MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE
NICOLAE TESTEMIANU
Cu titlu de manuscris C.Z.U.: 616.225.4-089-072.1
OSMAN VICTOR
MICROCHIRURGIA ENDOSCOPIC N AFECIUNILE BENIGNE ALE CORZILOR VOCALE
14.00.04 OTORINOLARINGOLOGIE
Tez de doctor n medicin Conductor tiinific: _______________ Ababii Ion, doctor habilitat n medicin, profesor
universitar, academician
Consultant tiinific:
_______________ Clrau Romeo, doctor n medicin, profesor universitar, UMF Carol Davila, Bucureti, Romnia, membru al Academiei de tiine Medicale din Romnia,
Autorul: _______________ Osman Victor
CHIINU, 2009
2
Osman Victor, 2009
3
ADNOTARE Osman Victor
Microchirurgia endoscopic n afeciunile benigne ale corzilor vocale Teza de doctor n medicin
Catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu, Chiinu, 2009
Structura tezei: introducere, 5 capitole, concluzii, bibliografia din 170 numiri, 1 anex, 107 pagini de text de baz, 52 de figuri, 3 tabele. Rezultatele obinute sunt publicate n 28 de lucrri tiinifice i 3 brevete de invenii.
Cuvinte-cheie: afeciuni benigne ale corzilor vocale, microchirurgia endoscopic cu instrumente reci, microchirurgia endoscopic cu laser CO2, examen histochimic.
Domeniul de studiu i sarcinile lucrrii. Studiul actual a inclus 248 de pacieni cu
afeciuni benigne ale corzilor vocale, care au fost operai utiliznd microchirurgia endoscopic
cu instrumente reci (n=135) sau cu laser CO2 (n=113). Pentru analiza histologic comparativ
a mucoasei corzilor vocale cicatrizate, dup interveniile chirurgicale cu instrumente reci sau
cu laser CO2, au fost operai 10 cini maidanezi.
Noutatea i originalitatea tiinific. Cercetrile experimentale pe cini au evideniat
modificri ale mucoasei corzilor vocale cicatrizate n dinamic, inclusiv la 2 sptmni i la 2
luni postoperator mult mai severe n urma interveniilor chirurgicale cu aplicarea laserului CO2,
comparativ cu interveniile chirurgicale efectuate cu instrumente reci. Metoda chirurgical
tradiional a contribuit la restabilirea integritii epiteliului scuamos stratificat i la regenerarea
laminei propria a mucoasei corzilor vocale. n cazul utilizrii laserului CO2 s-au constatat noduri
groase de fibre de colagen dezorganizat n lamina propria cicatrizat, att n straturile ei
superficiale, ct i n cele profunde.
Semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a lucrrii. Studiul experimental i
procedeele microchirurgicale endoscopice, utilizate la pacienii cu afeciuni benigne ale corzilor
vocale, au stabilit o rezolvare mai eficient a unor leziuni n cazul aplicrii instrumentelor reci.
Totodat s-a constatat i o ameliorare precoce a vocii, iar rezultatele funcionale vocale au fost
mai bune. Chirurgia cu laser CO2 este preferabil n cazul leziunilor corzilor vocale cu risc de
hemoragie, greu de stopat prin tehnica clasic cu instrumente reci.
Analiznd rezultatele clinico-experimentale, metodele i tehnicile chirurgicale folosite
n tratamentul pacienilor cu afeciuni benigne ale corzilor vocale ne-am concentrat asupra
indicaiilor, tehnicilor i limitelor folosirii procedeelor microchirurgicale endoscopice cu
instrumente reci sau cu laser CO2.
4
, . , . , 2009
: , 5 , , 170
, 1 , 107 , 52 , 3 . 28 3 .
: , , 2, .
. 248
()
(135
113 2 ).
10
2 .
.
, 2.
lamina propria .
2
lamina propria , .
.
,
, ,
. ,
2
.
- ,
, ,
2
.
5
SUMMARY Osman Victor
Endoscopic microsurgery in benign lesions of vocal fold Ph. D. thesis in medicine
Otorhinolaryngology chair, Nicolae Testemianu State University of Medicine and Pharmacy, Chisinau, 2009
Thesis structure: introduction, 5 chapters, conclusions, bibliography that contains 170
points, an annex, 107 pages of basic text, 52 figures, 3 tables. The results are published in 28 scientific works and 3 patents.
Key-words: benign lesions of vocal fold, endolaryngeal endoscopic microsurgery, CO2 laser endolaryngeal microsurgery, histochimical evaluation.
Field and goals of study. A total of 248 patients with benign lesions of vocal fold were
included in this study. 135 patients were treated by traditional endolaryngeal microsurgery and
113 of them by using CO2 laser. An animal study with postoperative histological evaluation of
vocal cord`s mucosa in 10 dogs was performed.
The novelty and scientific originality. The histological evaluation of dog`s mucosa in
2 weeks and 2 months after surgical intervention demonstrated more severe cicatricial
modification in the cases treated with CO2 laser in comparison with those treated by traditional
method. Traditional method of surgical intervention contributed for recovery of integrity of
stratifical scuamos epithelium. In cases treated with CO2 laser we identified nodules in collagen
fibers with cicatrisation of lamina propria in its superficial and profound parts.
Theoretical signification and practical application. The results of animal study and
laryngeal endoscopic microsurgery used on the patients with benign lesions of vocal fold
determined the better efficiency of traditional method, the faster recovery in some kind of
pathology. Surgery with CO2 laser is more useful in such cases when the risk of hemorrhagic
complications is higher.
The clinic-experimental results, the methods and surgical techniques analysis of vocal
fold benign affections patients treatment permitted us concentrate on indications, techniques and
limits of endoscopic microsurgical methods with cool instruments or CO2 laser.
6
LISTA ABREVIERILOR
CV corzi vocale
ORL otorinolaringologie
MR metoda rece
ML metoda laser
7
CUPRINS
Adnotare 3 4Summary 5Lista abrevierilor 6Cuprins 7Introducere 81. Microlaringoscopia suspendat n tratamentul afeciunilor benigne ale corzilor vocale (sinteza literaturii) 13 1.1. Laringoscopia sub aspect istoric 13 1.2. Anatomia corzii vocale 16 1.3. Aplicarea microlaringoscopiei suspendate 22 1.4. Microlaringoscopia suspendat i tehnicile microchirurgicale endoscopice cu instrumente reci sau cu laser CO2 n tratamentul afeciunilor benigne ale corzilor vocale
30
2. Material i metode de studiu 39 2.1. Caracteristica general a cercetrii 39 2.2. Studiul experimental 41 2.3. Metode de studiu i de tratament chirurgical a pacienilor cu afeciuni benigne ale corzilor vocale 42 2.4. Metode de evaluare statistic a rezultatelor 463. Examenul histologic al corzilor vocale cicatrizate n intervenii chirurgicale cu instrumente reci sau cu laser CO2 (studiu experimental pe cini)
484. Analiza comparativ a eficienei microchirurgiei endoscopice cu instrumente reci sau cu laser CO2 la pacienii cu afeciuni benigne ale corzilor vocale 53 4.1. Caracteristica clinic a lotului general de studiu 53 4.2. Aprecierea metodelor de tratament chirurgical a pacienilor cu afeciuni benigne ale corzilor vocale n funcie de unele caracteristici medico-sociale 60 4.3. Evaluarea stroboscopic a eficienei tratamentului chirurgical prin metoda rece sau metoda laser CO2 a pacienilor cu afeciuni benigne ale corzilor vocale 725. Sinteza rezultatelor obinute 79Concluzii 88Recomandri practice 89Bibliografie 90Anex 103Declaraia privind asumarea rspunderii 105CV al autorului 106
8
INTRODUCERE
Actualitatea i importana problemei abordate. Afeciunile benigne ale CV
reprezint o problem important i dificil a ORL. Ele pot evolua sub diferite forme clinico-
morfologice: localizate, difuze sau paralizii ale CV. Unele leziuni au caracter recidivant cu
evoluie ndelungat i imprevizibil, adesea cu dereglarea funciilor respiratorii sau fonatorii i
potenial frecvent de malignizare.
n structura afeciunilor benigne ale CV, polipii constituie 45,1%, edemul Reinke
25,7%, leziunile nodulare 18,9% i chisturile 4,1% [139, 166]. Rezultate similare au raportat
i ali autori [21, 32, 133, 146].
Exist o multitudine de factori favorizani i agravani n evoluia maladiilor benigne
[11, 54, 69, 109, 113]. Infeciile repetate ale cilor respiratorii superioare i inferioare, afeciunile
nasului, ale sinusurilor paranazale i a faringelui, dereglrile imune i metabolice, alcoolismul,
tabagismul, tratamentul ineficient a laringitelor acute, factorii nocivi ai mediului ambiant,
factorii profesionali, iar n ultimii ani i ionizarea radioactiv contribuie la cronicizarea
laringitelor [24, 119]. Identificarea factorului cauzator este de importan major, deoarece
tratamentul eficient presupune, n primul rnd, eliminarea acestor factori de risc [3, 97, 110].
Monitorizarea pacientului cu afeciuni benigne ale CV este esenial pentru a putea
practica o chirurgie endoscopic laringian funcional [38, 87, 165]. Din acest punct de vedere,
microlaringoscopia suspendat, fiind o metod de examinare diagnostic, este i o metod de
rezolvare chirurgical miniminvaziv a acestor leziuni [26, 128].
Datorit diversitii afeciunilor laringiene, tratamentul acestora este dificil i necesit o
abordare difereniat i individual. Din aceast cauz, savanii sunt mereu n cutarea unei
scheme noi, fiind acceptate procedeele, care obin rezultate statistice mai bune, n locul celor
vechi aplicate. Astfel, n ultimii ani au fost elaborate metode noi, mai eficiente de tratament:
aplicarea laserului CO2 cu fibre optice [90, 101], ghidarea computerizat a microinciziilor cu
laser CO2, etc. [151].
Totodat, este foarte important s nu se extind prea mult indicaiile acestei tehnologii
extreme. Este important de a decide corect dac operaia de excizie a leziunii afecteaz mai mult
coarda dect leziunea n sine, de a stabili avantajele, dezavantajele, eficacitatea i limitele
tehnicilor chirurgicale existente n microchirurgia endoscopic laringian [66, 72, 118, 169].
Nu exist o prere unanim referitor la alegerea tehnicii microchirurgicale endoscopice
cu laser CO2 sau cu instrumente reci n tratamentul afeciunilor benigne ale CV. Cu toate c se
tie despre leziunile termice, cauzate de energia laser esutului sntos, inclusiv stratului epitelial
9
i laminei proprii, iar tehnicile chirurgicale cu instrumente reci faciliteaz protejarea maxim a
microstructurii stratificate a CV, decizia n alegerea uneia sau a altei metode chirurgicale este
condiionat de dotarea instituiilor medicale cu utilaj i aparataj corespunztor, de preferinele i
aptitudinile individuale ale medicului chirurg.
n literatura de specialitate disponibil sunt puine studii care examineaz eficiena
comparativ a rezultatelor tratamentului afeciunilor benigne ale CV cu laser CO2, cu
instrumentar rece sau cu combinarea acestora [168]. Practicarea microchirurgiei laringiene cu
instrumente reci, asociat cu laserul CO2, scurteaz durata interveniei, prin efectuarea unor
manevre chirurgicale cu microinstrumentele i continuarea cu fasciculul laser CO2 pn la
finisarea gestului chirurgical [44].
