Protocolo para el Manejo de Medicamentos de Alto Riesgo
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Elaboró Revisó Vo. Bo. Autorizó
Enf. Johanna Montoya Fuentes
Gerente de Enfermería
Q.F.B. Juan Alberto Garduño Guzmán Jefe de Farmacia
Q.F.B. Miriam Flores Pichardo
Coordinación de Farmacovigilancia
Dra. Brenda Sánchez Silva
Dirección Médica
Lic. Erenia Esther Sanchez Medina
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Ing. Roberto Bonilla de la Garza
Director General
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C o n t e n i d o
1. Introducción
2. Objetivo
3. Alcance
4. Políticas
5. Principales conceptos
6. Factores de riesgo
7. Procedimientos de Compras
8. Procedimientos de la Farmacia
9. Procedimientos de Enfermería
10. Bibliografía
11. Bitácoras
12. Anexos
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1. Introducción
Aceptar lo inevitable del error humano, ha conducido a las instituciones a realizar esfuerzos
sistemáticos para reducir la frecuencia y la severidad de este tipo de eventos: se dispone de
tecnología farmacológica cada vez mejor, los esquemas de prescripción y administración se mejoran
permanentemente y el involucramiento del paciente y de su familia en el plan terapéutico cada vez es
mayor. Sin embargo, múltiples estudios ponen de manifiesto que el problema mantiene una
relevancia significativa.
Los errores relacionados con los medicamentos clasificados de “alto riesgo” tienen un potencial
dañino mayor e indudablemente que su impacto en la morbilidad y la mortalidad, así como la
desconfianza que generan en los usuarios, son sus repercusiones más graves. Sin embargo, también
pueden ocasionar serios daños a la imagen, a la seguridad jurídica y a la economía de los
profesionales y de las instituciones.
2. Propósito
Proporcionar a los profesionales de salud del Hospital San Angel Inn Universidad, una herramienta
para la mejora de la calidad y la seguridad del cuidado de los pacientes, específica para la
administración segura de este tipo de compuestos farmacológicos que manejan en su práctica diaria.
Incluye las reglas básicas para la adquisición, la gestión de los medicamentos, la administración
segura, y el desecho de los mismos, cuando así precede. De manera complementaria, se incluyen
una serie de recomendaciones al respecto.
3. Objetivo del protocolo
Establecer las medidas necesarias para ofrecer a los usuarios, prácticas profesionales seguras en la administración de los medicamentos de alto riesgo.
4. Alcance
Se aplicará en todos los departamentos del Hospital San Angel Inn Universidad en que se
Almacenen, dispensen, preparen y administren medicamentos de alto riesgo, incluyendo áreas de
Hospitalización, Áreas críticas y quirúrgicas (médicos y enfermería).
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5. Políticas Generales
• Este Protocolo es de carácter obligatorio
• Es responsabilidad de los Directores de área asignar la responsabilidad correspondiente para implementar y hacer cumplir este Protocolo. Así mismo, la monitorización de los procesos y los resultados del mismo, en los diferentes servicios a su cargo.
• Todos los medicamentos que le sean indicados al paciente deberán ser suministrados por la Farmacia del Hospital.
• La administración y manejo de medicamentos de alto riesgo, es un tema que deberá estar
presente en el Programa de Capacitación del Personal de Enfermería, tanto en la inducción al
puesto, como en la capacitación continua.
• El manejo de medicamentos de alto riesgo, debe ser un aspecto prioritario en la función de
supervisión, por parte de Jefes de Servicio, Supervisores y Gerentes, en todas las Direcciones de
Área del Hospital.
• Los errores en la administración y en el manejo de este tipo de medicamentos son considerados
incidentes relevantes, por lo que deben documentarse en el formato “Reporte de Eventos
Adversos”. Así mismo, se debe realizar el seguimiento respectivo, hasta agotar su solución.
• Se identifican, resguardan y almacenan aquellos medicamentos como insulinas (pluma), que el
paciente trae consigo a su ingreso al hospital y que no son administrados, solamente
resguardados.
• Para mejorar la Seguridad en el Manejo de Medicamentos de Alto Riesgo la Dirección Médica,
debe mantener las listas actualizadas, autorizadas con firma autógrafa y publicada en lugares de
preparación de medicamentos y Farmacia.
