8/19/2019 Methylcellulose and Lens Implantation.br J Ophthalmol-1983-Fechner-259-63

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B r i t i s hJ o u r n a lo f O p h t h a l m o l o g y ,1 9 8 3 ,6 7 ,2 5 9 - 2 6 3

M e t h y l c e l l u l o s ea n d l e n si m p l a n t a t i o n

PAUL U. FECHNER AND MARTIN U . FECHNER

F r o m t h eD e p a r t m e n to f O p h t h a l m o l o g y ,R o b e r tK o c h H o s p i t a l ,3 0 0 7H a n n o v e r - G e h r d e n ,W e s tG e r m a n y

SUMMARY M e t h y l c e l l u l o s eh a s b e e nu s e ds i n c e1 9 7 6t o p r e v e n td a m a g et o t h e c o r n e a le n d o t h e l i u md u r i n go p e r a t i o n sf o ri m p l a n t a t i o no f i n t r a o c u l a rl e n s e s .O r i g i n a l l yo n e d r o p o f a 1 s o l u t i o nwa s

p l a c e don t h e a r t i f i c i a ll e n sj u s tb e f o r e i t si n s e r t i o n .L a t e r t h e a n t e r i o rc h a m b e rw a s c o m p l e t e l yf i l l e dw i t h a 2 s o l u t i o no f m e t h y l c e l l u l o s eb e f o r e i m p l a n t a t i o n .I n t h i sway i t i s p o s s i b l et o

m a i n t a i na space b e t w e e nt h e c o m e a a n d i r i se v e n i f v i t r e o u sp r e s s u r e i s p r e s e n t a n d t o o p e r a t ew i t h o u tr i s kt o t h e c o m e a le n d o t h e l i u m .T h i sp a p e r d e m o n s t r a t e st h e s a f e t yo f t h e i n t r a o c u l a ru se

o f m e t h y l c e l l u l o s eon t h e b a s i so f over 4 0 0 o p e r a t i o n s .T h e s u b s t a n c ei s c h e a p , u n i v e r s a l l ya v a i l a b l e ,a n d c a n b e e a s i l yp r e p a r e df o r i n t r a o c u l a ru s e .

T h e p a s t d e c a d e h a s s e e n t h ed e v e l o p m e n to f t h ee n d o t h e l i a ls p e c u l a rm i c r o s c o p e . 2T h i s i n s t ru m e n tl e dt o t h er e a l i s a t i o nt h a tc o r n e a le n d o t h e l i a lc e l l sa r ea l m o s te n t i r e l yi n c a p a b l eo f c e l ld i v i s i o n ,a n d t h a th e a l i n go f c o r n e a le n d o t h e l i a lw o u n d sc a n t a k ep l a c eo n l y b y m e a n s o f e n l a r g e m e n ta n d s l i d i n go f t h er e m a i n i n ge n d o t h e l i a lc e l l s . 3

T h er e c o g n i t i o no ft h i sf a c tf o s t e r e da new t h i n k i n gi no p h t h a l m i cm i c r o s u r g e r y .U t m o s tc a r e w i t hr e s p e c tt o

t h ee n d o t h e l i u mo f t h ec o r n e ab e c a m et h el a w ,

p a r t i c u l a r l yw h e na c a t a r a c to p e r a t i o nw a sc o m b i n e dw i t h t h e i m p l a n t a t i o no f a n a r t i f i c i a ll e n s .R u l e sd e v e l o p e dt o w h i c h o p h t h a l m i cs u r g e o n s s h o u l ds t r i c t l ya d h e r e 4 :a s l i t t l eb e n d i n go f t h ec o r n e a a sp o s s i b l e 5 ;a s l i t t l ei r r i g a t i o nb y a n i r r i g a t i n gs o l u t i o na s p h y s i o l o g i c a la sp o s s i b l e 6 7 ;a b s o l u t ea v o i d a n c eo fc o n t a c t b e t w e e ni n s t r u m e n t sa n d t h ee n d o t h e l i u m ,a n d , m o s ti m p o r t a n t ,b e t w e e nt h ea r t i f i c i a ll e n sa n dt h e e n d o t h e l i u m . 8 9

T o l e s s e nt h ed a n g e ro f c o n t a c tb e t w e e nt h e i n t r a -o c u l a r l e n sa n d t h ec o r n e aB i n k h o r s te t a l . r e c o m -m e n d e dt h ea i r c u s h i o nt e c h n i q u e . 0A i r t e n d s t ol e a v e t h ea n t e r i o rc h a m b e rq u i c k l y ,h o w e v e r ,a n d t op r e v e n t t h a th a p p e n i n gH e a l o n ( s o d i u mh y a l u r o n i ca c i d1 ) w a sr e c e n t l yi n t r o d u c e dT h es e n i o ra u t h o rh a s s u c c e s s f u l l yu s e d m e t h y l c e l l u l o s es i n c e1 9 7 6 t op r e v e n tt h e r u b b i n go f t h e i n t r a o c u l a rl e n sa g a i n s tt h ee n d o t h e l i u m ,a n d b e c a u s eh i se x p e r i e n c ew i t ht h i ss u b s t a n c ew a s e x t r e m e l yf a v o u r a b l eh e d i d n o tc h a n g et o H e a l o n .