Dei au fost nregistrate progrese semnificative n diagnosticarea i tratamentul
afeciunilor benigne ale CV, rezultatele obinute nu satisfac ntotdeauna cerinele medicinii.
Consecinele tratamentelor sunt frecvent deficiente, cu lezarea intraoperatorie a esuturilor nobile
sntoase ale CV, dezvoltarea cicatricelor postoperatorii, care determin tulburri fonatorii,
adesea definitive, i apariia recidivelor. Varietatea aspectelor clinice i a numeroaselor
probleme, pe care le ridic tratamentul chirurgical, necesit elaborarea unor metode i tehnici noi
de rezolvare operatorie eficient, pe cale endoscopic a afeciunilor benigne ale CV.
Scopul lucrrii este optimizarea tratamentului endoscopic n afeciunile benigne ale corzilor vocale prin utilizarea i perfecionarea microchirurgiei endolaringiene.
Obiectivele de explorare:
1. Fundamentarea unei metodologii de evideniere i evaluare a pacienilor cu afeciuni benigne
ale corzilor vocale.
2. Studiul histologic comparativ al mucoasei corzii vocale cicatrizate dup intervenii
chirurgicale cu instrumente reci sau cu laser CO2 la modelul canin.
3. Evaluarea procedeelor microchirurgicale endoscopice cu instrumente reci i cu laser CO2
la pacienii din lotul de studiu.
4. Implementarea unor metode moderne de investigaii i principii tehnice de tratament a
pacienilor cu afeciuni benigne ale corzilor vocale.
5. Consideraii privind indicaiile, tehnicile i limitele folosirii procedeelor microchirurgicale
endoscopice cu instrumente reci sau cu laser CO2 la pacienii cu afeciuni benigne ale
corzilor vocale.
Inovaia tiinific a rezultatelor obinute:
o S-a realizat o abordare nou n diagnosticul i tratamentul microchirurgical endoscopic a afeciunilor benigne ale CV.
10
o n condiii experimentale a fost efectuat analiza histologic comparativ a mucoasei CV cicatrizate la modelul canin dup intervenii chirurgicale cu instrumente reci sau cu laser
CO2, fapt care ne motiveaz s folosim mai des tehnica chirurgical rece n leziunile mici
ale CV pentru protejarea maxim a structurilor stratificate ale CV.
o A fost construit o pens muctoare de CV i s-a propus o metod nou de cordotomie posterioar n paralizia recurenial bilateral n adducie a CV.
o Prin implementarea diverselor procedee microchirurgicale endoscopice noi, a fost obinut mbuntirea considerabil a rezultatelor tratamentului prin microlaringoscopie suspendat.
Semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a studiului. Lucrarea se nscrie n cadrul
preocuprilor i strategiei de cercetare a Clinicii de ORL a Spitalului Clinic Republican din
Chiinu (Moldova) n colaborare cu Institutul de Fono-Audiologie i Chirurgie Funcional
ORL din Bucureti (Romnia).
Efortul nostru vizeaz implementarea i dezvoltarea metodei microchirurgiei laringiene
n toat complexitatea ei (figura 1). Aceasta presupune strduina subsemnatului dar i un efort
de organizare i de dotare al serviciului la standarde europene:
Standarde Europene n microchirurgia laringian
Aplicarea metodei Laser CO2
Pregtire n anesteziologie i terapie intensiv (anestezie general, intubaie orotraheal)
Dotare complementar (instrumente microchirurgicale fine)
Perfecionarea metodei de microchirurgie laringian
Suport pentru laringoscop n suspensie
Perfecionarea instrumentarului microchirurgical (pens muctoare de coard vocal)
Minimul necesar ce permite practicarea microchirurgiei laringiene
Figura 1. Etapele de implementare a metodei de microchirurgie laringian
11
o resurse umane instruite; o tehnologii aferente complexe, dintre care unele foarte costisitoare, dar eficiente (trus de
microlaringoscopie suspendat, microscop operator performant, aparat laser CO2,
sonde de intubaie orotraheal speciale, surs de lumin rece, electrocauter mono- i
bipolar, aparatur de videochirurgie, videoendoscopie de contact, surs de
fotodocumentare, asisten anesteziologic specializat);
o materiale chirurgicale de calitate (sutur fin, proteze i/sau stenturi din materiale sintetice, colagen injectabil).
Aprobarea rezultatelor cercetrii. Rezultatele studiului au fost prezentate i discutate
n cadrul urmtoarelor reuniuni tiinifice:
Al XXX-lea Congres Naional de otorinolaringologie, Craiova, Romnia, 18-21 septembrie 2002.
Conferinele anuale ale Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Chiinu, Moldova (2004, 2005, 2006, 2007, 2008).
Conferina Naional de Otorinolaringologie, Bucureti, Romnia, 1-3 iunie 2005. Conferina tiinifico-practic Actualiti n otorinolaringologie, MoldMedizin i
MoldDent, Chiinu, Moldova, 14 septembrie 2006.
Conferina Naional de otorinolaringologie cu participare internaional, Constana, Romnia, 29 aprilie-1mai 2007.
Conferina tiinific de oncologie cu participare internaional, Chiinu, Moldova, 25-26 octombrie 2007.
Conferina tiinific a medicilor otorinolaringologi din Ucraina cu participare internaional, Cerkas, Ucraina, 12-13 mai 2008.
A VIII-a Conferin Naional cu participare internaional Actualiti n otologie i rinologie, Chiinu, Moldova, 18-20 septembrie 2008.
Sumarul compartimentelor tezei. Teza este expus pe 107 pagini de text
dactilografiat, include 3 tabele, 52 de figuri, o anex i const din introducere, 5 capitole,
concluzii, recomandri practice, rezumat n limbile romn, rus, englez i indice bibliografic
cu 170 de referine.
n capitolul 1 este expus analiza literaturii de specialitate din ar i de peste hotare pe
problemele aplicrii microlaringoscopiei suspendate n tratamentul afeciunilor benigne ale
corzilor vocale, formulndu-se problema de cercetare i direciile de soluionare.
12
n capitolul 2 sunt descrise caracteristica general a cercetrii, metodele studiului
experimental, metodele de investigaie i de tratament chirurgical a pacienilor cu afeciuni
benigne ale corzilor vocale, metodele de evaluare statistic a rezultatelor.
n capitolul 3 sunt prezentate rezultatele studiului experimental pe cini: examenul
histologic al corzilor vocale cicatrizate n intervenii chirurgicale cu instrumente reci i cu laser
CO2.
n capitolul 4 este descris analiza comparativ a eficienei microchirurgiei endoscopice
cu instrumente reci i cu laser CO2 la pacienii cu afeciuni benigne ale corzilor vocale.
n capitolul 5 este expus sinteza rezultatelor obinute, avantajele elaborrilor propuse,
impactul lor asupra tiinei i practicii medicale.
13
1. MICROLARINGOSCOPA SUSPENDAT N TRATAMENTUL
AFECIUNILOR BENIGNE ALE CORZILOR VOCALE
(SINTEZA LITERATURII)
1.1. Laringoscopia sub aspect istoric
Laringologia a aprut cu adevrat ca specialitate n a doua jumtate a secolului al XIX-
lea, concomitent cu dezvoltarea primelor mijloace de explorare [4, 69, 107]. Dac anatomia
laringelui este cunoscut de mult timp, atunci fiziologia i fiziopatologia laringelui a progresat pe
durata secolului al XX-lea, paralel cu inovaiile tehnologice. Ansamblul acestor tehnici
contribuie la studiul funcionrii normale sau patologice a laringelui [4, 107]. Printre mijloacele
de investigare, puse actualmente la dispoziia medicului otolaringolog, pe primul loc, ca
importan, este laringoscopia [4].
Disecia anatomic, autorizat n Alexandria n anul 300 .Ch., n perioada lui
Alexandru cel Mare, permisese deja cunoaterea anatomiei laringelui [4]. Vesale a descris cel
mai bine laringele n secolul al XVI-lea, cunotinele anatomice fiind completate n 1719,
succesiv, de Morgagni i Dodart [4]. Ferrein utilizeaz primul termenul de CV n 1741, iar
Bertin precizeaz, n 1745, denumirea de plici vocale i nu CV [4, 5]. ns, n literatura de
specialitate, dar i n practica medical, termenul folosit cel mai frecvent este CV.
Totui, laringologia nu a ieit din umbr dect n secolul al XIX-lea, cnd a fost posibil
vizualizarea laringelui in vivo. Vizualizarea laringelui, ca organ endocavitar, prin examen
indirectoscopic era incomplet i insuficient. Dac un laringe n micare, surprins prin aceast
metod, putea da informaii suficiente pentru un prim bilan anatomic i funcional, n cazul unor
leziuni organice mai ntinse el se cerea completat cu un examen directoscopic, care s precizeze
sediul, ntinderea i consistena modificrilor anatomice. Acest lucru s-a putut realiza cu
introducerea tehnicii de laringoscopie direct - metod de diagnostic i tratament prin abordarea
direct a structurilor endolaringiene.
Dup ncercrile mai puin reuite, n 1854 Manuel Garcia i-a vizualizat propriile CV
cu ajutorul unei oglinzi stomatologice, iluminnd laringele cu razele solare reflectate dintr-o
oglind obinuit inut n mn. Societatea Regal de Medicin din Londra nu a neles aceast
descoperire, ea fiind adaptat i difuzat de ctre Viennois Turck i Czermak de Budapesta [4,
13].
Evoluia laringologiei este inseparabil de avansarea interveniilor chirurgicale
endoscopice ale laringelui. n secolul XIX operaiile endolaringiene erau realizate n mare parte
cu aplicarea oglinzilor. Prima excizie transoral a unui polip laringian a fost fcut de Horace
14
Green n 1852. Cu toate acestea, Kirstein (1859) este considerat cel care a modificat practica
obinuit a interveniilor endolaringiene [168]. Savantul a evaluat avantajele i a realizat prima
laringoscopie direct, utiliznd o spatul plat i dreapt, montat pe un mner inut n mn de
operator [4, 69, 168], iar n 1895 a prezis aplicarea tehnicii pentru ameliorarea imaginii
laringoscopice [168].
n 1909, Killian inventeaz o instalaie de suspensie a laringoscopului, fixat pe masa
operatorie lateral, i adapteaz lumina electric, promovnd, astfel, efectuarea operaiilor
bimanual [168]. Aceast metod a fost mbuntit trei ani mai trziu de ctre Lynch [4, 5]. n
sfrit, Seiffert la Heidelberg a nlocuit sprijinul fixat lateral pe masa de operaie cu un sprijin pe
toracele pacientului, lsnd, astfel, libere ambele mini ale operatorului [4, 168].
n secolul XX continu perfectarea exactitii interveniilor endoscopice directe ale
laringelui prin expunerea mai bun a cmpului operator i o vizualizare mai bun. La nceputul
secolului, Brunings n Europa i Jackson n SUA, au utilizat laringoscopia direct, iar n anul
1960 Kleinsasser a dezvoltat microlaringoscopia direct intervenional [4, 5, 13].
n pofida acestor progrese, laringoscopia direct i/sau suspendat a rmas mult timp un
act dificil, relativ de temut pentru specialist i nelipsit de pericol pentru pacienii cu o stare
respiratorie precar.