• El Catálogo Básico de Medicamentos deberá actualizarse, por lo menos una vez al año.
• Se consideran como medicamentos de alto riesgo los siguientes medicamentos:
- Electrolitos Concentrados,
- Insulinas, Anticoagulantes,
- Medios de Contraste,
- Citotóxicos,
- Controlados
- radiofármacos
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5.1 Políticas de Almacenamiento de medicamentos de alto riesgo
Los medicamentos de alto riesgo dentro de la farmacia se almacenan en el anaquel destinado
para dicho fin, separados del resto de los medicamentos y en caso de requerir refrigeración, se
cuenta con un área dentro del refrigerador destinada exclusivamente para este tipo de
medicamentos.
Los medicamentos de alto riesgo, son identificados con una etiqueta de color rojo con la leyenda
"Alto riesgo" y en caso de los electrolitos concentrados la leyenda "Alto riesgo - Debe
diluirse".
En caso de tratarse de medicamentos controlados, estos son almacenados bajo llave en el
anaquel destinado exclusivamente para este fin, la llave es resguardada por el encargado de
turno.
Es responsabilidad del Supervisor de Enfermería del Servicio o del encargado (a) de turno, en su
ausencia, el resguardo y control de los medicamentos de alto riesgo.
Todo Medicamento de Alto Riesgo debe ser almacenado y/o resguardado de acuerdo a lo
siguiente:
- Almacén General: En sección, gabeta o lugar específico dentro del almacén con la leyenda
Medicamentos de Alto Riesgo . De derecha a izquierda en orden alfabético y si hay nombres
similares efectuar verificación de principio activo antes de la dispensación. En medicamentos
que requieran refrigeración para su conservación, deben ser resguadados en refrigerador de
farmacia y colocados en sección específica, rotulada con etiqueta con la leyenda
“medicamentos de alto riesgo”.
- Enfermería. Los medicamentos de Alto Riesgo que estén indicados como parte del
tratamiento de un paciente, deben ser resguardados hasta antes de la ministración en el
área de preparación de medicamentos en la “Pichonera” rotulada correspondiente y bajo
llave. La llave la tiene el encargado de turno de cada servicio.
- Carros de Paro. De acuerdo al stock establecido, los medicamentos de alto riesgo que
correspondan, deben ser resguardados en los carros de paro; bajo el control de la
Supervisión de Enfermería, con el etiquetado correcto.
- En el caso del stock autorizado para las áreas críticas, los medicamentos de alto riesgo se
mantendrán por separado del resto de los medicamentos y resguardados bajo llave. La
determinación del Stock de Medicamentos de Alto Riesgo en todos lugares de almacenaje o
resguardo, deben ser validados por el Comité de Farmacovigilancia, Farmacia y Terapéutica;
con el visto bueno del Médico especialista a cargo del Servicio Clínico donde se ubiquen los
carros de paro y/o stock.
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- En el caso del servicio de Medicina Nuclear, los medicamentes radioactivos, son entregados
por parte del proveedor de forma directa al responsable del servicio, ya que este tipo de
medicamentos son para paciente dirigido y se utiliza de forma inmediata al paciente.
• El control y resguardo de los medicamentos asignados al carro de paro es responsabilidad del
supervisor de enfermería de servicio.
5.2 Políticas de dispensación de medicamentos de alto riesgo
• Toda etiqueta de seguridad colocada a cada una de las ampolletas, frascos viales, o caja de
medicamento no deberá de cubrir LOTE y FECHA DE CADUCIDAD.
• Todo medicamento deberá de ser solicitado por enfermería a nombre del paciente que va a ser
administrado.
• Todo medicamento deberá de ser etiquetado con el nombre fecha de nacimiento y habitación del
paciente antes de ser dispensado.
• Solamente las ampolletas podrán ser fraccionadas de su presentación comercial para la
dispensación hospitalaria.
• Se prohíbe la dispensación de medicamentos de alto riesgo y electrolitos concentrados
que no cuenten con la etiqueta correspondiente.
• La dispensación de medicamentos de Alto Riesgo debe efectuarse; con el tiempo suficiente para
la preparación sin afectar la hora correcta.