T h i s p a p e r d e m o n s t r a t e st h e s a f e t yo f t h ei n t r a -o c u l a ru s e o f m e t h y l c e l l u l o s e .I n p a r t i c u l a r ,d a t a a r eC o r r e s p o n d e n c et o D r P . U . F e c h n e r , S c h m i e d e s t .4 1 , 3 0 0 0H a n n o v e r ,W e s tG e r n a n y .

p r e s e n t e dt o s h o wt h a ti f t h e r ei s a m e t h y l c e l l u l o s e -r e l a t e dp o s t - s u r g i c a li n c r e a s ei n i n t r a o c u l a rp r e s s u r ei t i sn o t c l i n i c a l l ys i g n i f i c a n t .

M a t e r i a la n d m e t h o d s

CHEMISTRY OF METHYLCELLULOSE

M e t h y l c e l l u l o s eu s e d f o r i n t r a o c u l a rs u r g e r y i s ah i g h l yp u r i f i e db r a n d o f h y d r o x y p r o p y lm e t h y l c e l l u -l o s e .T h eh y d r o x y p r o p y la n d m e t h y lg r o u p sr e p l a c i n gh y d r o g e ng r o u p si n c r e a s et h eh y d r o p h i l i c i t yo f t h ec o m p o u n d .T h ec e l l u l o s ep o l y m e ri sw i d e l yf o u n di nn a t u r e a s a s t r u c t u r a ls u b s t a n c e - e . g . ,i n t h ec e l l so fwood a n d c o t t o n .T h e b a s i cm o l e c u l ei s D - g l u c o s e .T wo monomers o f g l u c o s ec o m b i n et o f o r m c e l l o -b i o s e ,w h i c hd i f f e r sf r o md e x t r o s eo n l yi nt h ewa y t h e2 monomers a r e s t e r e o c h e m i c a l l yc o n n e c t e d : i nc e l l o b i o s et h eb o n d i n gi s b e t a - g l y c o s i d i c ,i nd e x t r o s ea l p h a - g l y c o s i d i c .T h e h u m a n e n z y m es y s t e m c a nh y d r o l y s ea l p h a - g l y c o s i d i cb o n d s b u t s u p p o s e d l yi si n c a p a b l eo f b r ea k i ngc e l l o b i o s eb o n d i n g( a n d t h e r e -f o r em e t h y l c e l l u l o s e ) ,a t l e a s ti n t h ei n t e s t i n ea n d i nl a r g e rq u a n t i t i e s .W h a t h a p p e n st ot h em i n u t ea m o u n t

o f m e t h y l c e l l u l o s ew h i c hm a y r e m a i ni n t h eb o d ya f t e ri n t r a o c u l a ra p p l i c a t i o ni s u n c e r t a i n ,b u t t h eq u e s t i o ns e e m st o b e w i t h o u tc l i n i c a ls i g n i f i c a n c e .

PREPARATION F OR INTRAOCULAR USE

A d e s c r i p t i o ni s g i v e nb e l o wo f t h ep r e p a r a t i o no f a2 s o l u t i o no f m e t h y l c e l l u l o s es u i t a b l ef o r i n t r a -o c u l a ru s e .T h e r ea r e a n u m b e ro f e s s e n t i a lp o i n t st ob e c o n s i d e r e d .

a ) Th e m e t h y l c e l l u l o s em u s t b e o f t h e h i g h -e s t p u r i t y .M e t h o c e lE 4 M P r e m i u m 'o f D o w

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P a u l U . F e c h n e ra n d M a r t i nU . F e c h n e r

C h e m i c a lC o r p o r a t i o ni s r e c o m m e n d e df o r u s e . b ) A p h y s i o l o g i c a ls o l v e n ts h o u l db e u s e d .T h e

f o l l o w i n gs o l v e n t sa r es u i t a b l e :B a l a n c e ds a l ts o l u t i o n( B S S ) A l c o n ) ,R i n g e r ss o l u t i o n ,R i n g e r sl a c t a t e

s o l u t i o n ,o r

e q u i v a l e n t s . c ) A n t i s e p t i cc o m p o u n d sl i k e b e n z a l k o n i u m ,c h l o r b u t a n o l ,t h i m e r o s a l ,a n d o t h e r sa r ed a m a g i n gt ot h ee n d o t h e l i u ma n d m u s tn o t b e u s e d .T h es o l u t i o nt h e r e f o r eh a st ob e s t e r i l i s e db y a u t o c l a v i n g .S i n c et h ei n t e r n a lt e m p e r a t u r eo fa v i s c o u ss o l u t i o nr i s e ss l o w l y ,a u t o c l a v i n gs h o u l d l a s t l o n g e rt h a n t h e u s u a l2 0m i n u t e s ,i . e . ,3 0 - 4 0m i n u t e s .

d ) Some s t a i n sw h i c hi n t h ep a s th a v eb e e nu s e da s v i t a ls t a i n sw e r e r e c e n t l ys h o w nt o b e c a r c i n o -g e n i c ,e . g . ,t r y p a n b l u e . 5T h o u g ht h i smay b e o fn e g l i g i b l ei m p o r t a n c ei no u r c o n t e x t ,we n o w r e c o m -mend p a t e n t b l u eV s u l p h a nb l u e ) ,w h i c hi sk n o w nn o t t ob e c a r c i n o g e n i c .

e ) A f r e s h l yp r e p a r e ds o l u t i o no fm e t h y l c e l l u l o s ec o n t a i n sc r y s t a l l i n ec o m p l e x e sw h i c hf o r mc o r p u s c u -l a re l e m e n t s .F i l t r a t i o n ,t h e r e f o r e ,i sa n e s s e n t i a lp a r to f t h ep r e p a r a t i o no f a s o l u t i o nd e s t i n e df o ri n t r a -o c u l a ru s e .

