Monitorowanie gazów
oddechowych
Monitorowanie przewodnictwa
nerwowo-mięśniowego
Marcin Rawicz
AM WarszawaMierki/Mrągowo 2007
Monitorowanie składumieszaniny oddechowej
• Stężenie tlenu
• Stężenie dwutlenku węgla
• Stężenie gazów anestetycznych
Stężenie tlenu
• Metoda polarograficzna
• Metoda paramagnetyczna
• Metoda galwaniczna
• W oparciu o tlenek cyrkonu
8O
Metoda polarograficzna
• Anoda i katoda, zanurzone w roztworze KCl,oddzielone są od komory próbkowania błonąpółprzepuszczalną
• Dyfundujący tlen jest zużywany w reakcjielektrochemicznej, a powstający prąd jestproporcjonalny do stężenia tlenu (prawoFaradaya)
• Krótka żywotność
• Do mierzenia stężenia tlenu
• Wolny czas odpowiedzi
Metoda paramagnetyczna
• Różna liczba krążących elektronów w atomie tlenu
• Wytwarza pole magnetyczne
• Przyciągany przez zewnętrzne pole magnetyczne
(paramagnetyzm)
• Ponieważ tlen jest jedynym gazem o
właściwościach paramagnetycznych, to jest łatwy
do odróżnienia i zmierzenia jego zawartości w
mieszaninie gazowej
• Mierniki oparte na tej zasadzie mają krótki czas
odpowiedzi, wobec czego nadają się do mierzenia
zmian stężenia tlenu w czasie rzeczywistym
• Różna liczba krążących elektronów w atomie tlenu
• Wytwarza pole magnetyczne
• Przyciągany przez zewnętrzne pole magnetyczne
(paramagnetyzm)
• Ponieważ tlen jest jedynym gazem o
właściwościach paramagnetycznych, to jest łatwy
do odróżnienia i zmierzenia jego zawartości w
mieszaninie gazowej
• Mierniki oparte na tej zasadzie mają krótki czas
odpowiedzi, wobec czego nadają się do mierzenia
zmian stężenia tlenu w czasie rzeczywistym
Metoda galwaniczna
• Dwie elektrody zanurzone w wodorotlenkupotasu
• Dyfundujący przez błonę półprzepuszczalnątlen jest redukowany na katodzie; powstajedodatnio naładowany jon hydroksylowy, anastępnie utleniany na anodzie
• Powstaje prąd, proporcjonalny do stężeniatlenu w badanej próbce
• Stała temperatura otoczenia konieczna
• Czujniki wrażliwe na ciśnienie
Pomiar stężenia tlenu wanestezji
• Kontrola składu mieszaninyoddechowej w aparacie do anestezji
• Analiza pojedynczego oddechu
– druga kontrola składu mieszaninygazowej
– zużycie tlenu przez organizm
Analiza pojedynczego oddechuSzalados JE et al.:
Chest 2000; 117: 1805-1809
Analiza pojedynczego oddechu
Szalados JE et al.:Chest 2000; 117: 1805-1809
Wentylacja objętościowo-zmienna
Wentylacja ciśnieniowo-zmienna
Kapnometria/Kapnografia
• Pomiar następuje poprzez ocenę
pochłaniania promieniowania
podczerwonego przez CO2
• Analiza ilościowa i jakościowa
• Standard monitorowania w obecnych
czasach
Analiza CO2
• Orientacyjna
• Ilościowa
• Analiza kształtu krzywej
Analiza orientacyjna
• Czujnik reaguje na obecność CO2,
zmieniając kolor
• Potwierdzenie prawidłowej intubacji
• Zalecany przez ERC
• Czujnik reaguje na obecność CO2,
zmieniając kolor
• Potwierdzenie prawidłowej intubacji
• Zalecany przez ERC
Pomiar ciągły
• Analiza na bieżąco w strumieniu gazów
– czujnik włączony w obieg pacjenta
– (in line)
• Analiza gazów pobieranych z obiegu
– czujnik poza układem
– (side stream)
• Analiza na bieżąco w strumieniu gazów
– czujnik włączony w obieg pacjenta
– (in line)
• Analiza gazów pobieranych z obiegu
– czujnik poza układem
– (side stream)
Analiza ilościowa
Analiza jakościowa
• Przypadkowa ekstubacja
• Resuscytacja
• Kurcz oskrzeli
• Oddech zwrotny
• Nieszczelna rurka
• Przypadkowa ekstubacja
• Resuscytacja
• Kurcz oskrzeli
• Oddech zwrotny
• Nieszczelna rurka
Kapnogram normalny
Rozłączenie układu
