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Methoden in der
Versorgungsforschung
Prof. Holger Pfaff Universität zu Köln
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Einführung in die Versorgungsforschung 1
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3
4
5
Überblick: Methoden der Versorgungsforschung
Design und Evidenzstufen
Versorgungsforschung in der Zahnmedizin
Diskussion
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Bundesärztekammer (2004). Arbeitskreis "Versorgungsforschung" beim Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer (2004): Definition
und Abgrenzung der Versorgungsforschung. Online verfügbar unter http://www.bundesaerztekammer.de/aerzte/medizin-
ethik/versorgungsforschung/ (letzter Zugriff am 09.05.2018).
Definition der Bundesärztekammer
„Versorgungsforschung ist die wissenschaftliche Untersuchung der
Versorgung von Einzelnen und der Bevölkerung mit
gesundheitsrelevanten Produkten und Dienstleistungen unter
Alltagsbedingungen.“
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Pfaff, H. & Schrappe, M. (2010):Versorgungsforschung. In: K.W Lauterbach, M. Lüngen und M. Schrappe (Hg.): Gesundheitsökonomie,
Management und Evidence-based Medicine : Handbuch für Praxis, Politik und Studium, Bd. 3. Stuttgart: Schattauer
Patienten Ressourcen Gesundheits-
dienstleister
Gesundheits-leistung
Kontext der Gesundheits-leistung
Versorgungs-leistung
Körperlicher Psychischer Verhaltensbe-
zogener Sozialer Kultureller Spiritueller
Input Throughput Output Outcome
Einfaches Throughput-Modell der Versorgungsforschung
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Einführung in die Versorgungsforschung 1
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4
5
Überblick: Methoden der Versorgungsforschung
Design und Evidenzstufen
Versorgungsforschung in der Zahnmedizin
Diskussion
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Innovationstypen im Gesundheitswesen
Innovation
Produkt-
innovation
Struktur-
innovation
Prozess-
innovation
Diagnose-
innovation
Therapie-
innovation
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Versorgungsinnovationen =
Technische
Innovation
Soziale
Innovation
Medizinische
Innovation
Psychol.
Innovation + + +
Was ist eine Versorgungsinnovationen?
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Datenarten in der Versorgungsforschung
Gegenstand der Versor-gungs-forschung
Menschlicher Körper
Medizintechnik Denken. Fühlen. Verhalten und subjektives Befinden der Akteure im Versorgungs-system
Wechselseitiges Verhalten der Akteure (Individuen und Organisationen) im Versorgungs-system
Systemtyp Menschlicher Organismus
Technisches System (Maschinen)
Psychisches System
Soziales System
Datenart Biomedizinische Daten
Technische Daten Psychosoziale Daten
Sozio-ökonomische Daten
Daten-gewinnung
Methoden der klinischen Forschung und der Biomedizin
Methoden der Ingenieur- wissenschaft
Methoden der empirischen Sozialforschung
Pfaff, H. (2004): Konzepte und Methoden der Versorgungsforschung. Psychiatrie.
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Pfaff, Holger (2003): Versorgungsforschung - Begriffsbestimmung, Gegenstand und Aufgaben. In: Gesundheitsversorgung und Disease
Management. Grundlagen und Anwendungen der Versorgungsforschung. Hg. v. Holger Pfaff, Matthias Schrappe et al.. Bern: Huber, S. 13.
Versorgungsforschung und Methoden
Versorgungsforschung ist „ein fachübergreifendes
Forschungsgebiet, das die Kranken- und Gesundheitsversorgung
und ihre Rahmenbedingungen
beschreibt und
kausal erklärt (und deutend versteht; HP),
zur Entwicklung wissenschaftlich fundierter
Versorgungskonzepte beiträgt,
die Umsetzung neuer Versorgungskonzepte begleitend
erforscht und
die Wirksamkeit von Versorgungsstrukturen und -prozessen unter
Alltagsbedingungen evaluiert.“
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Die gleichzeitige Anwendung qualitativer und quantitativer Methoden kann eine hohe interne und
externe Validität sicherstellen.
Fragestellung und Methoden
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Swart et al. (Hg.) (2005): Routinedaten im Gesundheitswesen : Handbuch Sekundäranalyse ; Grundlagen, Methoden und Perspektiven. Bern: Huber.
Datenerhebungsformen
Quant.
Qualit.
Befragung
Beobachtung
Beurteilung
Leitfaden „Gute Praxis
Sekundärdatenanalyse“ (Swart et al. 2005)
Sekundärdaten-
analyse
Datenerhebung in der Versorgungsforschung
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Sekundärdatenanalyse
Wissenschaftliche Auswertung von Daten, die primär zu anderen
Zwecken erhoben wurden
Administrative Daten, Prozessdaten
Bezeichnet die Analyse von Daten im Rahmen wissenschaftlicher
Untersuchungen ohne direkten Bezug zum primären
Erhebungsanlass
AGENS 2005: Begriffsdefinition: GPS - Gute Praxis
Sekundärdaten
Offen für unterschiedliche Fragestellungen
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Einführung in die Versorgungsforschung 1
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Überblick: Methoden der Versorgungsforschung
Design und Evidenzstufen
Versorgungsforschung in der Zahnmedizin
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Pfaff H et al. (2009): Methoden für die organisationsbezogene Versorgungsforschung; In: Das Gesundheitswesen; 71: 777-790.