P r e p a r a t i o no f 1 0 0m l o fa 2 s o l u t i o no f m e t h y l -c e l l u l o s ei sa sf o l l o w s :D i s s o l v e2 g i n3 0 m l o f b o i l i n gs o l v e n t( B S S , R i n g e r sl a c t a t es o l u t i o n ,R i n g e r ss o l u t i o n ) .A l l o wt o c o o l .A d d 7 0 m l o f c o l do r i c ys o l v e n t .T h es o l v e n tmay c o n t a i n5 m g o f p a t e n t b l u eV s u l p h a nb l u e ) . 5S t o r e i n a r e f r i g e r a t o ro v e r n i g h ta t - 1 0 t o 0 ° C .

N e x td a y t h es o l u t i o nc a n b e f i l t e r e d .T h ep o r es i z e

s h o u l db e b e t w e e n1 6/ A ma n d 0 5 , u m .On e may u s es u c t i o nb y m e a n so f a w a t e r - s t r e a mp u m p t h r o u g haG 3 - F r i t t e ,J e n a e rG l a s s p o r es i z ea p p r o x i m a t e l y1 6, u m )o r m o r ec o n v e n i e n t l yp r e s s u r e n i t r o g e n ) .T h es o l u t i o ni s f i l t e r e dt h r o u g h a S p a r k l e rS u b m i c r o nF i l t e rT u b e ,c a r t r i d g eC S - 0 - 5w i t h a p o r e s i z eo f 0 - 5um S p a r k l e rI n c . ,C o n r o e ,Te x a s ,U S A ) .

A f t e r t h ef i l t e r e ds o l u t i o nh a s b e e n d i v i d e di n t os m a l lb o t t l e s ,t h e s ea r es t e r i l i s e db y a u t o c l a v i n ga t1 2 0 ° Cf o r3 0 - 4 0m i n u t e s .

OPERATIVE TECHNIQUESA l l4 1 7o p e r a t i o n so n w h i c ht h i sp a p e ri sb a s e dw e r ep e r f o r m e db y t h es e n i o ra u t h o ro r i nh i sp r e s e n c eb y a

j u n i o rc o l l e a g u e .T h e l e n s e su s e d w e r e m o s t l yM e d a l l i o n , b u t B i n k h o r s t - f o u r - l o o p , S h e a r i n g ,S i n s k e y ,o r S i n s k e y - K r a t zl e n s e sw e r ea l s oi m p l a n t e d .S i n c et h et y p e o f l e n sh a s n o b e a r i n go n t h e p o s t -o p e r a t i v ei n t r a o c u l a rp r e s s u r e ,i t w i l ln o t b e c o n -s i d e r e df u r t h e ri nt h i sp a p e r .

T h e t e c h n i q u eo f o p e r a t i o nw a s s t a n d a r d i s e da sf o l l o w s .A l l w o u n d sw e r e c o r n e o s c l e r a lu n d e r al i m b u s - b a s e df l a pr e a c h i n g f r o m 9 . 3 0t o 2 . 3 0 .A l li n t r a c a p s u l a ro p e r a t i o n sw e r e p e r f o r m e dw i t h t h eh e l po f a l p h a - c h y m o t r y p s i n e1 :1 0 0 0 0f o r 2 1 / 2m i n u t e s .

A f t e ri m p l a n t a t i o no f t h el e n st h ew o u n dw a sc l o s e dw i t h a p p r o x i m at e l y1 28 - 0 s i l ki n t e r r u p t e ds u t u r e s .D u r i n gt h eo p e r a t i o nm e t h y l c e l l u l o s ew a sa p p l i e di n2d i f f e r e n tw a y s .From 1 9 7 6t o 1 9 7 9o n e d r o p o f a 1

s o l u t i o nw a s

a p p l i e dt ot h ea r t i f i c i a ll e n si m m e d i a t e l y

p r e v i o u st o i t s i n s e r t i o n .S i n c eJ a n u a r y 1 9 8 0 t h ea n t e r i o rc h a m b e rh a s b e e n f i l l e dw i t h a 2 m e t h y l -c e l l u l o s es o l u t i o np r i o rt o i m p l a n t i n gt h el e n s .A f t e rt h el e n sw a s i n p l a c e ,s u t u r e dt o t h ei r i s ,a n d s o m ec o r n e o s c l e r a ls u t u r e sh a d b e e ni n s e r t e d ,m o s to ft h em e t h y l c e l l u l o s ew a sr e m o v e df r o mt h ee y e b y o n e o ft h e f o l l o w i n gm e t h o d s : a )d i l u t i n gi t a n d r i n s i n go u tw i t ha M c I n t y r e - t y p ec o a x i a li n f u s i o na n d a s p i r a t i o nc a n n u l a ; b ) f o r c i n gi t o u t b y i n f l a t i n gt h ea n t e r i o rc h a m b e rw i t h a i r ; c ) a c o m b i n a t i o no f t h e s e2m e t h o d s ,e i t h e rs i m u l t a n e o u s l yo r c o n s e c u t i v e l y .

F o r t h ep a s tf e wm o n t h sa m e t h y l c e l l u l o s es o l u t i o nh a s b e e n u s e dw h i c hi s s t a i n e ds l i g h t l yb l u e t o h e l po b s e r v ei t sd i s a p p e a r a n c e .No a t t e m p tw a s made t or e m o v ea l lt h em e t h y l c e l l u l o s e ,s i n c et h eb l u es p e c k sw h i c hr e m a i n e da t t h ee n d o f t h ep r o c e d u r eh a dd i s a p p e a r e do n t h ef i r s tp o s t o p e r a t i v ed a y .

