Mejàre 2010 1
MIH, karies progression och riskbedömning av karies.
Alta 2 juni 2010Ingegerd Mejàre
Mejàre 2010 2
Mineraliseringsstörningar med fokus påMIH (Molar incisor hypomineralization).
Orsakerdiagnostikbehandling
Mejàre 2010 3
Två typer av mineraliseringsstörning:
1. Hypoplasi
Mejàre 2010 4
Två typer av mineraliseringsstörning
2. Hypomineralisering
Posteruptivt sönderfall
Mejàre 2010 5
• Ofta har man en kombination av hypoplasi och hypomineralisation
• Det är inte alltid man kan bestämma orsaken till mineraliseringsstörningar
Mejàre 2010 6
Mineraliseringsstörningar kan vara ärftligt betingade eller orsakade av miljöfaktorer.
• Ärftligt betingade störningar; t ex:– Amelogenesis imperfecta– Dentinogenesis imperfecta
• Miljöbetingade störningar; t ex:– Molar-incisiv hypomineralisation (MIH)– Dental fluoros– Tetracyklinmissfärgning
Mejàre 2010 2
Mejàre 2010 7
Orsaken till mineraliseringsstörningar kan vara generell eller lokal
Allvarlig näringsbrist under deförsta levnadsmånaderna
Trauma mot de primära överkäksincisiverna vid2 års ålder
Mejàre 2010 8
Diagnostik.Kliniskt - hur skiljer man karies från mineraliseringsstörning?
Mineraliseringsstörning:• Lokalisation
– normalt icke kariesdisponerade ytor drabbas, t.ex. kuspar och incisala delen av tandkronan
• Utseende - struktur– den drabbade ytan är ofta hård vid sondering.
Mejàre 2010 9
Karies eller mineraliseringsstörning eller något annat?
Mejàre 2010 10
Mineraliseringsstörningar
Differentialdiagnostik mellanfluoros och MIH:
Fluoros är alltid symmetrisk (i motsats till MIH)Fluoros: graden av störning hos kontralateraler är i stort sett identisk.
Mejàre 2010 11
Hur behandlas mineraliseringsstörningar?
Beror på: • subjektiva symptom• risk för abrasion och förlust av
tandsubstans• risk för pulpaengagemang• estetiska hänsynstaganden
Mejàre 2010 12
MIH: tidig behandling -prevention
Posteruptiv hypersensitivitetbehandlingsproblem, tandvårdsrädslaposteruptiv emaljnedbrytingkontroverser (med patient och föräldrar) om behandling på sikt)
Mejàre 2010 3
Mejàre 2010 13
MIH.
Känslig för varmt och kallt den första tiden efter eruption!
Mejàre 2010 14
Förebygga/behandla posteruptiv hypersensitivitet
information - tandborstningsinstruktionerprofessionell fluorbehandlingapplikation of glasjonomercementanvändning av prefabricerade stålkronorapplikation av förseglingsmaterialapplikation av CCP-ACP
Litteratur om effekter av detta? ?
?
Mejàre 2010 15
För att förebygga behandlingsproblem och tandvårdsrädsla.
tidig behandlingsplaneringvar medveten om att effektiv lokalanestesikan kan vara svårt att uppnåbehandling under lustgasanalgesi kan vara en lämplig metod.
Litteratur: Jälevik & Klingberg 2002.
Mejàre 2010 16
Om att förebygga en dispyt med patient och föräldrar om den långsiktiga behandlingen.
informera patient och föräldrar om olikabehandlingsalternativgör en preliminär terapiplan så snart som möjligt.
Mejàre 2010 17
Operativ behandling - utmaningar!gränserna mellan demineraliserad och normal emalj är ofta diffusresinadhesiver binder dåligt till hypomineraliserad emaljkonventionell restaurering håller inte när kuspar är involveradepatientens unga ålder
Litteratur: Zagdwon et al., 2003, Lygidakis et al., 2003,
Mejàre et al., 2004.
