Download - Medicatia Aparatului Urinar

Transcript
Page 1: Medicatia Aparatului Urinar

PROIECT DE DIPLOMADOMENIU:SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ

ABSOLVENT

ÎNDRUMĂTOR

AS.FARM.POPA FLORINA

TÂRGOVIȘTE

IUNIE- IULIE 2011

1

Page 2: Medicatia Aparatului Urinar

MEDICAȚIA APARATULUI URINAR

2

Page 3: Medicatia Aparatului Urinar

MOTTO:

„SĂNĂTATEA ESTE O COMOARĂ PE CARE PUȚINI ȘTIU SĂ O PREȚUIASCĂ,DEȘI APROAPE TOȚI SE NASC CU

EA...”

(Hipocrate)

3

Page 4: Medicatia Aparatului Urinar

CUPRINS

ARGUMENT...................................................................................7-8

1.ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI URINAR

1.1.NOTIUNI DE ANATOMIE....................................................................9-12

1.2.NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE.................................................................12-14

1.3.NOȚIUNI DE SEMIOLOGIE...................................................................14

1.3.1.Simptome funcționale............................................................................14-17

1.3.2.Semne fizice............................................................................................17-19

2.AFECȚIUNILE APARATULUI URINAR

2.1.VEZICA NEUROGENĂ............................................................................20

2.2.GLOMERULONEFRITĂ ACUTĂ .....................................................21-22

2.3.GLOMERULONEFRITĂ CRONICĂ.................................................23-25

2.4.INSUFICIENȚĂ RENALĂ ACUTĂ....................................................25-28

2.5.INSUFICIENȚĂ RENALĂ CRONICĂ...............................................28-29

2.6.LITIAZĂ RENALĂ...............................................................................29-30

4

Page 5: Medicatia Aparatului Urinar

2.7.INFECȚII URINARE............................................................................30-32

3.MEDICAȚIA APARATULUI URINAR

3.1.DIURETICELE...........................................................................................33

3.1.1.Clasificarea diureticelor.......................................................................33-34

3.1.2.Proprietăți farmacologice.....................................................................35-38

3.1.3.Indicații..................................................................................................38-39

3.1.4.Reacții adverse......................................................................................39-41

3.1.5.Interacțiuni.................................................................................................41

3.1.6.Reprezentanți.........................................................................................41-52

3.1.7.Medicamente diuretice înregistrate în România...................................53

3.2.ALTE MEDICAMENTE...........................................................................53

3.2.1.Antidiuretice..........................................................................................53-56

3.2.2.Antiseptice și antiinfecțioase urinare.......................................................56

3.2.3.Antiseptice și antiinflamatoare în combinații cu sulfamide,inclusiv

antispastice..........................................................................................................57

3.2.4.Medicamente folosite în disfuncția erectilă............................................57

3.2.5.Medicamente folosite în profilaxia hipertrofiei benignă de

prostată(Adenom de prostată)...........................................................................57

3.3.MEDICAȚIA AFECȚIUNILOR APARATULUI URINAR.................58

5

Page 6: Medicatia Aparatului Urinar

3.3.1.Medicația vezicii neurogene..................................................................58-60

3.3.2.Medicația glomerulonefritei acute........................................................60-61

3.3.3.Medicația glomerulonefritei cronice.....................................................62-63

3.3.4.Medicația insuficienței renale acute....................................................63-64

3.3.5.Medicația insuficienței renale cronice................................................64-65

3.3.6.Medicația litiazei renale........................................................................65-66

3.3.7.Medicația infecțiilor urinare................................................................66-70

3.4.TRATAMENTE NATURISTE.............................................................71-73

Bibliografie........................................................................................74

6

Page 7: Medicatia Aparatului Urinar

ARGUMENT

În viziunea medicinii chineze,rinichii dețin/depozitează energia reproductivă și

prenatală și distribuie această energie crucială,după necesitate,în întregul

corp.De asemenea rinichii sunt numiți ”rădăcina vieții”,ei fiind foarte impotanți

în determinarea nivelului de vitalitate și durată de viață.Toată energia

sexuală,atât de necesară și importantă în concepție,sarcină și în timpul nașterii

vine de la rinichi.De obicei rinichii sunt cei care determină durerile (și

problemele) de spate în zona lombară(șalele) și de genunchi.

Boala cronică de rinichi,diabetul și bolile cardiovasculare sunt principalii

factori implicați în reducerea semnificativă a speranței de viață a populației,iar

specialiștii estimează că diabetul determină o creștere de aproximativ 12 ori a

riscului de boală cronică de rinichi în stadiul terminal,în condițiile în care

prevalența bolii cronice de rinichi în populația generală atinge valori între 11-

15% și este în creștere.Ziua Mondială a Rinichiului,marcată anual la 10

martie,constituie un motiv de a atrage un semnal de alarmă asupra pericolului

reprezentat de boala cronică de rinichi în rândul populației,precum și asupra

asocierii dintre această afecțiune,bolile cardiovasculare și diabet,care reprezintă

o amenințare pentru sănătatea publică, reducând semnificativ rata de viață a

oamenilor.Astfel președintele Societății Române de Nefrologie,doctor Adalbert

Schiller,prin motto-ul Zilei Mondiale a Rinichiului din 2011-”Protejează-ți

rinichii,salvează-ți inima!” scoate în evidență importanța afecțiunilor rinichilor

ca factor de risc pentru bolile cardivasculare. Cel mai important lucru pentru

sănătatea aparatului urinar îl reprezintă prevenția.Acest lucru se face prin

optimizarea stilului de viață și identificarea persoanelor cu risc crescut.Pentru a

7

Page 8: Medicatia Aparatului Urinar

avea un stil de viață sănătos este necesar să facem exerciții fizice zilnic,să

renunțăm la fumat,să ne controlăm greutatea corporală,să avem o viață

echilibrată,cu un consum moderat de alcool.

Am ales această temă,deoarece consider că rinchii sunt foarte importanți prin

faptul că ei reglează balanța fluidelor în organism(alături de intestinul gros),

filtrează sângele și participă,de asemenea,la eliminarea toxinelor din organism

prin intermediul urinei.Din păcate,oamenii nu realizează acest lucru și vedem

cu stupoare articole în ziare,mass-media,prin care aceștia își oferă un rinichi

pentru a scăpa de sărăcie.Cei care fac acest lucru își dau astfel sănătatea pe un

pumn de bani care nu le va aduce rezolvarea problemelor,îmbogățirea sau

fericirea.Dimpotrivă,problemele lor se vor înmulți,iar ei vor fi tot mai nefericiți

și mai bolnavi.În cele ce urmează am incercat să prezint cele mai frecvente și

mai grave afecțiuni ale aparatului urinar și,respectiv medicația corespunzătoare

fiecărei boli.

8

Page 9: Medicatia Aparatului Urinar

1.ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI URINAR

Aparatul urinar este alcătuit din cei doi rinichi și căile evacuatoare ale

urinii:calice, bazinete,uretere,vezica urinară și uretra.

1.1. NOȚIUNI DE ANATOMIE

Figura 1.Rinichiul

Sunt organe pereche situate retroperitoneal,de o parte si de alta a coloanei

vertebrale lombare.Rinichiul are forma caracteristică,circa 300 grame,are doua

fețe (anterioară și posterioară) și două margini(laterală convexă și medială

concavă).

9

Page 10: Medicatia Aparatului Urinar

În zona marginii concave se găsesc hilul și pediculul renal în care se văd vasele

renale (artera și vena),uretrul și fibre nervoase vegetative.

Secționând rinichiul în lungul liniei mediane,din partea convexă spre cea

concavă se observă:

-papilele și calicele renale:formațiuni membranoase prin care se varsă urina

-parenchimul renal,cu structura zonală:corticală și medulară.

Zona corticală este formată în principal din glomeruli,tubi uriniferi și vasele de

sânge care le aparțin.Zona medulară conține 6-18 piramide renale (Malpighi),

formate din tubi colectori care drenează mai mulți nefroni.

Piramidele sunt orientate cu baza spre periferie și vârful spre sinusul renal,

deschizându-se in papilele renale,acestea se deschid în calicele mici care

confluează formând calicele mari(2-3) și apoi pelvisul renal (bazinet) continuat

cu ureterul.O piramidă Malpighi cu substanța corticală din jurul său formează

un lob cortical.

Nefronul-este unitatea morfofuncțională renală;îndeplinește toate procesele

care au ca rezultat formarea urinii.Nefronul

este alcătuit dintr-o capsulă și un tub unifer

lung.

Capsula Bowman , extremitatea

pronimală,închisă dilaterală a nefronului,are

forma unei cupe cu pereți dubli,mărginind o

cavitatea ce continuă lumenul tubului.

În adâncitura capsulară se află un ghem de 4-

12 bucle capilare(glomerulul),care rezultă

10

Page 11: Medicatia Aparatului Urinar

prin diviziunea arteriolei aferente și care se reunesc la ieșirea din capsulă,în

arteriola aferentă.Capsula împreună cu glomerulul alcătuiesc capsulul renal

Malpighi.

Segmentul pronimal al tubului urinifer este constituit dintr-o porțiune contortă,

tubul contort proximal (care se află în cortica renală) și este format dintr-un

strat de celule a căror membrană,spre lumen,prezintă o ”margine în perii” ,

formată din microvili, care maresc mult suprafața membranei.

Segmentul intermediar(ansa Heule), subțire este format din două brațe

(descendent și ascendent) unite între ele printr-o buclă,are epiteliul turtit,fără

microviri. Nefronii care au glomerulii în zona corticală externă are ansa Heule

scurtă, în timp ce nefronii cu glomeruli în zona externă a

corticolei(juntamedulari) are ansa lunga, care coboară profund în medulară.

Segementul distal este format dintr-o porțiune dreaptă,ascendentă, care ajunge

în corticală în vecinatatea glomerulului propriu,în imediat contact cu arteriola

aferentă.L acest nivel epiteliul tubular, la fel ca și celulele musculaturii netede a

arteriolei aferente, prezintă modificări și formează și formează aparatul

juxtaglomerular care secretă urină.Urmează o porțiune contortă situată în

întregime în corticală.mai mulți tubi distali se unesc și se deschid în tubul

colector din structura piramidelor Malpighi.

11

Page 12: Medicatia Aparatului Urinar

Fig.3-Structura nefronului

Vascularizația renală- este extrem de bogată,primind 20-25 % din debitul

cardiac de repaos.Artera renală,ramură a aortei abdominale,pătrunde prin hil și

apoi se împarte în ramuri interlobare ( între piramide), din care se desprind

arterele arcuate, ce formează o ansă în jurul bazei piramidelor, arterele

interlobulare,din care glomerulul.După ce se regrupează în arteriole,se

capilarizează din nou în jurul tubul respectiv( în medulară) și se deschid în

venele interlobulare, apoi în venele arcuate.Venele având un traiect aproape

asemănător cu cel al arterelor,se colectează în vena renală care se deschide în

vena cavă inferioară.

Intervația renală-provine din plexul situat în hilul organului format în

majoritate din fibre simpatice,dar și din câteva fibre parasimpatice venite prin

nervul vag.Fibrele nervoase,situate perivascular,se distribuie celulelor

musculare din peretele arteriolar și componentelor tubulare.

1.2.NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE

Rinichiul este un organ de importanță vitală și are numeroase funcții dintre care

funcția principală constă în formarea urinei.Prin aceasta se asigură epurarea

(curățirea) organismului de substanțe toxice.Formarea urinei se datorează unui

mecanism complex de filtrare la nivelul glomerurilor și de reabsorbție și

12

Page 13: Medicatia Aparatului Urinar

secreție la nivelul tubilor.Prin filtrarea glomerurală se formează urina primitivă

(1501 urină primitivă/24 de ore,din filtrarea a 1500 1 plasmă).Urina primitivă

(filtratul glomerural) are compoziția plasmei,dar fără proteine,lipide și elemente

figurate. Conține deci apă,glucoză,uree,acid uric și toți electroliții sângelui.În

faza urmatoare,la nivelul tubilor,care reabsorb cea mai mare parte a filtratului

glomerural,se formează urina definitivă.Totuși la acest nivel se face o selectare:

tubii reabsorb total sau în mare cantitate substanțele utile și în cantitate mică,pe

cele toxice.Substanțele utile sunt substanșe cu prag care sunt eliminate prin

urină numai când concentrația lor sanguină a depășit limitele fiziologice

(apă,glucoză, NaCl,bicarbonați etc).Substanțele toxice sunt substanțe fără

prag,eliminarea lor urinară făcându-se imediat ce apar în sânge.

Apa este reabsorbită în proporție de 99 %,glucoza în întregime (condiția este ca

în sânge să existe mai puțin de 1,60 grame glucoza %o);sărurile și în particular

clorura de sodiu în proporție variabilă (98-99 %).Substanțele toxice nu sunt

reabsorbite decât în proporție mult mai mică (33% uree, 75% acid uric).În afara

procesului de reabsorbție, rinichiul are și proprietăți secretorii, putând elimina și

chiar secreta unele substanțe,ca amoniacul,cu rol foarte important în echilibrul

acido-bazic.Deci,procesul de formare a urinii cuprinde o fază glomerurală,în

care prin filtrare se formează urina inițială (primitivă) și o fază tubulară,în care

prin reabsorbție și secreție se formează urina definitivă.Caracterul de urină

definitivă este dobândit de tubii distali,prin procesul de concentrare,sub

influența hormonului retrohipofizar.După cantitatea de apă pe care o are la

dispoziție, rinichiul elimină unele substanțe într-o cantitate mai mare sau mai

mică de apă,rezultând o urină cu densitate variabilă.Urina formată permanent-

diureza (1,5-2,5 ml/min)-se depozitează în vezica urinară,de unde când se

acumulează o anumită cantitate (250-300 ml),se declanșează reflex micțiunea-

13

Page 14: Medicatia Aparatului Urinar

deschiderea sfincterului vezical și golirea vezicii.Micțiunea este un act

conștient,deschiderea și închiderea sfincterului vezical putând fi comandate

voluntar.În afară de funcția excretorie (formare și eliminarea urinei),rinichiul

are un rol predominant în menținerea echilibrului acido-bazic,prin eliminare de

acizi și crutarea bazelor,menținând pH-ul la cea de 7,35.Rinichii mai asigură

constanța presiunii osmotice a plasmei eliminând sau reținând,după caz,apa și

diferiți electroliți.Secretă unele substanțe ca renina cu rol în menținerea

constantă a tensiunii arteriale,elimină unele medicamente,substanțe toxice etc.În

concluzie,rinichii îndeplinesc în organism trei funcții de bază:funcția de

epurație sanguină,funcția de menținere a echilibrului osmotic și funcția de

menținere a echilibrului acido-bazic.Alterarea acestor funcții conduce la apariția

sindromului de insuficiență renală,urmată uneori de instalarea comei uremice.