O etap nsemnat a fost elaborarea i aplicarea pe larg a microchirurgiei
endolaringiene. n 1954, Albrecht a utilizat microscopul n chirurgia laringian. Un rol mare n
implementarea microlaringoscopiei i microchirurgiei endolaringiene i revine lui Kleinsasser
[86]. n 1960 savantul a unit anestezia general i laringoscopia cu suspensie, mrindu-i
posibilitile prin cuplarea microscopului chirurgical cu un obiectiv de 400 mm i a unui mod de
fotodocumentare a datelor laringiene. Pe lng aceasta, Kleinsasser a propus o trus special de
microinstrumente i a elaborat tehnica interveniei endolaringiene, metod care permitea
inspecia perfect a structurilor i a mucoasei laringiene, manevre instrumentale foarte precise,
imposibile pn la acea dat, fr nici o agresiune asupra laringelui. El a deschis epoca modern
a laringoscopiei [4, 5, 69, 168].
Stewart Strong i Geza Jako au pus bazele microchirurgiei laringiene endoscopice cu
laser CO2 i microscop chirurgical [168]. n anul 1971, savanii au efectuat primele studii clinice
la Clinica ORL din Boston (SUA) - aplicarea tratamentului cu laser CO2 la om. Actualmente, n
medicin se utilizeaz mai multe tipuri de lasere, ns laserul cu CO2 este aplicat cel mai frecvent
n patologia ORL. Studii privind eficiena utilizrii laserului YAG-Nd [59, 73, 85] i a metodei
terapeutice LLLT (Low Level Laser Therapy) [19] n tratamentul afeciunilor ORL sunt mult
mai puine.
15
Aadar, abordul endolaringian i rezecia leziunilor de CV s-au fcut din secolul XIX,
cnd s-a introdus ablaia leziunii ghidat de oglind. Microlaringoscopia i microchirurgia
endolaringian au lrgit posibilitile diagnostice i diapazonul interveniilor pe laringe, au sporit
calitatea lor i rezultatele funcionale, au contribuit la nlturarea radical a formaiunilor
laringiene cu cruarea maxim a esuturilor sntoase, au redus semnificativ perioada de
reabilitare a pacienilor cu dereglri ale vocii [50].
Realizrile tehnice i progresele n anesteziologie au evoluat att n domeniul
laringoscopiei la aduli, ct i n laringoscopia la copii, deschiznd perspective promitoare [4,
51, 69]. n pofida unei aparente faciliti, dificultile pot fi de ordin anestezic i tehnic. De aici
rezult necesitatea unui instrumentar complet i performant, a unei anestezii adecvate fiecrui
caz, a unui anestezist i a unui laringolog cu pregtire solid, care s se gseasc ntr-o adevrat
simbioz, permind astfel o intervenie reglat, sigur i atraumatic [4].
Dezvoltarea ulterioar, ncepnd din anul 1970, a instrumentarului microchirurgical, a
tehnicii optice, a camerelor video, a videorecorderului, a surselor de lumin continu sau
pulsatil a fcut ca interesul pentru laringologie s creasc foarte mult [5, 53, 58, 76, 127,
145].
n prezent aceast metod este cunoscut de toi specialitii i este practicat n toate
clinicile de specialitate. n ultimii 30-40 de ani, aceste manevre au beneficiat de progrese
considerabile, care au modificat spectaculos concepiile de explorare laringologic att la
adult, ct i la copil [111].
Utilizarea pe scar larg a tehnologiilor perfectate de diagnosticare, definiii stricte sau
acceptate universal i training-ul supravegheat al tinerilor specialiti ntr-un mediu clinic
amelioreaz situaia la capitolul diagnosticul i tratamentul corect al afeciunilor CV [93, 125,
164].
Actualmente sunt confirmate avantajele endoscopiei flexibile [25, 92, 164], endoscopiei
rigide de contact i fr contact [41, 91], a fonomicrochirurgiei [47, 169]. Endoscopia rigid de
contact, asociat cu microlaringoscopia suspendat, poate corecta in vivo diagnosticul
histopatologic i rectifica algoritmul abordrii chirurgicale [41].
Aadar, chirurgia endoscopic laringian este una din cele mai timpurii chirurgii minim
invazive. Evaluarea surselor bibliografice mondiale au demonstrat c de la prima laringoscopie i
pn la laringoscopia n suspensie a trecut mult timp, s-au perfecionat instrumentarul i tehnicile
chirurgicale, s-au pregtit cadre n domeniul microchirurgiei laringiene endoscopice. La etapa
actual, este necesar de implementat metode progresive, de elaborat metode i tehnici
chirurgicale noi n tratamentul afeciunilor benigne ale CV.
16
1.2. Anatomia corzii vocale
Interveniile chirurgicale pentru leziunile benigne ale CV necesit cunotine profunde
att n anatomia, microanatomia i fiziologia aparatului vocal, ct i n fiziopatologia leziunilor
laringiene. Elementul anatomic fundamental al laringelui rmne coarda vocal, care merit, prin
structura i funcia sa, s fie tratat ca o entitate anatomo-fiziologic. CV este definit ca
structur localizat ntre comisura anterioar i extremitatea procesului vocal al cartilajului
aritenoid. Prezint o structur particular, care o face s fie adecvat vibraiei, fr vreo
asemnare cu o alt zon a corpului omenesc.
Glota este un spaiu dinamic, triunghiular cuprins ntre inseria anterioar a CV
(anterior), marginea liber a CV (lateral) i zona cuprins ntre apofizele vocale ale aritenoizilor
(posterior).
Jonciunea celor dou CV corespunde comisurii anterioare, regiune anatomic de o
mare importan n carcinologie. Ea reprezint zona de convergen a celor dou hemilaringe i
a celor trei etaje laringiene [16, 42].
Comisura posterioar include regiunea proceselor vocale ale aritenoizilor i mucoasa
dintre ele. Aceast zon mucoas i cartilaginoas are o fragilitate particular, expus
traumatismelor mecanice (intubaie).
Mobilitatea CV, poziia i forma lor sunt variabile, determinnd funcia respiratorie,
sfincterian i fonatorie prin ansamblul musculaturii intrinseci i extrinseci.
CV prezint:
o un segment anterior sau sesamoid sau fibro-cartilaginos, corespunznd cartilajului sesamoid anterior, inclus n ligamentul tiro-aritenoidian inferior;
o un segment mijlociu fibro-elastic; o un segment posterior cartilaginos, inter-aritenoidian.
Acest schelet fibro-cartilaginos explic diviziunile atribuite glotei [116] n:
o glot cartilaginoas anterioar; o glot fibro-elastic n zona mijlocie; o glot cartilaginoas posterioar.
Structura CV a fost bine studiat de Hirano n 1974 i, din punct de vedere histologic,
s-au individualizat urmtoarele 5 straturi cu proprieti mecanice [116, 143] diferite:
17
epiteliul scuamos
stratul superficial
stratul intermediar Lamina propria
stratul profund
muchiul vocal.
Hirano introduce conceptul de cover i body (cover - nveliuri pluristratificate i
body - muchiul CV). ntre cover i body exist zona de tranziie, astfel c, din punct de vedere
mecanic, aceste 5 straturi se pot reclasifica n 3 seciuni (figura 1.1):
Figura 1.1. Structura anatomic a laringelui normal
1) nveliul (cover) format din stratul epitelial i stratul superficial al laminei propria;
2) zona de tranziie format din stratul intermediar i stratul profund al laminei propria;
3) corpul (body) format din muchiul vocal.
Epiteliul stratificat cu celule prismatice de tip pavimentos. Marginea dintre epiteliu i
lamina propria este clar. ntre stratul intermediar i cel profund al laminei propria nu este o
delimitare net, nici ntre lamina propria i muchiul vocal nu exist o delimitare clar.
}
18
Epiteliul ce acoper laringele este pseudostratificat ciliat (epiteliu respirator), iar
suprafeele de contact ale CV sunt mrginite de un epiteliu scuamos stratificat (mai rezistent la
trauma contactului CV). Deci, la marginea liber, locul micrilor fonatorii, exist acest fel de
epiteliu scuamos cu o structur stratificat particular.
Stratul superficial al laminei propria a mucoasei are o component fibroas slab. Din
punct de vedere mecanic, acest strat este pliabil i poate fi privit ca o mas de gelatin. Este
vorba de spaiul Reinke spaiu decolabil sub forma unui fus (Bouche & Co), pe toat ntinderea
ligamentului vocal, fr aderen n profunzime. Acest spaiu este compus dintr-o substan
amorf i lax, srac n fibre, putnd fi asemnat cu o mas de gelatin moale, jucnd un rol
preponderent n vibraia vocal. Acest spaiu este absent la nivelul comisurii anterioare a CV,
unde mucoasa este aderent. n jos, spaiul Reinke nu este delimitat net, dect printr-o simpl
ngroare a mucoasei sub-glotice. n condiii patologice el devine rigid n timpul fonaiei. Stratul
superficial al laminei propria este clar delimitat de stratul intermediar (figura 1.2).
Figura 1.2. Reprezentarea schematic a seciunii frontale a corzii vocale
Stratul intermediar al laminei propria este bogat n fibre elastice. Fibrele sunt dispuse
aproximativ paralel cu marginea liber a CV. Din punct de vedere mecanic, este ceva mai dur,
putnd fi comparat cu o gum moale.
Stratul profund al laminei propria a mucoasei este constituit, n principal, din fibre de
colagen dispuse paralel cu marginea CV i fibroblati. Un numr important din aceste fibre de
19
colagen se inser chiar n muchiul vocal. Din punct de vedere mecanic, consistena sa crete n
duritate, comparat cu cea a fibrelor de bumbac. ntre stratul intermediar i cel profund al
laminei propria nu este o delimitare net.
Deci, cele trei straturi ale laminei propria au proprieti mecanice specifice. Stratul
intermediar al laminei propria, aa cum s-a artat, este constituit mai ales din fibre elastice, iar
stratul profund mai ales din fibre de colagen. Un anumit numr de fibre de colagen se inser
chiar n muchiul vocal. Aproape de marginea liber a CV, fibrele elastice i de colagen au un
aranjament paralel acesteia i fibrelor muchiului vocal, formnd astfel ligamentul vocal (figura
1.3). Aceast organizare faciliteaz vibraia.
Figura 1.3. Ligamentele vocale ale corzii vocale
Ligamentul vocal are, n seciune frontal, o form prismatic i triunghiular ca i CV.
Prezint 3 fee i 3 margini. Inseria sa anterioar este n unghiul diedru tiroidian, n contact cu
omologul su controlateral, la unirea 1/3 superioare cu 1/3 medie, iar n posterior - de apofiza
vocal a aritenoidului. Fuziunea extremitii anterioare ale celor dou ligamente vocale
realizeaz tendonul comisurii anterioare.