Mejàre 2010 18
Behandlingsalternativ1. Extraktion av drabbad tand/tänder
enbart2. Kompensatorisk eller balanserande
extraktion3. Restaurerande behandling:
amalgamglasjonomer cementkompomer/kompositprefabriserad metallkronagjuten adhesiv kronagold/porslin onlaygold/porslinskrona
Mejàre 2010 4
Mejàre 2010 19
Hypomineralized molars and incisors of unknown origin: treatment outcome at age 18. Mejàre et al., 2004.
Mål:att få svar på frågan: Skall allvarligt skadademolarer extraheras eller restaureras?
Utvärdera:kvalitet och varaktighet hos restaureringarförekomst av periapikal patologiocklusionsförhållanden om extraktion valtspatientens mening om resultatet vid uppföljning.
Mejàre 2010 20
Joakims plåga (MIH)
17 år10 år
Mejàre 2010 21
Cervikala 1/3 av tandkronan har intakt emalj
Mejàre 2010 22
Ortodontiska överväganden.
Den “idealiska åldern” för att extrahera underkäkens1sta molarer är 8-9 år och ett år senare för överkäkens1sta molarerbalanserande extraktion förebygger asymmetri och mittlinjeförskjutningkompensatorisk extraktion av underkäkens 1sta molar förhindrar övereruption av överkäkens 1sta molar.
Mejàre 2010 23
Emaljdefekter på incisiver bleknade bort.
9 år 18 år
Mejàre 2010 24
Handlingsprogram för barn med MIH
1. Åtgärda eventuell hypersensibilitet och informera om vikten av tandborstning med F-tandkräm
2. Temporär restaurering med GPA3. Gör en terapiplan – informera/diskutera
med patient och vårdnadshavare4. Om extraktion(er) planeras – ta kontakt
med ortodontist för beslut om lämplig tidpunkt.
Mejàre 2010 5
Hur fort progredierar karies?
Ingegerd Mejàre
Slutsatser om den approximala kariesskadans kliniska utseende
Frånvaro av klinisk kavitet är vanligt idag ocksånär kariesskadan nått in till dentinet.Äldre tänder oftare utan klinisk kavitet än yngre.Stora kaviteter är ovanligt idag.
Mejàre 2010 27
Två klassiska studier om caries rates
All surfacespeak caries rate: 2 - 4 yrs after eruption1st and 2nd molars were the most caries susceptible
7000 individuals age: 4-18 yrs(1944-1960)no btw exam.Follow up: 6 yrs
Carlos and Gittelsohn 1965
Main resultsStudy groupAuthor, year
Approximal surfaces Survival through the enamel:Primary teeth: 2.5 yrsPermanent teeth:10-11 yrs: 4 yrs17-22 yrs: >7yrs
760 individuals (Swedish and US)age: 7- 22 yrsbtw examFollow-up: ≥ 7yrs
Shwartz et al. 1984
Mejàre 2010 28
Västerhaningestudien
Hur snabbt progredierar karies påapproximalytor, speciellt i dentinet?
Mejàre 2010 29
?
Progressionshastighet?
Mejàre 2010 30
1. Incidens (caries rate) som inkorporerar risktid2. Överlevnadstid från ett kariesstadium till nästa
stadium (t.ex. från emalj- till dentinkaries)
Progressionshastighet hos karies –hur mäter man det?
Mejàre 2010 6
Mejàre 2010 31
Överlevnadstid i år för kariesskador påapproximalytor från12 till 22 år; medianvärden.Från Mejàre et al.1999.
>8
3,1
0
5
10
Öve
rlev
nad
stid
, år
emalj till dentin
i dentin
Mejàre 2010 32
Medianvärde för överlevnadi yttre dentin=3 år
50 ytorinte progredieratinom 3 år
50:e ytan=medianvärdet(3 år)
100:e ytan
50 ytor progredieratinom 3 år
Mejàre 2010 33
1938
48
0
20
40
60
80
100
Efter 1 år Efter 2 år Efter 3 år
pro
cent
so
m p
rog
red
iera
t
Andel approximala kariesskador som progredieradefrån emalj-dentingränsen in till dentinets yttre hälft. Från Mejàre et al.1999.
