Métrorragies
et grossesse
Métrorragies
et grossesse
• A Collin • Service de Gynécologie - Obstétrique
• CHU Besançon
Hémorragies Hémorragies obstétricalesobstétricalesHémorragies Hémorragies obstétricalesobstétricales
Métrorragies• La patiente est-elle enceinte ?
1.1. métrorragies en dehors de la métrorragies en dehors de la
grossessegrossesse
2.2. métrorragies au cours de la métrorragies au cours de la
grossessegrossesse
Métrorragies en Métrorragies en dehors de la dehors de la grossessegrossesse
Métrorragies en Métrorragies en dehors de la dehors de la grossessegrossesse
Causes gynécologiques• Lésions cervicales
• Ectropion• Cervicite• Cancer du col• Traumatisme post-coïtal
• Infections• Endométrite• Salpingite
Métrorragies en dehors de la grossesse
• Grossesse méconnue• ATCD
•IVG ou curetage•Conisation
Autre• plaie vaginale• Périménopause
Métrorragies au cours Métrorragies au cours de la grossessede la grossesse
Métrorragies au cours Métrorragies au cours de la grossessede la grossesse
• Premier trimestre– grossesse extra-utérine– môle hydatiforme– avortement spontané en cours – autres causes
• Deuxième trimestre et troisième trimestre– placenta prævia– hématome rétro placentaire
• Hémorragies liées à l'accouchement (HPPI)
Métrorragies
•conduite à tenir univoque
- pouls, pression artérielle - voie(s) veineuse(s) - remplissage vasculaire - transfert vers un centre spécialisé
Déterminer• Le terme
– 1er T : rarement visible…, grossesse parfois méconnue
– 2ème T : se voit mieux, parfois difficile– 3ème T : ∆ plus facile, mais pronostic ≠
• La gravité
Métrorragie 1Métrorragie 1ee Trimestre de Trimestre de
grossessegrossesse
Métrorragie 1Métrorragie 1ee Trimestre de Trimestre de
grossessegrossesse
Interrogatoire• DDR• Circonstance d’apparition• Caractère spontané ou provoqué :
toilette, rapport sexuel• Caractère du saignement :
Couleur, durée, abondance• Signes d’accompagnement
fièvre, LKR, douleur, SFU, signes dig.
• ATCD
Étiologies
• Causes gynécologiques: vulvovaginal, col
• GEU• GIU• Môle hydatiforme
Grossesse Extra-Grossesse Extra-UtérineUtérine
Grossesse Extra-Grossesse Extra-UtérineUtérine
Définition
Implantation du trophoblaste en dehors de la cavité utérine.
Épidémiologie
• Environ 2% des grossesses• Fréquence en augmentation : x 2
en 15 ans• Concerne ~ 1 femme de 15 à 44
ans sur 500.• Augmentation des FDR• Diminution de la mortalité
Étiologie
• Lésions tubaires (congénitales ou acquises) = GEU maladie
• Anomalie ponctuelle de ponte ovulaire ou asynchronisme hormonal = GEU accident
FDR
• Cicatrices :• GEU• Infection génitale haute (CT : 73% des GEU)• Endométriose• Post-chirurgicale
• Asynchronisme hormonal :• COP (mini & micro)• Inducteurs de l’ovulation
• Malformation congénitale• Autres : DIU, FIV, Tabagisme
Aspect classique
• Douleurs pelviennes basses, aiguës• Métrorragies sépia• Interrogatoire :
DDR, cycle, signes ∑ de grossesse, rech. FDR
• Examen clinique :• Spéculum : saignement utérin• TV : Taille utérine inf. / aménorrhée, douleur, MLU sinon perte