1.3.NOȚIUNI DE SEMIOLOGIE

1.3.1.Simptome funcționale

Cele mai revelatoare simptome funcționale pentru afectarea renal

sunt:durerea,tulburările de micțiune,tulburările în emisiunea urinii, piuria și

hematuria.Durerea în regiunea lombară,apărută spontan,cu sediul unilateral sau

bilateral,reprezintă deseori simptomul de debut al unei afecțiuni renale.Dacă

durerea iradiază apre partea antero-inferioară a abdomenului,urmând traiectul

ureterului,spre regiunile genitale externe și coapsa internă respectivă, supoziția

capătă și mai mult temei.Durerea lombară,spontană,unilaterală,de intensitate

redusă sugerează o litiază renală latentă,o pielonefrită, o tuberculoză sau cancer

renal.Durererea lombară bilaterală,cu caracte surd sau de tracțiune apare în

glomerulonefritele acute și cronice,în sclerozele renale etc.Când durerea atinge

o mare intensitate,este unilaterală și apare în crize paroxistice și când debutează

14

Page 15: Medicatia Aparatului Urinar

în regiunea lombară și iradiază spre traiectul ureterului spre fosa iliacă,regiunea

inghinală,organele genitale și fața internă a coapsei respective poartă denumirea

de colică renală sau nefretică.Durerea este atroce,permanentă cu intensificări

paroxistice și are caracter de sfâșiere,arsură,înțepătură sau greutate.Bolnavul

este agitat,caută-fără să reușească-o poziție de ușurare,arfe senzații imperioase

de micțiune,dar nu reușește să urineze decât câteva picături de urina

concentrată,conținând adesea sânge.Durerea poate difuza și în regiunea lombară

opusă.În timpul colicii pot apărea și alte semne urinare (polakiurie,oligurie,

teriesme vezicale) sau tulburări gastro-intestinale reflexe (grețuri,vărsături,

meteorism,constipație).Uneori colica apare fără o cauză anume,alteori este

provocată de zdruncinături,abuzuri alimentare etc.Poate fi precedată de dureri

lombare vagi,arsuri la micțiune sau hematurie,dar de obicei,apare brutal,fără

prodromuri și durează ore sau zile.Apare în litiaza renală (calcul care pătrundce

în ureter),mai rar în hidronefroză,în cancerul sau tuberculoza renală.

Tulburări în emisiunea urinii:polakiurie,disurie,nicturie,retenție de urină și

incontinență.Prin polakiurie se înțelege creșterea frecvenței micțiunilor,iar prin

disurie durerea sau dificultatea la micțiune.Aceste tulburări apar de obicei

împreună.La bărbați,îndeosebi peste 60 de ani,prima cauză care trebuie

cercetată este adenomul de prostată.Cistita este însă cea mai frecventă

cauză.Tuberculoza este,de asemenea,deseori o cauză a cistitei;la fel și stricturile

ureterale.Nicturia desemnează situația în care bolnavul este obligat să se scoale

noaptea pentru a urina.Normal,în timpul somnului nu apre necesitatea de a

urina.Nicturia poate fi secundară afecțiunilor care provoacă disuria,polakiuria și

poliuria,dar adeseori este un semn de insuficiență cardiacă sau scleroză

renală.Retenția de urină-adică imposibilitatea bolnavului de a-și goli vezica-

poate fi completă,în acest caz se produce distensia vezicii,care poate ajunge la

15

Page 16: Medicatia Aparatului Urinar

ombilic, bombând în hipogastru (glob vezical).Retenția este incompletă,când

bolnavul,deși urinează,nuăși poate goli complet conținutul vezical,care se poate

infecta rapid.Retenția de urină apare în tumori ale prostatei,calculi sau stricturi

uretrale și unele leziuni ale sistemului nervos,hemoragie cerebrală,paralizie

generală,stări comatoase etc.Incontinența de urină este emisia involuntară de

urină.Apare îndeosebi la copii,la adulți poate apărea în leziuni ale vezicii

urinare,ale sistemului nervos central sau ale măduvei spinării.

Tulburările diurezei sunt tulburări ale volumului de urină.Poliuria este creșterea

cantității de urină peste 2 litri/24 de ore.Deoarece 88% din apa filtrată la

nivelului glomerulului este reabsorbită provoacă o creștere importantă a

volumlui urinii.Se întâlnește în stări fiziologice(absorbție exagerată de

lichide),în diabetul insipid sau zaharat,în insuficiență cardiacă,în timpul

regresiunii edemelor,când mari cantități de apă și sodiu sunt eliminate,la

sfârșitul unor boli febrile(pneumonie,febră tifoidă) și în bolile renale

cronice.Oliguria înseamnă scăderea cantității de urină.Apare după reducerea

ingestiei de apă,transpirații abundente,febră,pierderi mari de lichide prin diaree

sau vărsături.Oliguria patologică apare fie prin scăderea filtratului glomerular,în

insuficiență cardiacă,în colapsul vascular,în colici renale,în nefropatii tubulare

(nefroză mercurială).Anuria este suprimarea secreției urinare. Nu trebuie

confundată cu retenția de urină,țn care sondajul vezical permite extragerea

urinii.Apare în general datorită acelorași factori care produc oliguria,dar are o

seminificație mai gravă.Hematuria definește prezența sângelui în urină,care

dobândește o culoare roșie deschisă sau închisă.Numai hematuria macroscopică

este un simptom funcțional urinar,deoarece există hematurii decelabile numai

prin metode de laborator.Proveniența hematuriei se stabilește prin proba celor

trei pahare (61).Bolnavul urinează succesiv în trei pahare conice:câteva picături

16

Page 17: Medicatia Aparatului Urinar

în primul pahar,partea micțiunii cea mai abundentă în al doilea pahar și ultimele

picături în al treilea.Dacă hematuria apare numai în primul pahar (inițială)

înseamnă că este de origine uretrală,dacă apare numai în ultimul (terminală)

este vezicală,iar dacă apare în toate cele trei pahare (totală) este de origine

renală.În fapt această distincție este schematică,deoarece orice hematurie

abundentă este totală.Hematuria poate fi deci de natură renală

(litaiză,tuberculoză,cancer,glomerulonefrite), vezicală (liatiază, tumori,

tuberculoză) , prostatică (adenom,cancer) ,uretrală (uretrite,traumatisme) sau

generală (sindroame hemoragice etc).Piuria-adică prezența puroiului în urină-se

traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinii,dar nu poate fi afirmată

decât prin examenul microscopic,care evidențiază prezența unor leucocite

polinucleare mai mult sau mai puțin alterate.Piuria apare totdeauna unor leziuni

a a aparatului urinar.Și aici se poate recurge la proba celor trei pahare pentru a

preciza originea piuriei.

1.3.2.Semne fizice

Examenul obiectiv al aparatului urinar se face în ordinea clasică.Inspecția

generală oferă importante date diagnostice.De exemplu poziția ”în cocoș de

pușcă” (în decubit lateral de partea bolnavă) este luată de bolnavii cu colică

nefritică pentru ușurarea durerii.Paloarea tegumentelor se întâlnește la bolnavii

cu insuficiență renală cronică (uremie).Dar semnul cel mai important este

edemul,care traduce o hiperhidratare extracelulară.Uneori este discret (decelabil

numai prin creșterea bolnavului în greutate),alteori considerabil,antrenând

infiltrația țesutului celualar subcutanat din întreg organismul și colecții

lichidiene în toate seroasele (pleură,pericard,peritoneu)-acesta este edemenul

generalizat.Edemul renal este alb, nedureros,moale (păstrând amprenta

degetului la apăsare), cu pielea lucioasă. Debutează la pleoape,față și maleole,la

17

Page 18: Medicatia Aparatului Urinar

început vizibil numai dimineața,pentru ca în restul zilei să nu se mai observe.Cu

timpul cuprinde fața dorsală a mâinilor.La bolnavii care stau la pat ocupă

regiunea lombo-sacrată și fața internă a coapselor. Se spune,în general, că

edemele renale și hepatice sunt moi,în timp ce edemele cardiace sunt ferme.În

realitate,edemele apărute recent sunt toate mai mult sau mai puțin moi,dar cu

timpul indiferent de etiologie,devin ferme și dureroase.Într-un stadiu

tardiv,edemul renal se generalizează,interesând și seroasele și uneori și

viscerale.Edemul renal apare în glomerulonefrită acută și cronică și în

sindroamele nefrotice,fiid datorate retenției exagerate de sodiu și apă,prin

diminuarea filtrării glomerulare și creșterea reabsorbției tubulare.În sindroamele

nefrotice scăderea proteinelor plasmatice joacă un rol foarte important.Edemele

renale trebuie deosebite de celelalte edeme.Edemele cardiace apar întotdeauna

în părțile declive,la început sunt intermitente (dispar la repaus),apoi

permanente.Sunt simetrice și inițial moi,albe sau violacee,iar mai târziu ferme

dure,uneori dureroase.Se datorează retenției de sodiu și apă,creșterii presiunii

hidrostatice și permeabilității capilare.Semnele cardiopatiei de bază și ale

insuficienței cardiace precizează diagnosticul.Edemele hepatice sunt

asemănătoare edemelor renale și cardiace.Diagnosticul se impune în prezența

unei afecțiuni hepatice evidente (ciroza).Alteori,edemul poate fi prima

manifestare a unei hepatite.Edemele de carență apar în perioadele de restricții

alimentare și sunt provocate de scăderea proteinelor plasmatice.Edemele

alergice apar prin creșterea permeabilității capilare,sunt trecătoare și

nedureroase și se întâlnesc în boala serului,urticarie, edemul Quinckle.Edemele

mai pot apărea în tulburări venoase (tromboflebite și varice),în inflamații și în

obstrucții limfatice.

18

Page 19: Medicatia Aparatului Urinar

Inspecția locală poate constata bombarea regiunii lombare în tumori renale și

hidronefroza sau bombarea regiunii suprapubiene în caz de retenție de urină cu

glob vezical.Informații importante se obțin prin palpare,prin această manevră,

putându-se aprecia ptoza renală (coborârea rinichiului-mai frecvent dreptul-care

poate ajunge cu polul inferior până la fosa iliacă),creșterea volumului

rinichiului (cancer renal,rinichi polichistic,hidronefroză) și prezența punctelor

dureroase.O manevră prețioasă este percutarea regiunilor lombare cu vârful

degetelor sau cu marginea cubitală a mâinii (semnul Giordano-Pasternatki),care

declanșează dureri vii în caz de litiază renală,pielonefrite,glomerulonefrită

acută.

19

Page 20: Medicatia Aparatului Urinar

2.AFECȚIUNILE APARATULUI URINAR

2.1. VEZICA NEUROGENĂ

Generalități-Reprezintă afectarea funcției aparatului urinar inferior cauzată de o

leziune anatomică a inervației centrale sau periferice a acestui teritoriu (vezica

urinară și aparatul său sfincterian).Poate fi produsă de afecțiuni ca:diabet

zaharat, spina bifidă,sifilis,tumori medulare sau cerebrale,scleroză multiplă

etc.Are doua forme:spastică (contractantă,hipercontractilă) sau hipotonă

(flacidă,paralitică). În cazul formei spastice,simptomele sunt

urmatoarele:diminuarea senzației de plenitudine vezicală și de urinare,bolnavul

urinând involuntar,frecvent,deseori cu dificultate.Vezica are capacitate

diminuată,dar umplerea ei poate determina simptome ca

bradicardie,cefalee,hipertensiune arterială,transpirații,piloerecție. Pentru golire

este necesară stimularea zonelor reflectogene (pielea coapsei,

abdomenului,organelor genitale).În cazul formei hipotone,pacientul prezintă

incontinență urinară (prin preaplin) sau micțiunea se produce prin exercitarea

unei presiuni suprapubiene,iar bărbații nu mai prezintă erecții.Cele mai

frecvente complicații sunt litiaza și infecția urinară,ca urmare a retenției de

urină și a refluxului vezico-ureteral;complicația finală este insuficiența renală.

Diagnostic-Sunt obligatorii examen clinic general,examen neurologic și

examen urologic.Ca și explorări paraclinice se fac:

20

Page 21: Medicatia Aparatului Urinar

examene de laborator (uree,creatinină,rezervă

alcalină,ionogramă,determinarea unei eventuale infecții

urinare prin urocultură);

urografia

uretrocistografia (micțională sau retrogradă);studii

urodinamice

uretrocistoscopia

IRM-de elecție.

2.2.GLOMERULONEFRITA ACUTĂ

Generalități-Glomerulonefrita este o afecțiune renală care împiedică rinichii să

își îndeplinească funcția de filtrare și de excreție.Boala apare mai ales la copii și

adulți tineri,cu predilecție la sexul masculin.Se întâlnește îndeosebi în lunile de

toamnă și de iarnă.Factorul etiologic cel mai important este infecția

streptococică (în special streptococul hemolitic din grupa A,tipul

12):angine,amigdalite,sinuzite, otite,infecții

dentare ,scarlatină ,erizipel .Excepțional,poate apărea după infecții

pneumococice sau stafilococice.Patogenia este imunologică.Prin toxinele

(antigenele) eliberate,strepcococul hemolitic sensibilizează capilarele

glomerulare, cu formare de anticorpi.Perioada de latență de 10-12 zile dintre

angina streptococică și apariția glomerulonefritei pledează pentru o inflamație

glomerulară cauzată de conflictul antigen-anticorp.Frigul și umezeala

favorizează boala. Simptome:Debutul poate fi brutal,cu dureri

lombare,cefalee,grețuri,febră și frisoane sau insidio cu

astenie,inapetență,paloare,subfebrilitate;apare după 10-12 zile de la infecția

streptococică.În scarlatină,glomerulonefrita apare în convalescență,între a 14-a

zi și a 21-a zi de boală.În perioada de stare,boala se manifestă prin perezența

21

Page 22: Medicatia Aparatului Urinar

sindroamelor urinar,edematos(hidropigen),cardiovascular, eventual

azotemic.Prezența lor nu este obligatorie,în general fiind obișnuite

hematuria,edemul și hipertensiunea arterială.Sindromul urinar,cel mai frecvent

întâlnit,se caracterizează prin oligurie (200-500 ml/24 de ore),proteinurie

moderată (proteine în urină 2-5g%e),hematurie microscopică,mai rar

macroscopică (simptom cardinal) și cilindrurie inconstantă.Sindromul edematos

este prezent la majoritatea bolnavilor.Edemul este moale,palid și interesează în

primul rând,cu deosebire pleoapele,constatându-se în special dimineața.Uneori

se dezvoltă difuz:la față, maleole,gambe,coapse,părțile declive;nu rar apar

edeme generalizate (anasarcă). Sindromul cardiovascular constă,de obicei,în

creșterea tensiunii arteriale,interesând moderat tensiunea sistolică (180-200 mm

Hg) și mai sever pe cea diastolică (120-125 mm Hg).Sindromul azotemic se

remarcă mai rar,numai în forme severe. Examenele de laborator pun în evidență

o creștere moderată a ureei și creatininei sanguine,accelerarea marcată a

V.S.H.,scăderea filtratului glomerular și a fluxului plasmatic renal și creșterea

titrului ASLO.Complicațiile sunt insuficiență cardiacă, edemul

cerebral,insuficiența renală.Insuficiența cardiacă este consecința hipertensiunii

arteriale.Edemul cerebral sau pseudouremia eclampsică se manifestă prin

cefalee,amețeli,bradicardie,vărsături,oligurie severă sau anurie.

