Méningites à S. pneumoniae: mortalité (adultes)
Auteur Années n mortalité (%)
Durand 1962-1988 120 28
Schuchat 1995 117 21
Aronin 1970-1995 269* 27*
Fiore 1994-1996 109 ** 14
Auburtin 1993-2000 80*** 25
De Gans 1993-2001 50 34
Pneumo Réa 2001-2003 155 48 (3mois)
__________________________________________________________
* Tous germes , ** Enfants + adultes, ***Réanimation
Méningites à pneumocoques: réduire la mortalité et la morbidité ?
Prévention (vaccination)
Antibiothérapie la plus précoce possible
Antibiothérapie appropriée d’emblée
Réduction de l’HIC
Manipulation de la cascade inflammatoire ?
Prévention et traitement précoce des complications nosocomiales
Méningites à pneumocoques: réduire la mortalité et la morbidité ?
Prévention (vaccination)
Antibiothérapie la plus précoce possible
Antibiothérapie appropriée d’emblée
Réduction de l’HIC
Manipulation de la cascade inflammatoire ?
Prévention et traitement précoce des complications nosocomiales
Méningites bactériennes: délai de mise en route
des ATB
0
5
10
15
20
25
30
<=1 <=2 <=3 <=4 <=5 <=6 <=7 <=8 <=9 >9
nn
h*h*
D ’après Talan et al. CID 1996D ’après Talan et al. CID 1996* * Par rapport à l ’arrivée aux Par rapport à l ’arrivée aux urgencesurgences
Facteurs associés au décès
123 MB (mortalité: 13%)Facteurs OR p
Absence de fièvre 39,44 0,01
Troubles de conscience 12,61 0,004
Délai d’ATB > 6h* 8,35 0,009
Age > 60 ans 4,43 0,09
___________________________________________
•Par rapport au début de la prise en charge médicale
Proulx et al. ICAAC 2003
MB: mortalité et délai des ATB
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0-2 >2-4 >4-6 >6-8 >8-100
2
4
6
8
10
12
14
16
18
h
%
ATB/TDM/PL
TDM/ATB/PL
TDM/PL/ATB%
Proulx et al. ICAAC 2003
Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis
Hasbun R et al. NEJM 2001; 345: 1727
301 pts avec MB suspectée
235 (78%) : TDM avant PL
56 (24%) TDM anormaux
11 (5%): effet de masse
Méningites à pneumocoques: réduire la mortalité et la morbidité ?
Prévention (vaccination)
Antibiothérapie la plus précoce possible
Antibiothérapie appropriée d’emblée
Réduction de l’HIC
Manipulation de la cascade inflammatoire ?
Prévention et traitement précoce des complications nosocomiales
Antibiothérapie initiale non optimale ou inadaptée
?Bactérie Commentaires
N. meningitidis Pas de problème
S. pneumoniae PSRP
Listeria monocytogenes Rare… mais R aux C3G
Streptocoques, S. aureus
BGN Rares, C3G: OK
__________________________________________________________
Méningocoques de sensibilité réduite à la
pénicilline G
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0,25 0,3-0,5 0,75
AMOXCTX
CMI >0,25
AMX/CTX
Alonso et al. (CNRM 2000)
143 souchesn
CMI (mg/l)
Méningites à SP en réanimation: CMI des PSRP(n=17/80=21%)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
<0,25 0,25 0,5 0,75 1 2
AMX
CTX
nn
CMI: mg/lCMI: mg/l
Auburtin et al AJRCMM 2002Auburtin et al AJRCMM 2002
AMX: n=16AMX: n=16
CTX: n=12CTX: n=12
Pneumo Réa: Souches Péni I+R: (37% de 155 souches*)
0
2
4
6
8
10
12
14
AMOXCTX
< 0,125 0,25 > 0,25-0,5 0,75 1 > 1-2
n
* Méningites de l’adulte en réanimation Auburtin et al. 2003
CMI: mg/lCMI: mg/l
Recommendations for ATB tt:
S. pneumoniae Tested drug MIC (mg/l) Choice of ATB
PeniG <0.01 Amoxi
3GC <0.5 or < 0.5 ? 3GC alone*
3GC >0.5 or > 0.5 3GC* + Vanco°
3GC* + Rifampin°°
_______________________________________________________
* CTX (200-300 mg/kg/d) or CRO (100 mg/kg/d or 4g/d)
° Vanco : 40-60mg/kg/d (continuous infusion), °° Rifampin : 600-1200 mg/d
Méningites à pneumocoques: réduire la mortalité et la morbidité ?
Prévention (vaccination)
Antibiothérapie la plus précoce possible
Antibiothérapie appropriée d’emblée
Réduction de l’HIC
Manipulation de la cascade inflammatoire ?
