MULTI DRUGS RESISTANT MULTI DRUGS RESISTANT (MDR ) (MDR ) &&INTERNATIONAL STANDART OF INTERNATIONAL STANDART OF TUBERCULOCIS CARE TUBERCULOCIS CARE (ISTC)(ISTC)

Hasto Nugroho

KUDUS 3 NOVEMBER 2012

ABAD 16

ABAD 21

HARI INI ...................?

Nugroho H. 2012

Nugroho H. 2012

HARI INI ...................?

Nugroho H. 2012

Nugroho H. 2012

HARI INI ...................?

Nugroho H. 2012

Nugroho H. 2012

TB as global emergency (WHO, 1993)

A major global health problem (WHO,2011)

8,8 juta kasus baru / tahun ( 2010 )

1,1 juta kematian ( 2010 )

10 juta anak yatim krn orang tua nya

meninggal krn TB ( 2009 )

TB di Dunia(WHO Report, 2010)

Setiap hari 3.014 orang meninggal akibat TB

Setiap jam 125 orang meninggal akibat TB

Setiap menit 2 orang meninggal akibat TB

Setiap 30 detik 1 orang meninggal akibat TB

3,2 juta kasus TB pada perempuan,

0,32 juta meninggal krn TB ( 2010 )

13 % Kasus TB pada orang dengan HIV

Seluruh negara telah terlibat

85% kasus berada di Afrika (30%) & Asia

(55%)

Indonesia Kelima 22 High Burden CountriesIndonesia Kelima 22 High Burden Countries

1. India2. China3. South Africa4. Nigeria5. Indonesia6. Bangladesh7. Ethiopia 8. Pakistan9. Philippines10. DR Congo11. Russia12. Viet Nam13. Kenya14. UR Tanzania15. Uganda16. Brazil17. Mozambique18. Thailand19. Myanmar20. Zimbabwe21. Cambodia22. Afghanistan

Indonesia 5.8%Indonesia 5.8%Indonesia 5.8%Indonesia 5.8%

South Africa 4.9%

China14.3%China14.3%

India21.1%India21.1%

Other15.9%

Bangladesh 3.8%

Nigeria 4.9%

Ethiopia 3.3%

Pakistan 3.2%

Philippines 2.7%

TB di Indonesia(WHO Report, 2008)

Setiap hari 811 orang kasus baru TB

Setiap jam 33 orang kasus baru TB

Setiap 2 menit sekitar 1 orang kasus baru TB

TB di Indonesia(WHO Report, 2010)

Setiap hari 175 orang meninggal akibat TB

Setiap jam sekitar 7 orang meninggal akibat TB di Indonesia

Setiap sekitar 10 menit ada 1 orang meninggal akibat TB

Indonesia 10%Indonesia 10%Banglade

sh 4%China15%

China15%

India30%

Other28%

Philippines 3%

Pakistan 4%Nigeria 3%

South Africa 2%Russia 1%

Kelima terbanyak setelah India , Cina, Afrika Selatan dan

Nigeria

Penyebab kematian utama setelah penyakit jantung & saluran

pernapasan

296.272 kasus baru/tahun, 64.000 kematian/thn

Dari survei Prevalensi Tb 2004, perkiraan Insidens TB: 110/100.000

75% penderita usia produktif (15 – 49)

Situasi TB Di Jawa Tengah

PERMASALAHAN TH 2009: PREDIKSI PASIEN TB 34.910

HANYA DITEMUKAN 6.906 (48,5%) 49,8% USIA PRODUKTIF 3,7% KELOMPOK ANAK-ANAK HIV MENINGKAT RESISTEN OBAT TB MENINGKAT BELUM SEMUA SARANA

MENERAPKAN STRATEGI DOTS

do+s ( directly observed treatment short course

)

merupakan strategi yang cost efective, untuk penanggulangan TB dunia, dikembangkan WHO tahun 1993, untuk diterapkan global

terdiri atas 5 komponen kunci dalam pelaksanaannya

diperkuat ISTC ( international standar of tuberculosis care )