Mejàre 2010 34
10 % av ytorna progredierade inom:
2,6 år 0,8 år
Mejàre et al.1999
Medianvärden: >8 år 3,1 år
Mejàre 2010 35
Slutsats
Hos dagens svenska tonåringar/unga vuxna:
Progression av approximala kariesskador äri allmänhet en långsam process
– från emalj till yttre dentin är medianvärdet > 8 år– i dentinets yttre hälft är medianvärdet ca 3 år
36
Risken för progression
Beroende av: Klinisk kavitetsbildningläsionens djuptyp av ytakariesaktivitetgrannytans statusposteruptiv ålder
Mejàre 2010 7
Mejàre 2010 37
Överlevnad i år (medianvärden) i yttre
hälften av dentinet. Från Mejàre et al. 1999.
3,45,93,6
2,1
2,8 3,6 3,3
3,9 3,1
5,1
• kavitetsbildning• läsionens djup (enligt btw-bild)• typ av tandyta• kariesaktivitet• grannytans status• posteruptiv ålder
Mejàre 2010 38
Risken för nya approximala läsioner relaterad till kariesprevalens vid 12-13 års ålder. Stenlund et al., 2002.
Antal kariesläsioner Relativ risk för nya vid 12-13 år approximala läsioner
0 11-2 1,53 1,94-8 2,3>8 3,2
• kavitetsbildning• läsionens djup (enligt btw-bild)• typ av tandyta• kariesaktivitet• grannytans status• posteruptiv ålder
Mejàre 2010 39
Stor risk för progression
19 år
20 år
• kavitetsbildning• läsionens djup (enligt btw-bild)• typ av tandyta• kariesaktivitet• grannytans status• posteruptiv ålder
Mejàre 2010 40
Vad händer med 36m?
75 restaureras
11 år 12 år
13 år
• kavitetsbildning• läsionens djup (enligt btw-bild)• typ av tandyta• kariesaktivitet• grannytans status - preparationsskada• posteruptiv ålder
Mejàre 2010 41
Kariesutvecklingen på approximalytor relaterat till preparationsskada. Qvist et al. 1992.
Prevalens preparationsskador: 69 %
Behov av restaurering (obs tid =7 år):
oskadade approximalytor 7 %
skadade approximalytor 28 %
Two kisses of death
Mejàre 2010 42
5 ggr så stor risk om grannytan har karies jämfört med om grannytan är kariesfri
7 ggr så stor risk om grannytan är restaurererad jämfört med omgrannytan är kariesfri
• kavitetsbildning• läsionens djup (enligt btw-bild)• typ av tandyta• kariesaktivitet• grannytans status - karies/restaurering• posteruptiv ålder
Mejàre et al. opubl. data
Hur stor är risken för att 15d skall utveckla karies?
Mejàre 2010 8
Mejàre 2010 43
Risk för progression relaterat till ålder
• kavitetsbildning• läsionens djup (enligt btw-bild)• typ av tandyta• kariesaktivitet• grannytans status• posteruptiv ålder
Karies incidens för approximalytor från 12 till 27 års ålder. Från Mejàre et al. 2004
Ålders- Incidensgrupp frisk-emalj
12-15 4,3
16-19 4,720-27 2,7
Tolkning av incidensOm vi följer 100 ytor ”at risk” i 1 år,kan vi förvänta oss 4,3 nya emaljkariesskador
Karies incidens/progression för approximalytor relaterat till ålder. Från Mejàre et al. 2004
Ålder Incidens Progression Progression
år frisk-emalj emalj-dentin i dentin
12-15 4,3 7,4 32,5
16-19 4,7 4,9 17,820-27 2,7 3,6 10,9
Mejàre 2010 46
Första permanenta molarens mesialyta. Från Mejàre et al. 2000.