de souplesse du CdS latéral
Forme gravissime
= Inondation péritonéale
• Collapsus par spoliation sanguine• Douleur hypogastrique aiguë,
brutale• Ex. clinique : Choc, douleurs abdo
et TV +++, matité abdo
Formes trompeuses
• Pauci-symptomatique
• Pseudo-abortive (∆
rétrospectif)• Pseudo-
infectieuse
• Formes rares :– Association GEU -
GIU (FIV +++)– GEU bilatérale– GEU post IVG– Grossesse
abdominale
Évolution
• Rupture tubaire cataclysmique• Loc. interstitielles ou isthmiques• Implantation profonde• Proximité des axes vasculaires
• Hématosalpinx• Loc. ampulaires• Implantation superficielle• Petits vaisseaux• Hémorragie peu abondante mais continue
Évolution (2)
• Hématocèle• Hématosalpinx méconnu, enkysté• Révélation tardive, inflammatoire
• Avortement tubo-abdominal• Loc. ampulaire ou pavillonnaire• Implantation très superficielle• Risque hémorragique faible
• Guérison spontanée
Examens paracliniques
• ß-HCG plasmatique• Dosage radio-immunologique ou
immuno-enzymatique (+ dès J10)• X 2 tous les 2 jours• Si > 1000, sac normalement visible à
l’échographie• Urinaire : peu sensibles et Fx -
Examens paracliniques (2)• Échographie :
– Diagnostic de certitude :Sac ovulaire typique extra-utérin, avec
embryon et activité cardiaque
– Signes indirects :– Ligne de vacuité utérine (> 5 SA)– Épanchement CdS Douglas– Masse latéro-utérine
•Epaissessement endométrial
• Absence de SGIU
• Absence d’épanchement
•Sac ectopique à droite
Grossesse extra-utérine
Examen de certitude
• Cœlioscopie :– Trompe boursouflée, hémorragique– Hémopéritoine– Intérêt diagnostique et thérapeutique
Grossesse extra-utérine
Traitement chirurgical
• Cœlioscopie ou laparotomie– CI cœlio : urgence +++, multi-opérée
• Chirurgie radicale ou conservatrice– Etat de la trompe atteinte et contro-latérale– Désir de grossesse– Parité, Antécédents, possibilité de FIV– Nécessité et possibilités de surveillance des ß-HCG
Traitement médical
• Per-cœlioscopique : MTX sur site• 80% de bons résultats, si ß HCG < 5000
• Par voie générale• MTX 1mg/kg IM• Efficace ++ ( ~80 à 100%)• ß HCG - en 1 mois, mais phase
ascentionnelle au début
• Abstention• ß HCG < 1000 et décroissance spontanée
1 2 3
Aménorrhée (jours) > 49 < 50 < 43
HCG (UI/l) < 1000 < 5000 > 5000
Progestéronémie (ng/ml)< 5 < 10 > 10
Douleur nulle provoquéespont.
Hématosalpinx (cm) <1 < 3 > 3
Hémopéritoine (cc) < 10 < 100 > 100
Score de Fernandez
score > 13:laparoscopie (car échec MTX 50 %)score < 14:trait. médical ( fait dans 35 à 55 % des cas)
Indications
• TTT Médical possible si :– GEU peu évolutive– Diagnostic évident en échographie vaginale– Non embryonnée– Pas d’épanchement dans le Douglas– ß HCG < 5000– Surveillance possible
• Attention Rhésus - : Sérum anti-D
Pronostic
• Risque de récidive : 10 à 15% (RR = 5 à 10)
• Fertilité :– Étiologie de la GEU– Antécédents– Type de lésion– État de la trompe controlatérale
Conclusion• Toute douleur abdomino-pelvienne chez la femme en
âge de procréer est une GEU jusqu’à preuve du contraire.