Koniec znieczulenia – wentylacjaręczna
Nieszczelność w układzie
Pomiar przezskórny
• Zasadą pomiaru jest dyfuzja gazów poprzezcienki naskórek do elektrody pomiarowej
• TcO2 rzadko obecnie używane, z uwagi napulsoksymetrię
• TcCO2 bywa stosowane w przewlekłejniewydolności oddechowej, dla wykryciasubklicznej hiperkapnii, dla oceny ukrwieniatkanek
• Przydatne w sytuacjach, kiedy kapnometriajest trudna do zastosowania
Gazometriawewnątrznaczyniowa
• Paratrend 7+
• Neotrend
• Czujniki światłowodowe
• Cewniki wprowadzane do:
– tętnicy promieniowej u dorosłych
– tętnicy udowej u młodszych dzieci
– tętnicy pępowinowej u noworodków
• Paratrend 7+
• Neotrend
• Czujniki światłowodowe
• Cewniki wprowadzane do:
– tętnicy promieniowej u dorosłych
– tętnicy udowej u młodszych dzieci
– tętnicy pępowinowej u noworodków
Gazometriawewnątrznaczyniowa
• Przydatna metoda, szczególnie wsytuacjach niestabilnej wymianygazowej
• Droga
• Bezpieczna
• Nie wiadomo, czy jej zastosowaniewpływa na wyniki leczenia
• Przydatna metoda, szczególnie wsytuacjach niestabilnej wymianygazowej
• Droga
• Bezpieczna
• Nie wiadomo, czy jej zastosowaniewpływa na wyniki leczenia
Czujnik
• Czujnik optyczny pO2
• Czujniki pochłaniające, (czerwonyfenol w roztworze dwuwęglanu) dlapomiaru pH i pCO2
• Czujnik temperatury
– (dla korekcji wyników)
• Czujniki w pokrytej heparynąporowatej rurce polietylenowej
• Czujnik optyczny pO2
• Czujniki pochłaniające, (czerwonyfenol w roztworze dwuwęglanu) dlapomiaru pH i pCO2
• Czujnik temperatury
– (dla korekcji wyników)
• Czujniki w pokrytej heparynąporowatej rurce polietylenowej
Monitorowanie stężeniaanestetyków wziewnych
• Wartość nastawiona na parowniku nie
odpowiada stężeniu w OUN
• Zawartość anestetyku w OUN obrazuje
jego stężenie w gazie pęcherzykowym
• Sposób analizy podobny jak
dwutlenku węgla (pochłanianie
promieniowania podczerwonego)
• Wartość nastawiona na parowniku nie
odpowiada stężeniu w OUN
• Zawartość anestetyku w OUN obrazuje
jego stężenie w gazie pęcherzykowym
• Sposób analizy podobny jak
dwutlenku węgla (pochłanianie
promieniowania podczerwonego)
Nasycanie
• Określane przez stosunek FE/Fi
• Rozpuszczalność anestetyku
• Wiek pacjenta
• Stan bariery pęcherzykowo-włośniczkowej
• Stężenie anestetyku w powietrzuwdychanym
• Określane przez stosunek FE/Fi
• Rozpuszczalność anestetyku
• Wiek pacjenta
• Stan bariery pęcherzykowo-włośniczkowej
• Stężenie anestetyku w powietrzuwdychanym
Eger EI II: Anesthesiology 1994;906-922
Eger EI II: Anesthesiology 1994;906-922
0 5 10 15 20 25 30 35
czas (min)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
FA
/FI
N2O
Desfluran
Sewofluran
Izofluran
Halotan
Wypłukiwanie
• Zależy głównie od rozpuszczalnościgazów, ale i od czasu ekspozycji
• Określane jest przez zależnośćpomiędzy ostatnim stężeniemkońcowo-wydechowym zanotowanymprzed zamknięciem parownika aaktualnym stężeniem w kolejnychporcjach mieszaniny wydechowej
– FA0/FA
• Zależy głównie od rozpuszczalnościgazów, ale i od czasu ekspozycji
• Określane jest przez zależnośćpomiędzy ostatnim stężeniemkońcowo-wydechowym zanotowanymprzed zamknięciem parownika aaktualnym stężeniem w kolejnychporcjach mieszaniny wydechowej
– FA0/FA
0 10 20 30 40 50 60 70
czas wypłukiwania (min)
0
0,02
0,04
0,06
0,08
0,1FA/FA0
Halotan
Izofluran
Sewofluran
Desfluran
N2O
Zamknięty dopływ N2O
Monitorowanie przewodnictwa
nerwowo-mięśniowego
Znieczulenieogólne
Anestezja AnalgezjaZwiotczenie
mięśni
Hmmm…Hmmm…
Dlaczego powinno sięmonitorować przewodnictwo
nerwowo-mięśniowe?