Progressionshastigheten var nästan 4 gångersnabbare mellan 7 och 11 år jämfört med mellan12 och 22 år.
10 år 11 år
Karies incidens för molarernas ocklusalytor relaterat till ålder. Från Mejàre et al. 2004
Ålders- Incidens dentinkaries
grupp 1sta 2dra
12 -15 4.4 6.7
16-19 2.3 3.020-27 1.5 2.7
Viktiga slutsatser
Både karies incidens and progression är åldersrelaterade; de första 3-4 åren efter eruption är de mest utsatta. Det gäller både för ocklusal - och approximalytor.Olika approximalytor skiljer sig avsevärt avseende både incidens och progression.Ju fler approximala kariesläsioner, ju större är risken att någon skall progrediera fort.
Mejàre 2010 9
Mejàre 2010 49
Riskbedömning
Frågeställning:Hur effektiva är våra metoder
för att förutsäga karies?
Mejàre 2010 50
Faktorer som används för riskbedömning
• Tidigare kariesförekomst• Socioekonomi, sociodemografi• Kostvanor• Munhygien - fluorexponering• Plackförekomst• Kariogena bakterier (mutansstreptokocker,
laktobaciller)• Salivfunktion• Allmän hälsa, medicinering• Samlad klinisk bedömning, “gut feeling”
• Posteruptiv ålder• Geografiska områden
Mejàre 2010 51
Sensitivitet
Specificitet+ =
Dvs hur väl en metod kan identifierasanna risk- och icke riskindivider
Träffsäkerheten eller tillförlitligheten hos metoden
Mejàre 2010 52
= kommer att få ny karies
Mejàre 2010 53
2 fel (fick inte ny karies)
6 missade
Totalt fick14 ny karies
8 rätt (fick ny karies)
8/14 som fick ny kariesblev korrekt identifierade
Sensitivitet
Mejàre 2010 54
2 fel
50 stjärnor fickinte ny karies
48/50 som inte fick ny kariesblev korrekt identifierade
48 rätt
Specificitet
Mejàre 2010 10
Mejàre 2010 55
Slutsatser - små barn och förskolebarn
• Tidigare kariesförekomst
• Sociodemografiska faktorer
• Kostvanor
• Förekomst av mutansstreptokocker
Kombination gavrelativt godtillförlitlighet
Fem studier med högt eller medelhögt bevisvärde
Genomsnittlig sensitivitet = 80 %, specificitet = 79 %
Mejàre 2010 56
Det finns ingen evidens för att långtidsamning i sig orsakar karies
Valaitis 2000, Ribeiro 2004
Amning och karies
Mejàre 2010 57
Slutsatser - skolbarn och ungdomar
Tidigare kariesförekomstytterligare faktorer ökar inte tillförlitlighetenpåtagligt
Genomsnittlig sensitivitet = 61 %, specificitet = 82 %
Fem studier med högt eller medelhögt bevisvärde
Mejàre 2010 58
Slutsatser - vuxna och äldre
Sensitivitet = 63-69 %, specificitet = 77-83 %
Tre studier med medelhögt bevisvärde
Tidigare förekomst av rotkariesparodontal fästeförlust (>4 mm)hög förekomst av laktobaciller
Var och en ökarrisken för framtidarotkaries
Posteruptiv ålder som prediktor
Första molarens ocklusalyta: risken för kariesär störst det första året efter eruption
Andra molarens ocklusalyta: risken för kariesär störst de första 2-3 åren efter eruption
Approximalytan: risken för karies är störst de första 3-4 åren efter eruption
Tre studier med högt eller medelhögt bevisvärde
60
Sammanfattning• Den aktuella kariessituationen - som är ett
resultat av tidigare kariesaktivitet - är den mesteffektiva faktorn för att förutsäga kommandekaries.
• etiologiska variabler som plack, kariesrelateradebakterier, salivfaktorer och fluorexpositionförbättrar inte påtagligt förmågan att förutsägakaries.