Faa superioar a ligamentului vocal este orizontal, cea inferioar este oblic n jos, iar
faa extern este vertical, loc de inserie a muchiului vocal. Feele superioar i inferioar se
reunesc printr-un spaiu decolabil spaiul Reinke. Marginea intern este singura margine liber,
celelalte se continu cu membrana fibro-elastic a laringelui, denumit, de la acest nivel pn la
inseria sa pe marginea superioar a cricoidului, conul fibro-elastic. Ligamentul vocal este
poriunea superioar a conului elastic. n partea cea mai anterioar a ligamentului vocal sunt,
clasic descrii, nodulii cartilaginoi, numii cartilajele sesamoide anterioare.
20
Studiile microscopice ale lui Mayl au artat prezena unor fibre elastice, ce unesc
marginea liber a ligamentului vocal cu mucoasa de la acest nivel, explicndu-se edemele la
nivelul feei superioare.
Ligamentul vocal ofer CV elasticitate, soliditate i unitate care ader intim de muchiul
vocal. Reeaua de colagen este ntreptruns cu fibrele elastice ntr-o matrice compus din fluide.
Fibrele elastice sunt deosebite, putnd atinge de dou ori lungimea lor, cu revenire la
dimensiunea iniial.
Muchiul vocal constituie corpul principal al CV. n concepia actual a orientrii
fibrelor tiro-aritenoidianului, se admite existena fibrelor directe, ntre unghiul anterior al
cartilajului tiroid i apofiza vocal a aritenoidului, i a fibrelor oblice, mergnd de la aritenoid
spre ligamentul vocal. El este un element activ al vibraiei, dar i un element activ n reglarea
neuro-muscular n interiorul CV. Din punct de vedere mecanic, acest muchi este mai dur dect
structurile enumerate anterior, cu o consisten asemntoare unei gume mai dure. Aceast
duritate sau consisten crescut depinde de gradul de contracie.
Muchiul vocal contribuie, prin contracia sa, la nchiderea spaiului glotic, apropiind
CV, n special n poriunea membranoas. Acest muchi face ca CV s coboare ca plan, s se
scurteze i s se ngroae n timpul contraciei, fcnd ca muchia CV s devin rotunjit.
Tensiunea n CV este o funcie a contraciei tonice a muchiului vocal, care este astfel conceput
nct poate produce o varietate larg de tensiuni n diferite etape. Un numr considerabil de fibre
ale tiro-aritenoidianului sunt prelungite n pliul ari-epiglotic, altele se continu spre marginea
epiglotei, cu muchiul tiro-epiglotic, care tinde s leasc intrarea n laringe prin tragerea i
ndeprtarea pliurilor.
Muchiul tiro-aritenoidian inferior intern muchiul vocal merit o meniune
special, cu urmtoarele structuri particulare:
din punct de vedere histologic, Mammi (1960) a constatat bogia n mitocondrii (numr
dublu fa de muchii scheletici), cu acumulare de grsimi i proteine n jurul
mitocondriilor, subliniind rolul lor n producerea energiei i, de asemenea, se semnaleaz
bogia n plci motorii;
din punct de vedere histochimic, se disting dou tipuri de fibre musculare:
a) tip 1 fibre ntunecate cu contracie lent, dar care se menin o perioad mai
ndelungat n stare de contracie;
b) tip 2 fibre deschise, cu contracie rapid, dar capacitatea lor de a se menine n
contracie este mai redus. Au rol sfincterian.
21
Cele dou tipuri de fibre sunt dezvoltate n funcie de vrst. La nou-nscui este
dominana fibrelor tip 2, la adult este aspectul mozaicat cu fibre 1 i 2, la vrsta a 3-a se
ntlnete o diminuare a fibrelor de tip 1, o cretere a esutului conjunctiv i o reducere a
contactului dintre musculatur i esutul de legtur. Musculatura vocal prezint o maturare
ntrziat, dar simptomele de senescen apar mai devreme.
Particularitile sus-menionate explic fiziologia special a muchiului vocal:
ntre lamina propria i muchiul vocal nu exist o delimitare clar;
fibrele de colagen ale stratului profund ale laminei propria se inser adnc ntre
fibrele musculare ale muchiului vocal;
fibrele musculare apar zimate garland like, prezentnd digitaii profunde cu
esuturile de legtur dintre fibrele musculare.
Din punct de vedere histologic, se mai poate remarca, pe marginea medial ligamentar
a CV, apariia de split fibres, form special a jonciunii mio-tendinoase.
n general, CV este omogen de-a lungul su, cu unele excepii:
La nivelul comisurii anterioare, pe faa sa superioar, se gsete tendonul comisurii anterioare descris de Broyles n 1942. Acesta este o bandelet de esut fibros, coninnd vase
sangvine i limfatice, direct aplicat pe pericondrul intern al cartilajului tiroid (este o continuare a
pericondrului intern al tiroidului), n partea superioar a unghiului tiroidian, pe o nlime de 10
mm i o grosime de 1 mm. Trei formaiuni ligamentare vin n contact direct cu tendonul lui
Broyles: ligamentele tiro-epiglotic, tiro-aritenoidian superior i tiro-aritenoidian inferior.
Tendonul Broyles se continu inferior cu membrana crico-tiroidian. El servete de inserie
pentru ligamentele vocale i muchii tiro-aritenoidieni.
Posterior acestei zone se gsete o structur constituit din fibre elastice i fibroblati ce poart denumirea de Macula Flava Anterioar. Aceasta se continu cu stratul intermediar al
laminei propria.
La nivelul prii posterioare a poriunii membranoase a CV este o alt structur - Macula Flava Posterioar, constituit din fibre elastice i fibroblati.
Cele dou structuri - macula flava anterioar i posterioar - constituie un sistem
tampon n vibraia CV.
Pornind de la cartilajul tiroid, cu consisten mare, consistena structurilor se modific
gradat, pn la mucoasa pliabil a CV. Acelai lucru se ntmpl i posterior, consistena variind
ntre cea a cartilajului aritenoid i cea a mucoasei pliabile a CV.
22
Aceast variaie de structur, care apare la ambele capete, este un lucru important pentru
protecia CV de agresiunile mecanice generate de vibraii. Structura CV permite, astfel,
solicitarea mecanic divers n timpul vibraiilor.
Aceast structur se modific n funcie de vrst. La nou-nscut nu exist ligamentul
vocal, el apare la vrsta de 4 ani, iar lamina propria are dou straturi: fibre elastice i fibre de
colagen. Conus elasticus nu atinge marginile CV pentru a forma un ligament, din punct de
vedere mecanic se poate considera o structur vibratorie bistratificat. Anterior i posterior exist
Maculae Flavae Imaturae. Dezvoltarea structurii laminate este desvrit la finele adolescenei.
La btrni se observ deteriorarea muchilor vocali, scderea elastinei i, implicit, fibrele
elastice, fibrele de colagen se ngroa i se dezorganizeaz, observndu-se o fibroz a laminei
propria.
n concluzie, studierea aprofundat a microanatomiei CV este absolut necesar pentru
fiecare medic otorinolaringolog care practic microchirurgia endoscopic a CV. Metodele
chirurgicale, care nu afecteaz funciile laringelui, necesit o imagine clar a tuturor structurilor
anatomice fine. Un obiectiv important n operaiile endolaringiene pe CV este pstrarea spaiului
Reinke, element anatomic important n modulaiile fine ale vocii.
1.3. Aplicarea microlaringoscopiei suspendate
Tehnica de laringoscopie direct poate fi clasificat n: 1) directoscopie simpl,
2) laringoscopie n suspensie i 3) microlaringoscopie n suspensie (cu microscop binocular, la
care se poate adapta foto-video aparatur).
Microlaringoscopia suspendat, metod de complinire a laringoscopiei directe,
presupune suspendarea laringoscopului, introdus endolaringian, i a laringelui printr-un
mecanism fixat n afara corpului pacientului, pe toracele su sau pe o msu metalic. Astfel,
laringoscopul devine autostatic, lsnd libere ambele mini ale chirurgului, care poate opera
ajutndu-se de microscopul binocular [4, 5, 129].
Indicaiile pentru microlaringoscopia suspendat sunt [4]:
1. Disfonia progresiv, urmat de modificri hiperplazice la nivelul epiteliului laringian, n
cazul leziunilor precanceroase sau a suspiciunii de transformare malign.
2. Inaccesibilitatea laringoscopiei indirecte, datorat unor condiii anatomice nefavorabile, unor
reacii locale alergice la anestezie sau n cazul unor operaii la copii.
3. Examinarea complet a regiunilor subglotice i supraglotice, a ventriculului Morgagni i
comisurii anterioare.
23
4. Diagnosticarea leziunilor laringelui.
5. Tratament endoscopic, ndeosebi microchirurgia laringian n afeciunile benigne ale CV [4,
68, 135]:
polipi - secionare cu bisturiul sau cu foarfeca; noduli; chisturi; papilom hiperkeratozic al adultului (utilizarea i a laserului CO2); papilomatoza glotic (utilizarea i a laserului CO2); granulom postintubaie; granulom de contact (ulcerul de contact); hipertrofia benzii ventriculare; pseudoeversiunea ventricular; laringocel intern; hemangiom (utilizarea i a laserului CO2); amiloidoza; laringita cronic cataral injectare de diprospan, diprofos sub mucoas cu ac laringian; laringita cronic pseudomixomatoas ablaia mucoasei lezionate i aspiraia secreiilor
vscoase;
laringita cronic hiperplazic roie decorticare complet i minuioas a CV de la comisura anterioar pn la comisura posterioar pe partea inferioar i superioar a CV;
laringita cronic hiperplazic alb (hiperplazie alb localizat leucoplazie, hiperplazie alb difuz) rezecie larg i profund;
laringita cronic hiperkeratozic (pahidemic) rezecie larg i profund; stenoza laringian, cauzat de sinechii a CV rezecie prin aplicarea combinat a
foarfecelor deschise n sus i a unui bisturiu sau laser CO2;
tulburri funcionale ale CV prin laringoscopie n suspensie cu neuroleptanalgezie se examineaz mobilitatea CV i se elimin o cauz organic nevizibil n direct;
insuficiena glotic (paralizii recureniale unilaterale cu CV n poziie intermediar i disfonii prin hipotonia sau atrofia muchiului vocal) injectarea substanelor
neresorbabile [4, 103];
sindroame paralitice (Gerhardt i Riedel) realizeaz un bun echilibru ntre fonaie i respiraie fr necesitatea unei chirurgii pe cale extern.
Trei tipuri de cauze pot contraindica microlaringoscopia i microchirurgia laringian n
suspensie [4, 5, 13, 58]:
24
1. Cauze generale - sunt, de fapt, contraindicaii pentru anestezie: insuficiena cardiac
decompensat, ncrcare bronic i pulmonar, hipertensiune arterial, boli acute
febrile, fibrilaie atrial, stenoz mitral decompensat, boli hepatice, alergie la
anestezie local, alcoolism, copii pn la vrsta de 13 ani, subieci obezi, nervoi,
anxioi.
2. Cauze regionale - contraindicaii care mpiedic plasarea tubului n laringe chiar dac
intubaia anestezic s-a realizat pe cale nazal: rigiditatea coloanei cervicale, secundar
artrozelor, deformaii patologice sau blocajul cervical vertebral patologic i terapeutic,
inconveniene sau particulariti anatomice (gt scurt i gros, deschidere bucal mic,
prognatism sau mandibul retras, hipertrofia limbii), trismus, stenoze faringiene.