Dlaczego powinno sięmonitorować przewodnictwo
nerwowo-mięśniowe?
• Głębokość blokady
• Rodzaj blokady
• Konieczność podania dawki uzupełniającej
• Określenie samoistnego ustępowania bloku
• Skuteczność odwracania blokady
• Rozpoznanie wpływu innych leków lubschorzeń
• Rozpoznanie różnicowe niewydolnościoddechowej
• Szkolenie i badania naukowe
• Głębokość blokady
• Rodzaj blokady
• Konieczność podania dawki uzupełniającej
• Określenie samoistnego ustępowania bloku
• Skuteczność odwracania blokady
• Rozpoznanie wpływu innych leków lubschorzeń
• Rozpoznanie różnicowe niewydolnościoddechowej
• Szkolenie i badania naukowe
Zasada monitorowania
• Stymulacja nerwu zaopatrującego
jednorodną grupę mięśniową
• Ocena skuteczności pobudzenia
poprzez ocenę skurczu mięśnia
zaopatrywanego przez stymulowany
nerw
• Stymulacja nerwu zaopatrującego
jednorodną grupę mięśniową
• Ocena skuteczności pobudzenia
poprzez ocenę skurczu mięśnia
zaopatrywanego przez stymulowany
nerw
Ocena odpowiedzi zmięśnia
•Obserwacja ruchów
•Przetwornik mechaniczny
•Elektromiografia
•Pomiar przyspieszenia
Ocena wizualna
Tu drga!Tu drga!
Możliwe:
TwitchTOFDBSPTC
Możliwe:
TwitchTOFDBSPTC
Mechanomiografia
• Klasyczna
• Najbardziej wiarygodna
• Mechaniczny przetwornik siły
• W wersji laboratoryjnej konieczne staranne
ułożenie ręki i napięcie sprężyny
• Inny rodzaj przetwornika stosowany w module
Datex-Ohmeda
• Klasyczna
• Najbardziej wiarygodna
• Mechaniczny przetwornik siły
• W wersji laboratoryjnej konieczne staranne
ułożenie ręki i napięcie sprężyny
• Inny rodzaj przetwornika stosowany w module
Datex-Ohmeda
Elektromiografia
• Amplituda lub całka (AUC)potencjału czynnościowego mięśnia
• Czas i prawidłowość odpowiedzizależy od odległości pomiędzymiejscem stymulacji a miejscemrejestracji
• Bardzo wiarygodna i niekłopotliwa
• Amplituda lub całka (AUC)potencjału czynnościowego mięśnia
• Czas i prawidłowość odpowiedzizależy od odległości pomiędzymiejscem stymulacji a miejscemrejestracji
• Bardzo wiarygodna i niekłopotliwa
Elektromiografiabolusbolus ekstra
dawka
ekstradawka
ekstradawka
ekstradawka norkuronnorkuron
Zapis przebiegu blokady miwakurium, zmienionego na wekuroniumZapis przebiegu blokady miwakurium, zmienionego na wekuronium
Akcelerometria
• Oparta na II prawie NewtonaSiła F jest równa iloczynowi masy
i przyspieszenia
a : F = m*a• Pomiar przyspieszenia poruszającego się
palca odpowiada sile skurczu
• Przetwornik piezoelektryczny
• Przydatność w badaniach naukowych (?)
• Oparta na II prawie NewtonaSiła F jest równa iloczynowi masy
i przyspieszenia
a : F = m*a• Pomiar przyspieszenia poruszającego się
palca odpowiada sile skurczu
• Przetwornik piezoelektryczny
• Przydatność w badaniach naukowych (?)