• Ne pas hésiter à doser les ß HCG quantitatif en urgence, quelle que soit la DDR…
• Traitement médical possible dans 30 à 40 % des cas-indications précises-moins cher-surveillance plus longue
• Traitement chirurgical: coelioscopie
-permet exploration du pelvis + geste opératoire complémentaire
• Fertilité ultérieure similaire (dépendant davantage du terrain que du geste thérapeutique)
Grossesse intra-Grossesse intra-utérineutérine
Grossesse intra-Grossesse intra-utérineutérine
Grossesse évolutive
– Volume utérin en rapport avec le terme– Col fermé– Sac ovulaire normal ou activité cdq. (≥ 7 SA)– Causes :
• Anomalie de la caduque• Lyse du 2ème jumeau
– Surveiller
Décollement trophoblastique
– Menace d’AS– Diagnostic échographique– Bon pronostic– Traitement par repos,
spasmolytiques– Contrôle US après 10 jours
Avortement spontané• Tableau clinique=
• Rétention d’œuf mort• Œuf clair (∆ ≥ 8 SA)• Avortement en cours• Expulsion complète de l’œuf ou rétention
+/- importante de résidus trophoblastiques
– Traitement en fonction de la clinique : surveillance ou curetage
– Parfois véritable urgence chirurgicale
MOLE HYDATIFORMEMOLE HYDATIFORMEMOLE HYDATIFORMEMOLE HYDATIFORME
Môle hydatiforme• Dégénérescence kystique des villosités
trophoblastiques• MTR répétées souvent abondantes• AEG• Parfois signes de toxémie gravidique• Augmentation des signes ∑ de grossesse
– Gros utérus mou +/- kystes ovariens– ß HCG >> 100 000 UI– Échographie : flocons sans embryon +++
• Curetage aspiratif et surveillance ß HCG
Tableau clinique• Peut être complète ou incomplète• Différence de présentation clinique,
pathologique, génétique et épidémiologique• Risque de séquelle maligne nécessitant TTT 8
à 15 % ( forme complète) et 1,5 à 6 % ( incomplète)
• Symptôme: saignements ++++ 84 %• 50 % cas utérus et HCG (complète)• Forme incomplète: mime AVS
Diagnostic
• Écho+++• Béta HCG quantitatif• Confirmation par l’anapath demandée
en urgence• Bilan d’extension minimal: Rx
thoracique et US hépatique
Traitement EVACUATION DU CONTENU UTERINCuretage aspiratif doux sous
échographie et syntocinonRisque hémorragique +++Risque perforation +++
Surveillance +++• Contraception efficace 1 ans • Dosage hebdomadaire HCG jusqu’à trois nég
consécutif puis 6 mensuels -• Examen gyn à 1 mois puis tous les 6 mois• Rx thor si HCG et examen complémentaire
orienté fonction clinique • Curetage secondaire? MTX ++• Centre des maladies trophoblastiques du CHU
LYON
Centre de Référence des Maladies trophoblastiques
• Le Centre de Référence des Maladies trophoblastiques a été créé en France en 1999 avec l’objectif premier d’optimiser la prise en charge des patientes atteintes de môle hydatiforme ou de tumeur trophoblastique.