3. Cauze locale: stenoza laringelui, secundar proceselor tumorale, laringe cu poziie joas
i anterioar, plasat sub arcul hioid (n cazul cnd se efectueaz o traheotomie
preoperatorie, microlaringoscopia suspendat se poate efectua).
Pregtirea preoperatorie a pacientului pentru microlaringoscopia suspendat include
obligatoriu: examenul medical complet, examenul ORL cu stroboscopie i analiza funciei
vocale, radiografia pulmonar, unele teste specifice (IDR, RBW, msurarea timpilor de
sngerare i de coagulare, probele hepatice, hemograma, ureea) i examenul medicului
anestezist. Scopul acestor etape este constatarea unor eventuale contraindicaii, prevenirea unor
incidente i accidente nedorite i realizarea ct mai corect a interveniei chirurgicale.
Poziionarea corect a pacientului - ntins pe masa de operaie, cu capul ridicat, n flexie
sau n extensie, n funcie de poziia care ofer cea mai bun vizibilitate asupra glotei - permite o
introducere optim a laringoscopului. Pentru a uura micrile de rotaie i pentru o mai bun
stabilitate, pacientul va avea capul aezat pe un cerc de cauciuc [4, 13, 153].
n interveniile laringiene sub microscop se folosesc mai multe tipuri de tehnici de
anestezie.
A. Tipuri de anestezie n care glota este liber [4, 13, 69, 129]:
1. Anestezie local (anestezie de contact).
2. Anestezie locoregional prin infiltraia nervilor laringieni superiori.
3. Anestezie local combinat cu anestezie locoregional.
4. Neuroleptanalgezie, combinat sau nu cu una din tehnicile enumerate anterior.
5. Anestezie general, combinat sau nu cu anestezie local, aplicat la pacienii supui efectului
substanelor curarizante cu respiraie spontan.
B. Tipuri de anestezie n care glota este parial obstruat [4, 13, 69, 129, 144]:
1. Anestezia general la pacienii curarizai:
25
- intubaie orotraheal sau nazotraheal cu sonde subdimensionate, cu armtur
metalic i balona gonflabil;
- jet intermitent de oxigen sub presiune cu debit reglabil, care se plaseaz n afara
laringoscopului, n partea sa inferioar.
2. Neuroleptanalgezia, cu sau fr intubaie, este utilizat actualmente cel mai frecvent i are
urmtoarele avantaje [4, 13, 144]:
- analgezie complet (suficient);
- libertatea glotei i conservarea mobilitii;
- permite interveniile chirurgicale de lung durat;
- perioad postoperatorie mai scurt;
- medicamente folosite mai puin toxice;
- complicaii rare;
- n cazul unui eec, foarte uor se poate transforma ntr-o anestezie general;
- pacientul este contient, poate rspunde la ordine, poate respira i pronuna vocale
pentru ai urmri mobilitatea CV.
Neuroleptanalgezia cu intubaie traheal (prezena unei sonde n glot i absena total a
reflectivitii pacientului) are avantajul interveniei pe o CV imobil, asigurnd o mare acuratee
a gestului chirurgical. Aceast metod de anestezie prezint i unele inconveniente [13]:
- perioad mai mare de trezire dup anestezie, comparativ cu neuroleptanalgezia fr
intubaie;
- vizibilitate redus n timpul actului operator, cauzat de prezena sondei n glot;
- imposibilitatea studierii mobilitii spontane a leziunilor n timpul respiraiei i
fonaiei;
- nu se poate diagnostica i nici trata sinechia posterioar minim;
- imposibilitatea de apropiere a CV.
Pentru a nltura aceste dezavantaje ale neuroleptanalgeziei cu intubaie traheal, s-a
recurs la asigurarea ventilaiei pulmonare n cursul anesteziei prin folosirea unei ventilaii cu jet
intermitent de oxigen sub presiune ventilaie cu jet de nalt frecven [4, 13, 64, 121].
Ventilaia cu jet de nalt frecven este o tehnic artificial cu presiune pozitiv
intermitent, realizat printr-un jet de oxigen vehiculat sub presiune n trahee, prin traversarea
unei sonde de calibru mic. Tubuleul se fixeaz la exteriorul microlaringoscopului ntre suprafaa
sa exterioar i arcada dentar superioar a pacientului, realizndu-se astfel o susinere sigur [4,
13, 120, 121]. Simplitatea, eficiena i sigurana mai bune, comparativ cu alte metode [94],
vizibilitatea optim a cmpului operator, n special la nivelul zonelor cu vizibilitate dificil
26
(regiunea posterioar a laringelui, zona retro-cricoidian i epiglotic) [4, 13] i rapiditatea
crescut a manevrelor chirurgicale sunt avantajele acestei tehnici.
ns, ventilaia cu jet de nalt frecven poate produce i unele complicaii [13]:
- dislocarea cateterului prin manevrele chirurgului;
- inhalaii de snge i secreii;
- bronhoobstrucii;
- barotraum (pneumotorace cu emfizem subcutanat).
innd cont de cele expuse mai sus i de faptul c expiraia este, n mare parte, un act
pasiv i greu de realizat n situaia stenozelor tumorale sau inflamatorii, ventilaia cu jet de nalt
frecven este contraindicat pacienilor cu obstrucii carcinomatoase, papilomatoz multipl i
paralizii bilaterale ale muchilor abductori.
Odat ce pacientul este anesteziat, chirurgul poate ncepe intervenia, avnd pentru
aceasta urmtorul instrumentar [5, 58, 69, 129]:
1. Laringoscop instrument cu gur larg de diferite dimensiuni, n form de elips
neregulat sau turtit, mate pentru a micora reflexia de la sursa de lumin.
2. Microscop n prezent se folosete un microscop operator Zeiss, echipat cu un
obiectiv de 350 mm. La microscop se poate ataa i un aparat de fotografiat. Sursa de lumin a
microscopului este asigurat de un bec de 80-100 W.
3. Instrumente: microfoarfece, micropense, bisturie adaptabile, lanceolate, n secer, n
semilun, tije butonate, ansamblu de instrumente care grupeaz deprttoare ale benzilor
ventriculare, port vat i tije butonate, un ansamblu de oglinzi care permite examenul regiunii
subglotice cu un aspirator fin, o tij de electrocoagulare i ace de injecie de tip Bouche i
Freche.
Complicaii ale microlaringoscopiei directe [13, 55]:
1. Complicaii cardiovasculare: hipertensiune arterial, aritmii, ischemie miocardic
prin creterea impulsurilor reflexogene venite de la suprafaa intern a laringelui.
2. Complicaii de intubaie: granuloame prin decubit sau traumatice.
3. Complicaii secundare: edeme laringiene, hemoragii, emfizem subcutanat, infecii
locale, ulceraii locale, rar paralizii recureniale sau luxaii aritenoidiene.
Primul bilan postoperator este fcut n a 7-a zi dup intervenia chirurgical. Examenul
stroboscopic poate aprecia rezultatele din punctul de vedere al vindecrii anatomice [13].
Cu toate incidentele i complicaiile ce pot surveni n timpul microchirurgiei laringiene,
aceast metod ofer multiple avantaje:
27
1. Prin curarizare i anestezie general se obine o narcoz cu relaxare muscular, cu
CV n poziie paramedian, imobile i fr reflexe. n aceste condiii actul chirurgical
se poate executa n linite i deplin securitate.
2. Expunerea vederii directe a ntregului laringe att n plan transversal, ct i n plan
vertical, de la comisura anterioar pn la comisura posterioar i de la faa
superioar a benzilor ventriculare pn la primele inele traheale.
3. Prin microscopul operator, att formaiunile anatomice normale, ct i cele
patologice, se vd mrite de la 6 pn la 40 de ori, ceea ce permite observarea unor
leziuni foarte mici, care la examinarea prin metoda indirect pot trece neobservate.
Metoda permite documentarea foto i video a operaiei i a patologiei.
Aadar, laringoscopia direct este o metod de diagnostic, iar microlaringoscopia
suspendat este o metod intervenional - utilizeaz suspensia, microscopul operator i
instrumentarul de microchirurgie i/sau laserul pentru realizarea unei intervenii chirurgicale [4,
5, 58, 69, 78, 129].
Chirurgia cu laser n ORL a devenit posibil, mai ales n laringologie, graie existenei
i dezvoltrii tehnicilor de microchirurgie [4, 69]. Laserul (light amplificated by stimulated
emissiom of radiation) reprezint o surs de lumin particular ce se deosebete de lumina
convenional prin [13, 82]:
- coeren fasciculul este direcionat;
- monocromatism lumina conine o singur lungime de und;
- colimaie fasciculul laser nu se disperseaz.
Efectele laserului asupra esuturilor umane sunt dependente de rezultatul interaciunii
mai multor factori: tipul de laser folosit (radiaie monocromatic cu o lungime de und bine
definit), densitatea puterii (concentrarea de energie pe unitatea de suprafa crete cu micorarea
punctului de focalizare) i timpul de expunere [13, 60, 72, 82].
Cele trei tipuri de laser, folosite frecvent n chirurgie (CO2, Argon, YAG-Nd), nu sunt
n competiie unul cu cellalt, ci sunt complementare [13, 73, 82]. Efectul oricrui tip de laser
depinde de modul n care fasciculul laser se ntinde de la nclzirea uoar a esutului fr
afectarea funcionalitii sale, trecnd peste coagularea de protein, la vaporizarea i
carbonizarea esutului [13, 82].
Introducerea laserului CO2 a impulsionat chirurgia laringian. Laserul crete
ntotdeauna precizia chirurgical, fa de chirurgia endolaringian tradiional, prin
microprecizie i hemostaz excelent, exereza complet cu limit de securitate efectuat n esut
sntos, rat mai mic de complicaii postoperatorii i vindecare rapid cu spitalizare de scurt
28
durat i costuri minime [22, 65, 66, 67, 101 ]. Postoperator, inflamaia, edemul i durerea sunt
minime i, n general, nu necesit tratamente adjuvante: corticoterapie, antibiotice sau analgezice
[36, 66].
Componentele eseniale pentru o chirurgie endolaringian de succes cu laser includ:
anestezie general, expunerea adecvat a cmpului operator, timp suficient pentru diferite tehnici
operatorii, microscop chirurgical performant i instrumentar special, protecia ochilor pacientului
i a personalului, protecia sondelor i a cateterului de intubaie, colaborarea permanent dintre
operator i medicul anestezist [13].
Chirurgia endolaringian cu laser CO2 are indicaii multiple n patologia tumoral
benign i malign a laringelui [22, 49]. Conform experienei folosirii laserului n Institutul de
Fono-Audiologie i Chirurgie Funcional ORL din Bucureti (Romnia) i din datele acumulate
din literatura de specialitate sunt cteva indicaii sigure ale chirurgiei cu laser CO2 n
laringologie [13, 46, 68, 70]:
- papilomatoza juvenil laringian indicaie de elecie;
- papilomul adultului;
- sinechiile laringiene;
- hemangiomul capilar;
- laringocelul intern;
- paralizia bilateral a nervului recurent;
- granulomul postintubaional.
- stenozele laringiene;
- pseudoeversiunea ventricular;
- hipertrofia benzilor ventriculare;
- granulomul de contact;
- chistul de valecul;
- hipertrofia amigdal lingual.
