralis. Nervus troklearis ( N IV ) mempersarafi m. obliqus superior. Agar terjadi penglihatan

binocular normal, diperlukan syarat utama, yaitu bayangan jatuh pada kedua fovea sebanding

dengan ketajaman maupun ukuran, posisi kedua mata dalam setiap arah gerakan sedemikian

rupa, susunan syaraf pusat dan syaraf kranialis yang normal. Kelainan salah satu dari ketiga hal

tersebut mengakibatkan strabismus.2

2.3 ETIOLOGI 3

1. Dewasa

Penyakit orbita (Neoplasma)

Penyakit vaskuler (Diabetes, hipertensi, aneurrisma, trombosis sinus cavernosus)

Trauma

Tumor otak ( glioma, meningioma) dan tumor telinga (Neuroma akustik)

Peningkatan tekanan intracranial

Inflamasi (Sarkoidisis, infeksi oleh herpes zoster, vaskulitis dan guillain-barre

2. Bayi dan Anak

Trauma kelahiran

Kelainan congenital

2.4 PATOFISIOLOGI

Koordinasi pergerakan otot mata ektraokuler diatur menurut hukum Hering, yaitu pada

setiap gerakan mata ke arah yang sama, pasangan otot kedua mata akan mendapat rangsangan

yang sama besar. Nervus abdusens hanya mempersyarafi m. rectus lateralis saja, sehingga

kelumpuhan syaraf ini hanya mengakibatkan gangguan abduksi saja dan mata bergulir ke medial

menjadi esotropia. Pada keadaan ini gerakan mata ke lateral memerlukan rangsangan yang lebih

besar untuk menggerakkkan m. rectus lateralis dan mengakibatkan aksi lebih (veraction)

pasangan ototnya yaitu m. rectus medialis pada mata kontra lateral.

4

2.5 GEJALA KLINIS 4

1. Gangguan pergerakan mata kearah luar. Abduksi nyata pada kelumpuhan total (paralysis)

yang tidak dapat melampaui garis tengah dan kurang pada parese.

2. Diplopia homonym, menjadi lebih hebat jika mata digerakkan ke arah luar. Pada anak < 6

tahun diplopia tidak terjadi karena pola sensorisnya belum tetap, namun timbul supresi

pada mata yang abnormal. Diplopia dapat terjadi secara tiba-tiba pada dewasa karena

pola sensorisnya sudah tetap dan bayangan jatuh pada retina.

3. Mata berdeviasi kearah nasal. Deviasi menghilang, bila mata digerakkan ke arah yang

berlawanan dengan otot yang lumpuh.

4. Esotropia pada posisi primer dimana besat esotropia bertambah bila mata digerakkan ke

arah gerakan m. rectus lateralis yang lumpuh.

5. kepala dimiringkan ke otot yang lumpuh (ocular torticolis), sebagai kompensasi

ketidakmampuan mata untuk bergerak kea rah tertentu..

6. Proyeksi yang salah. Mata yang lumpuh tidak melihat objek pada lokalisasi yang benar.

7. Dapat terjadi vertigo dan vomitus

2.6 KLASIFIKASI

Kelainan kedudukan mata dapat dibagi dalam :

strabismus -paralitik (noncomitant) = incomitant

strabismus nonparalitik = (comitant = concomitant)

strabismus manifes (heterotropia)

strabismus laten (heteroforia)

Srabismus akomodatif

Strabismus non akomodatif

2.7 PEMERIKSAAN

2.7.1 PEMERIKSAAN KETAJAMAN PENGLIHATAN

Distance Visual Acuity (Tajam penglihatan jauh)

Beberapa tes yang bisa digunakan untuk menilai tajam penglihatan jauh adalah

snellen chart, tes HOTV, simbol LEA, E test untuk yang buta huruf dan gambar Allen.

5

Seperti pemeriksaan tajam penglihatan pada keadaan lain dimulai dari mata kanan kemudian

mata kiri.