Prévention et traitement précoce des complications nosocomiales
The vicious circle of pathophysiological alterations leading to neuronal injury
during bacterial meningitis
Koedel et al. Lancet ID 2002
Méningite à H. influenzae
0
5
10
15
20
25
0 6 8 10 12 20
MéningiteM+CTX H6M+CTX+DXMH6M+CTXH6+DXMH7
TNF (ng/ml)
h
Mustafa et al. JID 1989; 160: 818
Inflammation du LCR (% avant tt/H24)
ATB ATB + DXM p
Leucocytes +26 + 28 NS
Proteinorachie -21 - 54 0,02
Glycorachie +21 +126 < 0,001
Lactate -31 - 55 < 0,001
_______________________________________________
D’après Lebel et al. NEJM 1988; 319: 964
Factors associated with in-hospital mortality
VariableVariable aOR aOR 95%CI p 95%CI p
Platelets < 100G/lPlatelets < 100G/l 32.7 32.7 3.2-332.5 3.2-332.5 0.0030.003
Arterial pH >7.47Arterial pH >7.47 33.1 33.1 3.4-319.7 3.4-319.7 0,0020,002
Mechanical ventilation 48.8Mechanical ventilation 48.8 2.6-901.5 2.6-901.5 0.0090.009
Use of steroids*Use of steroids* 0.069 0.069 0.005-0.981 0.005-0.981 0.0480.048
________________________________________________________________________________________________________________** When forced into the modelWhen forced into the model
Auburtin et al. AJRCCM 2002Auburtin et al. AJRCCM 2002
Early dexamethasone treatment improves Early dexamethasone treatment improves outcome in adult patients with bacterial outcome in adult patients with bacterial meningitis: a randomized controlled trialmeningitis: a randomized controlled trial
De Gans et al. NEJM 2002; 347: 1549De Gans et al. NEJM 2002; 347: 1549
Méthodes (2)Méthodes (2) DXM:DXM: 10 mg toutes les 6h pendant 4 jours: début 15- 10 mg toutes les 6h pendant 4 jours: début 15- 20 min. avant ou pendant la 1ère dose d’antibiotiques20 min. avant ou pendant la 1ère dose d’antibiotiques
Antibiotique: amoxicillineAntibiotique: amoxicilline
Critère de jugement principalCritère de jugement principal
Evolution défavorable à 8 semaines (mortalité ou Evolution défavorable à 8 semaines (mortalité ou séquelles)séquelles)
Critères de jugement secondairesCritères de jugement secondaires
Mortalité à S8, séquelles neurologiques et auditifs, Mortalité à S8, séquelles neurologiques et auditifs, complications hémorragiques et infectieusescomplications hémorragiques et infectieuses
Hypothèse: réduction de 40 à 25% des évolutions. Hypothèse: réduction de 40 à 25% des évolutions. Défavorables ( 150 malades/bras)Défavorables ( 150 malades/bras)
Résultats (1)Résultats (1) DXMDXM Placebo Placebo
(n=157)(n=157) (n=144) (n=144)
AgeAge 44 44 ++ 18 18 46 46 ++ 20 20
GCSGCS 12 12 12 12
ComaComa 25 25 23 23
S. pneumoniaeS. pneumoniae 58 58 50 50
N. meningitidisN. meningitidis 50 50 47 47
AutresAutres 12 12 17 17
Pas de germePas de germe 37 37 30 30
Evolution défavorableEvolution défavorable
0
10
20
30
40
50
60
Tous Pneumo Méningo
DXM
Placebo
RRRR IC 95% IC 95%
0,59 0,37-0,940,59 0,37-0,94
0,50 0,3-0,830,50 0,3-0,83
0,75 0,21-2,630,75 0,21-2,63
%%
15 2515 25 * *
* p=0,03 p=0,03 **p=0,006 **p=0,006
26 52**26 52**
8 118 11
MortalitéMortalité
0
10
20
30
40
50
60
Tous Pneumo Méningo
DXM
Placebo
RRRR IC 95% IC 95%
0,48 0,24-0,960,48 0,24-0,96
0,410,41 0,19-0,86 0,19-0,86
1,88 0,76-2,011,88 0,76-2,01
%%
7 157 15
14 3414 34
4 24 2
Evolution défavorable selon le GCS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
DXMPl
Germe Tous SP Tous SP Tous SP
GCS 12-14 8-11 3-7
p=1 p=0,56
p=0,03
p= 0,04
p=0,08
p=0,27
%
Déficits neurologiquesDéficits neurologiques
0
10
20
30
40
50
60
Tous Pneumo
DXM
Placebo
RRRR IC 95% IC 95%
0,62 0,36-1,090,62 0,36-1,09
0,670,67 0,33-1,37 0,33-1,37
%%
Commentaires
1. Etude menée sur 8 ans
2. GCS médian: 12 (< 8= 16%)
3. Pas de souche de sensibilité réduite à la Péni G
4. Quelques changements durant le protocole (délai d’administration des corticoïdes, antibiotiques)
5. Pas d’effets sur les méningites à méningocoques
6. Pas d’effet sur les séquelles
7. Faisabilité en routine ??
- Analyse post-hoc de l’essai.
- Objectif: analyser les causes de décès dans le sous-groupe des 108 pts avec méningite à S. pneumoniae.
- Décès à J14: complications neurologiques ou systémiques.
- Effets bénéfiques de la dexaméthasone: surtout liés aux effets systémiques !
De Gans ICAAC 2003
Une administration précoce?
Oui si le rationnel est de réduire l’exacerbation inflammatoire liée aux antibiotiques
Les données expérimentales
Les études cliniques favorables
Effet possiblement favorable même si CS après ?
Méningites à pneumocoque en réanimation*
CS: 22: Intervalles: en même temps: 10, < 6h: 4, 6-12h: 7, 12-24h: 1 (Auburtin et al. 2002).
Méningite à pneumocoque: lapin
0
1
2
3
4
5
6
7
0 5 10 24 36
CRO+V
CRO+V+DXM
0
1
2
3
4
5
6
7
0 5 10 24 36
CRO+Rif
CRO+Rif+D
cfu/ml cfu/ml
h h
CMI: CRO: 4mg/l, Vanco: 0,25mg/l, Rif: 0,008mg/l Paris et al. AAC 1994
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