Diagnostic-Diagnosticul pozitiv se bazează pe apariția edemului,a hematuriei și

ale hipertensiunii arteriale după o infecție streptococică a căilor respiratorii

superioare.Glomerulonefrita difuză acută trebuie diferențiată de

glomerulonefrită în focar,care apare în cursul unei infecții și în care lipsesc

edemul și hipertensiunea arterială,de glomerulonefrită cronică,care evoluează

de mult timp și în care semnele de insuficiență renală sunt pronunțate de

sindromul nefrotic,care prezintă edeme și proteinurie masivă,hipoproteinemie și

22

Page 23: Medicatia Aparatului Urinar

hipercolesterolemie,de pielonefrită cronică,în care există semne de infecție

urinară și urocultură este pozitivă,de hiertensiunea arterială malignă,în care

valorile tensionate sunt mai mari și sindromul urinar mai discret.

2.3.GLOMERULONEFRITA CRONICĂ

Generalități-Este o afecțiune renală bilaterală,consecință a unei

glomerulonefrite care nu s- vindecat după stadiul acut.Se caracterizează prin

leziuni glomerulare,tubulare și vasculare și se manifestă clinic printr-o

insuficiență renală progresivă și ireversibilă.Glomerulonefritele cronice pot fi

primitive,fără cauză cunoscute,sau secundare consecutive unor boli ca lupus

eritematos diseminat,purpura reumatoidă,amiloză,diabetul,paludismul,sau

acțiunea unor medicamente ca sărurile biliare sau D-penicilamina.În mod

obișnuit boala este urmarea unei glomerulonefrite acute care nu s-a vindecat.Se

consideră că glomerulonefrita devine cronică după 6-8 săptămâni de evoluție a

formei acute. Anatomie patologică:rinichii sunt mici,duri,cu suprafața

neregulată.Micrsocopic,în formă vasculară,leziunile sunt inițial

glomerulare,pentru ca mai târziu să apară scleroza glomerulului,modificări

tubulare,vasculare și interstițiale.În forma nefrotică predomină leziunile

degenerative ale membranei bazale.

Se cunosc doua forme clinice:

1)Forma vasculară-hipertensivă este cea mai frecventă (80%).Evoluția este de

obicei lungă,semnele de insuficiență renală apărând după zeci de ani.De cele

mai multe ori,edemele lipsesc,iar semnele urinare sunt discrete:hematurie

microscopică și proteinurie redusă.Hipertensiunea arterială,care este simptomul

dominant,se instalează treptat,precedă creșterea azotemiei,și interesează atât

tensiunea sistolică,dar mai ales,pe cea diastolică.La început valurile tensionale

23

Page 24: Medicatia Aparatului Urinar

sunt oscilante. Mai curând sau mai târziu apar complicații cardiovasculare

(insuficiență cardiacă stângă sau globală) și modificări ale fundului de

ochi.Cantitatea de urină este la început normală.Cu timpul apare o poliurie

compensatoare,cu hipostenurie și apoi izostenurie.Retenția azotată este mult

timp absentă,pentru ca mai târziu să apară hiperazotemia.Funcțiile renale se

deteriorează paralel cu alterările anatomopatologice.Clearance-ul creatininei

coboară progresiv,eliminarfea PSP este întârziată,proba de concentrație

dovedește incapacitatea rinichiului de a concentra.În cele din urmă insuficiența

renală duce la uremia terminală.

2)Forma nefrotică este mai rară (20%),evoluează mai rapid spre exitus (2-5

ani) și se caracterizează prin semnele unui sindrom nefrotic impur.Cu alte

cuvinte,alături de edemele masive,de proteinuria severă,de hipoproteinemie,de

hiperlipidemie, se constată hiperazotemie,hematurie și hipertensiune

arterială.Uneori,boala trece în forma vasculară și în acest caz proteinuria

scade,iar evoluția se prelungește. Evoluția este progresivă.După o

glomerulonefrită acută inițială survine,de obicei, o fază îndelunagată de latență

(mai scurtă în forma nefrotică).Când semnele clinice devin evidente,boala intră

în stadiul manifest,caracterizat prin insuficiență renală, la în ceput

compensată,mai târziu decompensată.Tabloul clinc final este de uremie. De

obicei,boala evlouează în salturi,datorită pușeurilor acute.Prognosticul este în

general rezervat.Este mai sever în forma nefrotică și mai bun în cea vasculară.

Diagnostic-Diagnosticul pozitiv este ușor în formele atipice și se bazează pe

formele de suferință renală,pe prezența insuficienței renale,pe episodul acut din

antecedente,pe evoluția cronică. Diferențierea de glomerulonefrită în focar sau

de glomerulonefrită difuză acută este relativ ușoară. Forma nefrotică se

deosebește de celelalte afecțiuni cu sindrom nefrotic pe baza antecedentelor și a

24

Page 25: Medicatia Aparatului Urinar

semnelor afecțiunii cauzale.Pielonefrita cronică prezintă semne de infecție

urinară,sedimentul urinar este bogat în leucocite,iar urocultura pozitivă.

Diagnosticul diferențial cu hipertensiunea arterială este uneori dificil,dar

sedimentul urinar mai puțin încărcat,modificările renale care apar după

creșterea tensiunii arteriale și absența episodului acut de nefrită în antecedente

pledează pentru hipertensiune arterială.

2.4.INSUFICIENȚĂ RENALĂ ACUTĂ

Generalități-Insuficiența renală reprezintă diminuarea capacității de filtrare a

rinichilor asociată cu un dezechilibru al organismului în săruri și apă și cu

dificultăți de reglare a tensiunii arteriale.Insuficiența renală acută (IRA) constă

într-o privare bruscă a organismului de funcția sa primară.Spre deosebire de

insuficiența renală cronică,IRA este în general reversibilă și se vindecă deseori

fără sechele.Aproximativ 30% dintre persoanele diagnosticate cu insuficiență

renală sunt într-o unitate de terapie intensivă.Trebuie consultat medicul

specialist în regim de urgență dacă pacientul nu a urinat deloc în ultimele 24 de

ore.Insuficiența renală acută survine frecvent la pacienții spitalizați și în mod

deosebit la cei internați în unitățile de terapie intensivă.Afecțiunea apare în

urma unei intervenții chirurgicale complexe,administrării unor

medicamente,unui traumatism sau atunci când aportul de sânge la nivelul

rinichilor este redus.Aceasta se poate instala treptat,prezentând puține semne și

simptome în fazele de debut.În acest caz poartă denumirea de insuficiență

renală cronică (IRC).Insuficiența renală acută este o afecțiune gravă, necesitând

tratament medical intensiv.Dacă apacientul are o stare de sănătate bună, funcția

renală poate fi recuperată în decurs de câteva săptămâni.Dar dacă IRA survine

în contextul unor afecțiuni cronice severe-infarct miocardic,accident vascular

25

Page 26: Medicatia Aparatului Urinar

cerebral,infecție generalizată sau insuficiența mai multor organe-prognosticul

este în general mai puțin favorabil.Se pot distinge:

1)Insuficiență renală acută funcțională-secundară unei scăderi importante a

volumului sangvin circulant,însoțită de o scădere a presiunii arteriale și deci a

cantității de sânge ce ajunge la rinichi.Prin urmare o candtitate mai mică de

sânge este filtrată.Insuficiența renală acută se întâlnește în insuficiență

cardiacă,deshidratare intensă (consecutivă unei insolații,arsuri,diaree,vărsături

frecvente și însemnate,o reacție alergică ce duce la șoc anafilactic-diminuare

bruscă a calibrului vaselor de sânge sangvine mici),hemoragie

puternică,utilizarea diureticelor (medicamente ce cresc emisia de urină) în

special la vârstnici.

2)Insuficiență renală acută organică-secunadară distrugerii unuia dintre

constituenții rinichiului ce asigură filtrarea sângelui

(glomerului,tubului),datorită:

medicamentelor-antibiotice,antiinflamatorii (aspirină

etc),paracetamol,anestezice, produse pe bază de iod utilizate în

radiografie;

metalelor toxice:arsenic,plumb,mercur,bismut,uraniu-unei infecții grave

renale-o boală autoimună;o alergie

3)Insuficiență renală acută de origine mecanică-apare ca urmare a unui obstacol

ce împiedică eliminare normală a urinei:litiaza urinară (calculi),tumori (adenom

al prostatei,cancer de prostată,cancer de vezică urinară),fibroză peritoneală (ăn

urma unei inflamații-abces,tuberculoză,cicatrizare).

Insuficiența renală acută parcurge 5 faze:

26

Page 27: Medicatia Aparatului Urinar

1.Faza preanurică (de agresiune renală):are durată variabilă în funcție de

cauză,între 24 de ore și câteva zile.De exmplu:șocul hemoragic are durată

scurtă,iar toxicitatea prin aminoglicozide are durată prelungită.În funcție de

cauză,această fază se caracterizează prin hemoragii abundente,stare

septică,colică renală etc.

2.Faza de instalare a oligoanuriei:are durată între 24-72 de ore.Se

caracterizează prin retenție de apă și săruri.poate fi agravat de manevre

terapeutice intempestive care urmăresc forțarea diurezei.Se pot constata apariția

umflăturilor cauzate de ieșirea lichidelor în țesuturi,greutate în respiarție la efort

fizic,creștere în greutate.

3.Faza oligoanurică constituită:are durată 7-21 de zile,cu extreme între 2 și 40

de zile.Durata poate fi scurtă în cele prerenale sau postrenale sau mai lungă în

insuficiență renală acută din cauză renală intrinsecă.Se caracterizează prin

manisfestări generale,cardiovasculare,neurologice,respiratorii,renale și cutanate.

4.Faza poliurică (de reluare a diurezei):are durata între 8-10 zile.În această

fază,se reia diureza de obicei brusc,în 1-2 zile ajungându-se la 3000-4000 ml/zi.

În insuficiența renală acută de cauză renală reluarea diurezei poat avea loc și

progresiv cu o creștere de 300-400 ml/zi.Stare generală a bolnavilor se

ameliorează ușor înregistrându-se o scădere ponderală marcată.

5.Faza de recuperare funcțională:are durat între 3-12 luni la persoanele

tinere,iar la vârstnici până la 1-2 ani.Poliuria se menține inițial.Celelalte

manisfetări clinice dispar progresiv.

Diagnostic-Medicul specialist va începe evaluarea pacientului prin realizarea

unai anamneze și a unui examen obiectiv.Analizele de sânge și urină sunt

realizate de rutină pentru a evalua insuficiența renală acută.Acestea pot include:

27

Page 28: Medicatia Aparatului Urinar

-creatinina serică.

-clearance-ul creatininei.

-hemoleucograma (HLG).

-alte teste sanguine,ca viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) sau

anticorpii antinucleari (ANA) pot fi folosite pentru a diagnostica o infecție,o

boală autoimună sau alte afecțiuni.

Analizele de urină pot furniza de asemeni informații despre sedimentul

urinar,care este util pentru a evalua insuficiența renală acută intrinsecă (de

cauză renală)-eozinofilele urinare (un tip de celule albe).Existența eozinofilelor

în urină poate indica o reacție alergică care distruge rinichiul.Testele imagistice

pot fi folosite pentru a determina dacă insuficiența renală este acută sau cronică

și pentru a căuta o obstrucție pe traiectul urinar.Cele mai frecvente teste

imagistice folosite sunt ultrasonografia abdominală,tomografia

computerizată,radiografia abdominală sau urografia care poate fi folosită când

se suspectează o piatră la rinichi (litiaza renală).

2.5.INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂ

Generalități-Insuficiența renală cronică (IRC) reprezintă diminuarea lentă și

progresivă a capacității de filtrare a rinichilor.IRC survine de obicei drept o

complicație a altei boli sau afecțiuni.Spre deosebire de insuficiența renală acută,

IRC se instalează progresiv,pe parcursul mai multor ani,pe măsura deteriorării

rinichilor.Evoluția este atât de lentă,încât primele simptome apar doar după ce

boala a determinat consecințe clinice și biologice importante.Cauza cea mai

frecventă a insuficienței renale cronice este diabetul zaharat (de tipul 1 și

2).Alte boli și afecțiuni ce pot crește riscul IRC sunt:hipertensiunea

28

Page 29: Medicatia Aparatului Urinar

arterială,lupus eritematos sistemic,ateroscleroza,glomerulonefrita

cronică,afecțiuni renale congenitale,obstrucția căilor urinare și expunerea

prelungită la toxine și unele medicamente.Insuficiența renală cronică poate fi

prezentă mulți ani înainte de apariția simptomelor.Unele semne și simptome

sunt evidente:urina tulbure sau de culoare închisă;prezența sângelui în urină

(hematurie);micțiuni frecvente,în special noaptea;cantitate redusă de

urină;durere sau dificultăți în timpul micțiunii.Alte simptome sunt mai puțin

evidente,dar sunt direct legate de incapacitatea rinichilor de a elimina toxinele

și lichidele în exces din organism,cum ar fi:edeme ale pleoapelor,membrelor

superioare și inferioare;hipertensiune arterială;oboseala; anorexie;crampe

musculare musculare;cefalee;prurit generalizat.Pe masură ce IRC se

agravează,iar toxinele se acumulează în sânge pot să apară crize epileptice și

confuzie mentală.

Diagnostic-Pacienții cu diabet zaharat vor efectua un test urinar anual pentru

măsurarea cantităților mici de proteine din urină (microalbuminurie).Acest test

poate depista precoce afectarea rinichiului cauzată de diabet (nefropatie

diabetică). În cazul unei suspiciuni de IRC,se efectuează analize de sânge și

urină,pentru depistarea nivelelor crescute de reziduuri din sânge,precum ureea

și creatinina.Examene complementare:ecografia,tomografia computerizată

(CT),rezonanța magnetică nucleară (RMN),biopsia renală.

2.6.LITIAZA RENALĂ

Se caracterizează prin prezența calculilor

(pietrelor) la nivelul rinichilor.Calculii pot

avea dimensiuni și structuri variate.Cei mai

29

Page 30: Medicatia Aparatului Urinar

des întâlniți sunt formați din oxalat de calciu și din fosfat de calciu.Mai rari sunt

cei din urați,acid uric,fosfat amoniacomagnezian.O piatră se poate elimina prin

uretră fără nici o simptomatologie (mai rar) sau poate produce o durere foarte

puternică.Aceasta începe din regiunea lombară,iradiază în abdomen și coloană

spre organele genitale și regiunea internă a coapsei.Durerea este de tip

colicativ,intermitentă.Se insoțește de fenomene gastrointestinale gen

greață,vărsături,balonări.În momentul în care piatra coboară prin uretră zgârie

pereții acesteia și astfel apare sângerarea.Frecvent este întâlnită și senzația de a

urina des.Pentru diagnosticare se folosește ecografia abdominală,radiografia

renală simplă,urografia și examenul sumar de urină.

