Miguel Zaragüeta OlaveAmaia Ibarra Bolt
ESTADOS HIPERTENSIVOS EN
EL EMBARAZO
IMPORTANCIA DE LOS EHE
Principal causa de mortalidad materna durante el embarazo
Elevada morbi-mortalidad fetal
Estados hipertensivos en el embarazo HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo)
– Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas)
– Eclampsia (eclampsia+convulsiones) HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia del
embarazo– Preeclampsia sobreañadida
– Eclampsia sobreañadida HTA tardía o transitoria
Estados hipertensivos en el embarazo HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo)
– Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas)
– Eclampsia (eclampsia+convulsiones) HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia del
embarazo– Preeclampsia sobreañadida
– Eclampsia sobreañadida HTA tardía o transitoria
PREECLAMPSIA
PREECLAMPSIA
HTA +PROTEINURIA +/-EDEMAS
Epidemiología
5-15% de gestacionesIncidencia de eclampsia: 1/2000 partosCasi exclusiva de nulíparas
– Gestantes muy jóvenes– Gestantes añosas
Predisposición familiar
Etiología
DESCONOCIDAProbablemente multifactorialDisminución de la perfusión placentariaAlteraciones maternales vasculares
preexistentes (HTA, enfermedad renal, sobrepeso, DM)
Factores de riesgo
Edad <20 años o >35 añosHTA previaHiperuricemiaObesidad, alcoholismo, DM mal
controladaGemelaridad, hidramniosCardiopatía, nefropatía. Estrés sociolaboral
Fisiopatología
Vasoconstricción arterial y aumento de la sensibilidad a la AGT II
Aumento de la sensibilidad a sustancias presoras
Aumento de la permeabilidad vascular
Enfermedad vasoespástica Activación de la coagulación
(CID) Isquemia útero-placentaria Lesión del endotelio vascular
HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZOTA ≥ 140/90 mmHg en 2 determinaciones
separadas al menos 4h después de la semana 20 de gestación
TAs ≥ 30 mmHgTAd ≥ 15 mmHg
PROTEINURIA
≥ 300 mg de proteína en orina de 24h
0,01 g/l (++ en tiras reactivas) en 2 muestras separadas al menos 4 horas
EDEMA
Afecta a maleolos, cara y manosNo ceden con el reposoSospechar si ganancia >500 g/semana
entre semanas 20-28 de gestación
Poco específicos
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
HTAPROTEINURIAEDEMASMANIFESTACIONES CLÍNICAS
(Digestivas, Neurológicas, Visuales)VALORACIÓN DEL ESTADO FETALHALLAZGOS DE LABORATORIO
Criterios diagnósticos de preeclampsia severa
CRITERIOS CLÍNICOS
CRITERIOS ANALÍTICOS
CRITERIOS CLÍNICOS
Dolor epigástrico Transtornos visuales Cefalea que no responde al tratamiento
convencional RCIU severo asociado Cianosis o edema pulmonar TAs ≥ 160 o TAd ≥ 110 mmHg en 2 ocasiones Oliguria (< 400ml/24h)
CRITERIOS ANALÍTICOS
Trombopenia (<150000 plaquetas)
Proteinuria (>5gr/24h o +++ en tira reactiva)
Alteración de la función hepática (hipertransaminasemia)
SÍNDROME HELLP
Variante de la preeclampsia grave
H. Hemólisis
EL. Aumento de las transaminasas
LP. Trombocitopenia
Criterios analíticos de síndrome HEELP Hemólisis
– Esquistocitos en sangre periférica– Bilirrubina > 1,2 mg/dl– LDH > 600– Ausencia de haptoglobina en plasma
Enzimas hepáticas elevadas– G.O.T. > 70 UI/l– L.D.H. > 600 UI/l
Plaquetopenia– Plaquetas < 100.000 cc
Complicaciones
Cardio-respiratorias: EAP, derrame pleural, sind distress respiratorio
Renales: IRA Hepáticas: infarto, hematoma
subcapsular, insuficiencia hepática Coagulación: CID Neurológicas: ictus, edema cerebral,
hemorragia, convulsiones Anteparto 65%, Posparto 35 %
ECLAMPSIA
PREECLAMPSIA +CONVULSIONES TÓNICO-
CLÓNICAS
Clínica Prodromos
– Preceden a las convulsiones (cefalea grave, náuseas, vómitos, irritabilidad, dolor epigástrico, transtornos visuales, mareos, oliguria, taquicardia…)
Fase tónica– Contracción tónica de la musculatura– 30 segundos
Fase clónica– Espasmos y relajaciones musculares– 2-3 minutos
Estupor postcrítico– Duración variable
Diagnóstico diferencial
EpilepsiaAccidentes cerebrovascularesLesiones del SNC ocupantes de espacioInfecciones del SNC
TRATAMIENTO
Tratamiento de los EHE
Terminación de la gestaciónLimitación: prematuridad del fetoIndicación de terminación INMEDIATA
de la gestación– HTA a partir de la semana 38 e inducción fácil– HTA persistente o agravada a pesar del tto– HTA cede con tto médico y reaparece– Eclampsia, una vez finalizado el ataque
convulsivo y la paciente está consciente
Preeclampsia leve
Gestación a término: Finalizar gestación Pretérmino: Tto conservador (control
hospitalario o ambulatorio)– Control materno-fetal
– Frecuencia ( 2 controles /semana)
– Objetivo de tto TAS 130-140 TAD 80-90– Tratamiento no farmacológico ( TAS 140/149 TAD
90-99)
Tratamiento farmacológico
MetildopaHidralacinaLabetalolNifedipinoContraindicados: Atenolol e IECAS
PREECLAMSIA GRAVE
Tratamiento hipotensor iv
Tto anticonvulsivantes iv
Valoración del estado materno-fetal
PREECLAMSIA GRAVE
A término: Iniciar tto y finalizar gestación.Pretérmino: Iniciar tto y nueva valoración.