POSTOPERATIVE MEASURES

A l lp a t i e n t sr e c e i v e dt o p i c a l a p p l i c a t i o n so f d e x a -m e t h a s o n e0- 1 q . i . d .f r o mt h el a s tp r e o p e r a t i v ed a yf o rs e v e r a lw e e k s .T h i sm i g h th a v ec o n t r i b u t e dt ot h ef ac t t h a tt h e r ew a sa s l i g h tr i s eo f p r e s s u r ed u r i n gt h ee a r l yp o s t o p e r a t i v ep e r i o d .T h e r e f o r ea l l p a t i e n t sr e c e i v e da c e t a z o l a m i d ei n s u s t a i n e dr e l e a s ef o r m( D i a m o xS e q u e l s )5 0 0m g d a i l y ,f r o mt h ed a y o ft h e

o p e r a t i o nt o t h et h i r dp o s t o p e r a t i v e d a y .D i a m o xS e q u e l s w a s g i v e ni r r e s p e c t i v eo f w h e t h e r t h eo p e r a t i o nw a s a n i n t r a c a p s u l a r w i t h a l p h a -c h y m o t r y p s i n )o r e x t r a c a p s u l a r w i t h o u ta l p h a -c h y m o t r y p s i n )p r o c e d u r e .T h e p o s t o p e r a t i v ei n t r a -o c u l a rp r e s s u r e so f d a y s 1 t o 3 w e r e u nd e rt h ei n f l u e n c eo fa c e t a z o l a m i d e ;a t d a y 4 t h e r emay h a v eb e e na r e s i d u a le f f e c t .

A p p l a n a t i o nt o n o m e t r yw a sp e r f o r m e da t t h ef i r s t ,t h i r d ,a n d f i f t hp o s t o p e r a t i v ed a y s .A p r e s s u r e -l o w e r i n gt r e a t m e n tw a s r e i n s t i t u t e di n a b o u t 5 o ft h ec a s e so n t h ef i f t hp o s t o p e r a t i v ed a y .T h i sd i d n o ti n f l u e n c et h er e s u l t sp r e s e nt e d b e l ow .

R e s u l t s

OPERATION

T h e u s e o f m e t h y l c e l l u l o s eg r e a t l yf a c i l i t a t e dt h eo p e r a t i o n .I f d e s p i t eo c u l a r m a s s a g et h ea n t e r i o rc h a m b e rr e m a i n e d s h a l l o w ,t h e m e t h y l c e l l u l o sa l w a y si n c r e a s e dt h ed e p t h o f t h ec h a m b e rt o a l l o wf o ra n e a s y a n d s a f ei m p l a n t a t i o n( e v e n o f 3 - p l a n el e n s e sw i t h t h e o p e n - s k yr o u t e )w i t h o u ta S h e e t sg l i d eo r p o s t e r i o r v i t r e c t o m y .T h ei m p l a n t a t i o nn e v e rh a d t ob e a b a n d o n e d ,i nc o n t r a s tt oi t sa b a n d o n m e n t

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M e t h y l c e l l u l o s ea n d l e n si m p l a n t a t i o n

5 0 *

4 0

3 0mm H g

2 0

1 0

5 0

4 0 *

3 0

m m H g

2 0

1 0

A c e t a z o l a m i d e5 0 0 m gp e r d a y

O p 1 s t 2 n d 3 r d 4 t h

P o s t o pd a y

5 t h

F i g .1 P o s t o p e r a t i v ep r e s s u r e s a f t e r3 2 4p l a n n e di n t r a c a p s u l a ro p e r a t i o n sw i t h1 o r 2 m e t h y l c e l l u l o s ea sa n a d j u n c t .A l p h a - c h y m o t r y p s i n1 / 1 00 0 0w a su s e df o r 2 1 / 2m i n u t e si na l lc a s e s .A c e t a z o l a m i d e( D i a m o x )5 0 0m gp e rd a y w a sg i v e nf r o mt h ed a y o ft h eo p e r a t i o nt ot h et h i r dp o s t o p e r a t i v e d a y .

i n a b o u t 10 o f c a s e s p r i o rt o t h eu s e o f m e t h y l -c e l l u l o s e .

A l lt h et y p e so fi n t r a o c u l a rl e n su s e db y u s c o u l db ei m p l a n t e dw i t h o u tt o u c h i n gt h ec o r n e aa n d c o u l d ,a sw a s g e n e r a l l yd o n e , b e s u t u r e dt o t h ei r i sw i t h o u th a r m i n gt h ee n d o t h e l i u m .M o r e o v e r ,i t w a se a s i e rt oo b s e r v et h et y i n go ft h ei r i ss u t u r e k n o t t h r o u g ht h ec o r n e ai ft h ea n t e r i o rc h a m b e rw a sf i l l e dw i t hm e t h y l -

c e l l u l o s er a t h e rt h an w i tha i r .POSTOPERATIVE INTRAOCULAR PRESSURE

W h e n t h ep r e s s u r e sa f t e ru s e o f 1 a n d o f 2m e t h y l c e l l u l o s ew e r e c o m p a r e di t w a s e v i d e n tt h a tt h e y w e r en o h i g h e ra f t e r2 m e t h y l c e l l u l o s e .( T h ep r e s s u r e sw e r es l i g h t l yl o w e ri nf a c t a f t e rb o t h i n t r a -c a p s u l a ra n de x t r a c a p s u l a rp r o c e d u r e s . ) T h e r e f o r et h eg r o u p so fp a t i e n t sr e c e i v i n g1 a n d 2 m e t h y l c e l l u -l o s ew e r e c o m b i n e di n t h ef i g u r e sp r e s e n t e db e l o w.