2.7.INFECȚIILE URINARE

Sunt afecțiuni inflamatorii produse de diferite microorganisme care ajung la

nivelul aparatului urinar,unde se multiplică și determină în timp modificări în

funcționarea normală a rinichilor și a căilor urinare.Pot fi boli recidivante-ele

revin periodic pe parcursul vieții,deși putem să le tratăm foarte corect la un

moment dat și să scăpăm de infecție.Infecțiile urinare,dacă mai sunt depistate

ulterior,de fiecare dată trebuie să fie privite cu toată seriozitatea și tratate

corespunzător.Acestea se întâlnesc la nivelul:

aparatului urinar inferior:uretra (infecția se numește uretrită),vezica

urinară (cistita)

aparatului urinar superior:uretere,rinichi (infecțiile sunt numite nefrite,cu

variantele pielonefrită,glomerulonefrită).

Infecțiile urinare la adolescență și la vârstă adultă apar mai frecvent la femei.

Bărbații pot fi și ei expuși la asemenea infecții,mai frecvent în copilărie (nou-

născuți,copii mici) sau vârstnici,de obicei dacă se asociază cu malformații

30

Page 31: Medicatia Aparatului Urinar

renale, cu modificări anatomice la nivelul aparatului urinar sau cu manevre

medico-chirurgicale care pot determina infectarea prin instrumentar

(exemplu:cateterismul vezical).Agenți patogeni (bacterii,fungi) pot pătrunde în

tractul urinar:

o pe cale ascendentă:din uretră în vezica urinară (prin existența unui reflux

uretro-vezical chiar în condiții fiziologice sau în timpul actului

sexual);din vezica urinară, prin ureter pe cale ascendentă până în rinichi;

o pe cale sangvină:germenii patogeni pot pătrunde în sânge de la un alt

focar de infecție din organism și ajung în rinichi,unde pot detremina o

infecție (prin rinichi trec în fiecare minut aproximativ 1,2 litri de sânge la

un debit cardiac normal/pe minut/de 5 litri.Rezultă ca aproximativ 24%

din debitul cardiac ajunge în rinichi,organe cu o irigație sangvină foarte

abundentă).

o pe cale directă:prin instrumentar urologic,prin cateterism uretro-

vezical,chai și în condițiile sterilizării riguroase ale materialelor folosite.

Cei mai întâlniți agenți patogeni sunt bacteriile de tipul bacililor enterici

(Escherichia Coli,Proteus,Klebsiella,Pseudomonas -denumită și Pocianic),

streptococi-enterococi,stafilococi,levuri-candida.Deși există manifestări ale

bolii (simptome,semne) care conduc diagnosticul medicului spre infecție

urinară,este necesară stabilirea exactă a germenului care a produs infecția prin

teste de laborator (urocultura dacă este pozitivă se face antibiograma,se

stabilește la ce antibiotic este sensibilă bacteria).Investigații suplimentare sunt

necesare pentru pacienții cu infecții repetate pentru a se stabili cauza care

determina apariția frecventă a infecțiilor (de exemplu:radiografia renală

simplă,ecografia renală etc). Manifestările infecțiilor urinare sunt nevoia

frecventă de a urina (deși vezica poate să fi fost golită recent),usturimi,dureri în

31

Page 32: Medicatia Aparatului Urinar

momentul micțiunii,urina tulbure (uneori chiar urina cu

sânge),frisoane,febră,dureri lombare,stare generală alterată.În toate

situațiile,prezentarea la medic și efectuarea analizelor de urină și chiar de sânge

sunt obligatorii.

32

Page 33: Medicatia Aparatului Urinar

3.MEDICAȚIA APARATULUI URINAR

3.1.DIURETICELE

Diureticele sunt substanțe care cresc eliminarea de urină

(apă și sare).Unele elimină predominant apa,mărind

volumul urinei și provocând o diureză apoasă. Altele

elimină o urină bogată în sare,numite din această cauză

saluretice,folosite pentru eliminarea excesului de sare și

apă,reținute în edeme.

3.1.1.Clasificarea diureticelor

1.Dupa locul,mecanismul de acțiune și structura chimică:

-diuretice de tip tiazide (de ansă terminală)-inhibă reabsorbția de Na+, la nivelul

terminal,cortical al ansei Henle:Tiazide (hidroclorotiazida,ciclopentiazida,

meticlotiazida,ciclotiazida,politiazida) și substanțe înrudite (sulfamide

heterociclice-clopamidă,clortalidonă,indapamidă)

diuretice de ansă (ascendentă)-inhibă reabsorbția de Na+,la nivelul

segmentului ascendent al ansei Henle:acizi carboxilici

(furosemid,bumetanid,piretanid,acid etacrinic,idacrinonă)

inhibitorii anhidrazei carbonice-inhibă anhidraza carbonică,formarea de

H+ și reabsorbția de Na+ și KHCO3,prin schimb de H+:acetalozamida

33

Page 34: Medicatia Aparatului Urinar

antialdosteronice-inhibă reabsorbția de Na+ prin schimb de H+ și

K+,stimulată fiziologic de aldosteron la nivelul tubului contort distal,prin

două mecanisme: antagonști competitivi ai aldosteronului

(Spironolactonă,Canrenonă) și antagoniști de efect ai aldosteronului

(Triamteren,Amilorid)

diuretice osmotice-sunt filtrate glomerular,fără reabsorbție tubulară și

cresc presiunea osmotică a urinei tubulare,antrenând un coeficient

osmotic de apă și realizând o diureză apoasă,cu o concentrație de Na+

redusă:Manitol,Izosorbitul.

2.După efectul asupra K+:

-diuretice care elimină K+:puternic (tiazide și înrudite) și mediu (diuretice de

ansă, inhibitorii anhidrazei carbonice)

-diuretice care rețin K+:antialdosteronice competitive și de efect.

3.După intensitatea efectului diuretic:

-eficacitate mare-diuretice de ansă (tip furosemid)

-eficacitate medie-tiazide și înrudite

-eficacitate slabă-inhibitorii anhidrazei carbonice,antagoniștii aldosteronului.

4.După durata acțiunii:

-durată scurtă (mai puțin de 6 ore)-diuretice de ansă (2-6 ore)

-durată medie (6-24 ore)-ciclopentiazidă(6-12 ore),meticlotiazidă (12-24 ore),

triamteren (6-10 ore),amilorid (24 ore)

34

Page 35: Medicatia Aparatului Urinar

-de durată lungă (peste 24 de ore)-

ciclotiazida,politiazida,clortalidona,clopamida, indapamida,spironolactona.

3.1.2.Proprietăți farmacologice:

1.Diureticele tiazidice cuprind un grup de medicamente cu structură de

sulfonamide benzotiadiazinice,care inhibă reabsorbția sării fără apă la nivelul

segmentului de diluție al ansei Henle ascendente,inhibând mecanismul simport

de transport al grupelor de 2 ioni,Na+/Cl-.Sunt diuretice cu acțiune de

intensitate moderată,care se instalează cu o latență relativ mare și persistă pe o

perioadă relativ lungă de timp.Urina eliminată sub efectul acestor medicamente

este hiperosmolară sau cu osmolaritate normală,bogată în sodiu,potasiu,clor,dar

săracă în calciu,iar pH-ul urinar este acid pentru dozele mici și alcalin pentru

dozele mari. La dozele mici urina are pH-ul acid prin stimulare schimburilor

Na+/H+ în tubul contort distal ca urmare a creșterii concentrației ionilor de

sodiu în lumenul tubular, dar la doze mari tiazidele inhibă anhidraza

carbonică,ceea ce explică alcalinizarea urinei produsă de aceste doze. O doză

obișnuită de tiazide administrată pe cale orală,la un bolnav hidratat

normal,poate crește de trei ori volumul urinar și cantitatea ionilor de sodiu și

clor eliminați prin urină.Efectul medicamentului începe la 1-2 ore de la

administrare și se menține 8-12 ore în funcție de preparat,uneori chiar 24 de

ore.Efectul diuretic al tiazidelor scade foarte mult în condiții de insuficiență

renală apreciindu-se că dispare la un clearance al creatininei endogene mai mic

de 30 ml/min,posibil prin scăderea filtrării glomerulare,iar insuficiența renală se

poate agrava.Tiazidele sunt folosite pentru tratamentul retenției hidrosaline

moderate în insuficiență cardiacă cronică, ciroză,boli renale cronice.Sunte de

asemenea folosite ca antihipertensive,acționând prin creșterea diurezei și

probabil prin vasodilatație.Ele sunt considerate ca diuretice de primă alegere în

35

Page 36: Medicatia Aparatului Urinar

hipertensiunea arterială datorită efectului durabil și blând.În diabetul insipid

nefrogen,care nu răspunde la vasopresină,tiazidele pot atenua poliuria și

polidipsia,ca urmare a micșorării volumului plasmatic,cu scăderea consecutivă

a filtrării glomerulare și creșterea reabsorbției sării.Datorită micșorării

eliminării calciului,aceste diuretice diminuează tendința crescută de formare a

calculilor renali cu hipercalciurie idiopatică.

2.Diureticele de ansă-în această grupă sunt cuprinse medicamentele aparțind

celor două categorii chimice:-compuși cu nucleu sulfonamidbenzoic

(furosemid, bumetanidă și piretanidă) și compuși cu nucleu ariloxiacetic (acidul

etacrinic și indacrinona).Au efect diuretic de intensitate mare,de unde

denumirea de diuretice cu prag înalt.Acționează predominant la nivelul

porțiunii ascendente largi a ansei Henle,de aceea sunt numite diuretice de

ansă.Ele provoacă salureza și inhibă atât procesul de concentrare cât și cel de

diluare a urinei.Efectul diuretic este dependent de doză și are o durată relativ

scurtă.Diureticele de ansă cresc în mod caracteristic fluxul sanguin renal.Riscul

dezechilibrelor electrolitice este comparativ mare, considerând intensitatea

marea a acțiunii diuretice.

3.Diureticele xantice sunt susstanțe diuretice cu efect redus,utilizabile din ce în

ce mai puțin,datorită medicamentelor moderne foarte active.Utile în special

pentru cazurile care necesită o diureză modestă.Au o toxicitate

redusă,potențează efectele mercuriale.Principalul mecanism de acțiune este

împiedicarea reabsorbției tubulare prin modificarea mecanismelor de transport

responsabile de absorbția sodiului și a clorului,la care se asociază ,ca mecanism

secundar,o creștere a filtratului glomerular.Acțiunea diuretică a xantinelor se

caracterizează prin diureza predominant apoasă,sinergism cu mercuriale (ceea

ce sugerează mecanisme diferite de acțiune),prezența efectului atât în acidoză

36

Page 37: Medicatia Aparatului Urinar

cât și în alcaloza,absența tulburărilor hidroelectrolitice,chiar după administrare

prelungită.

4.Diureticele mercuriale-sunt compuși organo-mercuriali caracterizați chimic

prin gruparea mercuri-propil.Acestea influențează enzimele mitocondriale din

celulele tubilor proximali,legându-se de grupările sulhidril care intră în

compoziția enzimelor,cu formare de mercaptide.Se produce astfel o blocare a

sistemului de transport a ionilor.principalul sistem enzimatic afectat este cel al

succindehidrogenazei.Condiția activității compusului mercurial este

reactivitatea atomului de Hg față de grupările sulfhidrilice.Ca o dovadă a

acestui mecanism este opirea efectului diuretic prin

dimercaptopropanol,substanță care blochează atomul de Hg al diureticului.

5.Diureticele antialdosteronice,denumite și diuretice care economisesc

potasiul,iși datoresc efectul antagonismului competitiv față de aldosteron-pentru

spironolactonă-sau unei acțiuni contrare aldosteronului la nivelul tubului

contort distal și canalului colector-pentru amilorid și triamteren.Urina eliminată

sub efectul acestor medicamente este bogată în sodiu și clor,dar săracă în

potasiu,iar pH-ul urinar este alcalin.Intensitatea efectului diuretic al acestor

medicamente crește semnificativ în cazul creșterii cantității de aldosteron din

organism.Alte diuretice din acest grup,cum sunt triamterenul și amiloridul au

efect invers aldosteronlui. Triamterenul și amiloridul blochează canalele de

sodiu ceea ce scade atât reabsorbția tubulară a sodiului,cât și eliminarea

potențial-dependentă a ionilor de potasiu și hidrogen.Efectul lor este slab în

mod obișnuit,este prezent și în prezența aldosteronului,dar crește mult cu

creșterea cantității de aldosteron din organism. Diureticele antialdosteronice se

utilizează în cazul stărilor de hiperaldosteronism. În hiperaldosteronismul

primar (boala Conn) se utilizează în monoterapie și se preferă spironolactona.În

37

Page 38: Medicatia Aparatului Urinar

această situație de obicei diureticele antialdosteronice se asociază diureticelor

tiazidice,dar mai ales diureticelor de ansă,în special furosemidului.

6.Diureticele inhibitoare ale anhidrazei carbonice-principalul diuretic este

acetalozamida.Inhibând anhidroza carbonică sacde formare de acid carbonic din

bioxid de carbon și apă,ceea ce are drept consecință scăderea disponibilului de

ioni de hidrogen (produși prin disocierea acidului carbonic) pentru schimburile

Na+/H+ de la nivelul tubului contort distal și,în mai mică măsură,la nivelul

tubului contort proximal.Efectul diuretic este slab,deoarece importanța acestor

schimburi este redusă din punct de vedere cantitativ (raportat la totalitatea

ionilor de sodiu reabsorbiți tubular),dar prin scăderea eliminării ionilor de H+

crește pH-ul urinar,urina devenind alcalină.

7.Diureticele osmotice sunt substanțe coloid-osmotice care nu traversează

pereții capilarelor sanguine în general (sunt reținute în patul vascular),dar

filtrează glomerular,nu se reabsorb tubular și se elimină ca atare prin urină

împreună cu echivalentul osmotic de apă.Probabil efectul maxim se exercită la

nivelul tubului colector unde micșorează diferența de presiune coloid-osmotică

între lumenul tubului colector și medulara renală.

3.1.3.Indicații :

Diureticele saluretice sunt indicate pentru tratamentul edemelor în insuficiență

cardiacă,sindromul nefrotic,insuficiența renală cronică,ciroza.De asemenea pot

fi utile în faza precoce a insuficienței renale acute și în unele intoxicații

medicamentoase.Unele diuretice sunt larg folosite ca antihipertensive.În

insuficiența cardiacă diureticele se asociază,de regulă,medicației

tonicardiace.Ele normalizează volemia,scad presarcina,înlătură staza și

congestia,respectiv edemul pulmonar și perfiferic.Dozele de diuretic sunt

38

Page 39: Medicatia Aparatului Urinar

stabilite în funcție de importanța retenției lichidiene și de răspunsul la

stimularea diurezei.Ele pot crescute sau scăzute,ținând seama de influențarea

greutății corporale (ca indicator al retenției hidrosaline) și a simptomelor de

congestie.Oboseala,hipotensiunea,valorile înalte ale creatininei,în condițiile

unei presiuni venoase normale,obligă la reducerea dozei sau la întreruperea

temporară a administrării.În timpul tratamentului diuretic este necesară

măsurarea periodică a potasiemiei și corectarea eventualelor îndepărtări de la

valoarea fiziologică.Controlul stărilor de congestie ușoară se realizează obișnuit

printr-un diuretic tiazidic,administrat oral de 2 ori pe săptămână.Când congestia

este remarcată se recurge la furosemid,1-2 doze/zi.În edemul pulmonar acut,în

afară de tonicardiac,se injectează intravenos furosemid,care acționează intens și

rapid,ca vasodilatator și diuretic.Alte indicații ale diureticelor sunt la bolnavii

cu sindrom nefrotic,la ciroza cu ascită și edeme.La bolnavii cu sindromul

nefrotic și diureza redusă sau cu edeme mari,diureticele pot fi deosebit de

utile,deși efectul lor este în general slab.La ciroticii cu ascită și edeme folosirea

diureticelor (îndeosebi un diuretic tiazidic în asociație cu spironolactonă sau

triamteren) este oportună,cu condiția ca diureza să nu fie forțată excesiv.