• Los medicamentos anestésicos dispensados por la farmacia y/o botiquín para las áreas de
quirófano, hemodinámica, tococirugía y endoscopia, deberán ir acompañados del juego de
etiquetas correspondientes al medicamento (cuando así aplique).
5.3 Políticas de prescripción de medicamentos de alto riesgo
• La prescripción de medicamentos debe contar con los elementos de prescripción completa:
nombre del medicamento y sustancia activa, dosis, vía de administración, horario y duración y en
caso de requerir velocidad de infusión.
• El médico adscrito del servicio y/o el médico tratante registra las indicaciones médicas a todos los pacientes en los formatos de órdenes / indicaciones médicas de Hospital San Ángel Inn Universidad.
• El personal de salud autorizado para emitir órdenes / indicaciones médicas son los médicos adscritos del servicio, el médico tratante del paciente y los médicos especialistas
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interconsultantes, así como médicos residentes que cuentan con privilegios y verificación de fuente original para ejercer en el Hospital San Ángel Inn Universidad.
• El formato de órdenes / indicaciones médicas cuenta con los datos de identificación (nombre
completo y fecha de nacimiento del paciente y nombre del médico tratante, así como su firma y
cédula profesional.
• Las órdenes / indicaciones médicas quedan integradas en el expediente clínico.
• No debe haber en el formato de indicaciones tachaduras, enmendaduras, o abreviaturas excepto
las universalmente aceptadas.
• Los fármacos prescritos Por Razón Necesaria (PRN) deberán ser indicados en los casos
necesarios por el Médico Tratante/Adscrito o el Médico Residente en el formato de Indicaciones
Médicas.
• Es responsabilidad de los médicos adscritos del Servicio, la elaboración de la receta para la
solicitud de medicamentos controlados.
5.4 Políticas de preparación de medicamentos de alto riesgo
• Los medicamentos multidosis deben ser etiquetados inmediatamente después de su preparación con los siguientes datos:
a) Nombre del medicamento b) Dosis c) Concentración, si corresponde d) Vía de administración f) Fecha/hora de Apertura g) Nombre Completo de Paciente (Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s)) h) Fecha de Nacimiento (Seis dígitos XX/xx/xx (año, mes, día)).
• Durante toda preparación y ministración de Medicamento de Alto Riesgo (Electrolitos
Concentrados, Citotóxicos, Medios de Contraste, Insulinas, Anticoagulantes y Controlados),
Enfermería debe efectuar la Doble Verificación a cargo de Enfermera responsable del paciente,
otra enfermera de la misma categoría, supervisora o médico adscrito.
5.5 Políticas de administración de medicamentos de alto riesgo
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• Durante la Administración de Medicamentos de alto riesgo, electrolitos concentrados,
medicamentos controlados, así como para todos los medicamentos para paciente pediátrico, se
realiza doble verificación dentro de la unidad del paciente y se registra dicha acción en el formato
de doble verificación durante la administración de medicamentos de alto riesgo. La doble
verificación podrá ser efectuada entre dos enfermeras del mismo rango o superior, así como entre
enfermera – Médico (Dentro de las áreas quirúrgicas o cuando quien administra el medicamento
se trata de personal médico).
• Durante de la Ministración de Medicamentos de Alto Riesgo, Enfermería debe verificar los 7
correctos:
a) la identidad del paciente
b) el medicamento prescrito
c) la caducidad
d) la hora y la frecuencia de administración prescrita
e) la dosis prescrita
f) la vía de administración prescrita
g) la velocidad de infusión
Los medicamentos deben administrarse puntualmente.
Los medicamentos deben administrarse tal como se prescriben y registrarse en el expediente
clínico.
Observar durante y después de la administración del medicamento, la eventual presencia de
reacciones adversas.
Documentar oportunamente la administración del fármaco.
Personal médico y de enfermería vigilan efectos de medicación.
Se registra en expediente tanto procedimiento como respuesta del paciente.
Los medicamentos inotrópicos y aminas sólo serán administrados en las unidades de Terapia
Intensiva o Terapia Intermedia, urgencias, quirófano, UCIN, bajo vigilancia y monitoria continua,
por lo que estos medicamentos no se surtirán a otras áreas, excepto para el carro de paro.