• http://www.mole-chorio.com/
Métrorragie 2Métrorragie 2ee et 3 et 3ee Trimestre de la grossesseTrimestre de la grossesse
Métrorragie 2Métrorragie 2ee et 3 et 3ee Trimestre de la grossesseTrimestre de la grossesse
• Moins fréquentes (3 à 5%)• Plus graves• Pronostic fœtal +/ - maternel• Pas de TV avant l’échographie
Introduction
Étiologies• Causes placentaires (50%)
– Placenta prævia– Hématome rétro-placentaire– Rupture d’un vaisseau prævia (Benkiser)
• Causes non placentaires (30 à 40%)– Lésions cervicales– Rupture utérine– Hémorragies déciduales
• Causes indéterminées (10 à 20%)
Placenta praeviaPlacenta praeviaPlacenta praeviaPlacenta praevia
Définition
• Insertion basse partielle ou totale sur le segment inférieur• Insertion normale : faces, fond utérin
– Segment inférieur : apparaît au T3 au dépend de l’isthme. Mesure ~ 10 cm
– Migration placentaire au cours de la grossesse– 25% des placentas sont insérés sur le segment inf au 2e
trimestre de la grossesse « placenta marginal »– Si persite au 3e Trimestre = placenta praevia
FDR• Multiparité• ATCD d’avortement spontané ou provoqué• Cicatrices utérines (iatrogènes, infectieuses)• ATCD de placenta prævia• Gémellarité : placenta volumineux• Fibromyomes sous-muqueux• Malformations utérines• Age maternel élevé
Tableau clinique typique
• Hémorragie d’origine utérine brutale au repos, de sang rouge, indolore, à début modéré
• Utérus souple, bien relâché• Présentation souvent anormale (transverse, oblique,
siège, céphalique trop haute et mobile)• BdC fœtaux perçus• TV à éviter : col souvent dévié, présentation haute,
sensation spongieuse (placenta : signe du matelas). Si TV, prudent et doux, à ne pas multiplier…
• RCF : rech. SFA (tachycardie,ralentissements, bradycardie)
Placenta prævia : classification
• Pendant la grossesse• I : PP latéral (à distance de l’orifice interne du
col)• II : PP marginal (affleure l’orifice interne)• III : PP partiel (recouvre partiellement le col)• IV : PP total ou central
• Pendant le travail– Dépend de la dilatation, migration du placenta
• PP recouvrant (partiellement ou totalement)• PP marginaux (non recouvrants)
Placenta postérieur
Placenta antérieur
Classification de Bessis
CAT à terme:
• Carte de groupe sanguin• VVP de bon calibres• Remplissage • Bilan pré-opératoire en urgence• Rompre les membranes si
accessibles (fonction de la dilatation cervicale)
Travail
• Réanimation : compensation, O2• Monitorage en continu• Césarienne en urgence si :
• Placenta recouvrant• Hémorragie persistante après rupture des membranes• SFA• PP avec tout risque de dystocie
• DD systématique puis ocytocine
< 34 SA et métrorragie modérée:
• TTT conservateur +++• TIU • Hospitalisation• Repos, décubitus latéral• VVP, transfusion si nécessaire (iso-groupe, iso-
Rh)• Corticothérapie anténatale par Célestène®• Tocolyse par Atosiban• Fer• Pas de TV • Sérum anti-D si Rh -• Surveillance maternelle et fœtale (Kleihauer)
Pronostic
• Maternel– Mortalité exceptionnelle dans les pays développés– Anémie +++– Complications de décubitus (infections et accidents thrombo-
emboliques)• Fœtal
– Mortalité 5 à 20%– Pronostic lié à la prématurité, les hémorragies maternelles-
foetales, l’hypotrophie (anémie chronique fœtale), le mode d’acc., l’existence de malformations.
Conclusion
• Clinique– Utérus souple, fœtus vivant, présentation haute et
mobile, ATCD, caractères de l’hémorragie
• Échographie = Affirme le diagnostic• Compenser les pertes sanguines• Évaluer le pronostic fœtal• Arrêter les hémorragies
HRP ou DPPNIHRP ou DPPNIHRP ou DPPNIHRP ou DPPNI
Définition
• Décollement prématuré du placenta normalement inséré.
• 0,2% des grossesses• 3 x sur 4 chez multipares• Pathologie vasculaire du 3ème T :
• 50% complication du Syndrôme vasculo-rénal• Secondaire : trauma (chute, AVP)• 25% inconnue
Anatomie Pathologique
• Hématome décidual• Interruption brève flux dans la
caduque• Caillot, Compression chambre
intervilleuse, collapsus local• Au maximum : apoplexie utérine
voire viscérale diffuse.