F i g .1 s h o w st h ep o s t o p e r a t i v ei n t r a o c u l a r p r e s s u r ea f t e rp l a n n e d i n t r a c a p s u l a ro p e r a t i o n s i . e . ,w i t ha p p l i c a t i o no f a l p h a - c h y m o t r y p s i n1 / 1 0 0 0 0f o r2 1 / 2m i n u t e s ) .I t s h o u l db e r e m e m b e r e dt h a tt h ei n t r a -o c u l a rp r e s s u r e sf r o m d a y 1 t h r o u g h d ay3 w e r ei n f l u e n c e db y t h ea p p l i c a t i o no f a c e t a z o l a m i d e .

F i g .2 s h o w st h ei n t r a o c u l a rp r e s s u r ea f t e rp l a n n e de x t r a c a p s u l a ro p e r a t i o n s a l p h a - c h y m o t r y p s i nw a sn o t u s e d i n t h e s ee y e s ,b u t t h ee y e s d i d r e c e i v ea c e t a z o l a m i d e ) .

F i g .3 s h o w st h ei n t r a o c u l a rp r e s s u r ei n a s m a l lg r o u po f s e c o n d a r yi m p l a n t a t i o n so f m e d a l l i o nl e n s e s .T h e s eo p e r a t i o n sd i f f e rf r o mt h o s es h o w ni n F i g s .1a n d 2 i nt h a tt h e yw e r el e s st r a u m a t i c .A c e t a z o l a m i d ew a sg i v e ni nt h e s ec a s e sa l s o .

n = 8 1

1

A c e t a z o l a m i d e500mg p e r d a y

O p 1 s t 2 n d 3 r d 4 t h 5 t hP o s t o p d a y

F i g .2 P o s t o p e r a t i v ep r e s s u r e s a f t e r8 1 p l a n n e de x t r a c a p s u l a ro p e r a t i o n s .M e t h y l c e l l u l o s e1 a n d2 w a su s e da sa n a d j u n c ti na l lc a s e s .No o p e r a t i o nw a sp e r f o r m e dw i t he n z y m a t i cz o n u l o l y s i s .A c e t a z o l a m i d e( D i a m o x )5 0 0m g p e r d a y w a sg i v e nf r o mt h ed a y o f t h eo p e r a t i o nt ot h et h i r dp o s t o p e r a t i v ed a y .

T h e3 f i g u r e sd e m o n s t r a t ec l e a r l yt h a tt h ei n c r e a s e si ni n t r a o c u l a rp r e s s u r ea f t e ra c a t a r a c to p e r a t i o nw i t hl e n si m p l a n t a t i o n o ra f t e ra s e c o n d a r yl e n si m p l a n t a -t i o n ) ,d u r i n gw h i c hm e t h y l c e l l u l o s eh a s b e e na p p l i e d ,a r e n o t a c o m p l i c a t i o no f c l i n i c a ls i g n i f i c a n c e .

POSTOPERATIVE INFLAMMATION

No p o s t o p e r a t i v ei n f e c t i o n so c c u r r e d . P os s i b l y

b e c a u s e o f s t e r o i dt r e a t m e n t p o s t o p e r a t i v ei n t r a -o c u l a ri n f l am m at i o n w a sm i n i m a l .O n l ys l i g h tf l a r e

5 0

4 0 -

3 0 -mm H g

2 0

1 0

n = 1 2

T T_ _

A c e t a z o l a r r i d e5 0 0 m g p e r d a y

O p 1 S t 2 n d 3 r d 4 t hP o s t o pd ay

5 t h

F i g .3 P o s t o p e r a t i v e p r e s s u r e sa f t e r1 2 s e c o n d a r yl e n si m p l a n t a t i o n so f m e d a l l i o nl e n s e sw i t h1 or2m e t h y l c e l l u l o s eu s e da sa n a d j u n c t .A c e t a z o l a m i d e( D i a m o x )5 0 0m gp e r d a y w a sg i v e nf r o mt h ed ay o ft h eo p e r a t i o nt ot h et h i r dp o s t o p e r a t i v ed a y .

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P a u l U .F e c h n e ra n d M a r t i nU . F e c h n e r

a n d a f e w c e l l sw e r e o b s e r v e df o r a f e w d a y s .Noh y p o p y o no c c u r r e d . A l l l e n s e sh a d b e e n w e t -s t e r i l i s e db y M e d i c a lW o r k s h o p . )O n l y a f e w eyes

w i t h a more p r o n o u n c e de x u d a t i o nw e r e o b s e r v e d .

T h i s c o u l d n o t h a v e b e e n t h er e s u l to f

t h em e t h y l -

c e l l u l o s e ,b e c a u s e t h e m e t h y l c e l l u l o s ewas a l w a y sw i t h d r a w nf r o mo n e b o t t l ef o r s e v e r a li m p l a n t a t i o n s ,w h i l et h e p o s t o p e r a t i v eca se s o f i r i t i so c c u r r e do n l ys p o r a d i c a l l y ,n e v e r e p i d e m i c a l l y .

