Micrométastases,ganglion sentinelle
Carcinome métastatique d’origine inconnue
• biopsie du site métastatique (os, poumon, foie, …)ex. histologique standard < 100 $
• batterie complète d’anticorps < 2000 $ prédiction du site 67% (DeYoung, 2000)
• imagerie, endoscopies, etc… 17 973 $site trouvé : 4 / 56 (Schapira, 1995)
3- Marqueurs spécifiques d’organes, utiles si métastases inaugurales
Anticorps « spécifiques » d’organe
Prostate: PSAPSAP parfois plus sensible
TTF1: poumon,thyroide (+ thyroglobuline)
Récepteur hormonaux (RO, RP) : sein, tractus génital mullérien
Exemple de métastase (os)
Métastase osseuse d’un adénocarcinome peu différencié, PSA+ (prostate)
Histopronostique { Adénocarcinome mammaire:
z Récepteurs hormonaux:{ R Œstrogènes{ R Progestérone
z Récepteur C-erb2
4- Certains marqueurs sont histopronostiques (ex : anticipation de la réponse au traitement)
Cerb2 (HER-2)Récepteur RO
Lumière
Muqueuse
5- IHC peut être nécessaire dans la définition OMS d’une tumeur stromale
Positivité des cellules tumorales avec anti C-Kit (CD117), marqueur disgnostique→ Tt par GlivecTumeur stromale gastrique
Autres analyses{ Sur tissus congelés : analyses
moléculaires z Analyses « en tubes » PCR, en gel Western blot, séquençages, etc…
z Biopuces { Sur tissus fixés et inclus en
paraffine : Analyses in situ (= sur lame histologique) z ARN, ADN : HIS, FISH, CISH ADN
ARNProtéine
Hybridation in situ (+/- en routine)
{ Propriétés d’hybridation de l’ADN ou de l’ARN
{ Mise en évidence de translocation et d'amplification de gènes.
{ De délétions chromosomiques ou de surexpression
FISH (Fluorescence in situHybridisation)
SISH (Silver in situ Hybridisation)
Exemple d’amplificationavec la sonde HER2
CISH (Chromogenic in situHybridisation)
Anatomie pathologique et Cancer
{ Dépistage { Diagnostic { Pronostic
z Scores histopronostiques : plus le score est élevé, plus le cancer est agressif (peu différencié){Gleason (prostate), {Scarff-Bloom-Richardson (sein), …
z Classification pTNM (tumor, Node, Metastasis)
z Immunohistochimie pronostique
Rôle du pathologiste dans l’évaluation des critères pronostiques d’une tumeur
{ Les critères histo-pronostiques utilisées pour la prise en charge des cancers ont été enrichis à partir du début des années 1970
{ Pronostic affiné depuis l’apparition de critères immuno histochimiques
{ Année 2000 : application des outils de la génomique et la protéomique pour permettre l’établissement d’un pronostic individuel (médecine personnalisée)
Paramètres histopathologiques influençant le pronostic
{ Taille tumorale{ Epaisseur tumorale du mélanome (indice de
Breslow) mesurée au microscope = principalfacteur pronostique depuis plus de 30 ans!
{ Scores histopathologiques{ Scarff Bloom Richardson : carcinomes
mammaires{ grading histopathologique des sarcomes des
tissus mous et des os (FNCLCC){ Marqueurs (IHC)
{ Index de prolifération ki67 et TNE
Facteurs histopronostics etClassification pTNM
{ Taille tumorale{ Type histologique{ Grade de différenciation
tumorale{ Degré d’extension{ Statut ganglionnaire et
métastatique à distance{ Emboles vasculaires
tumoraux{ Index mitotique{ Qualité de l’exérèse
Statut ganglionnaire
{ Examen histopathologique standardz Pièces opératoires / curage ganglionnaire
systématique ou complémentaire z Soit après repérage du ganglion(s)
sentinelle(s)
{ Examen extemporané d’un ganglion suspect ou d’un groupe ganglionnaire permet de guider le traitement chirurgical et d’éviter la morbidité d’une ré-intervention ou d’un curage ganglionnaire inutile
Valeur prédictive de l’évaluation des métastases ganglionnaires
{ la probabilité pour le pathologiste de trouver unemétastase ganglionnaire est directement liée aunombre de ganglions disséqués et examinés dansla pièce opératoire et au nombre de coupesréalisées.