Pemeriksaan tajam penglihatan pada anak-anak biasanya sulit dan pemeriksa bisa

mengevalusi dengan metode CSM. C (corneal reflex) menunjukkan lokasi dari reflek kornea

ketika pasien memfiksasi cahaya dari lampu pemeriksa. S (steadiness) menunjukkan

kemampuan mempertahankan fiksasi saat cahaya tidak bergerak dan saat cahaya digerakkan

perlahan. M (maintain) menunjukkan kemampuan memelihara kelurusan mata ketika mata

sebelahnya ditutup.4

Near Visual Acuity (Tajam Penglihatan Dekat)

Dengan menggunakan kartu yang dicetak terstandar. Kartu diletakkan pada jarak

sekitar 14 inci (35 cm).4

Uji Crowding Phenomena

Penderita diminta membaca huruf kartu Snellen sampai huruf terkecil yang dibuka

satu persatu atau yang diisolasi, kemudian isolasi huruf dibuka dan pasien disuruh melihat

sebaris huruf yang sama. Bila terjadi penurunan tajam penglihatan dari huruf yang diisolasi

ke huruf dalam baris maka disebut adanya fenomena crowding pada mata tersebut. Mata ini

berarti menderita ambliopia.3

Uji Densiti Filter Netral

Dasar uji ini adalah diketahuinya bahwa pada mata yang ambliopia secara fisiologik

berada dalam keadaan beradaptasi gelap, sehingga bila pada mata ambliopia dilakukan uji

penglihatan dengan intensitas sinar yang direndahkan (memakai filter densiti netral) tidak

akan terjadi penurunan tajam penglihatan.

6

Uji ini dilakukan dengan memakai filter yang perlahan-lahan digelapkan sehingga

tajam penglihatan pada mata normal turun 50% sedangkan pada mata ambliopia fungsional

tidak terjadi atau hanya sedikit menurunkan tajam penglihatan dari pemeriksaan sebelumnya.

Dibuat terlebih dahulu gabungan filter (kodak # 96,N.D.2.00 dengan 0.50) sehingga

tajam penglihatan pada mata normal turun dari 20/20 menjadi 20/40 atau turun 2 baris pada

kartu pemeriksaan. Gabungan filter tersebut ditaruh pada mata yang diduga ambliopia.

Bila ambliopia adalah fungsional maka paling banyak tajam penglihatan berkurang

satu baris atau tidak terganggu sama sekali. Bila mata tersebut ambliopia organik maka tajam

penglihatan akan sangat menurun dengan pemakaian filter tersebut.3

Visuoskop

Visuoskop adalah alat untuk menentukan letak fiksasi. Dengan melakukan visuoskopi

dan ditentukan bentuk fiksasi monokular pada ambliopia.3

2.7.2 TES SENSORIK

Red Glass test

Pada tes ini melibatkan stimulasi dari kedua fovea mata yang berfiksasi dan daerah

ekstrafovea dari mata lain. Pertama, ukuran dari deviasi pasien diukur secara objectif. Kaca

merah diletakkan di depan mata yang tidak berdeviasi sementara pasien menfiksasi cahaya

putih. Tes ini dapat dilakukan untuk penglihatan dekat dan jauh. Diplopia ada jika pasien

melihat cahaya merah (malalui kaca) dan cahaya putih. Jika pasien Cuma melihat satu cahaya

(merah atau putih saja) berarti ada supresi. Pasien dengan NRC cahaya putih letaknya benar

yaitu di bawah dan kearah kanan dari cahaya merah. Pada pasien dengan ARC, cahaya putih

letaknya tidak benar yaitu terlihat pas dibawah cahaya merah.4

7

2.7.3 DUKSI DAN VERSI

Duksi (Rotasi Monokular)

Dengan satu mata tertutup, mata yang lain mengikuti suatu sumber cahaya yang

bergerak dalam semua arah pandangan. Setiap penurunan gerakan rotasi mengisyaratkan

adanya kelemahan bidang kerja otot yang bersangkutan.1

Gambar 2. Duksi2

Versi (Gerakan Mata Konjugat)