POSTOPERATIVE S T AT E OF THE CORNEA

E a c ho p e r a t i o nw a s g r a d e da c c o r d i n gt o a s u b j e c t i v ei m p re s s i o n o fq u a l i t y ,a n d l a t e rc o m p a r e dw i t h t h ep o s t o p e r a t i v ea p p e a r a n c e o f t h ec o r n e a . I nt h eca se s

w i t h t h e h i g h e s tg r a d e ( m o s te y e s ) ,t h ec o r n e a e were

n e a r l y c l e a ra t t h e f i r s t p o s t o p e r a t i v ed a y , a n dc o m p l e t e l yc l e a rb y t h e t h i r dd a y .

Th e e n d o t h e l i u mwas o b s e r v e dp o s t o p e r a t i v e l yi na b o u t 1 0 0 cases b y n o n c o n t a c ts p e c u l a rm i c r o s c o p ya n d w i t h t h e h e l p o f a M c I n t y r eg r i da n d c o m p a r e dw i t h t h e n o n o p e r a t e de y e . I n mos t o f t h e o p e r a t e de y e s t h e r e w e r e a b o u t 2 0 0 0 e n d o t h e l i a lc e l l sp e r

s q u a r e i nb o t h e y e s . T o u s t h i si n d i c a t e da l a c ko fa n y t o x i ce f f e c to f m e t h y l c e l l u l o s eon t h e e n d o -t h e l i u m .

T h e r e f o r ea s a c l i n i c a li m p r e s s i o non t h eb a s i so fa p p r o x i m a t e l y 2 , 0 0 0 p o s t o p e r a t i v es l i t - l a m pe x a m i n a t i o n so n 4 1 7 e y e s i t c a n b e s t a t e d t h a tm e t h y l c e l l u l o s ed i d n o t h a r mt h ee n d o t h e l i u m .S i n c et h e m e c h a n i c a la d v a n t a g eo f t h i sa d j u n c t t o t h eo p e r a t i o n i s so e v i d e n t ,t h eo v e r a l le f f e c ton t h e

c o r n e a mus t o b v i o u s l yb e b e n e f i c i a l .D i s c u s s i o n

H e a l o nwas r e c e n t l yc o n s i d e r e d t h em o s t i m p o r t a n ts u b s t a n c e t o come a l o n g i n c a t a r a c t s u r g e r y s i n c ea l p h a - c h y m o t r y p s i n ' .6 T h i s s t a t e m e n t , h o w e v e r ,must b e q u a l i f i e d .W h a t m a t t e r s i s n o t H e a l o nb u ta p p r o p r i a t e v i s c o u sm a t e r i a li n t h e e y e . H e a l o n ,d e s p i t ei t s v a l u e ,h a s i t s d i s a d v a n t a g e s :i t i s v e r y

e x p e n s i v e ,n o t u n i v e r s a l l ya v a i l a b l e ,a n d i t i sd i f f i c u l tt o d i l u t e .F o r t h e l a s tr e a s o n a r e l a t i v e l y l a r g ea m o u n to f t h e m a t e r i a lmay r e m a i ni n t h ee y e a n d c a u s e a

d a n g e r o u s r i s e o f pres su re p o s t o p e r a t i v e l y .1 7

We p r e f e rm e t h y l c e l l u l o s e2 d i s s o l v e di n B S S .F l e m i n ge t a l . 8 h a v e s h o w nt h a tm e t h y l c e l l u l o s ei n s i d et h e e y e i s h a r m l e s s .M e t h y l c e l l u l o s eh a s many

a d v a n t a g e s .As a n a d j u n c t t o l e n si m p l a n t a t i o ni t i sp e r f e c t .I t c o a t s t h e l e n sa n d d e e p e n sa s h a l l o wa n t e r i o r c h a m b e r . I t i s u n i v e r s a l l ya v a i l a b l ea n di n e x p e n s i v e .T h e s o l u t i o ni s c o m p a r a t i v e l ye a s y t o

p r e p a r e - a t l e a s t f o r a m o d e r a t e l y e q u i p p e dp h a r m a c y .T h i s i s a d v a n t a g e o u si n u n d e r d e v e l o p e da n d d e v e l o p i n gc o u n t r i e s .T h e s o l u t i o ncan b er e s t e r i l i s e d ,t h e r e b y f u r t h e rd e c r e a s i n g t h e c o s t

f a c t o r .I t c a n b e s t a i n e db l u ef o re a s y r e c o g n i t i o ni n s i d et h ea n t e r i o rc h a m b e r .I t i s - a n d t h i si s a v e r yi m p o r t a n t p o i n t - e a s i l yd i l u t e da n d c a n b e l a r g e l yr e m o v e df r o m t h ea n t e r i o rc h a m b e rw i t h o u td i f f i -c u l t y .I f p o s t o p e r a t i v er i s e so f i n t r a o c u l a rp r e s s u r eo c c u ro w i n gt oi t su s e ,t h e ya r e e a s i l ym a n a g e a b l ea n dn o t c l i n i c a l l ys i g n i f i c a n t .

