Morning report
Pembimbing:dr. Fajar Hendra, Sp.A
IDENTITAS
• Nama : An. D• Usia : 12 tahun• Jenis Kelamin : laki- laki• Alamat : Pakisrejo• Suku Bangsa : Jawa• Tanggal Periksa : 3 Maret 2015• Nomor RM : 595xxx• Orang Tua
– Nama Ayah : Tn.N (45 tahun)– Pekerjaan : Buruh– Nama Ibu : Ny.A (42 tahun)– Pekerjaan Ibu: IRT
ANAMNESA
• Keluhan Utama : demam
• Riwayat Penyakit Sekarang: demam naik turun sejak sabtu pagi disertai batuk tidak berdahak, muntah 2x isi makanan, mual (+), makan minum menurun, tidak bisa BAB 3 hari, BAK lancar berwarna kuning jernih
• Demam terus-menerus sejak sabtu pagi, disertai mual dan muntah sebanyak 2x berisi makanan. Pasien juga Mengeluhkan batuk tidak berdahak, nyeri perut bagian atas kanan, nafsu makan menurun dan tidak BAB sejak 3 hari yang lalu sedangkan BAK normal berwarna kuning jernih. Tidak ada riwayat Mimisan atau gusi berdarah.
Riwayat penyakit dahulu&keluarga
• Riwayat Penyakit Dahulu :– Riwayat sakit serupa : disangkal– Riwayat tifoid : (+) 10 hari yang lalu– Riwayat alergi obat/makanan :disangkal– Riwayat masuk rumah sakit : (+) demam tifoid
Keterangan: Pasien baru pertama kali sakit seperi ini.
• Riwayat Penyakit Keluarga :– Riwayat keluarga dengan penyakit serupa :
tidak ada– Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Kehamilan Dan Persalinan
• Riwayat Kehamilan Ibu– Keluhan : tidak ada– Usia ibu hamil: 30 tahun– Kontrol : rutin setiap bulan ke bidan desa– Kondisi hamil : Selama hamil Sehat .
• Riwayat Persalinan– BBL : 4100 gr LLA: lupa– PB : lupa LK: lupa– Lahir spontan, persalinan ditolong oleh Bidan – Usia kehamilan : Cukup bulan (39-40
minggu) – Bayi tunggal, presentasi kepala – Tidak ada kelainan– Lahir tanpa bantuan alat
• Riwayat Pasca Lahir– Langsung menangis– Ibu tidak ada pendarahan berlebihan– Anak tidak pernah sakit setelah lahir seperti
asfiksia, infeksi intra partum, trauma lahir dan lain-lain.
• Riwayat Makanan – kualitas dan kuantitas cukup– ASI hingga usia 20 bulan– MPASI sejak usia 6 bulan
• Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)– Ibu : TT (+)– Anak : DTP (+) BCG (+) Campak (+)Hepatitis B (+)Polio (+)
• Riwayat Perkembangan:
•Mulai tersenyum usia 3 bulankemampuan mengenali
•Mulai bicara usia 8 bulan (1 kata) kemampuan bahasa
•Mulai berjalan usia 1 tahun kemampuan motorik kasar
☻ Perkembangan kesan normal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisGCS : E4V5M6Atopometri :
BB = 39 kgTB = 145 cmBMI = 18,57 Tabel NCHS : normalStatus Gizi kesan = cukup
Vital Sign:Tensi = 100/70 mmHgSuhu = 39 ˚C (ruangan)Nadi = 100 x/menitRR = 20 x/menit
• Kepala/leher: a-/i-/c-/d-• Mulut = mukosa bibir pucat (-/-), sianosis bibir
(-/-), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-)• thorak=• Cor : S1S2 tunggal, reguler• Pulmo: vesikuler Rh (-) Wh (-)• Abdomen =
Inspeksi = sejajar dinding dada Palpasi = supel, nyeri tekan ,
perbesaran hepar dan lien (-) Perkusi = timpani seluruh lapang perut,
shifting dullnes (-) Auskultasi = bising usus normal (5 x/menit)
• Ekstermitas =AH = CRT < 2 second• • Rumple leed: (+)
+ + -
+ - -
- - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hemoglobin : 13 g/dL• Hematokrit : 41 %• Erytrosit : 5,51 jt/uL• Leukosit : 6,2 ribu/uL• Trombosit : 63 ribu/uL• LED : 24 mm/jam• Serologis
– Thypi O : +1/160– Thypi H : +1/80– Parathypi A : +1/80– Parathypi B : +1/160
DAFTAR MASALAH
• ANAMNESA– Demam sejak sabtu pagi, terus menerus– Mual, muntah 2x berisi makanan– Nyeri perut kanan atas– Nafsu makan menurun
• PEMERIKSAAN FISIK– Vs: TD: 100/70 mmhg
T : 39 C– Abdomen: nyeri tekan PEMERIKSAAN PENUNJANG:– TROM : 63 RIBU/UL– LED :24 mm/jam
+ + -
+ - -
- - -
• DHF GR. I– DDx:
• DENGUE FEVER• TIFOID FEVER
Diagnosa
Terapi
• Farmakologi:– Inf. RL 2500 cc/24 jam– Inj. Novaldo 3 x 200 mg– Inj. Ranitidin 2 x 25 mg– OBH syrup 3 x cth 1
Top Related