Hukum Hering menyatakan bahwa otot-otot pasangan searah (yoke muscle) menerima

stimulasi yang setara pada setiap mata yang konjugat. Versi diperiksa dengan menyuruh mata

pasien mengikuti suatu sumber cahaya di sembilan posisi diagnostik: primer –lurus ke depan;

sekunder-kanan, kiri, atas, dan bawah; dan tersier-atas dan kanan, bawah dan kanan, atas dan

kiri, dan bawah dan kiri. Gerakan rotasi salah satu mata terhadap mata yang lain dicatat

sebagai suatu overaction atau underaction. Berdasarkan perjanjian, pada posisi tersier, otot-

8

otot oblikus dikatakan bekerja berlebihan (overacting) atau kurang bekerja (under action)

dalam kaitannya dengan otot rektus pasangannya. Fiksasi dalam bidang kerja suatu otot yang

paretik menimbulkan overaction otot pasangannya, karena diperlukan persarafan yang lebih

besar untuk kontraksi otot yang underacting. Sebaliknya, fiksasi oleh mata normal akan

menyebabkan otot yang lemah kurang bekerja.2

Gambar 3. Versi2

Konvergensi

Sewaktu mengikuti sebuah benda yang bergerak mendekat, maka kedua mata harus

berputar ke dalam untuk mempertahankan kesejajaran sumbu penglihatan dengan objek yang

bersangkutan. Otot-otot rektus medialis berkontraksi dan otot-otot rektus lateralis melemas di

bawah pengaruh stimulasi dan inhibisi saraf.

Konvergensi adalah suatu proses aktif dengan komponen volunter kuat dan

involunter. Salah satu pertimbangan penting dalam mengevaluasi otot-otot ekstraokular pada

strabismus adalah konvergensi.

Untuk memeriksa konvergensi, sebuah benda kecil atau sumber cahaya secara

perlahan dibawa mendekat ke jembatan hidung. Perhatian pasien ditujukan kepada benda

tersebut dengan mengatakan ”Usahakan sekuat mungkin jangan sampai bayangan terlihat

ganda”. Dalam keadaan normal, konvergensi dapat dipertahankan sampai benda terletak

9

dekat dengan jembatan hidung. Nilai numerik konvergensi yang sebenarnya dapat ditentukan

dengan mengukur jarak dari jembatan hidung (dalam sentimeter) pada saat mata ”kalah”

(yakni saat mata nondominan bergerak ke lateral sehingga konvergensi tidak dapat lagi

dipertahankan). Titik ini disebut titik dekat konvergensi, dan nilai sampai 5 cm (2 inci)

dianggap masih dalam batas normal.2

Divergensi

Elektromiografi telah memastikan bahwa divergensi adalah suatu proses aktif, bukan

semata-mata relaksasi konvergensi seperti sebelumnya diyakini oleh beberapa penulis.

Secara klinis, fungsi ini jarang diperiksa kecuali dalam meneliti amplitudo fusi.1

2.7.4 Pengukuran Dari Deviasi

Uji Tutup Mata (Cover Test)

Sewaktu pemeriksa mengamati satu mata, didepan mata lain ditaruh penutup untuk

menghalangi pandangannya. Apabila mata yang diamati bergerak untuk mengambil fiksasi,

mata tersebut sebelumnya tidak melakukan fiksasi, dan terdapat deviasi manifes (strabismus).

Arah gerakan memperlihatkan arah penyimpangan (misalnya mata bergerak ke luar apabila

terdapat esotropia).2

10

Gambar 4. Cover Test eksotropia

Uji Membuka Penutup (Uncover Test)

Sewaktu penutup diangkat setelah uji penutupan, dilakukan pengamatan pada mata

yang sebelumnya ditutup tersebut. Apabila posisi mata tersebut berubah, terjadi interupsi

penglihatan binokular yang menyebabkab berdeviasi, dan terdapat heteroforia. Arah gerakan

korektif memperlihatkan jenis heteroforianya.1

Uji Tutup Mata Berganti (Cover-Uncover Test)