{ le nombre de ganglions est le meilleur reflet de laqualité du couple chirurgien-pathologiste.
Anatomie pathologique et Cancer
{ Dépistage { Diagnostic { Pronostic { Aide à la thérapeutique
z proposition thérapeutique, z réponse au traitement, z quelques marqueurs devenus
indispensables :{ Récepteurs hormonaux (cancer du sein){ Her-2 (cancer du sein) → herceptin°{ C-kit (tumeurs stromales) → glivec°
Facteurs Biologiques et moléculaires pronostics
{ Récepteurs hormonaux en IHC
{ Index de prolifération KI67
{ Statut HER2{ Statut MSI…
Immunomarquage avec l’anticorps KI67
Facteurs prédictifs
{ Ki67 avant chimiothérapie néoadjuvantesur biopsie de cancer du sein
{ HER2 et réponse à l’Herceptine
{ MSI et réponse au 5FU/oxaliplatine
{ ALK/EML4 / ROS1 et Crizotinib
Facteurs pronostics et prédictifs, l’exemple du sein (HER2)
{ Pronostic
z HER2 : chez les patiente N+ est de mauvais pronostic.
z Ki67 : index élevé est de moins bon pc
{ Prédictif
z HER2 surexpression et réponse à l’‛HERCEPTINE.
z Ki67 : index élevé, prédictif de réponse à la chimiothérapie néoadjuvante
Anatomie pathologique et Cancer
{ Dépistage { Diagnostic { Pronostic { Aide à la thérapeutique (proposition
thérapeutique, réponse au traitement)
{ Recherche z Tumorothèquez CGH-array, DNA-array, …
Exemples stratégies
Cancer du poumon
Cancer du Poumon
{ Un homme de 65 ans, tabagique, consulte pour une opacité pulmonaire périphérique, unique, non symptomatique, de découverte fortuite lors d'un bilan systématique.
Cancer du Poumon
{ 1) Quels sont les examens anatomo-pathologiques qui vont être pratiqués dans un premier temps?
{ 2) Si ces examens sont négatifs, quel examen conseillez-vous?
Cancer du Poumon
{ 1) Quels sont les examens anatomo-pathologiques qui vont être pratiqués dans un premier temps?z Fibroscopie bronchique (Aspi+biopsies)
{ 2) Si ces examens sont négatifs, quel examen conseillez-vous? z Biopsie sous scanner
Biopsie sous scanner
Biopsie sous scanner:Adénocarcinome pulmonaire invasif
Anti TTF1+
Bleu Alcian+
Suite Cas
{ Si biopsie sous scan non contibutive ou impossible à réaliser
{ Mais forte suspicion de malignité!
{ Que faire si pas d’ADP, pas de lésion 2re?
Résection chirurgicale « wedge » + Examen extemporané
{ Nodule périphériquez Malin vs béninz Tumeur primitive vs métastase
{ La petite taille de la lésion n’est pas une contre-indication à l’examen extemporané
Pas de chirurgie complémentaireMétastase d’un adénocarcinome colique CK20+
Résection chirurgicale complémentaireavec curage
Adénocarcinome pulmonaire avec une composante bronchioloalvéolaire
Le pathologiste et thérapie ciblée
Exemple de thérapie ciblée dans le cancer du poumon et EGFR
Ère de la thérapie ciblée
{ 2006 INCA DGOS{ Tests moléculaires
innovants z Diagnostic
z Pronostic
z Prédictif
« Biopathologie » et cancer
Définition
Epidémiologie
Clinique
Histopathologie
Moléculaire
Facteurs pronostiques etprédictifs
« Biopathologie »
Rôle transversal fondamental du pathologiste : de la réception du prélèvent à l’analyse moléculaire, dont le résultat est conditionné
par la qualité de l’échantillon transmis
EGFR en routine depuis 2010
{ Depuis AMM pour Iressa® (géfitinib)
z Patients atteint d’un CBNPC localement avancé ou métastatique ET Mutation activatrice du récepteur à l’EGF (EGF : facteur de croissance épidermique) :Bénéfice d’une thérapie ciblée
{ Un biomarqueur des mutations somatiques de la tumeur (acquises par l’ADN tumoral+++)
Qui est impliqué?