3.1.4.Reacții adverse

Majoritatea reacțiilor adverse produse de diuretice se datoresc eliminării

excesive de electroliți și apă.Urina abundentă eliminată,cu o compoziție diferită

de aceea a lichidului extracelular,poate determina apariția de dezechilibre ale

homestaziei ionice,acido-bazice și lichidiene.Pierderea acută de sodiu poate

apărea în urma unei saluraze abundente provocată de diuretice cu acțiune

intensă la bolnavii cu regim hiposodat strict.Ea se caracterizează prin

somnolență,chiar letargie, hipotensiune,turgor scăzut,natriemie normală,uneori

valori crescute ale ureei și creatininei serice.Pentru corectare este necesară

39

Page 40: Medicatia Aparatului Urinar

liberalizarea dietei,eventual suplimentarea cu clorura de sodiu (la nevoie

intravenos).Pierderea cronică de sodiu prin tratament diuretic prelungit la

bolnavii cu dietă restrictivă,duce la hiponatriemie,cu somnolență și

hipotensiune.În acest caz este necesară suplimentarea clorurii de sodiu,în

funcție de valoarea deficitului de sodiu.Hiponatriemia cronică de diluție poate

apărea la cardiacii cu edeme cronice, care beau apă multă,au diureza apoasă

deficitară și sunt tratați cu saluretice (mai ales tiazide).Tratamentul constă în

reducerea aportului de apă (500 ml/zi), întreruperea medicației

diuretice,eventual administrarea de manitol și glucocorticoizi.Semnele clinice-

slăbiciune musculară,parestezii,hiporeflexie,

somnolență ,anorexie ,greață ,constipație, aritmii ectopice, modificări

electrocardiografice caracteristice.Hipokaliemia este periculoasă la cirotici,unde

poate contribui la declanșarea comei hepatice.Diureticele antialdosteronice pot

cauza hiperkaliemie.Riscul este mare când asemenea diuretice se asociază între

ele, când se administrează concomitent clorura de potasiu și la bolnavii cu

insuficiență renală. Simptomele de hiperkaliemie sunt slăbiciune,parestezii,

hiporeflexie și,în cazurile severe,bradicardie,hipotensiune,chiar fibrilație

ventriculară și oprirea inimii.Tratamentul se face cu bicarbonat de

sodiu,glucoză și insulină,gluconat de calciu;în situațiile extreme se recurge la

hemodializă.Hipocloremia cu alcaloză,care apare uneori sub tratament diuretic

reprezintă un factor e autolimitarea a efectului diuretic.Pentru corectare se

administrează clorura de amoniu (NH4Cl) sau clorura de calciu

(CaCl2).Homeostazia calcică poate fi tulburată prin unele diuretice.Astfel

tiazidele diminuează uneori calciuria,agravând manifestările de

hiperparatiroidie. Invers,furosemidul,acidul etacrinic și triamterenul cresc

eliminarea de calciu, putând provoca-mai ales la bătrâni-negativarea balanței

calciului.Deoarece balanța lichidiană produsă de diuretice nu este de tip

40

Page 41: Medicatia Aparatului Urinar

fiziologic,folosirea abuzivă a acestora creează un dezechilibru manifestat în

cantitatea de apă mobilizată din țesuturi și cea eliminată urinar.Se produce

deshidratare,cu contracția excesivă a volumului plasmatic,scăderea presiunii

arteriale și venoase,tahicardie;filtrarea glomerulară diminuează,azotemia și

creatininemia tind să crească.Această insuficiență renală funcțională împiedică

efectul diuretic și poate agrava starea bolnavilor renali.În cazul diureticelor

osmotice supradozarea provoacă mărirea excesivă a volemiei,cu

supraîncărcarea circulației și tulburări hemodinamice consecutive.

3.1.5.Interacțiuni:

Asocierea diureticelor hipokaliemiante cu cele hiperkaliemiante, corectează

kaliemia și fenomenul de autolimitare a efectului.Efectele diureticelor

(diuretic,natriuretic și antihipertensiv) sunt antagonizate de antiinflamatoare

steroidiene și nesteroidiene (prin scăderea biosintezei de PG vasodilatatoare).

Diureticele tiazide potențează:cardiotonicele (prin hipokaliemie),litiul (prin

hipokaliemie),clorura de amoniu (prin hiperamoniemie).Diureticele tiazide

antagonizează hipoglicemiantele (prin hiperglicemie),uricozuricele (prin

hiperuricemie),antiaritmicele (prin hipokaliemie).

3.1.6.Reprezentanți :

1.Diuretice inhibitoare ale reabsorbției de sodiu :

a)Tiazidele

Hidroclorotiazida(Esidrex,Nefrix) este una din cele mai utilizate tiazide

care are ca unitate doza de 25 mg;efectul începe după o oră de la

administrare,este maxim după 2-4 ore și se menține 8-12 ore.Doza utilă

41

Page 42: Medicatia Aparatului Urinar

este 25-50 mg de 1-2 ori/zi.Când este folistă ca diuretic,se adminstrează

la început zilnic,apoi intermitant,câte 3 zile pe săptămână.

Butizida(Eunerphan,Saltucin) care are ca unitate de doză 5 mg,având

potența mai mare,restul parametrilor fiind aceeași ca în cazul

hidroclorotiazidei.

Ciclopentiazida(Navidrex) are efect asemănător,de aceeași durată,dar

doza utilă este mai mică:o.25-1 mg/zi.

Meticlotiazida(Enduron,Thiazidil) acționează timp de 12-24 de ore.Se

adminstrează în doze de 2,5-10 mg/zi.

Ciclotiazida(Anhydron) și politiazida (Renese) sunt diuretice tiazidice cu

efect prelungit-peste 24 de ore.Dozele utile sunt 1-6 mg/zi.

În ultima vreme au apărut o serie de medicamente diuretice a căror structură

chimică nu este tiazidică,dar care au toate proprietățile diuretice ale tiazidelor,

inclusiv mecanismul de acțiune.Aceste medicamente sunt numite uneori false

tiazide,alteori sunt considerate diuretice de tip tiazidic,iar alteori sunt

considerate pur și simplu tiazide,deși au altă structură chimică.Principala lor

diferență farmacologică față de tiazidele adevărate este durata lungă a efectului

diuretic la care se adaugă,uneori,un efect vasodilatator mai intens decât cel al

tiazidelor utilizate ca diuretice.Astfel sunt clortalidona,clopamida,indapamida

etc,a căror durată de acțiune este mai lungă de 24 de ore.Aceste medicamente

sunt considerate de preferat în tratamentul de fond al hipertensiunii arteriale atât

prin durata lungă a efectului cât și prin intensitatea efectului

vasodilatator.Pentru indapamidă se consideră spre exemplu că la dozele

obișnuite(2,5 mg) acționează în hipertensiunea arterială în principal prin

vasodilatație și numai la doze mai mari,impuse de evoluția bolii,se adaugă un

efect diuretic tipic tiazidic,la efectul vasodilatator.

42

Page 43: Medicatia Aparatului Urinar

În tabelul de mai jos am prezentat principalele diuretice tiazidice și

înrudite,durata efectului și dozele uzuale(compușii notați cu * nu au structură

tiazidică):

Denumirea

internațională

Denumirea comercială Durata

efectului

-ore-

Doza terapeutică uzuală

Bendroflumetiazidă Aprinox,Naturetin 6-12 2,5 o dată; de 2 ori/zi

Benzotiazidă Exna,Favone 12-18 50-100mg/zi

Butiazidă Eunerphan,Saltucin 8-12 5-15 mg/zi

Clortiazidă Diurilix,Saluric 6-12 500mg x 2 ori/zi

Clopamidă* Brinaldix 24 20-60 mg/zi

Clorexolonă Nefrolan 48 25-100mg/zi/2 zile

Clortalidonă Hygroton,Saluretin 24 100mg/zi/ x2 ori/zi

Ciclopentiazidă Navidrex 8-12 0,25-10mg/zi

Ciclotiazida Anhydron 24-36 1-6mg/zi

Hidroclorotiazida Esidrex,Nefrix 8-12 25-50mg/zi/ x 2ori/zi

Hidroflumetiazida Hydrenox,Leodrine 18 25-100mg/zi

Indapamida* Indapamid,Tertensif 24-36 2,5-5mg/zi

Meticlotiazida Enduron,Thiazidil 12-24 2,5-10mg/zi

Politiazida Drenusil,Renese 24-48 0,5-4mg/zi/2 zile

Quinetazona Aquamox,Hydromox 18-24 50-100mg/zi

Ticlormetiazida Esmarin,Fluitran 24 1-4mg/zi/2 zile

Tabel 1.

b)Diuretice de ansă

Furosemidul(Furosemid,Fusid,Laxis,Salurex) un derivat

sulfonamibenzoic,este un diuretic cu efect foarte intens;acesta se produce

cu o latență scurtă și este de durată scurtă.Urina eliminată sub efectul

43

Page 44: Medicatia Aparatului Urinar

acestui medicament este hipotonă,bogată în sodiu,potasiu,clor și

calciu,iar pH-ul urinar este acid.O doză obișnuită de furosemid de 40 mg

administrată pe cale orală,la un bolnav hidratat normal,poate crește de 5

ori volumul urinar și cantitatea ionilor de sodiu și clor eliminți prin urină

în decurs de 4 ore.În prezența edemelor,diureza poate crește până la 10

litri pe 24 de ore,uneori chiar mau mult.Efectul crește cu doza după o

relație doză/efect al cărei grafic are o pantă abruptă și pe un interval

foarte larg de doze.Practic furosemidul se poate adminstra în doze

cuprinse între 20mg și 2 grame pe 24 de ore,doezle mari fiind utilizate

desigur numai în cazuri care răspund foarte greu la medicament,altfel

putând produce grave dezechilibre hidroelectrolitice și chiar

colaps.Efectul medicamentului începe la 20-60 de minute după

administrarea orală și la 3-15 minute după adminstrarea intravenoasă;este

maxim dupa 2-3 ore în cazul administrării orale și după 15-30 minute în

cazul adminitrării intravenoase și durează aproximativ 4-6 ore după

administrarea orală și 2-5 ore după cea intravenoasă.Efectul diuretic al

Furosemidului se menține și în stadii avansate de insuficiență

renală,apreciindu-se că acesta este încă prezent la bolnavii al căror

clearance al creatininei endogene este de 10 ml/min.Este posibil ca

această eficacitate mare pe care o are furosemidul la bolnavii cu

insuficiență renală avansată să fie corelată cu faptul că medicamentul

crește fluxul plasmatic renal. Medicamentele antiinflamatoare

nesteroidiene,care inhibă sinteza de protaglandine scad ușor efectul

diuretic al Furosemidului.Efectul diuretic foarte intens și foarte rapid al

Furosemidului administrat intravenos face ca medicamentul să scadă

brusc volemia și tensiunea arterială ceea ce permite utilizarea

medicamentului pentru urgențele hipertensive.Furosemidul poate fi util

44

Page 45: Medicatia Aparatului Urinar

uneori în tratmentul unor intoxicații medicamentoase când,prin creșterea

diurezei,poate grăbi eliminarea toxicului din organism (cu condiția ca

toxicul să se elimine din organism prin excreție urinară).

Torasemidul(Presaril,Torem,Unat) și Azosemidul(Luret),au proprietăți

asemănătoare Furosemidului.Torasemidul are un timp de înjumătățire

lung de până la 6 ore și implicit o durată lungă de acțiune.Pentru

Torasemid nu au fost semnalate fenomene ototoxice sau afectarea

pancreasului,dar diureticul poate favoriza ischemia miocardică și

cerebrală și provoacă uneori aritmii.

Piretanida(Perilen) și Bumetanida(Burinex) au deasemenea proprietăți

asemănătoare furosemidului,cu o potență de 40 de ori mai mare,dar nu

prin intensitatea de acțiune.Dozele uzuale sunt de 3-6 mg/zi pentru

Piretanidă și 1mg/zi pentru Bumetanidă.

Acidul etacrinic(Edecrin),un derivat de acid fenoxiacetic fără asemănare

structurală cu furosemidul,are proprietăți similare acestuia.Acțiunea

diuretică este intensă și de scurtă durată,fiind prezentă chiar pentru o

filtrare glomerulară redusă.Gama dozelor active este mare.Creșterea

diurezei se datorește,în principal,inhibării reabsorbției sării fără apă din

porțiunea ascendentă a ansei Henle.Se absoarbe repede și în total din

tubul digestiv.Se leagă în proporție mare (90%) de proteinele

plasmatice.Timpul de înjumătățire este de 60 de minute.Este în parte

metabolizat.Se elimină prin urină(circa 2/3) și prin bilă(restul de 1/3).Se

administrează oral începând cu 50 mg și crescând progresiv până la

obținerea efectului dorit,în general fără a depăși 150mg/zi(în două

prize);tratamentul de întreținere,folosind obișnuit doze mai mici,se face

intermitent-50-100mg o dată la două zile sau 2-4 zile/săptămână.În

urgențe,de exemplu în edemul pulmonar, es injectează intravenos

45

Page 46: Medicatia Aparatului Urinar

edecrinat de sodiu 50 mg (0,5-1mg/kg).Reacțiile adverse sunt

asemănătoare celor provocate de furosemid,dar tulburările digestive

(anorexie,dureri abdominale,disfagie,greață,vomă,diare) sunt mai

frecvente și uneori severe.Datorită acțiunii intense,riscul dezechilibrelor

hidroelectrolitice este relativ mare,inclusiv deficitul acut de

sare.Provoacă rareori surditate trecătoare sau definitivă;nu se asociază cu

alte medicamente ototoxice(antibiotice aminoglicozidice).C și pentru

furosemid,folosirea în timpul sarcinii trebuie evitată.

c)Diuretice xantice

Teofilina(Afonilum,Teotard) are efect diuretic maxim după 2-3

ore.Efectul este neglijabil în afara retențiilor.Mai prezintă acțiune

vasodilatatoare,antispastică, stimulează direct cordul,excită sistemul

nervos central.Ca efecte secundare: fenomene iritative gastrice și de

excitație centrală.se administrează în formule magistrale,oral 100-

300mg/zi sau injectabil intravenos,de obicei în asociere cu

glucoză(Teoglucin).