Penutup ditaruh berselang-seling dii depan mata yang pertama dan kemudian mata

yang lain. Uji ini memperlihatkan deviasi total (heterotropia ditambah heteroforia apabila

juga ada).2

11

Gambar 5. Cover Uncover Test2

2.7.5 Uji Reflek Kornea Hisrcberg

Adanya juling ditentukan dengan menggunakan senter dan melihat reflek sinar pada

kornea. Pada uji ini mata disinari dengan jarak sekitar 33 cm (13 inci). Refleks cahaya

diproyeksikan lurus ke depan dan kedua kornea diamati Reflek sinar pada mata normal

terletak pada kedua mata sama-sama di tengah pupil. Bila satu reflek sinar di tengah pupil

sedang pada mata lain di nasal berarti pasien juling ke luar atau eksotropia dan sebaliknya

bila reflek sinar berada pada bagian temporal berarti mata tersebut juling ke dalam atau

esotropia. Setiap pergeseran letak reflek sinar dari sentral kornea 1 mm berarti ada deviasi

bola mata 7 derajat atau 15. Kalau reflek cahaya pada pinggir pupil sekitar 2 mm dari

tengah pupil maka sudut deviasinya 15 derajat , setara dengan 30. Bila reflek cahaya di

daerah mid-iris sekitar 4 mm dari tengah pupil berarti deviasi 30 derajat atau 60.(3,4)

12

Gambar 6..Hirscberg Test2

Uji Krimsky (Metode Refrleks Prisma)

Adalah metode modifikasi Hirschberg dengan menggunakan prisma. Prisma

ditempatkan di depan mata yang berdeviasi, dan kekuatan prisma yang diperlukan untuk

membuat reflek cahaya terletak di tengah merupakan ukuran sudut deviasi. Metode

hirschberg dan krimsky bisa tidak akurat, bahkan ketika dilakukan oleh orang yang ahli. Oleh

karena itu penggunaan metode ini sering dibatasi untuk pasien yang tidak kooperatif atau

pasien yang mempunyai penglihatan yang terlalu buruk yang tidak memungkinkan

pengukuran dengan teknik lain.(3,4)

Gambar 7. Krimsky Test1

13

Bruckner Test

Dilakukan dengan menggunakan direct opthalmoskope untuk menghasilkan red reflex

secara bersamaan pada kedua mata. Jika terdapat strabismus, mata yang deviasi akan

mempunyai reflek yang lebih terang dn cerah dibandingkan mata yang fiksasi. Pemeriksaan

ini hanya mendeteksi adanya defek tetapi tidak menentukan besar deviasinya. Bruckner test

ini terutama digunakan pada pelayanan kesehatan primer sebagai tes untuk skrining

strabismus dan anisometropia.4

Prisma Cover Test

Untuk mengukur deviasi secara kuantitatif, diletakkan prisma dengan kekuatan

semakin tinggi di depan satu atau kedua mata sampai terjadi netralisasi gerakan mata pada uji

penutupan mata berselang-seling. Misalnya untuk pengukuran esodeviasi penuh, penutup

dipindah-pindah sementara diletakkan prisma dengan kekuatan base-out yang semakin tinggi

di depan satu atau kedua mata sampai gerakan refiksasi horizontal pada mata yang berdeviasi

ternetralisasikan.4

14

Gambar 8. Prisma Cover Test1

Maddox Rod Test (Uji Batang Maddox)

Menggunakan alat spesial yang dirangkai dari beberapa silinder yang paralel yang

mengubah sumber cahaya menjadi kesan garis. Karena fusi dihalangi oleh maddox rod,

heteroporia dan heterotropia tidak bisa dibedakan. Maddox rod bisa digunakan sebagai tes

untuk deviasi horizontal dan vertikal, dan bila dikonjugasikan dengan maddox rod yang lain

bisa untuk cyclodeviasi.4

Pada tes untuk deviasi horizontal maddox rod ditempatkan di depan mata kanan dan

silinder ditempatkan horizontal. Pasien memfiksasi titik cahaya dan kemudian melihat garis

vertikal dengan mata kanan dan cahaya putih dengan mata kiri. Apabila cahaya melapisi

garis berarti ortoforia, bila cahaya pada sisi kiri garis berarti didapatkan esodeviasi, dan jika

cahaya pada sisi kanan garis maka berarti terdapat eksodeviasi. Dengan prosedur yang sama,

tetapi silinder ditempatkan vertikal dipakai untuk menilai deviasi vertikal. Untuk mengukur