ISTC terdiri atas : 6 standar diagnosis, 7 standar terapi, 4 standar koinfeksi HIV dan komorbid dan 4 standar fungsi tanggung jawab kesehatan masyarakat

pelaksanaannya di Indonesia didukung oleh seluruh organisasi profesi

Standard Internasional untuk Pelayanan Tuberkulosis International Standards for Tuberculosis Care (ISTC )

Edisi - 1 (2007) (17 standard) •Standard untuk diagnosis (1-6)

* Standard untuk pengobatan termasuk HIV & resistensi (7-15) * Standard untuk tanggungjawab kesehatan masyarakat (2)

Edisi – 2 (2009) (21 standar) •Standar diagnosis (1-6) • •Standar pengobatan (7-13)

•Standar untuk infeksi HIV dan Komorbid (14-17)

* Standar tanggung jawab Kesehatan masyarakat (18-21)

ISTC, endorsed by Profesional

Organizations

TujuanTujuan ISTC ISTC

Memberi gambaran penanganan TB yang diterima luas di setiap tingkat pelayanan.

semua praktisi (pemerintah dan swasta)

harus menggunakannya dalam menangani pasien yang diduga atau menderita

STRATEGI DOTS Directly Observed Treatment Short-course

STANDARD UTK DIAGNOSIS (STANDARD 1- 6)

Standard 4. Pemeriksaan mikroskopik dahak bagi pasien dgn foto toraks diduga TB

Standard 5.Diagnosis TB paru sediaan apus dahak negatifStandard 6.Diagnosis TB intratorakspada anak dengan gejala, tapisediaan apus dahak negatif

Standard 1.

Evaluasi utk TB bagi pasien

dgn batuk 2-3 mgg atau lebih

Standard 2.Pemeriksaan

mikroskopik dahak

bagi pasien diduga TB paru

Standard 3.Pemeriksaan mikroskopik

bahan dari lokasi TB

TB Paru BTA(+)2, kasus baruTB Paru BTA(+)2, kasus baru

By.Nugroho H. May ,2009

TB Paru BTA(+) TB Paru BTA(+) 1,kasus baru1,kasus baru

By. Nugroho H..June. 2009

Standard utk Pengobatan (standard 7- 13)

Standard 7. Tanggungjawab kesehatan masyarakat praktisi dlm menilai kepatuh-an kepada pengobatan

Standard 8. Paduan obat lini pertama bagi pasien yg belum pernah diobati

Standard 9.

Pengawasan/ dukungan pengobatan yang berpu- sat kepada pasien

Standard 10. Monitor respon pengobatan pada pasien TB paru /ekstra

paru

PADUAN OATPADUAN OAT KATEGORI I - 2RHZE/4R3H3*KATEGORI I - 2RHZE/4R3H3* 2(RHZE)/4(RH)3*2(RHZE)/4(RH)3* KATEGORI II - 2RHZES/RHZE/5R3H3E3*KATEGORI II - 2RHZES/RHZE/5R3H3E3*

2(RHZE)S/(RHZE)/5(RH)3E3*2(RHZE)S/(RHZE)/5(RH)3E3*

KATEGORI ANAK - 2RHZ/4RH KATEGORI ANAK - 2RHZ/4RH

KATEGORI

Kategori I : - TB Paru BTA (+) kasus baru - TB Paru BTA (-), RÖ (+)

- TB ekstra paru

Kategori II : - TB Paru kambuh - TB Paru gagal - TB Paru lalai (D.O)

Kategori Anak : - TB Anak

Standar utk infeksi hiv & komorbid (standar 14 - 17)

Standard 14.

Konseling dan uji HIV bagi pasi en TB Standard 15.

Obat antiretrovirus bagi pasien TB-HIV Standard 16.

Pemberian INH pada infeksi laten TB Standard 17.