Je nach Forschungsphase ein anderes Design (Campbell 2001)
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Beurteilung der Evidenz (Kleespies et al. 2005)
In A
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Evidenzstufe IV
Sackett, D. L. (2000). Evidence based Medicine. New York: Churchill Livingstone
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Evidenzstufe IV: Expertenmeinung
Ein oder mehrere Experten geben zu einer Fragestellung ihre
Meinung
Lehrbuchwissen
Basiert auf der individuellen Erfahrung und Neigung
Werden von jeder anderen Evidenzstufe dominiert
Können Ausgangspunkt für weiterführende Studien sein, um diese
„Meinung“ zu belegen (oder widerlegen)
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Evidenzstufe III
Sackett, D. L. (2000). Evidence based Medicine. New York: Churchill Livingstone
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Quantitative
Forschung
Qualitative
Forschung
Mixed
Methods
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Studiendesigns: Beobachtungsstudien
Längsschnittstudie
Dieselbe empirische Studie wird zu unterschiedlichen Zeitpunkten an derselben Person durchgeführt. Die Ergebnisse der unterschiedlichen Wellen können dann auf der Personenebene miteinander verglichen werden. Ziel ist es, die Ergebnisse im zeitlichen Zusammenhang zu verfolgen.
Querschnittsstudie
Einmalige Untersuchung und somit nur Erkenntnisse zu einem Zeitpunkt.
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Röhrig et al. ( (2009): Studientypen in der medizinischen Versorgung. Deutsches Ärzteblatt: 15; 262-8.
Kohortenstudie vs. Fall-Kontroll-Studie
Kohortenstudie Fall-Kontroll-Studien
prospektiv retrospektiv
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Zahnklinik (N=85) Trägerschaft Lehrstatus Bettenzahl Image
Patientenebene (N=2.934) Alter Schulbildung Ehepartner Kinder Versicherungsstatus UICC-Krebsstadium Subj. empfundener Gesundheitszustand Empfehlungen durch Ärzte Empfehlungen durch
Verwandte/Bekannte
Methode – Mehrebenenanalyse
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Evidenzstufe IIb
Sackett, D. L. (2000). Evidence based Medicine. New York: Churchill Livingstone
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Interne Validität
„Interne Validität liegt vor, wenn
Veränderungen in den abhängigen
Variablen eindeutig auf den Einfluss der
unabhängigen Variablen zurückzuführen
sind“
Interne Validität ist in Experimenten
(randomisierten kontrollierten Studien)
höher als in Feldstudien, da alle
Störgrößen durch die Randomisierung
kontrolliert werden.
Externe Validität
„Externe Validität liegt vor, wenn das gefundene Ergebnis auf andere Personen, Situationen oder Zeitpunkte generalisiert werden kann.“
Die externe Validität sinkt mit wachsender Unnatürlichkeit der Untersuchungsbedingungen bzw. mit abnehmender Repräsentativität der untersuchten Stichproben.“
Die externe Validität ist in Feldstudien (naturalistische Studien) höher als in Experimenten, da sie wirklichkeitsnäher sind.
Validität von Studien
Bortz & Döring, (2002): 57.
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Externe vs. interne Validität
Quasi-Experiment Echtes Experiment mit Zufallszuweisung
Externe Validität Höher Geringer
Interne Validität Geringer Höher
Bei Feldexperimenten kann beides in relativ hohem Maß gewährleistet werden
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„wenigstens eine Studie eines anderen Typs quasi-
experimenteller Studien“
Keine zufällige Zuordnung der Teilnehmer
Keine Randomisierung
Keine Kontrollgruppe
Beispiel: Vorher-Nachher-Studie; Zeitreihenanalysen
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Evidenzstufe IIa
Sackett, D. L. (2000). Evidence based Medicine. New York: Churchill Livingstone
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Quasi-experimentelle Versuchspläne mit
Kontrollgruppe
Die Interventions- und die Kontrollgruppe werden nicht zufällig
ausgewählt, sondern aufgrund von vorhandenen Eigenschaften.
Mindestens zwei Stichproben
Aufteilung; Experimental- und Kontrollgruppe
Ursache-Wirkung wird untersucht
Anfällig für Störvariablen (fehlende Randomisierung)
Messzeitpunkt kann sehr unterschiedlich sein (Abhängig von der
Studienart und dem Ziel)
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Evidenzstufe IIa: wenigstens eine hochwertige
kontrollierte Studie ohne Randomisierung
R
Prä Post E-Gruppe Treatment
Prä Post K-Gruppe XXXXXX
Follow-up
Follow-up
Kennzahl:
abhängige
Variable
Quasiexperiment
• Gruppenvergleich ohne
randomisierte
Gruppenzuweisung
• u.U. Vergleich
natürlicher Gruppen
Keine Randomisierung!