15

besarnya deviasi pemeriksa menganti prisma dengan kekuatan berbeda sampai garis melapisi

sumber cahaya.4

Double Maddox Rod Test (Uji Batang Maddox Ganda)

Digunakan untuk menentukan cyclodeviasi. Maddox rod ditempatkan di depan

masing-masing mata dalam trial frame dengan batang ditempatkan vertikal sehingga pasien

melihat gambaran garis horizontal. Pasien atau pemeriksa merotasikan aksis dari batang

sampai garis terasa paralel. Untuk memudahkan pasien mengenal dua garis, dibantu dengan

menempatkan prisma kecil lebih tinggi dari dasar atau lebih rendah pada satu mata. Derajat

dari deviasi dan arah (incyclo atau excyclo) bias ditentukan dari sudut rotasi yang

menyebabkan gambaran garis muncul horizontal dan parallel.4

Red Glass Test (Uji Kaca Merah)

Pada red glass test, lensa merah ditempatkan di depan mata kanan. Tes ini digunakan

untuk tujuan yang sama dengan maddox rod test tetapi tidak bisa dipakai untuk menilai

cyclodeviasi. Seperti pada maddox rod test, prisma digunakan untuk mengeliminasi

horizontal atau vertikal diplopia, dan besarnya deviasi dicatat.4

Angle Kappa (Sudut Kappa)

Angle kappa adalah sudut antara sumbu penglihatan dan sumbu bola mata secara

anatomi. Jika fovea arah temporal dari axis pupil, reflek cahaya kornea akan berada arah

nasal dari tengah kornea. Ini disebut sudut kappa positif dan menimbulkan gambaran suatu

eksodeviasi. Jika posisi fovea arah nasal dari axis pupil, peflek cahaya kornea akan berada

arah temporal dari tengah kornea. Ini dinamakan sudut kappa negatif dan menirukan

16

esodeviasi. Salah satu penyebab sudut kappa positif adalah retinopahty of prematurity

dengan tarikan makula kearah temporal.4

Gambar 9.Angle Kappa1

Amblioskopi

Menggunakan target illuminasi yang terpisah, yang bisa dipindahkan-pindahkan.

Besarnya deviasi kemudian dibaca dari skala amblioskop.4

2.8 EKSOTROPIA INTERMITEN4

2.8.1 Definisi

Eksotropia intermiten merupakan tipe eksodeviasi yang mana deviasi laten dalam jangka

waktu tertentu dan muncul di waktu lain.

2.8.2 Karakteristik klinis

Awal kemunculan eksotropia intermiten biasanya dini, sebelum berusia 5 tahun, namun

dapat juga mulai terdeteksi pertama kali pada masa kanak-kanak. Dikarenakan untuk

17

menciptakan kesejajaran mata yang tepat pada eksotropia intermiten membutuhkan faktor fusi

kompensasi menjadi aktif, deviasi seringkali muncul saat waktu-waktu kurangnya perhatian pada

penglihatan, kelelahan, atau stres. Orangtua dari anak yang menderita eksotropia intermiten ini

sering melaporkan bahwasanya eksotropia terjadi di penghujung hari saat kelelahan atau selama

sakit, melamun, atau mengantuk. Paparan terhadap sinar terang seringkali menghasilkan refleks

penutupan pada satu mata.

Selama fase-fase awal dari kelainan, deviasi biasanya lebih besar saat penglihatan jauh

dibandingkan pada jarak dekat, dan eksotropia seringkali terlihat jika objek penglihatan jauh.

Kemudian, eksodeviasi jauh dan dekat akan cenderung memiliki besar yang sama walaupun

kontrol penglihatannya masih bagus. Eksotropia intermiten dapat dihubungkan dengan

hipertropia kecil, pola A dan V, dan disfungsi otot oblik .