Physiopathologie
• Décollement placentaire• Hémorragie• Distension utérine• Contracture réflexe & spasme
vasculaire• Anoxie fœtale• Forme grave : Mort fœtale, perte ≥ 2
litres
Complications
• Choc hypovolémique• Parfois décompensation lors de la délivrance…
• Troubles de la coagulation• Consommation• Libération de thromboplastine
• Insuffisance rénale• fonctionnelle par le choc• Micro-thromboses de la CIVD• Au max : NIA, NTA
Signes cliniques
• Douleur abdo aiguë violente (poignard) hypogastrique, irradiation diffuse
• Hémorragie génitale noirâtre, peu abondante• « Utérus de bois »• Disparition des BdC fœtaux ou BC ou TC• TV doux : col dur, évaluer dilat• Choc, protéinurie
Premiers gestes• Carte de groupe sanguin• Demander NFS, Bilan de Co• VVP doubles de bon calibre• Surveiller TA, pouls et diurèse• Évolution favorable (80%) :
Déclenchement du W, dilatation cervicale, AccExtraction fœtale par césarienne abdominale ou vaginale
Formes cliniques incomplètes
• Diagnostic précoce (petite cupule placentaire)
• Anomales du travail : hypertonie, hypercinésie, travail hyperalgique (diag différentiel = rupture utérine)
• Hémorragie externe isolée• Pré-éclampsie• SFA
Pronostic• Fœtal
– Mortalité : 40 à 80%– Prématurité, RCIU
• Maternel– Immédiat : classiquement sombre– Ultérieur : généralement bon, mais
risque IR, – Récidive possible.
Traitement• Médical
• Choc : remplissage, CG• CIVD : PFC• Diurèse
• Obstétrical• Fœtus viable : césarienne +++, voie basse +/-• Fœtus mort ou non viable
– W commencé : rupture des membranes, antispasmodiques, morphiniques
– W non commencé : rupture des membranes, ocytociques discutés, césarienne de sauvetage maternel (vaginale
– Formes compliquées : césarienne, hystérectomie…• DA + RU systématique
Rupture utérineRupture utérineRupture utérineRupture utérine
Rupture utérine• Déchirure utérine touchant le corps ou le
segment inférieur.• Pathogénie
• ATCD de cicatrice du myomètre : cicatrice utérine(césarienne, myomectomie, curetage appuyé,…), multiparité sur utérus fragilisé
• Disproportion fœto-pelvienne
• Présentation frontale, épaule, hydrocéphalie, petit bassin
• Iatrogène: abus d’ocytociques, declenchement par prostaglandines et utérus cicatriciel, manœuvres manuelles ou forceps
Tableau clinique
• Syndrome pré-rupture• Déformation de l’utérus en sablier (anneau de Bandl entre corps
et segment inférieur)• Ascention de l’anneau de Bandl• Tension douloureuse des ligaments ronds au cours d’un travail
hyperalgique
• Rupture brutale• Choc hypovolémique• Douleur abdominale brutale• Métrorragie• Fœtus perçu sous la peau• Disparition des BdC fœtaux ou altération du RCF
Formes cliniques
• Précoces : corne utérine post-salpingectomie
• Latentes : découverte pdt césa ou RU• Tardives : après acc, choc inexpliqué ,
hémorragie de la délivrance, algie pelvienne aigue…
• Atteinte vésicale : ; hématurie macroscopique, vernix & méconium dans les urines
Traitement
• Prophylactique– Prévention des dystocies– Surveillance si voie basse avec utérus
cicatriciel• Curatif = Chirurgie
– Suture déchirure utérine ( ligature tubaire) +/- suture vésicale
– Hystérectomie– Bilan des lésions associées
Hémorragie de Hémorragie de BenkiserBenkiser
Hémorragie de Hémorragie de BenkiserBenkiser
Définition• Rare• Rupture d’un vaisseau prævia• Insertion vélamenteuse du cordon• Anémie fœtale grave• Pas de répercussion maternelle• Apparaît lors de la rupture des membranes• Traitement : Césarienne en urgence car pronostic
fœtal sévère
Mesures systématiques
• Sérum anti-D si Rhésus négatif
• Corticothérapie pathologie obstétricale ou fœtale < 34 SA en dehors urgence obstétricale
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