Los Medicamentos controlados serán desechados en el contenedor para dicho fin, registrando en
la bitácora de desechos.
En las áreas de Terapia Intensiva, Terapia Intermedia, UCIN, Quirófano, Hemodinámica,
Endoscopia y Urgencias, se debe contar en todo momento con el contenedor y bitácora para el
desecho de medicamentos anestésicos y controlados sobrantes de la administración, y todo el
sobrante de estos medicamentos debe ser desechado en el contenedor y registrado en la bitácora
al finalizar el procedimiento.
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6 Conceptos
Medicamentos de alto riesgo:
Para los fines del presente Protocolo, son aquellos compuestos farmacológicos que tienen mayor riesgo que el resto de medicamentos, de causar lesiones graves o letales cuando son mal utilizados.
Administración segura, de Medicamentos: Es el conjunto de procesos interrelacionados cuyo objetivo común es la aplicación de fármacos en forma segura, efectiva, apropiada y eficiente (JCHAO 1989).
Error en la administración de medicamentos: Incidente que pueda evitarse y que es causado por la utilización; es la aplicación incorrecta o la no aplicación de la medicación prescrita, causando un daño previsible al paciente (Booth 1994).
7 PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO:
Profesionales con poco conocimiento y experiencia o de reciente incorporación a la institución.
No valorar adecuadamente a los pacientes
Incorporación de nuevas técnicas o protocolos que implican curva de aprendizaje
La atención médica de urgencia
Deficiente comunicación entre profesionales
Uso incorrecto de abreviaturas
La edad del paciente, en los extremos de la vida (niños y ancianos) y las mujeres embarazadas.
No involucrar suficientemente, al paciente y a la familia en el tratamiento
Nombres y presentaciones de los medicamentos muy parecidas
Pobre cultura organizacional, no enfocada a la seguridad de los pacientes
Los hospitales escuela, con poca supervisión de los estudiantes
Altas tasas de rotación, ausentismo e impuntualidad del personal
Pacientes en estado crítico con falla de órganos.
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8 Procedimientos para el manejo de medicamentos de alto riesgo
1. El médico tratante, interconsultante, adscrito y/o residente realiza las indicaciones médicas en el
formato de indicaciones médicas o en el Expediente clínico electrónico.
2. En caso de tratarse de medicamento controlado el médico tratante, interconsultante, adscrito
y/o residente realiza la receta médica.
3. La enfermera asignada al paciente verifica la orden médica escrita y solicita a la Farmacia el
medicamento. En el caso de medicamentos controlados, también verificará que el médico haya
realizado la receta correspondiente de acuerdo a la normatividad establecida por la Secretaria
de Salud.
4. Al recibir el medicamento de la Farmacia del Hospital, la enfermera debe verificar que porte la
etiqueta roja, que indica que es un medicamento alto riesgo. En los electrolitos concentrados, la
etiqueta roja debe tener la leyenda “Diluir”.
5. La enfermera y/o médico que prepara el medicamento debe etiquetar el contenido de la
solución parenteral con un membrete de alto riesgo, el membrete debe ser con marco rojo y
contener los mismos datos que el institucional y tener la leyenda ALTO RIESGO.
6. El Supervisor de Enfermería o la Encargada de turno, en su ausencia, debe resguardar bajo
llave los medicamentos controlados utilizando el formato “Registro de Medicamentos
Controlados de Stock del Servicio”.
7. En los servicios en que se requiera stock de medicamentos, deberá haber un lugar exclusivo
para el almacenamiento de los medicamentos de alto riesgo.
8. Los departamentos con stock de medicamentos realizarán el cotejo físico en cada entrega y
recepción de turno.
9. Se debe realizar doble verificación independiente, por otro profesional, en el momento de la
preparación del fármaco, para verificar que el medicamento, la dosis, la dilución y el etiquetado
sean correctos.
10. La enfermera debe leer tres veces la etiqueta del medicamento: 1) cuando lo toma, 2) en el
momento de verter o cargar el medicamento y 3) al regresar el medicamento a su lugar.