Pada kebanyakan pasien, eksotropia intermiten yang tidak diterapi dapat berlanjut ke

eksotropia konstan. Selama proses ini, episode tropia terjadi pada tingkat lebih ringan kelelahan

dan dapat bertahan untuk jangka waktu yang lama. Anak-anak yang berusia lebih kecil dari 10

tahun mungkin dapat mengeluhkan diplopia pada awalnya tetapi seringkali memiliki adaptasi

kortikal supresi dan korespondensi retina yang abnormal. Namun demikian, korespondensi retina

normal dan fungsi binokular baik tetap ada saat mata melihat lurus. Amblyopia jarang terjadi

walaupun eksotropia intermiten berlanjut ke eksotropia konstan atau hampir konstan pada usia

dini atau jika tidak ada faktor amblyopia lain yang muncul, seperti anisometropia.

2.8.3 Penilaian

Penilaian klinis dimulai dengan riwayat usia kemunculan strabismus dan ditentukan

waktu dimana eksotropia lebih sering muncul. Seorang dokter merekam seberapa sering dan

dalam keadaan apa saja deviasi dapat muncul. Penilaian secara kualitatif terhadap kontrol

eksodeviasi memperlihatkan bahwasanya pemeriksaan merupakan komponen yang penting

dalam menilai dan dikategorikan dalam :

- Kontrol baik : eksotropia muncul hanya sesudah uji tutup mata, dan pasien

mengembalikan penglihatannya dengan cepat tanpa berkedip atau refiksasi.

- Kontrol sedang : eksotropia muncul setelah penglihatan diganggu dengan uji tutup

mata, dan pasien mengembalikan penglihatannya hanya setelah berkedip atau

refiksasi .

18

- Kontrol jelek : eksotropia muncul secara spontan dan dapat bertahan dalam

waktu yang lama.

The New Castle Control Score digunakan oleh beberapa dokter ahli mata untuk

menentukan derajat kontrol kuantitatif pasien dengan eksotropia intermiten. Ini juga dapat

memprediksi kebutuhan untuk tindakan operasi pada pasien ini di kemudian hari.

Uji tutup prisma dan alternatif lainnya dapat digunakan untuk menilai eksodeviasi pada

fiksasi dengan jarak 20 kaki dan 14 inci. Pengukuran jarak jauh pada 100-200 kaki (di ujung

lorong atau di luar jendela) dapat lebih mendemonstrasikan deviasi laten atau memunculkan

yang lebih besar lagi. Deviasi pada fiksasi dekat lebih jarang bila dibandingkan dengan deviasi

pada jarak jauh. Perbedaan ini dikarenakan rasio konvergensi akomodasi per akomodasi (AC/A)

tinggi atau fusi proksimal yang bertahan. Rasio AC/A yang tinggi adalah mekanisme kompensasi

untuk mempertahankan kesejajaran pada fiksasi dekat.

Tenacious Proximal Fusion adalah pertemuan (vergence) proksimal sesudah efek yang

muncul kemudian terjadi pada beberapa pasien dengan eksotropia intermiten; efek yang muncul

kemudian ini terjadi karena mekanisme fusi penghamburan yang lambat (slow to dissipate) yang

mencegah manifestasi eksotropia intermiten di fiksasi dekat dengan uji tutup singkat (brief cover

test) . Untuk pasien dengan eksodeviasi lebih signifikan pada jarak jauh dibandingkan jarak

dekat, uji tutup alternatif dekat setelah 1 jam oklusi monokular untuk menyingkirkan efek dari

tenacious proximal fusion dapat membantu membedakan antara pasien dengan rasio AC/A yang

benar-benar tinggi dengan mereka yang memiliki rasio AC/A tinggi palsu (pseudohigh). Seorang

pasien dengan rasio AC/A tinggi palsu akan memiliki hasil yang sama pada pengukuran jarak

dekat dan jauh setelah oklusi; pasien yang memiliki rasio AC/A yang benar-benar tinggi akan

tetap memiliki eksodeviasi kurang secara signifikan pada jarak dekat. Pengujian dengan lensa

+3D pada jarak dekat atau -2D pada jarak jauh akan mengonfirmasi rasio AC/A.