Teofilinetilendiamina(Miofilin) asemănătoare ca acțiune cu teofilina,se

administrează oral 400-600mg/zi sau intravenos 100-600 mg/zi.

Aminofilina,care acționează,în principal, prin creșterea circulației

renale,este puțin activă și limitat folosită.

d)Diureticele mercuriale

Mercurofilin(Novurit) este un diuretic activ mai puțin toxic decât alte

diuretice mercuriale.Se folosește în edemele cardiace,hepatice sau renale

sub formă de injecții,fiole a 2ml(0,20 g sare de sodiu și 0,10 g

teofilină);sub formă de tablete a 0,10 g.Doza unică intravenos sau

46

Page 47: Medicatia Aparatului Urinar

profund intramuscular 1-2 ml de 1-2 ori pe săptămână.Efectul

diureticului începe la 1-2 ore după administrare și încetează după 12-24

de ore.Diureticele mercuriale,deși foarte active,nu mai sunt practic

folosite din cauza toxicității mari și a ineficacității în adminstrare orală.

2.Diureticele inhibitoare ale schimbului de ioni de hidrogen:

a)Sulfamide diuretice

Manitol(Mannitol),un polialcool derivat de manoză,injectat

intravenos,crește diureza prin mecanism osmotic.Acesta crește

osmolaritatea plasmei și mobilizează activ apa din țesuturi și din alte

compartimete lichidiene.De aceea este indicat în edemul cerebral,înaintea

intervențiilor pe creier,în criza de glaucom activ congestiv,ca și înaintea

unor intervenții oftalmologice.Doza utilă este 1,5-2g/kg,în soluție 10-

25% introduse în decurs de 30-60 minute.Manitolul,în exces, provoacă

expansiunea lichidului extracelular,creșterea volemiei și supraîncărcarea

circulatorie.Presiunea arterială se poate ridica și funcția inimii este

îngreunată, mergând până la decompensare,cu dezvoltarea edemului

pulmonar.Dacă diureza obținută este nesatisfăcătoare,tratamentul trebuie

oprit.Blocajul renal,anuria, insuficiența cardiacă decompensată constituie

contraindicații.Dacă diureza indusă este importantă,este necesară

supravegherea ureei din sânge și a ionogramei plasmatice,pentru a înlocui

eventualele pierderi excesive de apă și electroliți.În caz de șoc trebuie

completat volumul plasmatic.Ureea acționează,de ademenea,ca diuretic

osmotic.Introdusă în perfuzie intravenoasă,40-80g(fără a depăși

1,5g/kg/zi),sub formă de soluție 30% în glucoză 5%,câte 4

ml/minut,poate fi utilă pentru combaterea de urgență a edemului

47

Page 48: Medicatia Aparatului Urinar

cerebral,continuând eventual pe cale orală cu 20g de 2-5 ori/zi.Este

folosită și pentru scăderea presiunii intraoculare în glaucomul

acut.Soluțiile concentrate de uree,introduse intravenos,pot provoca

cefalee,greață,vomă,confuzie,iar local irită vena și pot fi cauză de flebită

sau tromboză.Adminstrată oral,ureea are gust neplăcut și produce la mulți

bolnavi greață și vomă.Este contraindicată în perzența insuficienței

hepatice sau renale avansate și în condiții de deshidratare.Folosirea la

bolnavii cu accidente hemoragice cerebrale impune multă prudență.

Izosorbitul(Hydronal,Isonal) este un diuretic osmotic,folosit pe cale

orală,în doza de 1-1,5g/kg,pentru reducerea presiunii intracraniene sau

intraoculare.Provoacă uneori neplăcere abdominală.

b)Diuretice acidifiante-diuretice cu efect redus producând repede autolimitarea

efectului,potențează acțiunea mercurialelor.Sunt contraindicate în acidoză,

insuficiență renală și hepatică.

Clorura de amoniu(Diurocard)-în organism ionul de amoniu este

metabolizat iar excesul de clor rezultat produce acidoză și se elimină

împreună cu un echivalent de sodiu și apă.Pierderea de sodiu duce,după

câteva zile,la acidoză și la aotulimitarea efectului prin intervenția

mecanismelor compensatoare care elimină clorul cu amoniul format de

rinichi.Se utilizează în asociere cu diureticele mercuriale sau cu acidifiant

(pentru schimbarea pH-ului urinar în infecții).Se adminstrează oral 1-2g

de 4-5 ori/zi.

Clorura de calciu are acțiune similară,mai redusă,rezultând din absorbția

inegală a celor 2 ioni din intestin.Clorul se absoarbe în cantitate mare și

calciul în cantitate mică.

48

Page 49: Medicatia Aparatului Urinar

c)Diuretice fiziologice-Apa este diureticul fiziologic.Mecanismul constă în

scăderea secreției de hormon antidiuretic hipofizar.Se folosește în special

pentru a menține o diureză crescută în în calculoze renale.Ceaiurile diuretice au

efect prin apa ingerată la care se adaugă și o slabă acțiune diuretică a unor

uleiuri volatile pe care le conține ca și prin sărurile de potasiu.Albumina umană

mobilizează apa extravasculară în vase și în consecință,prin

hipervolemie,reduce secreția de aldosteron.Efectul apare la bolnavii cu

hipoproteinemie.acțiunea este redusă,de scurtă durată.Exte indicată în edeme

hepatice sau nefrotice.Substituenții de plasmă au o acțiune similară cu cea a

albuminei,însă de intensitate mai mică.

d)Diuretice care rețin potasiul

Spironolactona(Spirolonactone,Aldactone,Idrolattone,Verospiron) este

un compus 17-spirolacteroidic,înrudit cu Aldosteronul.Are acțiune

diureticăreativ slabă,natriureza reprezentând sub 5% din filtratul

glomerular.crește eliminarea apei și a clorurii de sodiu.Efectul diuretic

este condiționat de prezența aldosteronului, iar intensitatea sa depinde de

concentrația hormonului.Creșterea diurezei se face lent și este durabilă-

răspunsul este minim după 3-4 zile de tratament și se menține 2-3 zile

după oprirea acestuia.Spironolactona acționează la nivelul celulelor

epiteliale din porțiunea terminală a tubului contort distal și al sistemului

colector din corticala rinichiului.Acțiunea este de tip competitiv,datorită

analogiei structurale cu aldosteronul.Este împiedicată comanda genică a

unor proteine induse de aldosteron,respectiv activarea de către acestea a

canalelor și pompelor membranare ale sodiului.Ca urmare,este micșorat

influxul ionilor de sodiu din urină în celulele tubulare și,secundar,scade

secreția ionilor de potasiu și hidrogen în lumenul

49

Page 50: Medicatia Aparatului Urinar

tubular.Spironolactona,în formă microcristalină utilizată se absoarbe

relativ bine din intestin,dar biodisponibilitatea ei sistemică este de numai

25% (după primul pasaj hepatic).Timpul de înjumătățire plasmatic este

de 14 ore.Este metabolizată în mare parte în ficat.Parte din metaboliți-

canrenonă,acidul canrenoic-sunt activi.Se administrează oral,la început

10-50 mg de 4 ori/zi,apoi ca tratament de întreținere,10-25 mg de 1-4 ori

pe zi(individualizat).Indicația principală o reprezintă edemele cu

hiperaldosteronism secundar rezistente la alte

diuretice(Tiazide,Furosemid),la cardiaci,dar mai ales la cirotici și în

sindromul nefrotic.În aceste condiții,Spinorolactona asociată

hidroclorotiazidei sau Furosemidului,provoacă creșterea diurezei și

corectează tendința de hipokaliemie și hipomagneziemie.Ca efecte

nedorite,Sipnorolactona poate provoca creșterea patasiemiei,periculoasă

la bolnavii cu insuficiență renală,ca și scăderea natriemiei (mai ales la

cirotici),însoțită uneori de hipotensiune.Alte reacții adverse,rare,sunt:

ginecomastie(la dozele mari),impotența sexuală la bărbați și

amenoree,hirsutism la femei,greață și alte tulburări

digestive,somnolență,erupții cutanate.Asocierea cu alte diuretice ce rețin

potasiul(Triamteren,Amilorid) și suplimentarea potasiului în timpul

tratamentului cu Spinorolactonă pot fi cauză de creștere periculoasă a

potasiemiei.Asocierea cu inhibitori ai enzimei de

conversie(Benazepril,Captopril,Cilazapril,Enalapril,Lizinopril,Perindopri

l,Quinalapril,Ramipril,Trandolapril) obligă la controlul potasiemiei și

este contraindicată în prezența insuficienței renale.Efectul diuretic al

Spinorolactonei este micșorat de Acidul Acetilsalicilic și diferite

antiinflamatorii nesteroidiene,care împiedică sinteza prostaglandinelor.

Spinorolactona crește efectul antihipertensivelor.

50

Page 51: Medicatia Aparatului Urinar

Triamterenul(Dyrenium) are acțiune asemănătoare

Spinorolactonei.Efectul se instalează în circa 2 ore și se menține 7-10

ore.Eficacitatea este maximă după 2-3 zile de tratament.Se adminstrează

oral,la început 100 mg de 3 ori/zi,crescând eventual până la 600

mg/zi;întreținerea efectului necesită obișnuit 100mg de 2 ori/zi,o data la 2

zile.Este indicat îndeosebi în edemele și ascita ciroticilor și în edemele

nefrotice,asociindu-se Tiazidelor sau Furosemidului,atunci când acestea

nu mai sunt eficace din cauza hiperaldosteronismului secundar.Există

preparate care cuprind,în aceeași formă farmaceutică,un diuretic tiazidic

și Triamteren. Ca reacții adverse poate provoca hiperkaliemie(se

controlează potasiul în sânge) și rareori creșterea

azotemiei,greașă,vomă,amețeli,crampe musculare,anemie

megaloblastică(mai ales la cirotici).Este contraindicat în prezența

hiperkaliemiei și în timpul sarcinii.Trebuie folosit cu prudență la bolnavii

cu insuficiență renală.Nu se asociază cu alte diuretice care rețin

potasiul;în timpul tratamentului cu Triamteren nu se administrează

clorura de potasiu.Asocierea cu inhibitorii enzimei de conversie(care

poate fi utilă în insuficiență cardiacă) impune prudență din cauza riscului

hiperkaliemiei.Au fost semnalatae câteva cazuri de insuficiență renală

acută pentru asociația triamteren-indometacină.

Amiloridul(Arumil,Midamor,Modamide) are proprietăți diuretice

asemănătoare triamterenului.Efectul se instalează în 2 ore de la

adminstrarea orală și se menține 24 de ore.În cazul administrării repetate

efectul este maxim după câteva zile de tratament.Amiloridul se absoarbe

parțial din intestin.Este epurat prin metabolizare și prin eliminare

renală.Timpul de înjumătățire mediu este de 21 de ore.Se administrează

oral,doza utilă fiind de 15-20mg/zi.Este indicat în asociație cu o tiazidă

51

Page 52: Medicatia Aparatului Urinar

sau Furosemid,pentru creșterea efectului acestora,în condiții de

hiperaldosteronism secundar și pentru combaterea hipokaliemiei.Ca

reacții adverse au fost semnalate:tulburări gastro-

intestinale(anorexie,uscăciunea gurii și senzație de

sete,greață,vomă,dureri abdominale,constipație sau

diaree),slăbiciune,oboseală, hipotensiune ortostatică,parestezii,crampe

musculare.Datorită riscului de hiperkaliemie trebuie folosit cu prudență

la bolnavii cu insuficiență renală,la diabetici,la cirotici,în stările de

acidoză.Nu se asociază Spinorolactona, Triamterenul și sărurile de

potasiu,iar asocierea cu inhibitorii enzimei de conversie impune prudență

și este contraindicată în prezența insuficiențai renale.Insuficiența renală

gravă și hiperkaliemia contraindică medicamentul.Folosirea la copii

trebuie evitată.

Canrenona(Phanurane) un metabolit activ al spironolactonei,are același

efect diuretic și o potență similară.Se administrează oral.Are același

indicații și contraindicații.

Canrenoatul de potasiu(Aldadiene Potassium,Aldactone Pro Injectione,

Soludactone) are proprietăți similare Spironolactonei,dar poate fi

injectat.Se introduce intravenos,în injecții lente sau în perfuzii,200-

800mg/zi,fiind util în edemele rezistente cu hiperaldosteronism

secundar,în edemul cerebral posttraumatic sau postoperator,în parezele

sau ileusul paralitic.Are aceleași indicații sau contraindicații ca și

Spironolactona.

3.1.7.Medicamente diuretice înregistrate în România:

Furosemid(Furosemid cpr. 40mg,fiole 20mg/2ml;Furosil cpr. 40mg;Fusid

cpr. 40mg;Lasix cpr. 40mg,fiole 10mg/ml-2 ml;Salurex cpr. 40 mg)

52

Page 53: Medicatia Aparatului Urinar

Hidroclorotiazida(Nefrix cpr. 25 mg,50 mg)

Indapamid(Impamid cpr. 2,5 mg;Indapamid cpr.film. 2,5 mg,1,5

mg;Tertensif cpr. Film. 2,5 mg,Tertensif SR drj. 1,5 mg)

Manitol(Manitol sol.perf. 20%,250 ml,500 ml)

Spironolactona(Aldactone drj.50 mg,cps.100 mg,sol.inj.20 mg/ml-10 ml;

Spironolactona cpr.25 mg;Verospiron cps.50 mg,100 mg)

Combinații:-Diursan cpr.(Amilorid 5 mg,Hidroclorotiazidă 50 mg)

-Triampur Compositum cpr.(Triamteren 25 mg,Hidroclorotiazidă 12,5 mg)

-Diurex cps.(Spironolactonă 50/100 mg,Furosemid 20 mg).