11. Se debe tener vigilancia estrecha en todos los pacientes que reciben medicación de alto riesgo.
12. Los medicamentos con presentación en frasco ámpula multidosis, deben guardarse en
refrigerador cuando así sea indicado por proveedor y con un filtro multidosis. Se les colocará
una etiqueta con los datos correspondientes a multidosis. Ver procedimiento de “manejo de
medicamentos de multidosis”.
13. En los servicios de Pediatría y Neonatología, donde se manejan dosis pequeñas en
presentación ampolleta, después de la primera aplicación, el resto del medicamento se cargará
en una jeringa y se guardará (durante 24 horas) y en el refrigerador debidamente membretado,
cuando aplique de acuerdo a las recomendaciones de proveedor. En caso de ser ámpula se
colocará filtro de multidosis.
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14. Los medicamentos de riesgo que se adicionan a las soluciones IV deben preparase entre 10 y
20 minutos antes de su administración, para asegurar el proceso de seguridad y la continuidad
en la administración.
15. Cuando el médico suspende un medicamento de riesgo, la enfermera deberá regresarlo a la
Farmacia a la brevedad posible y nunca dejar esta actividad para el siguiente turno.
16. Mantener las condiciones de almacenamiento que cada medicamento necesite, como
refrigeración (etiqueta azul) o grado de exposición a la luz (etiqueta amarilla), según las
indicaciones establecidas por el laboratorio fabricante.
17. Los medicamentos parenterales deben aplicarse diluidos. La solución diluyente, debe elegirse
de acuerdo a las recomendaciones del laboratorio fabricante, a la prescripción médica y a la
patología del paciente.
18. En el caso de los medicamentos de stock, el supervisor del área solicitará cambio físico a la
farmacia, cuando falten 3 meses para expirar su caducidad.
19. En caso de ruptura o vencimiento de la caducidad de un medicamento de alto riesgo de stock, la
enfermera debe de avisar inmediatamente al Jefe del Servicio o Supervisora de turno,
resguardando el medicamento dañado para su entrega. El Jefe o el Supervisor elabora el
formato de autorización para la salida del medicamento por daño y solicita la autorización del
Director de Área, para la reposición del mismo.
20. En caso de extravió de un medicamento controlado la enfermera debe notificarlo de forma
inmediata al supervisor de Servicio o a la Supervisora de Guardia, quién lo registrará como
incidente y solicitará por escrito la autorización de la Gerencia de Enfermería para la reposición
del mismo. La Dirección a su vez, realizará la notificación a las autoridades sanitarias y judiciales
correspondientes, cuando así proceda.
21. Todos los medicamentos que se le administren al paciente y la suspensión de los mismos,
deben registrarse en el expediente clínico.
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Medidas de seguridad:
1. Identificar los medicamentos con nombre similar o apariencia similar de acuerdo al listado
correspondiente.
2. Conocer la nomenclatura más utilizada.
3. Evitar que las etiquetas de los medicamentos se mojen o se desprendan.
4. Los medicamentos por vía oral no deben sacarse del empaque hasta el momento de
administrarse.
5. La verificación con el médico tratante o con el médico del Servicio, ante cualquier duda
respecto de la prescripción en sí, o por escritura ilegible, cobra una especial importancia
cuando se trata de medicación de alto riesgo.
6. Los medicamentos quimioterapéuticos deben prepararse en un centro de mezclas autorizado.
7. Cuando se observa que la dosis prescrita es inusual (baja o alta) debe comentarse con el
médico.
8. A partir de su preparación, los medicamentos no deben permanecer por más de 24 hrs.
administrándose.
9. El derecho a la autodeterminación del paciente lo posibilita para decidir rechazar la
administración de la medicación prescrita. La responsabilidad de los profesionales de la salud
se limita a garantizar que la decisión se realice bajo información adecuada a sus
características culturales.
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02
Ref:
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Página:
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Documento Controlado Prohibida su Reproducción Parcial o Total No Autorizada
Cent ro Hosp i ta lar io Uni ve rs idad, S .A de C.V. , Mayorazgo N° 130, Co l . Xoco. Ben i to Juá rez, 03339 Ciudad de
México .Te l (55) 5623 6363 , L ic . San i tar i a 13 -A M-09-014-0006
VI. BIBLIOGRAFÍA
1. Secretaría de Salud, 10 Acciones en Seguridad del Paciente. México.
2. World Health Organization. Wold Alliance for Patient Safety. Geneva Switzerland. 2005.
3. Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente. Sistema Nacional de Salud. UK.