Laserul CO2 este un instrument preios n tratamentul afeciunilor laringiene
precanceroase, ndeosebi a papilomului hiperkeratozic. n cazul confirmrii histologice a
caracterului malign a papilomului hiperkeratozic poate fi util cordectomia clasic cu respectarea
principiilor chirurgiei oncologice (manja de siguran) [46].
Folosirea chirurgiei laser n afeciunile indicate a cptat n ultimul timp o importan
mare, nu numai pentru rezultatele pe care le obine, ci i ca urmare a unor avantaje ale acesteia
fa de chirurgia sngernd i folosirea instrumentelor reci [15, 32, 36, 60]: calitatea inciziei,
hemostaz perfect (pentru vase cu calibru de pn la 2 mm), precizie excepional n excizia
29
leziunii, edem postoperator foarte redus sau inexistent, evitarea deteriorrii esuturilor din jurul
leziunii, scurtarea duratei interveniei chirurgicale, absena necesitii altor tratamente adjuvante
pentru evitarea edemului sau a infeciei, scurtarea duratei de spitalizare, avantaje economice.
Tumorile benigne ale comisurii anterioare ale CV malignizate pot avea o evoluie
imprevizibil cu extensie spre etajul supraglotic, etajul subglotic i spre cartilajul tiroid spaiul
prelaringian [44].
n caz de defeciune intraoperatorie a laserului cu CO2, operaia va continua folosindu-
se tehnicile chirurgicale clasice. De asemenea, de multe ori n timpul interveniei chirurgicale
operatorul este obligat de leziune s combine folosirea laserului cu CO2 cu instrumentarul
clasic, pentru a mbunti rezultatele operatorii [13, 44]. Asocierea microchirurgiei cu
instrumente reci cu laserul CO2 scurteaz uneori durata interveniei, prin efectuarea unor
manevre chirurgicale cu microinstrumente i continuarea cu fasciculul laser CO2 pn la
finisarea interveniei [44]. Microchirurgia endolaringian este o chirurgie endoscopic
miniminvaziv, care asociat cu tehnici de microchirurgie, deschide o arie larg de procedee n
interiorul laringelui [129].
Termenul de fonochirurgie a fost aplicat n literatura de specialitate la nceputul anilor
`60 i reprezint o serie de proceduri chirurgicale care restaureaz, modific sau amelioreaz
vocea uman [47].
Fonochirurgia include [47]:
- fonomicrochirurgia (microchirurgia) CV, efectuat pe cale endoscopic;
- fonochirurgia laringoplastic (chirurgia cervical efectuat n scopul restructurrii
scheletului cartilaginos i esuturilor moi laringiene);
- injeciile laringiene (injectarea n endolaringe a unor substane medicamentoase sau
a substanelor biologice organice/sintetice);
- reinervaia laringelui (refacerea structurilor nervoase aferente).
Fonomicrochirurgia este o form specializat de fonochirurgie, n care se folosesc
tehnici microchirurgicale i instrumente n scopul coreciei marginii vibratorii a CV, ajutnd
astfel pacientul s-i recapete sau s-i amelioreze funcia vocal, s mobilizeze unele
mecanisme compensatorii de fonaie (exemplul neoglotei din benzi ventriculare) [47].
Fonomicrochirurgia are indicaii generale i speciale [47, 75]. Indicaii generale:
- leziuni sau disfuncii ale CV, care nu rspund la terapie vocal i/sau tratament
medical;
- leziuni ale CV suspecte de cancer (atipii celulare, carcinom in situ).
30
Indicaii specifice:
- noduli vocali;
- polipi ai CV;
- chisturi ale CV;
- granuloame vocale;
- leziuni vasculare ale CV;
- papilomatoza vocal;
- edem Reinke;
- malformaii congenitale;
- cicatrici ale CV;
- paralizii unilaterale i bilaterale ale CV;
- stri precanceroase (leucoplazia, laringita hiperplazic alb, papilomul
hiperkeratozic).
Fonomicrochirurgia folosete echipament, care ofer cea mai bun imagine mrit a
planului glotic, instrumente fine, reci i/sau lasere i se bazeaz pe principiul chirurgiei minim
invazive: protejarea ligamentului vocal i a laminei propria superficiale, pstrarea planului
chirurgical de lucru, evitarea reinterveniilor, care la acest nivel sunt urmate de apariia esutului
de granulaie sau cicatricial ce afecteaz vibraia CV [47].
n concluzie putem susine c, anestezia total intravenoas la respiraie artificial n
condiii de mioplegie este tipul de anestezie care corespunde pe deplin cerinelor efecturii
microlaringoscopiei suspendate. Microlaringoscopia suspendat utilizeaz suspensia,
microscopul operator i instrumentarul de microchirurgie sau laserul CO2, care necesit o
perfectare continu pentru rezolvarea sarcinilor ce stau n faa laringologilor. n
fonomicrochirurgie rolul principal l deine medicul laringolog cu mini experimentate i
cunotine teoretice corespunztoare.
1.4. Microlaringoscopia suspendat i tehnicile microchirurgicale endoscopice cu
instrumente reci sau cu laser CO2 n tratamentul afeciunilor benigne
ale corzilor vocale
Afeciunile benigne ale CV - leziuni cronice, cu morbiditate nalt, etiopatogenie
insuficient studiat [38], caracter frecvent recidivant [3, 38] i rezultate terapeutice mediocre sau
bune [38] - reprezint o problem dificil a ORL.
31
Tabloul clinic al leziunilor benigne laringiene, bogat n episoade dramatice, evoluia
instabil i imprevizibil, potenialul obstruant i recidivant, tendina de extindere pe cile
respiratorii inferioare i rezistena la tratamentul medicamentos i chirurgical confirm
actualitatea problemei. Astfel, apar i se dezvolt tulburrile respiratorii i fonatorii, crete
morbiditatea prin laringite cronice hipertrofice, iar obstrucia brusc a cilor respiratorii prezint
un pericol vital [9].
Varietatea aspectelor clinice i a numeroaselor probleme pe care le ridic tratamentul
chirurgical a afeciunilor benigne ale CV impune elaborarea posibilitilor noi n rezolvarea
chirurgical optim pe cale endoscopic a acestor afeciuni.
Leziunile benigne laringiene, cel mai frecvent, sunt reprezentate de polipii laringieni
(69,3%), urmate de chisturi i papiloame laringiene (8%). Conform rezultatelor mai multor
studii, n structura leziunilor benigne ale CV, polipii reprezint 45,1%, edemul Reinke 25,7%,
afeciunile nodulare 18,9% i chisturile CV 4,1% [139, 140].
n literatura de specialitate disponibil sunt puine lucrri care descriu detaliat procesul
de diagnostic i eficiena tratamentului tumorilor benigne laringiene. Histopatologic, acestea se
nsoesc de grade diferite de displazie, predominnd formele de papilom cu displazie simpl [23].
Tumorile vasculare prevaleaz n structura tumorilor benigne laringiene, iar disfonia sau afonia,
hemajul, tuse iritativ i dispneea - n tabloul clinic.
Microlaringoscopia cu anestezie general, efectuat la 327 de pacieni, a evideniat
proces inflamator n 93 de cazuri, polip al CV n 18 cazuri, noduli vocali n 19 cazuri, ulcer de
contact n 7 cazuri, membran laringian congenital n 2 cazuri, membran laringian dobndit
n 6 cazuri, granulom intubaional n 2 cazuri, pahidemie n 11 cazuri, papilom n 28 de cazuri,
hiperkeratoz n 17 cazuri, hipertrofia benzii vestibulare n 10 cazuri, pseudoeversiune
ventricular n 7 cazuri, polipi ai CV n 54 de cazuri, chist al CV n 3 cazuri, chist al benzii
vestibulare n 6 cazuri, chist epiglotic n 2 cazuri, cancer al CV n 2 cazuri, forma invaziv de
cancer n 17 cazuri, stenoz median a laringelui n 5 cazuri i alte afeciuni n 18 cazuri [50].
Rezultate similare au fost obinute i de ali autori: polipi s-au constatat n 46,6% cazuri,
pseudomixoame n 23,7% cazuri, noduli vocali n 18,4% cazuri, chisturi laringiene n 6,3%
cazuri, granuloame n 2,7% cazuri, hemangioame n 2,2% cazuri [21, 32]. Afeciunile
diagnosticate cel mai frecvent sunt polipii, nodulii, laringita cronic hipertrofic, edemul Reinke
i cancerul laringian [133, 146], care constituie 76,6% din toate leziunile laringiene [133].
Mai mult, afeciunile laringiene, ndeosebi papilomatoza laringian, polipul CV,
laringita cronic leucoplazic, pahidemia roie i monocorditele, au un potenial frecvent de
malignizare [14, 30, 39, 46] cu un risc de 38% [38], fapt pentru care stabilirea precoce a
32
diagnosticului i utilizarea celor mai eficiente metode chirurgicale de tratament sunt de cea mai
mare importan i au o mare valoare clinic [37].
Tratamentul corect al afeciunilor benigne ale CV i evaluarea acestor pacieni n timp
pot contribui, n mare msur, la scderea numrului de recidive i de cazuri de cancer laringian
care impun adesea intervenii chirurgicale mutilante [38].
Unii autori [50] au efectuat intervenia chirurgical la pacienii cu afeciuni benigne ale
laringelui cu instrumente reci, iar evaluarea funcional postoperatorie a vocii - prin
laringostroboscopie. La a treia a patra zi dup operaie, tablou stroboscopic normal s-a
constatat la 79 din 85 (93,0%) de pacieni. Funcia vocal s-a restabilit mai repede cu 6-7 zile,
comparativ cu pacienii cu afeciuni similare, operai fr utilizarea microscopului operator [50].
Un alt studiu, efectuat pe 185 de artiti profesioniti, care au suportat intervenii
chirurgicale cu instrumentar rece pentru 365 de leziuni (201 noduli, 71 polipi, 66 varice i
ectazii, 13 chisturi, 8 leziuni keratozice, 2 granuloame, 2 edeme Reinke i 2 papiloame) [169], de
asemenea, a raportat ameliorarea subiectiv a vocii aproape la toi pacienii cu afectare lezional
a laminei propria superficiale [169]. Aceste rezultate subiective au fost confirmate prin
investigaii obiective de evaluare a performanelor vocale - msurtori aerodinamice i acustice:
8 din 24 de parametri msurai au demonstrat o mbuntire postoperatorie statistic
semnificativ a funciei vocale [169].
Aplicarea tehnicilor de fonomicrochirurgie la pacienii cu polipi vocali este eficient,
afecteaz postoperator minimal lamina proprie superficial normal i epiteliul [117]. Vocea, n
astfel de cazuri, se restabilete semnificativ la a 10 zi i se normalizeaz la a 14 zi dup operaie
[167].
Nodulii vocali la profesionitii vocii vorbite sau cntate, n marea majoritate a cazurilor,
sunt tratai conservator [63]. Tratamentul complex (repaus vocal, fizioproceduri, administrarea
remediilor antiinflamatoare i antihistaminice) al nodulilor de novo este eficient [81], reduce
perioada de incapacitate de munc i nu necesit tratament chirurgical [63]. Interveniile
chirurgicale sunt aplicate doar n cazul nodulilor vechi [81], sesizrii dereglrilor vocale [63] i
ineficienei terapiei conservatoare [63].