B e c a u s em e t h y l c e l l u l o s ei s a n o n p h y s i o l o g i c a la n dp o s s i b l yn o n m e t a b o l i cs u b s t a n c ec o n s i s t i n go f l a r g ep o l y m e r s ,i t c o u l db e a r g u e dt h a tt h e r e s i d u ew h i c hr e m a i n si n t h ee y e a t t h ee n d o f t h eo p e r a t i o nm i g h tc l o gt h et r a b e c u l a rm e s h w o r ka n d c a u s e d a n g e r o u sb o u t so fg l a u c o m a ,a sh a s b e e nr e p o r t e da f t e rt h eu s eo f H e a l o n ' O u r r e s u l t ss h o wt h a tt h i si s d e f i n i t e l yn o t s o .As c a n b e s e e n f r o mF i g s .1 a n d 2 , t h ei n t r a -o c u l a rp r e s s u r ea t t h ef i r s tp o s t o p e r a t i v ed a yw a s3 3 - 1mmHg a f t e ri n t r a c a p s u l a ro p e r a t i o n ,a n d3 0 - 2m m H ga f t e re x t r a c a p s u l a ro p e r a t i o n w i t ha c e t a z o l a m i d e ) .O b v i o u s l yt h ed i f f e r e n c eb e t w e e nt h ep r e s s u r e sm u s tb e d u e t o t h e i n c r e a s e dt e n s i o nf o l l o w i n gt h ee n z y m a t i cz o n u l o l y s i s .B u t e v e n a f t e re x t r a c a p s u l a ro p e r a t i o np r e s s u r er i s e so c c u r w h i c hs e e m i n t h ef i r s tp l a c et o b e d u e t o t h et r a u m ao f t h eo p e r a t i o na n d l e n sm a t e r i a lr e m a i n i n gi n t h ea n t e r i o rc h a m b e r .I t i s u n c l e a rw h e t h e rr e m n a n t so f m e t h y l c e l l u l o s ei nt h ea n t e r i o rc h a m b e ri n a d d i t i o ni n c r e a s et h ep o s t -o p e r a t i v ei n t r a o c u l a rp r e s s u r e .W h e t h e rt h i si s so -a n d i f s o , t o w h a t e x t e n t - c o u l dn o t b e c l a r i f i e d .W h a tw a s s h o w n ,h o w e v e r ,w a s t h eu n e q u i v o c a l l yb e n i g nb e h a v i o u ro f t h em e t h y l c e l l u l o s ei n s i d et h ee y e w i t hr e s p e c tt o t h ep o s t o p e r a t i v ep r e s s u r e .

As r e g a r d st h e a r g u m e n tt h a t m e t h y l c e l l u l o s ec a n n o t b e m e t a b o l i s e d ,o n e m u s t c o n s i d e rt h eq u a n t i t yu n d e r d i s c u s s i o n .I f 20 o f w h a t w a si n j e c t e di n t ot h e e y e - s a y 0 - 5m l - s t a y s i n t h ea n t e r i o rc h a m b e r ,t h i sa m o u n t st o o n l y2 m g o f t h ed r y s u b s t a n c e o f m e t h y l c e l l u l o s e ,a s u b s t a n c ec o n s i d e r e d t o b e i n e r t a n d c o n f i r m e db y o u re x p e r i e n c et o b e s o .None o ft h ep a t i e n t ss h o w e da n yi l le f f e c te i t h e rs y s t e m i c a l l yo r l o c a l l yw h i c hc o u l db er e l a t e dt om e t h y l c e l l u l o s e .

W i t hr e s p e c tt o t h ec o r n e awe d i dn o t p r o v et h a tm e t h y l c e l l u l o s ew a s m o r eb e n e f i c i a lt h a n H e a l o no ra i ro r n o c u s h i o n i n gs u b s t a n c ea t a l l .B u t s i n c em o s te y e s w h i c hw h e r ee x a m i n e db y n o n c o n t a c ts p e c u l a rm i c r o s c o p yd i ds h o w a v e r y h i g he n d o t h e l i a lc e l lc o u n t p r a c t i c a l l ye q u a l t o t h a to f t h e n o n o p e r a t e de y e s )we f e e lj u s t i f i e di n t h e a s s u m p t i o nt h a tm e t h y l -c e l l u l o s ei sa t l e a s tn o t t o x i ct ot h ee n d o t h e l i u m .T h a ti t i so f b e n e f i ti s a b e l i e fb a s e do n o u re x p e r i e n c et h a ti m p l a n t a t i o ni n s o many c a s e si s m u c h f a c i l i t a t e db yi t su s e .

I n s u m m a r y ,o u r e x p e r i e n c eo f o v e r 6y e a r sw i t hm e t h y l c e l l u l o s el e a d su s t ob e l i e v et h a tt h i ss u b s t a n c ei s m o s tv a l u a b l e i n i n t r a o c u l a rs u r g e r yw h e n e v e rac u s h i o n i n gs u bs t an c e o t h e r t h ana i ri s n e e d e di n t h e

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M e t h y l c e l l u l o s ea n d l e n si m p l a n t a t i o n

a n t e r i o rc h a m b e r .A d m i t t e d l yt h i ss t a t e m e n ti sb a s e do n c l i n i c a le x p e r i e n c e .We h o p et h a tt h i sp a p e r may

s t i m u l a t ef u r t h e ri n v e s t i g a t i o n st o o b t a i n c o n -

f i r m a t i o n .

We o b t a i n e dt h es o l u t i o no f m e t h y l c e l l u l o s ef r o m R at h s - Ap o t h e ke ,O s t e r - S t5 1 ,3 2 5 0H a m e l n , W e s tG e r m a n y .

R e f e r e n c e s

I L a i n g R A , S a n d s t r o mM M L e i b o w i t zH M . I n v i v op h o t o -m i c r o g r a p h yo f t h ec o r n e a le n d o t h e l i u m .A r c hO p h t h a l m o l1 9 7 5 ;9 3 : 1 4 3 - 5 .

2 B o u r n e M K a u f m a nH E. S p e c u l a rm i c r o s c o p yo f humanc o r n e a le n d o t h e l i u mi nv i v o .Am J O p h t h a l m o l1 9 7 6 ;8 1 :3 1 9 - 2 3 .