Akcelerometria
Metody stymulacji
• Pojedyncze impulsy (twitch)
• Ciąg czterech impulsów (train-of-four)
• Stymulacja tężcowa (tetanus)
• Torowanie potężcowe
(post-tetanic potentiation)
• Liczba potężcowa (postetanic count)
• Podwójny tężec (double burst)
Stymulacja pojedynczymiimpulsami
Stymulacja pojedynczymiimpulsami
• Pojedynczy impuls trwający 0,1 ms
stosowany z częstotliwością 0,1-0,15 Hz
• Stosowany głównie do opisywania
farmakokinetyki leków zwiotczających
• Niewystarczający w klinice
(powrót do wartości wyjściowej nie
gwarantuje pełnej siły mięśniowej)
• Pojedynczy impuls trwający 0,1 ms
stosowany z częstotliwością 0,1-0,15 Hz
• Stosowany głównie do opisywania
farmakokinetyki leków zwiotczających
• Niewystarczający w klinice
(powrót do wartości wyjściowej nie
gwarantuje pełnej siły mięśniowej)
twitchtwitch
Ciąg czterech impulsów
Tw T1 T2 T3 T4
T = T1/Tw * 100%T = T1/Tw * 100%
TR = T4/T1 * 100%TR = T4/T1 * 100%
Ciąg czterech impulsów
Blok depolaryzacyjnyBlok depolaryzacyjny
Blok niedepolaryzacyjnyBlok niedepolaryzacyjny
Stymulacja tężcowa
• Stymulacja szybko następującymi posobie impulsamiponadmaksymalnymi zczęstotliwością 50 lub 100 Hz
• Bolesna
• Pozwala na różnicowanie bloku iwykrycie torowania potężcowego
• Stymulacja szybko następującymi posobie impulsamiponadmaksymalnymi zczęstotliwością 50 lub 100 Hz
• Bolesna
• Pozwala na różnicowanie bloku iwykrycie torowania potężcowego
tetanustetanus
Liczba potężcowa
• Zjawisko torowania potężcowego
• Stosowana do oceny NMT przy braku
odpowiedzi na TOF
• Stymulacja 100 Hz przez 5 sekund
– a następnie
• Stymulacja pojedynczymi impulsami
• Liczba otrzymanych odpowiedzi określa
głębokość bloku
• Zjawisko torowania potężcowego
• Stosowana do oceny NMT przy braku
odpowiedzi na TOF
• Stymulacja 100 Hz przez 5 sekund
– a następnie
• Stymulacja pojedynczymi impulsami
• Liczba otrzymanych odpowiedzi określa
głębokość bloku
Posttetanic Count - PTCPosttetanic Count - PTC
Liczba potężcowa
• Pozwala na ocenę głębokiego bloku, gdy nie ma
odpowiedzi na stymulację pojedynczymi
impulsami, ani na TOF
• Wykorzystanie zjawiska torowania potężcowego
• Po trwającej 5 sek stymulacji tężcowej 100 Hz
następują pojedyncze impulsy (0,1 Hz)
• Liczba odpowiedzi z mięśnia, które udaje się
wywołać, pozwala na obiektywną ocenę głębokości
bloku
Podwójny tężec
• Dwie serie trzech bodźcówtężcowych o częstotliwości 50 Hz ,oddzielonych 750 msek przerwą
• Przy dwóch równych odpowiedziachTOF 0,6
• Gdy druga odpowiedź jest mniejszaod pierwszej, to TOF 0,6
Double Burst Stimulation - DBSDouble Burst Stimulation - DBS
Kryteria wystarczającegozwiotczenia do intubacji
• Widoczny tylko jeden impuls z serii 4
• DBS - tylko jedna i to słaba odpowiedź
T1 < 15%T4 < 5%
T1 < 15%T4 < 5%
Trzeba dostrzyknąć...
• Widoczne trzy impulsy z serii
• DBS - widoczna słaba drugaodpowiedź
T1 > 20%T4 > 10%
T1 > 20%T4 > 10%
Kryteria wystarczającej siłymięśniowej przy ekstubacji
• Widoczne wyraźnie wszystkie czteryskurcze
• DBS - wyraźne obie odpowiedzi
T1 > 80%T4 < 90%
T1 > 80%T4 < 90%
Dziękuję za uwagę
i za zaproszenie!i za zaproszenie!
Top Related