Totodat, conform opiniei unor autori, multiplele metode conservatoare de tratament a
nodulilor vocali ai CV sunt ineficiente n majoritatea cazurilor [51]. Metoda de elecie, n astfel
de cazuri, este microlaringochirurgia cu bisturiul rece sau cu foarfecele i nu cu laserul [8].
Ali savani utilizeaz pe larg destrucia nodulilor vocali cu aplicarea laserului [51].
Rezecia fonomicrochirurgical a polipului i papilomatozei CV este preferabil
tratamentului convenional i/sau ablaiei leziunii [117]. Evaluarea modificrilor n calitatea
33
vieii i a vocii, a parametrilor acustici i aerodinamici s-a efectuat pe un lot din 42 de pacieni cu
polipi, chisturi i sechele ale CV pn i dup efectuarea fonomicrochirurgiei [123]. Rezultatele
obinute au constatat ameliorarea vocii i a indicatorilor acustici la subieci care au suportat
microchirurgie laringian pentru polipi i chisturi ale CV. Sechelele CV rmn o problem
clinic dificil, cu rezultate postoperatorii mai puin favorabile [123]. Aceti pacieni necesit
tratamente pentru recuperarea foniatric.
Aadar, leziunile CV la artitii profesioniti sunt, n mare parte, rezultatul fonotraumei
[169]. Rezecia fonomicrochirurgical a acestor leziuni are un rol important, ca urmare a
mbuntirii diagnosticului, instrumentarului i tehnicii chirurgicale, a recuperrii specializate
[117, 169, 170]. Succesul terapeutic depinde de selecia atent a pacienilor, tehnica ultraprecis
i recuperarea riguroas a vocii [169].
Au fost evaluate comparativ caracteristicile subiective i cantitative (stroboscopice) ale
vocii la 80 de pacieni cu afeciuni benigne ale CV (polipi 37, chisturi 16, edem Reinke 18,
papiloame 9) n vrst de 14-81 de ani (vrsta medie 42,613,8 ani), tratai prin microchirurgie
endolaringian. n primele 2 sptmni dup intervenie ameliorarea subiectiv a vocii a fost
remarcat n 13,8%, iar ameliorarea obiectiv a vocii n 22,5% din cazuri. Ulterior, aceti
parametri s-au majorat pn la 63,8% i 53,8%, respectiv [158].
Astfel, rezultatele examinrilor subiective i stroboscopice ale vocii la pacienii cu
afeciuni benigne ale CV sunt statistic semnificativ mai bune n perioada postoperatorie tardiv,
comparativ cu perioada postoperatorie precoce (P
34
Rezultatele funcionale imediate nregistrate au fost excelente n 88,5% i bune n 11,5% din
cazuri [21, 32, 35].
n formele difuze de papilomatoz laringian s-a aplicat vaporizarea, iar n formele
localizate - ablaia papilomului prin microchirurgie clasic suspendat a laringelui cu vaporizarea
ulterioar a patului tumoral. Recidivele n papilomatoza difuz au fost la un interval de 1 an n 3
cazuri, pacienii erau supravegheai postoperator i au necesitat reintervenie. Cicatricele
afeciunilor se prezentau suple, fr repercusiuni funcionale [36].
n pseudomixomatoza laringian, situat pe una sau pe ambele CV, s-a utilizat chirurgia
clasic i cea cu laser n funcie de dimensiunile i localizarea pseudomixomului: zona denudat
cu pensa a fost apoi vaporizat cu laserul. n pseudomixoamele nu prea mari s-au efectuat incizii
cu bisturiul, s-a aspirat coninutul, s-a vaporizat cu laserul edemul din esutul de acoperire a
musculaturii i a ligamentului vocal. Postoperator s-a efectuat un tratament foniatric [36].
Polipii de CV, tracionai medial cu pensa, au fost secionai la nivelul suprafeei CV i
vaporizai cu laserul [36]. Pentru deschiderea cmii chisturilor laringiene i vaporizarea
nodulilor vocali, de asemenea, s-a utilizat laserul CO2 [36].
Postoperator, pacienii nu prezentau probleme funcionale, au pstrat un repaus vocal de
4-5 zile i, la necesitate, au efectuat reeducare foniatric [36].
Aadar, chirurgia cu laser CO2 este o variant, un adjuvant preios al chirurgiei clasice,
completnd-o, sporindu-i eficiena i ameliornd rezultatele funcionale. Chirurgia cu laser CO2
trebuie acceptat att de medic, ct i de pacient atunci cnd este favorabil [36].
Evaluarea comparativ a eficienei microlaringoscopiei cu utilizarea instrumentelor
microchirurgicale i cu aplicarea laserului s-a efectuat pe un lot din 567 de pacieni cu edem
Reinke. Rezultatele anatomice erau similare n ambele grupe de pacieni, ns, perioada de
vindecare era mai mic i rezultatele funcionale erau mai bune la pacienii tratai prin
microlaringoscopie cu instrumente microchirurgicale [79]. Mai mult, conform opiniei acestor
savani, chirurgia cu utilizarea laserului n formaiunile nodulare laringiene nu are beneficiu,
comparativ cu instrumentele microchirurgicale [79].
Videoendoscopia de contact a adus o dimensiune nou n studiul epiteliului mucoaselor
cilor aerodigestive superioare, reprezentnd practic o imersie la nivel tisular [4]. Metoda poate
identifica precoce un proces celular atipic i poate indica locul de elecie pentru prelevri
bioptice mai profunde [4, 61]. Rezultatele studiilor denot o valoare nc limitat a tehnicii
videoendoscopiei de contact. Valoarea i viitorul metodei poate fi ameliorat prin prelucrare
computerizat a datelor, perfecionarea opticilor i a coloranilor intravitali [4, 91, 45].
35
Utilizarea laserului CO2 n laringologie a fost cu rezultate bune [32, 36, 48], indiferent
de localizarea leziunii [36]. Avantajele microchirurgiei endoscopice cu laser CO2 n tratamentul
afeciunilor benigne ale laringelui, comparativ cu chirurgia clasic sngernd, sunt precizia
perfect n excizia leziunii, evitarea esuturilor limitrofe leziunii, hemostaza perfect pentru
vasele cu un calibru pn la 2 mm, afectare minim a structurilor CV cu un nivel redus de
complicaii postoperatorii, edem postoperator redus, vindecare rapid cu deficit funcional redus,
spitalizare de scurt durat i costuri minime [21, 35, 36].
Sechelele CV: cicatriciile, inflamaia rezidual, masele recurente i dereglrile vocale
hiperfuncionale sunt cauzele principale ale disfoniei persistente dup intervenia chirurgical
laringian.
Aadar, laserul reprezint nu numai o speran, ci i o conformare n arsenalul terapeutic
al afeciunilor ORL [36]. Factorii implicai n alegerea metodei chirurgicale cu laser CO2 depind
de familiarizarea cu laserul i performana chirurgului, dar i de tipul, localizarea, mrimea i
vascularizaia leziunii [36]. Progresele de pe parcursul ultimilor decenii vor contribui la
amplificarea semnificativ a profilaxiei, diagnosticului timpuriu i tratamentului leziunilor
laringiene.
O problem, cu totul aparte, este tratamentul chirurgical n paralizia bilateral de CV n
adducie - un domeniu de patologie pentru care nu s-a gsit nc soluia terapeutic optim [15,
137, 138]. Obiectivele fundamentale ale unei operaii pe un laringe paralizat sunt trei [15]:
1) meninerea unei filiere glotice care s permit ventilaia convenabil n condiii de
repaus i/sau efort moderat;
2) o funcie sfincterian de protecie a glotei, care s mpiedice aspirarea alimentelor
solide sau lichide n cile respiratorii laringo-traheo-bronhice;
3) o fonaie minim, care s nu presupun un efort excesiv pentru sonorizare sau un
limbaj gestual suplinitor, obiectiv ce se poate sacrifica chirurgical.
Evaluarea avantajelor, dezavantajelor, complicaiilor i rezultatelor diferitor tehnici
chirurgicale a tratamentului endoscopic cu laser CO2 la pacieni cu paralizie bilateral de CV
este efectuat n mai multe studii [29, 106, 131, 162].
Simplitatea, rapiditatea, sigurana i rezultatele bune de durat, absena necesitii n
traheotomie, riscul redus de complicaii, spitalizarea scurt, respiraia i vocea bune, posibilitatea
de reintervenie sunt avantajele cordotomiei posterioare.
Eficiena tratamentului endoscopic cu laser CO2 cu aplicarea tehnicii de cordotomie
transvers posterioar, descris de Dennis i Kashima, a fost constatat la toi pacienii cu
paralizie bilateral n adducie de CV [20, 27, 28]. Rezultate similare au fost obinute de Strek P.
36
i coautori, care au utilizat cordectomia posterioar cu laser CO2 la 17 pacieni n vrst de 19-73
ani [162]. Khalifa M.C., utiliznd cordectomia posterioar simultan bilateral cu laser CO2 la 22
pacieni, a obinut succes n 92% din cazuri [126]. Ollivier L. i coautorii au constatat eficiena
cordotomiei transverse pariale posterioare cu laser CO2 la 25 pacieni cu paralizie bilateral a
CV la o distan de 10 ani de la operaie. Pia F. i coautorii descriu eficiena
ventriculocordectomiei posterioare cu laser CO2 n paralizia bilateral a CV. Eficiena
cordotomiei (Kashima) completat cu cordectomia posterioar parial cu laser CO2 a fost
confirmat pe 20 de pacieni cu paralizie bilateral a CV [155].
Cordotomia transvers posterioar este o tehnic de intervenie puin traumatizant, cu o
rat mare de succes la prima intervenie i posibilitatea repetrii n caz de eec. Tehnica const n
separarea CV de procesul vocal al aritenoidului, apoi ablaia treimii posterioare a CV, crend un
spaiu posterior pentru respiraie, cu meninerea intact pentru fonaie a celor 2/3 anterioare ale
CV [27, 28].
Postoperator, toi pacienii, la care s-a aplicat cordotomia transvers posterioar, au fost
decanulai [27, 28], aveau o respiraie bun i o activitate zilnic obinuit. Ulterior, timp de 6-12
luni, calitatea vieii s-a mbuntit. Nu s-au constatat tulburri de deglutiie sau de aspiraie. S-a
practicat control postoperator prin videolaringoscopie [53], fiind evideniat un exsudat alb la
nivelul laringelui pentru aproximativ 2 sptmni, cu vindecare n 4-8 sptmni [28].
Potenialele complicaii ale acestei tehnici chirurgicale pot fi formarea granuloamelor
[28, 162] sau cicatricelor [28], edem postoperator ce poate necesita traheotomie [28], voce
optit [28], pericondrit aritenoidian [28]. n unele cazuri sunt necesare nc una sau dou
intervenii pentru a obine rezultate satisfctoare, pentru extinderea interveniei iniiale sau
pentru o intervenie pe CV opus [132, 155].
n scopul depirii dezavantajelor tehnicii Dennis i Kashima s-a elaborat procedeul
miomectomie cu cordoplastie unilateral sau bilateral [15]. Tehnica are ca principiu golirea
CV de un muchi paralizat (tiroaritenoidianul) i lrgirea glotei prin plastia (fixarea) la 1/3
posterioar a benzii ventriculare a mucoasei restante, astfel realizndu-se dou cerine lrgirea
filierii respiratorii i mpiedicarea apariiei granulaiilor inflamatorii. Procedeul operator se
efectueaz cu fascicul laser CO2. Folosirea adezivilor tisulari pentru alipirea lamboului epitelial
cordal la marginea ventricular a CV dup exereza muchiului vocal prin vaporizare laser, aduce
procedeului un plus de simplitate i de eficien [15, 17].
