SOLICITUD DE INGRESO 2016

PERTENEZCO AL CLUB____________________________________________

Nombre (2 apellidos): _________________________________________________________

Edad: _________ Fecha de Nacimiento: ____día, ___________mes, _____año

Dirección Postal: ________________________________________________________________

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___________________________________ Zip Code _____________________

Tel. Residencial: _____________________ Tel. Celular: ___________________

E-mail: ___________________________

Nombre del Padre o Tutor: __________________________________________

Teléfono del padre:__________________________

RELEVO

Por la presente solicito a la Federación Puertorriqueña de Tenis de Mesa me acepte como miembro

de su organización haciendo constar que me acato a sus reglas en relación al deporte y el local de

práctica. Así como acepto también relevar a sus directores, instructores, asistentes, propietarios,

compañeros del Deporte de Tenis de Mesa, a Municipios sedes de eventos y al Departamento de

Recreación y Deportes de Puerto Rico y el Comité Olímpico de Puerto Rico de toda clase de

responsabilidades por cualquier lesión, daño corporal o perjuicio de cualquier índole que pudiera

sufrir a consecuencia de las prácticas o instrucción, dentro de este Deporte, en ocasión de

permanencia o estancia en este recinto o lugar fuera del mismo en que se practiquen competencias,

exhibiciones o actividades en las que participe.

Fecha de ___de __________ de 2016 ________________________

Firma del Solicitante

_________________________ Pago cuota anual: $______ ($15.00)

Firma Padre, Madre o Tutor