3.2.ALTE MEDICAMENTE

3.2.1. Antidiuretice

Vasopresina(ADH) este un hormon hipotalamic,secretat la nivelul nucleilor

supraoptic și paraventricular și transportat de-a lungul prelungirilor axonale în

lobul exterior hipofizar.Eliberat în sânge acționează asupra tubilor colectori

determinând creșterea permeabilității pentru apă.Secreția de ADH este

declanșată de o serie de stimuli,atât de natură osmotică cât și nonosmotică.Cea

mai importantă modalitate de reglare a secreției este stimularea

osmoreceptorilor din hipotalamusul anterolateral și a baroreceptorilor din vasele

mari de la nivelul gâtului și cordului.Orice modificare în osmolalitate este

sesizată de neuroreceptorii hipotalamici,iar aceștia vor stimula neuronii care

produc ADH.Când osmolalitatea serică crește peste o anumită limită sunt

activați osmoreceptorii,care vor determina o creștere a secreției de ADH,iar

atunci când nivelul plasmatic as osmolalității este redus,receptorii nu sunt

stimulați și secreția de vasopresină este suprimată.Nivelul de ADH se modifică

53

Page 54: Medicatia Aparatului Urinar

deci liniar cu osmolalitatea.Secreția de hormon antidiuretic (ADH) poate fi

stimulată și de modificări ale tensiunii arteriale și ale volemiei,care activează

receptorii din vasele mari și inimă.Reducerea volumului sangvin cu 15-20%

printr-o hemoragie,determină o creștere semnificativă a nivelului de ADH,

producând vasoconstricție arteriolară difuză,și deci creșterea tensiunii

arteriale.La persoanele sănătoase,ADH are efect presor minim.Greața și voma

sunt alți factori care stimulează secreția de ADH,ambele fiind controlate de

regiuni ale creierului care au conexiuni cu hipotalamusul.Determinare ADH

sete utilă în diferențierea diabetului insipid de cauză centrală(ca urmare a unui

deficit de secreție a hormonului antidiuretic la nivelul hipotalamic),de cel

nefrogen(determinat de incapacitatea tubulilor renali de a răspunde la

ADH).Cel mai frecvent diabetul insipid nefrogen apare în afecțiunile renale,dar

au mai fost demonstrate și modificări genetice ale receptorilor pentru ADH și

ale canalelor de apă de la nivel renal.Manifestările clinice ale diabetului insipid

sunt reprezentate de poliurie și polidipsie.În secreția indecvată de

ADH(SIADH) eliberarea de ADH este disproporționată,iar osmolalitatea serică

este scăzută.Recomandări pentru determinare ADH-ului:diagnosticul și

monitorizarea diabetului insipid;intoxicația psihogenă cu apă;sindromul de

secreție inadecvată de hormon antidiuretic(SIADH) inclusiv producția ectopică

de arginin vasopresină.Pacientul va aeviat consumul de alcool,ceai,nicotină sau

cafea.Dacă este posibil se întrerupe medicația cu 48 de ore înainte de

recoltare.În maxim 30 de minute de la recoltare se separă plasma prin

centrifugare(preferabil în centrifugă cu racire la 2-8 grade Celsius) 15 minute și

se transferă într-un tub ce va rămâne închis ermetic până în momentul

testării.La sfârșitul testului se adminstrează ADH exogen și se evaluează

răspunsul antidiuretic astfel:

54

Page 55: Medicatia Aparatului Urinar

Dacă ADH este scăzut în prezența unei osmolalități serice crescute,iar

osmolalitatea urinară crește în mod semnificativ după adminstrarea de

ADH exogen,diagnosticul este de diabet insipid central;

Dacă ADH-ul stimulat este crescut,iar osmolalitatea urinară crește puțin

sau deloc ca urmare a administrării de ADH exogen,pacientul are

probabil diabet insipid nefrogen;

Pot exista forme mixte de diabet insipid(centrale și periferice incomplete)

ce complică interpretarea rezultatelor;

Pacienții cu polidipsie psihogenă vor avea,de obicei,un răspuns normal la

testul de privare de apă.

Un nivel plasmatic crescut de ADH,la un pacient normovolemic și cu

hiponatremie ar putea fi orientativ pentru SIADH.Confirmarea norvolemiei este

imporatntă la asltfel de pecienți,deoarece un nivel ridicat de ADH reprezintă,de

asemenea,un răspuns fiziologic la hipovolemie.Crizele epileptice,hemoragiile

cerebrale, traumatismele cerebrale,tumorile cerebrale,

neurochirurgia ,electroșocurile, medicamentele cu acțiune centrală precum și o

varietate de afecțiuni care reduc volumul sangvin aparent sau presiunea în

vasele centrale pot avea ca rezultat creșeteri inadecvate de ADH.În cazul în care

nici una din aceste condiții nu poate fi dovedită,ar trebui suspectată secreția

ectpică de ADH,cea mai frecventă cauză fiind cancerul pulmonar.Modificări lae

secreției de ADH se mai pot întâlni la femeile gravide în ultimul trimestru de

sarcină,la pacienții cărora li s-a adminstrat hCG și la bolnavii cu chist

hidatic.Acest test nu ar trebui solicitat la pacienții care au primit recent

radioizotopi,fie în scop terapeutic,fie diagnostic,din cauza potențialelor

interferențe.Nu poate fi recomandată o perioadă de timp înainte de

recoltare,deoarece aceasta depinde de tipul,doza,precum și de clearance-ul

55

Page 56: Medicatia Aparatului Urinar

izotopilor adminstrați,care sunr specifice fiecărui pacient în parte.Valorile

serice de ADH obținute în urma testului de privare de apă pot fi dificil de

interpretat din cauza existenței mai multor variabile nestandardizate în acest

test.

Medicamente:-

creșteri=clortalidona,cisplatin,eter,furosemid,hidroclorotiazida,litiu,

meticlotiazida,politiazide.

-scăderi=clorpromazina,clonidina,guanfacin.

3.2.2.Antiseptice și antiinfecțioase urinare

Metenamina(Urotropina)=dezinfectant urinar,tablete de 500 mg;se

administrează de 3-4 ori pe zi,asociat uneori cu un acidifiant.

Derivați de chinolonă și fluochinolonă,ca acidul nalidixic,bacteriostatic

pe bacili gram negativi,numai la nivelul căilor urinare;produce repede

rezistență.Se administrează sub formă de comprimate și capsule de 500

mg,1 g la 6 ore timp de 7,10 sau 14 zile.

Cinoxacin cu acțiune asemănătoare,comprimate de 50 mg,de 2 ori/zi,7-14

zile. Dintre derivații de fluochinolonă,foarte activi în infecțiile

urinare:Nolicin,Ciprinol.

Derivați de nitrofurantoină:Nitrofurantoin,bacteriostatic și bactericid,cu

spectru larg.Rezistența se instalează rar.Activ în infecții urinare cu

germeni sensibili.Se administrează 3 comprimate de 100 mg/zi.

IV.2.3.Antiseptice și antiinflamatoare în combinații cu sulfamide,inclusiv

antispastice

56

Page 57: Medicatia Aparatului Urinar

Antispastice urinare:emepronium(Cisrelax,compr. de 200

mg,anticolinergic), oxibutinin(Driplane,compr. de 5

mg),isopropramida(Priamide,compr. de 5 mg), propiverin(Mictonorm,dr.

de 15 mg și Detrunorm,dr. de 15 mg).

Alte antispastice urinare:Clarelax(compr. de 200 mg),Cystenal(folosit în

litiaza renală-sol.buvabilă 3-4 picături de 3 ori pe zi),Renol(sol. 3-5

picături de 4-5 ori pe zi),Renalex(antiseptic și antiinflamator-sol. 3-5

picături pe zi),Rowatinex(folosit în litiaza renală-sol.3-5 picături de 4-5

ori pe zi sau capsula de 4 ori pe zi),Urinex(cu acțiune similară

Rowatinex-ului- 3-4 capsule pe zi),Uricol(activ în infecții urinare și

liatiază renală- 1-2 pachete de 3 ori pe zi dizolvate în jumătate de pahar

de apă).

3.2.4.Medicamente folosite în disfuncția erectilă

Sildenofil(Viagra) compr. de 25-50 mg;papaverină și

combinații(Apilarnil potent, Tesopalmed,F-cumyohimbin)

3.2.5.Medicamente folosite în profilaxia hipertrofiei benignă de

prostată(Adenom de prostată)

Alfluzosin(Xatral)- 2,5-5 mg capsule;Tamsulosin cps;Terazosin(Hytrin)

tab.1-2 mg(o dată pe zi indicat în tulburări micționale) și tab. de 5 și 10

mg;Proscar compr. de 5 mg;Permixon cps de 100

mg;Adrenostop;Proprin(2-3 cps de 3 ori/zi);Prosafin etc.În infecțiile

urinare este obliagtorie folosirea chimioterapicelor,numai după

urocultură cu antibiogramă.Pentru bacilul coli,efect major are

Norfloxacina de 2 ori pe zi,timp de 14 zile sau mai mult.

3.3.MEDICAȚIA AFECȚIUNILOR APARATULUI URINAR

57

Page 58: Medicatia Aparatului Urinar

3.3.1.Vezica neurogenă

Scopul tratamentului este acela de a restaura activitatea vezicală la presiune

redusă și realizarea unui act micțional cât mai normal.În cazul formei

spastice,în funcție de capacitatea vezicală,se urmarește declanșarea de micțiuni

involuntare (stimulare cutanată abdominală).Uneori se poate administra

tratament medicamentos:anticolinergice,alfa-adrenergice,beta-

simpaticomimetice, inhibitori prostaglandinici,relaxanți ai musculaturii striate

etc.În cazulo formei hipotone trebuie instituită imediat o formă de drenaj a

vezicii (de preferat cateterismul intermintent sau golirea prin compresiune

suprapubiană,deoarece sonda uretro-vezicală favorizează apariția infecției

urinare).Ca și medicație:agenți colinergici, anticolinesterazice ,prostaglandine,

beta-blocanți,etc.

Fig.4 Fig.5

58

Page 59: Medicatia Aparatului Urinar

Fig.6 Fig.7

Fig.8 Fig.9

Fig.10 Fig.11

59

Page 60: Medicatia Aparatului Urinar

Fig.12 Fig.13

Fig.14 Fig.15

3.3.2.Glomerulonefrita acută

Tratamentul preventiv constă în antibioterapia corectă a tuturor infecțiilor

streptococice,în suprimarea focarelor de infecție sub protecție de antibiotice,în

practicarea unor examene repetate ale urinei în săptămânile după o infecție

streptococică a căilor aeriene superioare,pentru diagnosticul precoce al unei

eventuale glomerulonefrite.Regimul igieno-dietetic este un mijloc terapeutic

extrem de important,întrucât boala poate evolua pre o formă cronică.Repausul

la pat este absolut necesar în perioada de stare (în medie 4-6 săptămâni) și

trebuie menținut până la dispariția edemelor,hipertensiunii

arteriale,hematuriei,fiind motivat de următoarele considerații:

60

Page 61: Medicatia Aparatului Urinar

efortul fizic sau ortostatismul prelungit determină scăderea fluxului

sangvin renal și,consecutiv a filtrării glomerulare (FG) și a diurezei;

efortul fizic determină un metabolism crescut cu hiperproducție de

substanțe azotate,toxice,pe care rinichiul bolnav nu le mai poate elimina.

Este utilă restricția de sare cât mai precoce,astfel în primele 24-48 de ore de la

debutul clinic al bolii,regimul ar trebui să fie strict desodat.De obicei,regimul în

această perioadă este un regim hidric,în care bolnavul va consuma ceai diuretic,

siropuri,apă îndulcită cu zahăr.Cantitatea de lichide va fi în medie de circa 800

ml și,a doua zi,egală cu diureza.După 48-72 de ore,dacă evoluția apreciată după

diureză și densitatea urinii pare favorabilă,o parte din glucide se pot prescrie

sub formă de orez,paste făinoase,zahăr,fructe (când diureza este peste 1000 ml

pe zi) care să aducă circa 2000 calorii,20 g proteine,5 g lipide,420-570 g

glucide,150 mg Na și 200 mg Cl.În această fază,unii autori recomandă regimul

de fructe care are avantajul de a fi lipsit de proteine,sărac în clorura de

sodiu,este diuretic și ușor alcalinizant.Conținutul mare în potasiu (K) al

sucurilor de fructe limitează folosirea acestora atunci când oliguria se

menține.De îndată ce diureza depășește 1000ml/zi, regimul se poate apropia de

normal și trebuie să fie bogat în calorii fiind înbunătățit progresiv cu supe de

zarzavat,cartofi,marmeladă,pâine fără sare,iar mai târziu,dacă funcțiile renale iși

revin,se pot adăuga alimente mai bogate în proteine. Este recomandabil să se

evite prelungirea regimului hipoproteic,pe de-o parte fiindcă acesta poate

declanșa procesele de autofagie,iar pe de altă parte fiindcă un astfel de regim va

împiedica resorbția edemelor,suprapunând în timp peste edemul renal,edemul

hipoproteinic.Introducerea proteinelor în regim se va face eventual în

ordinea,lactate,pește,ouă,carne.Concomitent cu introducerea proteinelor în

regim sau chiar cu câteva zile mai devreme,se vor introduce și lipidele.Singura

61

Page 62: Medicatia Aparatului Urinar

restricție ce va fi menținută un timp mai îndelungat este cea privitoare la

consumul de sare: în primele 24-48 de ore se va prescrie un regim complet

desodat,apoi se vor permite 300 mg Na,crescându-se treptat în funcție de starea

clinică a bolnavului, numai la indicația medicului.Se poate ajunge la o cantitate

de 3-4 g de sare pe zi, dar în cazurile severe nu se va însă de 1 g de sare pe zi.În

cazul în care după 2-3 zile de anurie,diureza nu reapare și dacă se constată în

același timp o creștere a azotemiei,bolnavul va fi considerat ca fiind în iminență

de insuficiență renală acută,pentru a o împiedica,se vor administra 100-150 g

glucide pe zi,iar cantitatea de lichide ingerate nu va depăși 400 ml pe

zi.Procedeele de epurare extrarenală vor fi folosite numai în cazuri

excepționale.

3.3.3. Glomerulonefrită cronică

Obiectivele primare sunt ameliorarea edemelor,hipoalbuminemiei și

hiperlipidemiei ce caracterizează sindromul nefrotic,descreșterea riscului de

progresie către insuficiență renală cronică și menținerea statusului nutrițional

optim.Pacienții cu deficiență proteică majoră care continuă să piardă

proteine,pot necesita timp îndelungat asistența nutrițională atentă.Dieta trebuie

să asigure suficiente proteine și energie pentru a menține pozitiv bilanțul

azotat,pentru a crește concentrația plasmatică a albuminelor și a duce la

dispariția edemelor.O creștere a concentrației plasmatice a albuminelor și o

balanță azotată pozitivă nu sunt întotdeauna ușor de realizat,pentru că o creștere

a aportului de proteine duce la creșterea pierderilor urinare.Nivelul proteic

dietic al în sindromul nefrotic rămâne controversat.În trecut,acești pacienți

primeau diete bogate diete bogate în proteine până la 1,5 g proteine/kg

corp/zi,în speranța creșterii nivelului seric al albuminelor și prevenirii

malnutriției proteice.Studiile au arătat că o scădere a nivelului proteic până la

62

Page 63: Medicatia Aparatului Urinar

0,8 g/kg corp/zi,poate să scadă proteinuria fără efecte adverse asupra

albuminelor serice.Pentru utilizarea optimă a proteinelor,este nevoie de ¾ din

acestea să fie cu valoare biologică mare.Aportul energetic trebuie să fie de 35-

50 kcal/kg corp/zi la adult și de 100-150 kcal/kg corp/zi la

copii.Edemul,manifestarea clinică cea mai comună a acestei boli,indică o

supraîncărcare cu sodiu.Însă datorită presiunii oncotice scăzute,consecință a

hipoalbuminemiei,volumul de sânge circulant poate fi scăzut.Încercările de

limitare mai importantă a aportului de sodiu, precum și încercările de eliminare

a unor cantități semnificative de sodiu cu ajutorul diureticelor pot duce la

hipotensiune marcată,exacerbarea stării procoagulante și deterioararea funcției

renale.Iată de ce controlul edemelor ca trebui să nu fie complet și va presupune

numai o restricție modestă de sodiu de aproximativ 3 g pe zi.Consecința

importantă a colesterolemiei în această afecțiune este posibila inducerii a bolii

cardiovasculare.Mulți pacienți pediatrici cu recăderi frecvente și sindrom

nefrotic rezistent au risc crescut pentru ateroscleroză prematură.Se justifică

astfel recomandările dietei hipolipidice combinate cu administrarea agenților

hipolipidemianți,care pot scădea colesterolul total,LDL-colesterolul și

trigliceridele pacienților cu sindrom nefrotic.Se poate recomanda o dată pe

săptămână o zi de crudități în care bolnavul consumă numai legume și

fructe,însă păstrează repaus strict la pat.