2.8.4 Klasifikasi

Eksotropia Intermiten secara tradisional diklasifikasikan ke dalam beberapa kelompok,

didasarkan pada perbedaan pengukuran uji prisma dan tutup alternatif pada jarak jauh dan jarak

dekat dan perubahan pada pengukuran jarak dekat yang dihasilkan oleh oklusi unilateral atau

lensa +3D.

19

- Eksotropia tipe dasar muncul ketika eksodeviasi muncul kurang lebih sama pada

fiksasi jauh dan dekat.

- Eksotropia tipe divergen berlebih terdiri dari eksodeviasi yang lebih besar pada

fiksasi jauh dibandingkan dekat dan terbagi menajdi divergen berlebih asli dan

divergen berlebih terstimulasi.

- Eksotropia tipe insufisiensi konvergen muncul ketika eksodeviasi lebih besar pada

jarak dekat dibandingkan jarak jauh. Tipe ini menyingkirkan insufisiensi konvergen

terisolasi.

Uji sensorik biasanya menunjukkan stereopsis yang baik dengan korespondensi retina normal

ketika deviasi laten dan supresi sedangkan penyesuaian retina abnormal ketika deviasi muncul.

Namun demikian, jika deviasi muncul jarang, diplopia dapat bertahan selama kemunculan

manifestasi diatas.

2.8.5 Terapi

Walaupun banyak pasien dengan eksotropia intermiten akan membutuhkan

pembedahan, banyaknya pendapat mengenai waktu pembedahan dan penggunaan metode non-

pembedahan untuk menunda atau memungkinkan mencegah melakukan tindakan pembedahan.

Beberapa dokter mata lebih memilih untuk menunda pembedahan pada anak-anak yang masih

muda yang mana memiliki tajam penglihatan pre-operasi dan stereopsis yang bagus dapat saja

berubah menjadi esotropia sudut kecil, amblyopia, dan penurunan stereopsis. Namun demikian,

dokter mata lainnya khawatir penundaan pembedahan yang terlalu lama dapat menyebabkan

perkembangan supresi permanen dan kehilangan stabilitas jangka panjang akibat koreksi

pembedahan.

a. Manajemen non-pembedahan

Lensa koreksi diresepkan untuk miopia signifikan, astigmatisme, dan kesalahan refraksi

hiperopia. Koreksi bahkan untuk miopia ringan dapat memperbaiki eksodeviasi. Hiperopia

derajat ringan hingga sedang tidak begitu rutin dikoreksi pada anak-anak dengan eksotropia

intermiten jika khawatir adanya perburukan dari deviasi. Namun demikian, beberapa pasien

dengan hiperopia yang lebih dari 4 D ( atau lebih dari 1,5 D anisometropia hiperopia) mungkin

20

akan mendapat perbaikan yang lebih baik untuk eksodeviasinya setelah koreksi optik. Anak-anak

dengan hiperopia berat mungkin dapat mempertahankan akomodasi yang dibutuhkan untuk

mendapatkan gambaran yang jelas, kekurangan usaha akomodasi menghasilkan gambaran retina

yang kabur dan bermanifestasi sebagai eksotropia. Koreksi optik dapat memperbaiki kejelasan

gambaran retina dan membantu mengontrol eksodeviasi.

Beberapa dokter mata menggunakan kekuatan lensa minus tambahan, biasanya 2-4 D

melebihi koreksi kesalahan refraksi, untuk menstimulasi konvergensi akomodasi dalam

mengontrol eksodeviasi. Terapi ini dapat menyebabkan astenopia pada anak-anak usia sekolah ,

tetapi dapat efektif sebagai pengukuran yang tertunda dalam memicu fusi dan menunda tindakan

pembedahan selama tahun-tahun penglihatan imatur.