4. Lew D, Ortiz Z. Epidemiología del error médico. Bol A N de Medicina 2000, 79; 301-307.
5. Gore D C, Gregory S R. Historical perspective on medical errors: Richard Cabot and the
Institute of Medicine. J Am Coll Surg. 2003 Oct; 197(4):609-11. PMID: 14522331 [PubMed -
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6. American Society of Health System Pharmacists. ASPH Research and Education Foundation.
2001. Disponible en: http//www.sefh.es/revistafh_2005.php
7. Cochran G L, Jones K J, Brockman J, Skinner A, Hicks R W. Errors Prevented by Medication
Administration Systems. The Joint Comisión Journal on Quality and Patient Safety. May 2007.
Vol. 33 Num. 5. Disponible en: http//www.jointcommission.org
8. Otero M J. Errores de medicación y gestión de Riesgos. Rev. Esp. Salud Pública. 2003; 77:
Septiembre-octubre 527-540
9. Otero M J, Alonso P, Maderuelo J A, Ceruelo J, Domínguez-Gil A, Sánchez A. Prevalencia y
factores asociados a los acontecimientos adversos prevenibles por medicamentos que causan
ingreso hospitalario. Farm Hosp. 2006; 30: 161-170
10. Lavalle VA, Payro ChTJ, Martínez CKA, Torres NP, Hernández DL, Flores NG. El error médico
en la prescripción de medicamentos y el impacto de una intervención educativa. Bol. Med.
Hosp. Infant. Mex. vol.64 no.2 México March/Apr. 2007
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ANEXO 1
LISTADO BÁSICO DE MEDICAMENTOS DE RIESGO:
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ANEXO 2
LISTADO DE FORMATOS DE MMU REGISTRO DE DOBLE VERIFICACION
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ANEXO 3.
Bibliografía:
1. Joint Commission International. Patient Safety Solutions [en línea] 2007. Vol 1, Solution 2. May 2007: http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/presskit/PS-Solution2.pdf (consulta enero 2008).
2. Mandirola BH. Métodos biométricos para la identificación de pacientes [en línea] 2005. http://www.gibba.org.ar/act18_05.pdf (consultado agosto 2007).
3. Pedernera F. Manejo y depuración de registros electrónicos para la identificación unívoca de pacientes [en línea]. http://www.zebra.com/id/zebra/na/en/documentlibrary/prmicrosites/Spanish_LA_Microsite/2007/Zebra_RFID_1.File.tmp/Zebra_RFID_1_Peru_final.pdf (consulta agosto 2007).
4. Galán SA. Seguridad del paciente en la Comunidad Valenciana [en línea ] 2007. http://www.seguridaddelpaciente.es/contenidos/docs/archivos/antonio_galan.pdf (consultado en agosto 2007).
5. Fernández MMA. Identificación inequívoca pacientes (en línea) 2007. Dirección General de Calidad y Atención al Paciente. España. http://www.dep19.san.gva.es/intranet/servicios/Enfermeria/ficheros/manualpulseras.pdf?u= (consultado en julio 2007).
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BITÁCORA DE COPIAS CONTROLADAS
Área donde se localiza
Número de Copias Medio de Almacenamiento
Firma
Dirección General 2 Impreso/Electrónico
Dirección Médica 1 Electrónico
Gerencia de Enfermería
1 Electrónico
Imagen
1 Electrónico
Calidad y Mejora Continua
2 Electrónico
Hospitalización 1 Electrónico
Farmacovigilancia 1 Electrónico
Farmacía 1 Electrónico
Áreas críticas 1 Electrónico
Quirófano 1 Electrónico
Urgencias 1 Electrónico
Hemodinamia 1 Electrónico
Endoscopia 1 Electrónico
REGISTRO DE CAMBIOS
Sección Fecha Revisión Resumen del cambio 01-02-2014 0 Emisión inicial. 01-10-2015 1 Revisión de todo el Protocolo. 15-04-2016 2 Actualización de protocolo de manejo y uso de medicamentos
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