3.3.4.Insuficiență renală acută

Tratamentul ambulatoriu constă în urmarea unui regim special care va proteja

rinichii de un efort prea mare.Pacientul va trebui să își limiteze aportul de

sare,deoarece ingestia unei mari cantități de sodiu poate duce la retenția de apă

și la creșterea riscului de insuficiență cardiacă,edem pulmonar și hipertensiune

arterială.Deasemenea trebuie să fie atent la ingestia de potasiu.Potasiul se

63

Page 64: Medicatia Aparatului Urinar

găsește în substituenții de sare,în suplimenții cu potasiu și în unele fructe și

vegetale.Prea mult potasiu în sânge (hiperkaliemie) poate cauza slăbiciuni

musculare și ritm cardiac neregulat.este imporatnt ca pacientul să mănânce

cantitatea corectă de calorii și nutrienți pentru a-și menține starea de

sănătate.Tratamentul medicamentos constă în administrarea unor medicamente

pentru a trata cauza insuficienței renale acute sau pentru a preveni

complicațiile.De exemplu,pacientul poate lua antibiotice pentru a trata infecțiile

sau poate lua alte medicamente pentru a elimina excesul de lichide și preveni

dezechlibrele electrolitice,care pot fi periculoase.Diureticele au fost folosite în

mod tradițional,deoarece cresc producția urinară.Tratamentul chirugical constă

în posibilitatea unui transplant renal dacă este o insuficiență renală severă care

nu poate fi reversibilă prin altă metodă de tratament și dacă pacientul este un

candidat pentru operație.Uneori,când un pacient dezvoltă insuficiență renală

acută,acesta ar putea avea nevoie de dializă.Dializa este un proces mecanic care

suplinește funcția rinichilor prin eliminarea produșilor de metabolism (de

exemplu ureea) din sânge,refacerea echilibrului electrolitic din sânge și

eliminarea surplusului de lichide din organism.Se pot folosi:

hemodializa folosește o membrană mecanică (dializor) pentru a filtra

direct produșii de metabolism și elimina excesul de lichide din organism;

dializa peritoneală folosește ca membrană filtrantă cavitatea peritoneală

și o soluție de dializă pentru a elimina produșii de metabolism și excesul

de lichide din organism.Este mai puțin folosită decât hemodializa.

3.3.5.Insuficiență renală cronică

Primele măsuri recomandate pacienților cu IRC sunt modificările regimului

alimentar,în special reducerea aportului de proteine,pentru a încetini

64

Page 65: Medicatia Aparatului Urinar

acumularea reziduurilor în organism și pentru a limita grețurile și vărsăturile

asociate cu insuficiența renală cronică.Cantitatea de lichid recomandată zilnic

depinde de cantitatea de urină emisă în ziua precedentă.De exemplu o persoană

care a emis 500 ml de urină într-o zi,va putea să consume 500 ml lichid în

cursul următoarelor 24 de ore.Dacă deteriorarea funcției renale continuă în

ciuda tratamentului instituit,se recurge la dializă sau grefa renală.Pentru unii

pacianți cu IRC,grefa renală este singura soluție.Persoanele ce pot beneficia de

o grefă,sunt cele care ale căror insuficiență renală este cauzată de

hipertensiune,de infecții sau de diabet.Rinichiul grefat poate proveni de la un

donator viu,o rudă în general,sau de la o persoană care a decedat de curând și

care a acceptat să își doneze organele. După o grefă renală reușită și cu îngrijiri

medicale adecvate,pacientul poate duce o viață activă,relativ normală.

3.3.6.Litiază renală

Tratamentul litiazei renale (colică renală) constă în antispastice care dilată

ureterul și ajută practic să se elimine.În momentul în care calculul ajunge în

vezica urinară durerea încetează.Dacă antispasticele nu sunt suficiente,pacientul

trebuie internat. În spital i se pot pune perfuzii,i se scoate piatra din uretră cu o

sondă ce o ”agață”. Se poate opta și pentru litotriție (spargerea pietrelor cu

ultrasunete) atunci când calculii au sub 1 cm.Dacă nici o metodă nu a avut

rezultat se apelează la operație prin care se taie ureterul și se scoate piatra.

Medicamentele folosite pentru prevenirea formării de calculi bogați în calciu

sunt tiazidele (Hidroclorotiazida și Clortalidona),ortofosfatul,Fosfatul

celulozic,carbonatul de calciu și colestiramina.Pentru prevenirea formării de

calculi bogați în acid uric se poate administra allopurinolul(împiedică producția

de acid uric de către organism),citratul de potasiu și bicarbonatul de sodiu.În

65

Page 66: Medicatia Aparatului Urinar

prevenirea formării de calculi de cistină ajută penicilamina,tiopronina și

captoprilul.

Medicamentele antialgice,cum sunt antiinflamatoarele nesteroidiene,pot scădea

intensitatea durerii.Acestea includ Aspirina,Ibuprofenul,Ketoprofenul.

3.3.7.Infecțiile urinare

În infecțiile urinare de tipul cistitelor necomplicate,pe lângă tratamentul

medicamentos indicat de doctor,simpla hidratare,creștere a diurezei ajută la

eliminarea prin urină a bacteriilor și grăbește vindecarea.Odată cu depistarea

exactă a agentului infecțios care a produs îmbolnăvirea,tratamentul se face

conform rezultatelor antibiogramei care indică sensibilitatea germenului.

Terapia antibiotică pentru tratarea infecțiilor tractului urinar (ITU) sunt:

Sulfonamidele- Bactrim, Septra

Trimetoprim- Trimpex, Proloprim

Flourochinolone- Ciprofloxacin, Floxin

Cefalosporine-Ceclor,Duricef

Nitrofurantoin-Macrobid,Macrodantin

Penicilina-Ampicilina,Amoxicilina

Tetracicline-Tetraciclina,Vibramicina.

Durerile și arsurile întâlnite în infecțiile urinare răspund la tratamentul cu

Fenazopiridina.

Tratamentul în IU urmăreşte două obiective:

eradicarea IU şi vindecarea bolnavului;

prevenirea reinfecţiei şi a recăderilor.

66

Page 67: Medicatia Aparatului Urinar

Tratamentul igieno-dietetic:

Regim alimentar;

normocaloric,

normoglucidic,

normoprotidic la pacienţii cu funcţie renală păstrată.

in caz de retenţie azotată se impune restricţie protidică,

iar în caz de hipertensiune arterială se recomandă regim hiposodat.

Aportul lichidian trebuie crescut (cură de diureză);

se recomandă ceaiuri, sucuri, ape minerale,

pentru a asigura o bună diureză care împiedică

aderenţa bacteriilor la peretele tractului urinar.

Se mai impune: evitarea băilor fiebinţi, micţiuni cât mai frecvente,

combaterea constipaţiei.

Tratamentul medicamentos

etiologic,

antiinfecţios, care se aplică în funcţie de forma clinică de

boală.

Scopul său este eradicarea infecţiei şi prevenirea reinfecţiei.

Tratamentul de atac este diferenţiat în funcţie de gravitatea

formei clinice de infecţie urinară.

67

Page 68: Medicatia Aparatului Urinar

• În IU cu potenţial de gravitate(pielonefrite acute, IU pe fond obstructiv,

IU la nou-născut):

• tratamentul antibiotic -de la internarea bolnavului în spital,

înainte de a se cunoaşte rezultatul uroculturii.

• Se administrează antibioticele bactericide cele mai

eficiente teoretic asupra florei cel mai frecvent implicate

(germeni Gram-negativi) şi cu o bună concentrare renală.

• După 2-3 zile de tratament se verifică urocultura.

• negativă se continuă tratamentul;

• pozitivă se schimbă antibioticul, în funcţie de

antibiogramă.

• Se preferă asocierea Ampicilină + Gentamicină timp

de 10-14 zile (în primele 5 zile intravenos, ulterior pe

cale orală sau intramuscular).

• În cazul în care urocultura este pozitivă, după 48 ore de

tratament se înlocuieşte Ampicilina cu o cefalosporină de

generaţia a treia sau cu un alt antibiotic, în funcţie de

antibiogramă.

În IU benigne, antibiotice sub formă de monoterapie: Ampicilină, Amoxicilină

sau Cotrimoxazol, pe cale orală sau intramuscular, timp de 10 zile.

• Bastin propune o clasificare a medicaţiei antiinfecţioase urinare în

funcţie de concentraţia plasmatică şi urinară:

68

Page 69: Medicatia Aparatului Urinar

• grupa I : antibotice cu concentraţie tisulară şi urinară bună,

cu efecte toxice reduse: Ampicilina, Gentamicina,

Colimicina, Cefalosporinele.

• grupa II : antibiotice care realizează o concentraţie urinară

bună şi mai slabă tisulară, dar cu efecte toxice prezente:

Streptomicina, Tetraciclinele, Rifampicina,

Cotrimoxazolul, Acidul nalidixic, Nitrofurantoinul.

• grupa III : antibiotice care au concentraţie urinară şi renală

moderată, dar efecte toxice semnificative: Cloramfenicolul,

Pristamicina, Novobiocina.

• Dacă nu se cunoaşte antibiograma,

• sunt de preferat antiboticele din grupa I Bastin;

• pentru terapia de primă intenţie se alege Ampicilina sau o

cefalosporină.

• când există certitudinea unei IU fără pielonefrită se aleg

antibiotice din grupa II Bastin, preferabil de primă intenţie

Biseptolul sau Acidul nalidixic.

• La 48 de ore după sistarea tratamentului se recomandă

urocultură de control.

Tratamentul profilactic:

• se recomandă în următoarele situaţii:

• reflux vezico-ureteral

69

Page 70: Medicatia Aparatului Urinar

• malformaţii obstructive,

• IU recidivante,

• pacienţi supuşi unor intervenţii urologice,

• vezică neurogenă.

• Medicaţia de grupa I şi II Bastin îndeplineşte condiţiile necesare.

• Se administrează doze mici de Nitrofurantoin, Cortimoxazol, Ampicilină,

Acid nalidixic seara, înainte de culcare, după golirea vezicii urinare, în

doză unică sau divizată la 12 ore.

• Doza este egală cu 1/4 - 1/2 din doza uzuală a medicamentului.

• Preparatele administrate se schimbă după 10 zile,

• astfel că într-o lună se administrează trei antibiotice.

• Durata tratamentului profilactic este de aproximativ 6 luni.

• În cazul infecţiilor urinare cu reflux vezico-ureteral sau pe fond

malformativ, tratamentul profilactic se prelungeşte cel puţin 24-36 luni

sau până la rezolvarea chirurgicală a cazului.

Alte tratamente:

• Tratamentul patogenic- corectarea dezechilibrelor hidrice

şi electrolitice din insuficienţa renală.

• Tratamentul simptomatic constă în administrarea de ;

• antispastice,

70

Page 71: Medicatia Aparatului Urinar

• antipiretice ş.a.

• Măsuri generale de igienă a micţiunilor, cu evacuare

ritmică.

3.4.TRATAMENTE NATURISTE

Plantele medicinale sunt eficiente în vindecarea bolilor aparatului urinar,cu

condiția să fie folosite ca adjuvant,în nici un caz să înlocuiască tratamentul

claisc.

Măceșele au conținut ridicat de vitamina C.Din ele se prepară un ceai cu efecte

diuretice,care se administrează pe o perioadă lungă,fără să aibă efecte

secundare. Este indicat în bolile căilor urinare sau de rinichi,în răceli și pentru

tratarea astenie de primăvară.Se folosește o lingură o lingură de fructe la o cană

de apă.Fructele se zdrobesc înainte de folosire cu o furculiță,având grijă să

îndepărtăm perii și sâmburii.Se adaugă apă caldă și se lasă la fiert 5-10

minute.se ia de pe foc și se mai lasă acoperit trei minute.Se filtrează și se bea

cald.Șovârvul de apă este recomandat pentru calculii renali și în infecțiile

urinare.Pentru calculii renali se folosește un decoct preparat din șovârv în

amestec cu coada-calului și rădăcină de pătrunjel.Se obține un decoct dintr-o

linguriță de amestec la o cană de apă,fierte timp de 10 minute.Se beau trei căni

pe zi.Propolisul este utilizat în infecții urinare.Se recomandă 5-10 grame

zilnic.Drăgaica,sau sânzienele,se recomandă în infecțiile urinare.Pentru un efect

mai bun se folosește în amestec cu urzică și splinuță.Este bună și sub formă de

infuzie,cu o jumătate de oră înainte de mesele principale. Tratamentul durează

trei săptămâni.Coada-calului oprește hemoragiile și ajută la eliminarea pietrelor

de la rinichi.Răchițele,fructe de merișor sunt bune pentru tratamentul

71

Page 72: Medicatia Aparatului Urinar

cistitelor.Ciuboțica-cucului se folosește sub formă de ceai(o cană pe zi

preventiv) în bolile digestive și renale.Are proprietăți sedative,antispastice,

diuretice.Cozile de cireșe sunt utilizate în infecții urinare.Se folosesc cozi

uscate, păstrate în condiții corespunzătoare,altfel își pierd

proprietățile.Merișorul este un antiinflamator folosit cu succes în infecțiile

tractului uro-genital.Mătasea porumbului este eficientă în durerile de rinichi.Se

prepară o infuzie din mătasea de la un porumb la o cană de apă.Se strecoară și

se bea neîndulcită în loc de apă. Semințele de morcovi se folosesc pentru

prepararea unui ceai care ajută la ameliorarea durerilor cumplite din litiaza

renală și la eliminarea pietrelor mici.Se obține dintr-o linguriță cu vârf de

semințe la o cană de apă.Se lasă la infuzat zece minute,în vas acoperit.

Măceșe Cireșe

Drăgaică Merișor

72

Page 73: Medicatia Aparatului Urinar

Mătase de porumb Coada calului

Ciuboțica cucului Șovârv

73

Page 74: Medicatia Aparatului Urinar

Bibliografie

1.Buligescu L.,Candiori R.-”Diureticele moderne în tratamentul ascitei din

ciroza hepatică”,Medicina Internă(București),1980

2.Cristea A.N.-”Farmacologie Generală”,Editura Didactică și Pedagogică,R.A,

București,2004

3.Fulga I.-”Farmacologie”,Editura Med București,2004

4.Haulica I.-Fiziologia Umană,Editura Med București ediția a II-a,2002

5.Memo-Med-Ghid farmacoterapic,Editura Minesan,ediția XII

Site-uri:

1.www.i-medic.ro

2.www.MediculTau.com

3.www.PaginaFarmacistilor.ro

74