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Evidenzstufe Ib
Sackett, D. L. (2000). Evidence based Medicine. New York: Churchill Livingstone
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Evidenzstufe Ib: wenigstens eine ausreichend große,
hochwertige RCT
R
Prä Post E-Gruppe Treatment
Prä Post K-Gruppe XXXXXX
Follow-up
Follow-up
Kennzahl:
abhängige
Variable
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Untersuchungseinheit bei Organisationsstudien
Untersuchungseinheit
Organisation Mensch (Mitarbeiter, Patient)
Mitarbeiter-
befragung Patienten-
befragung
Organisations-
befragung
Aggregierte Organisationsstudie
(Mehrebenenanalyse)
RCT leichter
möglich RCT nur
schwer
möglich
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Auswahl von Forschungsdesigns
Einzelfall-
randomisierung
Patienten werden
einzeln den
Vergleichsgruppen
zufallsgesteuert
zugeordnet
Cluster werden den
Vergleichsgruppen
zufallsgesteuert zugeordnet
(Empfehlung:
mindestens 40 Cluster;
30 Personen pro Cluster)
Cluster-
randomisierung
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Summative Überprüfung der Intervention
Empfohlenes methodisches Vorgehen:
• randomisierte Zuteilung zu der Treatment- und Kontrollgruppe auf
Einzelpatienten- oder Clusterebene, um eine maximale interne Validität zu
gewährleisten
Randomized control study
(RCT)
Consort Statement für RCT‘s
(Moher et al. 2001)
Consort statement für CRT‘s
(Campbell, Elbourne & Altman, 2004)
Cluster-randomized trial
(CRT)
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Icks, A. et al.: Methoden der gesundheitsökonomischen Evaluation in der Versorgungsforschung.Gesundheitswesen 2010; 72: 917– 933
Versorgungsforschungsform der RCT: Pragmatische Studien (Pragmatic trials)
Pragmatische Studien sind im Grunde klinische RCTs, die durch folgende Merkmale
gekennzeichnet sind:
• In der Regel ist die Studienpopulation groß
• Die Ein- und Ausschlusskriterien der Stichprobe sind weit gefasst, so dass eine
breite Spanne von Charakteristika, Krankheitsstadien, Komorbidität gegeben sein
kann
• Es handelt sich häufig um multizentrische Studien, die in „nicht-akademischen“
Einrichtungen durchgeführt werden
• Interventions- und Kontrollmaßnahmen können in der Regelversorgung
nachvollzogen werden
• Meist werden nur Prüf- und Kontrollbehandlung im engeren Sinne definiert, die
übrige Behandlung wird den Ärzten/anderen betreuenden Berufsgruppen
überlassen
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Evidenzstufe Ia
Sackett, D. L. (2000). Evidence based Medicine. New York: Churchill Livingstone
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Evidenzstufe Ia: systematisches Review (von RCT)
Review
Zusammenfassung mehrere RCTs (Randomized
controlled trial ) zu einer Fragestellung
Nach aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand haben
diese Arbeiten die höchste Aussagekraft!
Meta-Analyse:
ist die Zusammenfassung mehrerer Studien zur gleichen
Fragestellung, um statistisch präzisere Ergebnisse (Tests
und Konfidenzintervalle) zu erhalten
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Beispiel: Meta-Analyse (von RCT´s)
Quelle: Göhler, A. et al.: A systematic Meta-Analysis of the Efficiacy and Heterogenity of Disease Management Programs in Congestive Heart Failure
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Einführung in die Versorgungsforschung 1
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Überblick: Methoden der Versorgungsforschung
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5. Deutsche Mundgesundheitsstudie (DSM V)
Jordan, Andreas Rainer; Micheelis, Wolfgang; Cholmakow-Bodechtel, Constanze (Hg.) (2016): Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V). Institut der Deutschen Zahnärzte. Köln: Deutscher Zahnärzte Verlag DÄV (Materialienreihe / Institut der Deutschen Zahnärzte, Band 35). Online verfügbar unter https://www.idz.institute/fileadmin/Content/Publikationen-PDF/Bd_35-Fuenfte_Deutsche_Mundgesundheitsstudie_DMS_V.pdf. (Zugriff am 09.05.2018).
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Evaluation von zahnmedizinischen Leitlinien
durch Qualitätszirkel (ELL-QZ)
https://www.idz.institute/publikationen/idz-
information/evaluation-von-
zahnmedizinischen-leitlinien-durch-
qualitaetszirkel-ell-qz.html (Zugriff am
09.05.2018).
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https://innovationsfonds.gba.de/projekte/versorgungsforschung/dentatprevent-implementierung-von-routinedaten-proms-in-die-evidenz-informierte-intersektorale-zahn-medizinische-versorgung.51 (Zugriff am 09.05.2018)
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