{Oncologues / Pneumologues{Médecins préleveurs
(endoscopistes, radiologues, chirurgiens)
{Pathologistes{Biologistes moléculaires
Pathologiste
{ Diagnostic +++{ Test EGFR:z +/- Désarchivagez Envoi à un pathologiste
associé à une plateforme de génétique moléculairepour l’étude pré analytique +/-extraction d’ADN
Deux situations
{ Patient opéré: pièce opératoirez Matériel tumoral abondantz Demande au pathologiste d’un bloc
tumoral (désarchivage / étude pré-analytique)
{ Patient non opérable: biopsie/cytologiez Matériel tumoral de petite taillez Importance d’un bon prélèvement+++z Flécher le patient pour avertir les
médecins intervenants
ADN tumoral
{ Pièce opératoire: Matériel tumoral+++{ Faible quantité sur biopsie!
Inclusion en
paraffineDiagnostic
HistologiqueAdK invasif
Congélation
(Tumorothèque)
Le circuit d’une pièce opératoire
Envoi plateformePour examen pré-analytique
Fixation en Formol
Macroscopie
Pièce à l’état frais
Désarchivage
Deux situations
{ Patient opéré: pièce opératoirez Matériel tumoral abondantz Demande au pathologiste d’un bloc
tumoral (désarchivage / étude pré-analytique)
{ Patient non opérable: biopsie/cytologiez Matériel tumoral de petite taillez Importance d’un bon prélèvement+++z Flécher le patient pour avertir les
médecins intervenants
Congélation si frais
Le circuit d’une biopsie
Désarchivage
Inclus en totalité en paraffine
Fixation en Formol
Envoi plateformePour examen pré-analytique
DiagnosticHistologiqueAdK invasif
Congélation si frais
Le circuit d’une biopsie
Désarchivage
Inclus en totalité en paraffine
Fixation en Formol
Envoi plateformePour examen pré-analytique
DiagnosticHistologiqueAdK invasif
Que faut-il envoyer?
{Si pièce: le bloc tumoral le plus représentatif +/- lame HES et le compte rendu anapath
{Si prélèvement de petite taille: bloc et une lame HES ayant servi au diagnostic et le compte rendu anapath
Que faut-il envoyer?
{ Toujours préciser: z Fixateur (proscrire fixateur à base d’acide
picrique)z Médecin prescripteur avec coordonnées
{ A qui et où?{ Un des pathologistes associé à une
plateforme de génétique moléculaire de l’INCa (correspondant EGFR): site web
INCa: http://www.e-cancer.fr/
Étapes pré analytiques
1- Contrôle de la richesse cellulaire +++- sélection du bloc
2- Récupération matériel tumoral3- Extraction de l’ADN tumoral
Contrôle de la richesse cellulaire+++
Sélection d’une zone riche en cellules tumoralesEstimation du % de cellules tumorales
Récupération matériel tumoral
+/- Macro dissectionMatériel stérile / éviter contamination
Lame blanche
3 coupes épaisses 20 µm ou prise directe
Extraction de l’ADN tumoral
Déparaffinage
Digestion par la protéinase K
Extraction utilisant une colonne d’affinité
ADN
Transmission de l’ADN tumoral
{Au biologiste moléculaire{Nom et coordonnées du
prescripteur pour résultats{% de cellules tumorales pour
valider (>20%){Concentration
Analyse par le Biologiste Moléculaire
{ Identification des mutations
1. Sharma SV, Bell DW, Settleman J, et al. Epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer. Nat Rev Cancer 2007;7:169-812. Rosell R, Moran T, Queralt C, et al. Screening for epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer. N Engl J Med 2009;361:958-67.
Le spectre des mutations de l’EGFRUne prévalence de 10 à 16,6% de mutations dans la population caucasienne (1,2)
D’après Sharma SV, et al. (1)
et KRAS (20%)
Résultats:double signature
pathologiste +
biologiste moléculaire
Ce qu’il faut retenir
{ Importance des renseignements cliniquesz Pour éviter errance diagnostiquez Pour diminuer le nombre (donc la pénibilité et le
coût) des examens
{ Missions des anatomo-pathologistesz Dépistage z Diagnostic T primitive et/ou secondairez Pronostic z Aide à la Thérapeutique (proposition
thérapeutique, appréciation de la réponse au traitement, thérapie ciblée)
z Recherche
Remerciements
Dr Peggy DARTIGUES, IGRDr Mathilde SIBONYDr Julie GONINPathologistes de la Faculté médecine Paris Descartes
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