3 H o f f e r J , P h i l i p p iG . A c e l lm e m b r a n et h e o r yo f e n d o t h e l i a lr e p a i ra n d v e r t i c a lc e l ll o s sa f t e rc a t a r a c t s u r g e r y . Am I n t r a - o c u l a rI m p l a n tS o cJ 1 9 7 8 ;4 : 1 8 - 2 5 .

4 F e c h n e rP U . I n t r a o c u l a rl e n s e s .S t u t t g a r t :E n k e ,1 9 8 0 :6 6 .5 N o r n M S . V i t a ls t a i n i n go f c o r n e a le n d o t h e l i u mi n c a t a r a c t

e x t r a c t i o n .A c t aO p h t h a l m o l( K b h )1 9 7 1 ;4 9 :7 2 5 - 3 3 .6 E d e l h a u s e r F , va n H o r nD L , S c h u l t zR H y n d i u kR A .

C o m p a r a t i v et o x i c i t yo f i n t r a o c u l a ri r r i g a t i n gs o l u t i o n son t h ec o r n e a le n d o t h e l i u m .Am J O p h t h a l m o l1 9 7 6 ;8 1 :4 7 3 - 8 1 .

7 E d e l h a u s e rH F , C o nn e r i n g R ,va n H o r n D L . I n t r a o c u l a ri r r i g a t i n gs o l u t i o n s .A r c hO p h t h a l m o l1 9 7 8 ;9 6 : 5 1 6 - 2 0 .

K a u f m a nH E , K a t zJ . E n d o t h e l i a ld a m a g ef r o mi n t r a o c u l a rl e n si n s e r t i o n. I n v es tO p h t h a l m o lV i s u a lS c i 1 9 7 6 ;1 5 :9 9 6 - 1 0 0 0 .

9 K a u f m a nH E , K a t zJ . E n d o t h e l i a ld a m a g ef r o mi n t r a o c u l a rl e n si n s e r t i o n .I n v e s tO p h t h a l m o lV i s u a lS c i 1 9 7 7 ;1 6 :2 6 5 .

1 0 B i n k h o r s tC D , L o o n e s ,L H , N y g a a r dP . D i e B e d e u t u n gd e rS p i e g e l m i k r o s k o p i eu n d- g r a p h i ed e s H o r n h a u t e n d o t h e l sf u rd i eE i n p f l a n z u n gk u n s t l i c h e rA u g e n l i n s e n . B e s c h r e i b u n ge i n e rT i e f k a m m e r t e c h n i kf u r E i n p f l a n z u n g .B e rD t s c hO p h t h a l m o lG e s1 9 7 8 ;7 5 : 9 3 - 1 0 3 .

1 1 F e c h n e rP U . M e t h y l c e l l u l o s ei n l e n si m p l a n t a t i o n .Am I n t r a -O c u l a rI m p l a n tS o cJ 1 9 7 7 ;3 : 1 8 0 - 1 .

1 2 F e c h n e rP U . E rf a h ru n g e nm i td e r I m p l a n t a t i o ne i n e rk u n s t l i c h e nA u g e n l i n s e .K l i nM o n a t s b l A u g e nh e i l k d1 9 7 9 ;1 7 2 :8 5 2 - 6 2 .

1 3 F e c h n e rP U . M e t h y l c e l l u l o s ea l sG l e i t s u b s t a n zf u rd i eI m p l a n t a -t i o nk u n s t l i c h e rA u g e n l i n s e n .K l i nM o n a t s b lA u g e n h e i l k d1 9 7 9 ;1 7 4 : 1 3 6 - 1 8 .

1 4F e c h n e rP U . U s e o fm e t h y l c e l l u l o s ed u r i n gl e n si m p l a n t a t i o n .Am I n t r a - O c u l a rI m p l a n tS o c J1 9 8 0 ;6 :3 6 8 - 9 .

1 5 M a r t i n d a l e :t h ee x t r ap h a r m a c o p o e i a .2 7 t he d .L o n d o n :P h a r m a -c e u t i c a lP r e s s , 1 9 7 7 : 4 7 5 ,6 1 5 .

1 6D r e w sR C .T h eh i g h l i g h t so n i n t r a o c u l a rl e n s e s ,m e r i t so fe x t r a -c a p s u l a r sv e r s u si n t r a c a p s u l a r s .I n : B o y dB , e d . H i g h l i g h t so fo p h t h a l m o l o g y .2 5 t he d .P a n a m a ,H i g h l i g h t so f O p h t h a l m o l o g y :1 9 8 1 ;2 :9 0 4 .

1 7 B i n k h o r s tC D . I n f l am m a t i o n a n di n t r a o c u l a rp r e s s u r ea f t e rt h eu s e o f H e a l o n i n i n t r a o c u l a rl en s s u r g e r y .Am I n t r a - O c u l a rI m p l a n tS o cJ 1 9 8 0 ;6 :3 4 0 - 1 .

1 8F l e m i n gM A , M e r r i l lD L , G i r a r d L J . S t u d i e so ft h ei r r i t a t i n ga c t i o no fm e t h y l c e l l u l o s e .A r c hO p h t h a l m o l1 9 5 9 ;6 1 :5 6 5 - 7 .

2 6 3

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8/19/2019 Methylcellulose and Lens Implantation.br J Ophthalmol-1983-Fechner-259-63

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Methylcellulose and lens implantation.

P. U. Fechner and M. U. Fechner

doi: 10.1136/bjo.67.4.2591983 67: 259-263Br J Ophthalmol

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