Operaia se practic pe cale endoscopic (laringoscopie suspendat, sub microscop
operator, distana focal 400 mm), se realizeaz cu anestezie general i intubaie pe stom
37
traheal sau intubaie orotraheal cu sond de intubaie cu diametru mic i se adreseaz
diplegiilor recurente cu CV n poziie paramedian (sindrom Gerhardt) [15].
Avantajele folosirii laserului CO2 versus instrumentele reci pe cale endoscopic n
miomectomie cu cordoplastie sunt indiscutabile: calitatea inciziei, sngerare mai redus la
miomectomie, durata operaiei mai scurt [15].
Evaluarea parametrilor fiziologici ai laringelui (respiraia, fonaia i aspiraia latent) a
constatat, c tehnica Dennis i Kashima nu mbuntete ntotdeauna semnificativ funcia
respiratorie. Modificarea tehnicii prin rezecia adiional a esutului muscular permite o respiraie
mai bun [28], ns, n acest caz sunt afectai parametrii vocali cu meninerea capacitii de
comunicare a pacienilor. Prin modificarea cordectomiei posterioare cu laser CO2, spaiul glotic
este restabilit pentru mult vreme, totui mai puin dect dup aritenoidectomie [28]. Aspiraia
latent, evaluat prin videolaringoscopie n cursul deglutiiei, nu a fost observat dup efectuarea
cordectomiei posterioare [28].
Autori germani de la Universitatea din KielH.Rudert au utilizat tehnica Kashima
modificat la 23 de pacieni cu rezultate foarte bune i cu inutilitatea traheotomiei postoperatorii
[149].
Dintre multiplele tehnici, ncercate n timp, astzi se folosesc cel mai des
aritenoidectomia dup Woodman i chirurgia endoscopic cu laser CO2 [69]. Unele studii
compar rezultatele cordectomiei posterioare cu aritenoidectomia. Astfel, un grup de autori de la
Universitatea din Koln (Germania) [104] raporteaz un lot din 22 de pacieni operai cu
cordectomie posterioar i 13 pacieni - cu aritenoidectomie. Funcia respiratorie a fost similar
n ambele grupe, rezultatele fonatorii au variat n fiecare grup, iar aspiraia subclinic a fost
prezent la 50% din pacienii dup aritenoidectomie. Deci, funcia fonatorie este imprevizibil la
toate procedeele [104].
Savanii de la Clinica de ORL din Poznan (Polonia), de asemenea, nu evideniaz
diferene semnificative n realizarea a trei metode de tratament n paralizia bilateral de CV: 48
de aritenoidectomii, 19 cordectomii pariale i 25 operaii Kashima cu utilizarea laserului CO2
[163].
La pacienii cu paralizii bilaterale ale CV sunt cu succes combinate cordotomia parial
posterioar, descris de Dennis i Kashima, i aritenoidectomia total, descris de Ossoff [89,
84]. Motta S. i coautorii au confirmat eficiena acestei tehnici cu aplicarea laserului CO2 n
rezolvarea insuficienei respiratorii [142], constatndu-se doar complicaii locale (proces
inflamator sau granulaii) n 7,5% cazuri [141].
38
Unii laringologi consider, c aritenoidectomia subtotal este mai dificil de executat, iar
cordectomia posterioar necesit 2 sau mai multe intervenii pentru a obine rezultate
satisfctoare [132]. Rezultate bune prin metoda Kashima au obinut Bacalbaa A. i Zainea V.
din Romnia [7], Steiner W. din Germania a confirmat eficiena cordectomiei posterioare
bilaterale [161], iar Rudert H. din Germania a efectuat la 2 pacieni dup cordectomie posterioar
cu evoluie nefavorabil aritenoidectomie [152].
Paralizia bilateral a CV n adducie poate fi tratat prin mai multe procedee i unul din
ele este reinervarea [69]. Conceptual, ideal ar fi reinervarea muchilor cricoaritenoidieni
posteriori, unilateral sau bilateral. Unii autori [69] propun reinervarea nervului hipoglos cu
nervul recurent. ns, eficiena interveniilor chirurgicale de acest fel depinde de durata
afeciunii. Rezultate foarte bune s-au obinut la pacienii operai n primul an de boal i ei au
fost decanulai, iar la trei pacieni cu durata afeciunii de 3 ani intervenia de reinervare a fost
ineficient [69]. n consecin, interveniile de reinervare i neuromusculare rmn n stadiu
experimental cu rezultate discutabile [95].
Aadar, microchirurgia laringian cu folosirea instrumentelor reci este metoda
preferenial la pacienii cu leziuni de CV de dimensiuni mici: noduli vocali, chisturi, polipi.
Microchirurgia CV cu laser CO2 se utilizeaz n leziuni difuze ale CV sau n cazul eventualelor
hemoragii pronunate intraoperatorii, care, fr o vizibilitate bun a structurilor CV, pot face
actul chirurgical dificil de efectuat.
Cordectomia posterioar reprezint o opiune terapeutic excelent pentru tratamentul
paraliziei bilaterale a CV. Avantajele acestei metode terapeutice fa de alte tehnici sunt:
rapiditate n execuie, spitalizare redus, risc sczut de complicaii, posibilitatea de reintervenie
dac este necesar. Tehnica, descris de Dennis i Kashima, nu amelioreaz ntotdeauna
semnificativ funcia respiratorie, folosindu-se tot mai des tehnica modificat (miomectomie cu
cordectomie posterioar unilateral sau bilateral), metod endoscopic care permite decanularea
pacienilor cu rezultat stabil [28, 150]. Urmrirea i evaluarea funcional (respiraie, fonaie,
aspiraie subclinic) sunt foarte importante pentru a scdea incidena complicaiilor posibile -
formarea de granuloame sau cicatrice, edem postoperator, sinechii, voce optit, pericondrit
aritenoidian [28].
n paraliziile bilaterale de CV n adducie, noi utilizm cu succes cordectomia
posterioar, folosind pensa muctoare de CV i avnd pregtit n prealabil aspiratorul i
electrocauterul pentru stoparea unei eventuale hemoragii.
39
2. MATERIAL I METODE DE STUDIU
2.1. Caracteristica general a cercetrii
La prima etap a studiului am examinat prospectiv datele pre- i postoperatorii,
colectate de la 248 de pacieni cu afeciuni benigne ale CV, examinai prin microlaringoscopie
suspendat i tratai microchirurgical endoscopic cu instrumente reci sau cu laser CO2. Studiul
cuprindea toi pacienii supui operaiei de prima intenie n anii 2001-2005, care corespundeau
urmtoarelor criterii de includere: adresare la medic pentru ngrijire laringologic, decizie
comun a pacientului i chirurgului pentru intervenie chirurgical asupra CV.
Pacienii au fost examinai conform unui chestionar, special elaborat de noi, care
includea: date de paaport, anamneza, tabloul clinic al afeciunii, utilizarea metodelor speciale de
investigaie pentru determinarea caracterului modificrilor funcionale i proceselor patologice
ale CV.
n scopul diagnosticrii i evalurii n dinamic a afeciunilor benigne ale CV am
utilizat urmtorul algoritm de examinare:
1. Anamneza.
2. Examen clinic general.
3. Examen clinic ORL.
4. Examen radiologic al laringelui.
5. Examen tomografic de laringe.
6. Spirografia.
7. Evaluarea perceptiv a calitii vocii.
8. Endoscopia laringian:
laringoscopia indirect preoperatorie laringoscopia indirect optic la 2 sptmni, la 6 i la 12 luni postoperator fibrolaringoscopia microlaringoscopia suspendat videoendoscopia de contact videostrobolaringoscopia preoperator, la 1-2 sptmni i la 2-12 luni
postoperator.
9. Examen histologic i histochimic.
10. Metode statistice.
40
n baza diagnosticului i rezultatelor evalurii preoperatorii, n raport cu contextul clinic
al fiecrui caz, rezultatele examinrilor clinice, endoscopice i videostrobolaringoscopice [10,
62, 71, 166], pacienii inclui n studiu au fost divizai n dou loturi:
lotul 1 135 de pacieni cu afeciuni benigne ale CV, operai prin microlaringoscopie suspendat cu instrumente reci n Clinica de ORL a Spitalului Clinic Republican
din Chiinu (Moldova) i n Institutul de Fono-Audiologie i Chirurgie Funcional
ORL din Bucureti (Romnia);
lotul 2 113 pacieni cu afeciuni benigne ale CV, operai prin microlaringoscopie suspendat cu laser CO2 n Institutul de Fono-Audiologie i Chirurgie Funcional
ORL din Bucureti (Romnia) (figura 2.1).
Figura 2.1. Designul studiului
Persistena n timp a rezultatului funcional, obinut prin tratament chirurgical, l-am
constatat n cadrul controalelor periodice, care includeau examenul obiectiv local i, la
necesitate, videolaringostroboscopia cu nregistrarea examinrii, microlaringoscopia suspendat
n cazul suspiciunii unei recidive locale i neconcludena laringoscopiei indirecte, n unele cazuri
biopsia cu examen histopatologic.
41
Studiul experimental s-a efectuat n conformitate cu cerinele elaborate de Comitetul
Naional de Etic pentru studiul clinic al medicamentelor si a metodelor noi de tratament
(aprobat la 20 februarie 2007, nr. 96). Analiza histologic comparativ a mucoasei CV
cicatrizate dup intervenii chirurgicale cu instrumente reci sau cu laser CO2 s-a efectuat la
modelul canin.
Materialul i metodele utilizate n studiu sunt cele mai contemporane i ne-au permis s
obinem rezultate obiective, comparabile cu sursele bibliografice.
2.2. Studiul experimental
Studiul experimental s-a efectuat pe 10 cini maidanezi (masculi) cu vrsta ntre 1,5 i 2
ani i cu masa corporal ntre 8 i 10 kg. Animalele au fost divizate n dou loturi: primul lot (5
cini) a fost supus inciziei CV prin chirurgie rece cu foarfec microchirurgical laringian i
lotul doi (5 cini) - prin chirurgie laser CO2 cu puterea de 2W regim continuu, utilizndu-se
instalaia Lancet-2 (figura 2.2). Materialul bioptic al CV s-a prelevat postoperator, la 2
sptmni de la 4 animale (cte 2 din fiecare lot) i la 2 luni de la 6 animale (cte 3 din fiecare
lot).
Figura 2.2. Instalaia laser CO2 Lancet 2
Premedicaia includea administrarea intramuscular a 0,1-0,2 ml de sol. Sulfat de
atropin 0,1%. Peste 30 de minute s-a introdus intravenos 0,5 ml de Xilazin i 0,5 ml de
Ketamin. Medi
Top Related