Tes oklusi (patching) separuh waktu pada mata dominan (non-deviasi) 4-6 jam per hari,

atau bergantian per harinya ketika tidak ada kecenderungan salah satu mata yang dominan

muncul, dapat menjadi terapi yang efektif untuk deviasi derajat kecil hingga menengah,

walaupun manfaat yang dihasilkan seringkali sementara dan pada pasien ini tidak jarang

membutuhkan tindakan pembedahan. Mekanisme pasti dimana oklusi dapat memperbaiki

eksotropia intermiten tidak diketahui, kemungkinan, oklusi menganggu supresi dan mendasari

terapi orthopia pasif. Di sisi lain, oklusi secara lengkap mencegah latihan fusi, dimana

mempercepat progresi akselerasi.

Terapi othopia aktif (active orthoptic treatments), yang mana terdiri dari terapi

antisupresi atau kesadaran diplopia dan latihan konvergensi penglihatan, dapat digunakan

tersendiri atau dalam kombinasi dengan penambalan, lensa minus, dan pembedahan. Untuk

deviasi 200 atau kurang, terapi orthopia sendiri dilaporkan oleh beberapa penulis memiliki

tingkat keberhasilan jangka panjang bila dibandingkan dengan pembedahan. Penulis lainnya

menemukan tidak ada manfaat dan pembedahan yang direkomendasikan untuk setiap deviasi

jelek terkontrol.

Prisma berbasis dapat digunakan untuk memicu fusi pada eksotropia intermiten, tetapi

pilihan terapi ini jarang dipilih untuk manajemen jangka panjang karena dapat menyebabkan

pengurangan dalam amplitudo penyatuan penglihatan. (fusional vergence amplitudes)

21

b. Terapi pembedahan

Pembedahan dilakukan ketika progresivitasnya mengarah pada eksotropia konstan, yang

dibuktikan dengan deviasi yang sering muncul, atau ketika kontrolnya jelek. Tidak ada

kesepakatan umum mengenai indikasi spesifik, namun demikian hasil sensorik terbaik mungkin

dapat dicapai dengan kesejajaran motor sebelum usia 7 atau sebelum 5 tahun dari munculnya

strabismus, atau selama deviasi masih intermiten. Banyak ahli bedah menggunakan manifestasi

deviasi yang lebih dari 50% dari waktu sebagai kriteria untuk pembedahan.

Resesi simetrik pada kedua muskulus rektus lateral adalah prosedur pembedahan yang

paling sering untuk eksotropia intermiten. Resesi satu muskulus rektus lateral dikombinasikan

dengan reseksi muskulus medial ipsilateral merupakan alternatif yang diterima dan dapat dipilih

pada pasien dengan eksotropia intermiten tipe dasar. Beberapa ahli bedah starbismus melakukan

resesi muskulus rektus lateral unilateral pada pasien dengan eksodeviasi lebih kecil.4

22

BAB III

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Eksotropia merupakan jenis strabismus divergen. Eksotropia intermitten merupakan

penyebab lebih dari separuh kasus eksotropia. Dari anamnesis, sering diketahui bahwa kelainan

tersebut memburuk secara progresif. Suatu tanda khas adalah penutupan satu mata dalam cahaya

terang. Eksotropia manifest pertama kali terlihat pada fiksasi jauh. Pasien biasanya melakukan

fusi pada penglihatan dekat, mengatasi eksoforia bersudut besar atau kecil. Terapi non bedah

sebagian besar terbatas pada koreksi refraksi dan terapi ambliopia. Sebagian besar pasien

eksotropia intermitten memerlukan tindakan bedah bila control terhadap fusi nya memburuk.

4.2 Saran

Pemeriksaan strabismus amat banyak ragamnya, sehingga pemilihan dan penilaian yang

dilakukan sebaiknya diiringi dengan pemahaman untuk tiap-tiap pemeriksaan yang akan

dilakukan

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan, Daniel G, MD. Strabismus dalam : Oftalmologi Umum, Edisi 14, Widya Medika,

Jakarta, 2000,

2. Wright, Kenneth W, Strabismus dalam : Handbook of Pediatric Strabismus and Amblyopia.

Springer, 2006

3. Ilyas S; Strabismus dalam : Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3. Jakarta ; Balai Penerbit FKUI,

2002

4. American Academy of Ophthalmology. Section 6 Pedriatric Ophthalmology and Strabismus.

2008 – 2009, San Fransisko.

24