– Finalizar gest si no control de TA, pródromos de eclampsia, sufrimiento fetal agudo
– Si control con tto finalizar gestación si >= 34 semanas. Si <= 34 s CCT
– Vía parto VAGINAL
Tratamiento farmacológico
Control de la hipertensión:– LABETALOL– HIDRALACINA
Prevención y tratamiento de las convulsiones: SULFATO DE MAGNESIO
Manejo postparto
Resolución de la preeclampsia en 24-48h postparto
Indicador de resolución: Aumento de diuresis espontánea
Normalización progresiva de todas las alteraciones analíticas y clínicas
SÍNDROME DE HELLP
Tratamiento
– Dexametasona 10 mg /12 h iv
– Resto similar a preeclampsia grave/ eclampsia ( tto hipotensor y anticonvulsivante)
– Finalización del parto
Fármacos hipotensores
Metildopa – Simpaticolítico (inhibición de la producción
de noradrenalina)– Posología: 250mg/12h
Labetalol (trandate®)– α-β bloqueante– 10-20 mgr, repetir cada 10 min hasta un
máximo de 200 mgr
Fármacos hipotensores
Hidralazina (Nepresol®)– Acción directa inespecífica sobre el músculo
liso de los vasos→ vasodilatación y ↓RPT– Bolos I.V. lentos de 5mgr cada 20 min hasta
un máximo de 20mg, continuar con perfusión continua de 3-10 mgr/h
Diazóxido – Mismo efecto que la hidralazina– Dosis 300mg iv
Propranolol, atenolol– Β-bloqueante (hipoTA, ↓GC, ↓FC,
↓contractilidad)– Aumento del riesgo de aborto y parto
prematuro
CONTRAINDICADOS
Fármacos anticonvulsivantes
Diazepam (Valium®) – Sedante con acción anticonvulsivante– Dosis 10mg iv– Inocuo para el feto (hipotonía)
Sulfato de magnesio (Sulmetín®)– 3 ampollas (4,5gr) en 100 ml de glucosado 5%
a pasar en 15-20 min, continuar con perfusión de 1-2 gr/h
– vigilar toxicidad
Control de toxicidad por sulfato de magnesio
Reflejo rotuliano (su desaparición indica toxicidad por sulfato de magnesio)
Depresión respiratoria (<14 resp/min) Oliguria (<30 ml/h) Estos controles deben realizarse:
– Cada 15 min. en la 1.ª hora– Cada 30 min. en la 2.ª hora– Cada 60 min. en las 1.ª 24 h
Los niveles de magnesemia en sangre se deben mantener entre 4,8-9,6 mgr/dl
Si intoxicación, administrar Gluconato Cálcico (Calcium Sandoz) administrando 1,5-2 ampollas vía iv lenta (en 3 min). Se puede repetir cada hora. No sobrepasar 16 gr/día.
Estados hipertensivos en el embarazo HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo)
– Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas)
– Eclampsia (eclampsia+convulsiones) HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia
del embarazo– Preeclampsia sobreañadida
– Eclampsia sobreañadida HTA tardía o transitoria
HTA CRÓNICA PREVIA AL EMBARAZOTA ≥ 140/90 mmHg antes del embarazo o
antes de la semana 20 de embarazoPredisposición a eclampsia y preeclampsia
Etiología Enfermedad
hipertensiva– HTA esencial
– Enf vascular-renal
– Coartación aórtica
– Aldosteronismo 1º
– feocromocitoma
Enfermedades renales y del tracto urinario– Glomerulonefritis
– Pielonefritis
– LES
– Esclerodermia
– PAN
– Fallo renal agudo
– Poliquistosis renal
– Nefropatía diabética
HTA CRÓNICA PREVIA AL EMBARAZO+HTA PROPIA DEL EMBARAZO
15-20% de gestantes con HTA previaElevación súbita de la TA y proteinuriaPronóstico graveRCIU y prematuridad
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