Penilaian pengaruh kondisi komorbid terhadap hasil pengobatan OAT

Standard utk Tanggung Jawab Kesehatan Masyarakat (standard 18 - 21)

Standard 18. Penatalaksanaan orang berkontak dengan pasien TB

Standard 19. Pemberian INH pada anak < 5 th dan orang dgn infeksi HIV yang kontak dengan pasien TB

Standard 20. Setiap UPK yang merawat pasien TB

harus mengembangkan dan mengimplementasikan rencana pencegahan infeksi TB

Standar 21Semua provider harus

melaporkan semua kasus TB dan hasil pengobatannya kepada dinas kesehatan setempat sesuai dengan ketentuan hukum dan kebijakan yang berlaku

PENATALAKSANAAN PASIEN TB Skrining Suspek

Diagnosis TB DIAGNOSIS TB PADA ORANG DEWASA DIAGNOSIS TB PADA ANAK DIAGNOSIS TB PADA ODHA

Pengobatan TB PADUAN REJIMEN YG ADEKUAT PMO JEJARING

MENCEGAH TERJADINYA MDR / XDR

DOTS CENTRE

Mengkoordinasikan seluruh kegiatan yg berhubungan dg penatalaksanaan pasien TB

1 SS+ve1 SS+ve

InfectInfectss

toto____________________________________________________________________________________

10 to 15 Infected10 to 15 Infected

10% will develop the 10% will develop the disease.disease.

One One+ve -ve

SS +veSS +ve

SS +veSS +ve

TB transmission cycleTB transmission cycle

in 1 yrin 1 yr

Transmission rateTransmission rate (Shaw (Shaw ’54)’54)

adultTB patient

AFB(+) AFB(-)culture(+)

culture(-)CXR (+)

65% 26% 17%

Determinan definisi kasus

HIV/NON HIV

klasifikasi dan tipe pasien

TB EKSTRA PARU

DIAGNOSTIK TB

EVALUASI KLINIS

MIKROBIOLOGI

RADIOLOGI

Nugroho H. 2009

Nugroho H. 2009

DIAGNOSTIK TB

UJI TUBERKULIN

PATOLOGI ANATOMI

NON CONVENTIONAL & NEW METHODE

DIAGNOSTIK TB

NON CONVENTIONAL & NEW METHODE

PHENOTYPIC TECHNIQUES

GENETIC TECHNIQUES

DIAGNOSTIK TB

NON CONVENTIONAL & NEW METHODEPHENOTYPIC TECHNIQUES:NON COMMERCIAL RAPID TESTS BASED ON

GROWTH DALAM MEDIA/REAGEN 7-10 HARI LANGSUNG/3-4 MGG TDK LANGSUNG BANYAK PILIHAN

COLOMETRIC ASSAY NRA (NITRATE REDUCTION ASSAY) MURAH DAN MUDAH AMAN

DIAGNOSTIK TBNON CONVENTIONAL & NEW METHODE

GENETIC TECHNIQUES:A. Line Probe Assay

1. Inno Lipa Test & validated in culture

2. GenoType-MDR TB-Assay (HAIN Test)Test & validated in cultureGood reproducibility in direct sputum (1 day)

DIAGNOSTIK TB

NON CONVENTIONAL & NEW METHODEGENETIC TECHNIQUES:B.GeneXpert System (CHEPEID)

Real time PCR

Tested & validated in Direct Sputum (2 hours)

MTB/Rif-resistance test

GeneXpert Sistem module

CHEPEIDM TB/Rif Test

M D R

FALL AND RISE PHENOMENA

Bila pada populasi hanya diberi 1 jenis obat maka kuman sensitif turun kuman resisten naik beberapa waktu akan menjadi kuman yang resisten saja

Merupakan dasar harus memberikan obat sekaligus

Smear +Culture +

Smear -Culture +

Smear -Culture -

108

107

106

105

104

103

102

101

100

Start of treatment(isoniazid alone)

Weeks of treatment0 3 6 9 12 15 18 WHO 78351

Sensitive organisms Resistant organisms

Nu

mb

er o

f b

acil

li p

er m

l o

f sp

utu

m

Toman K, Tuberculosis, WHO, 1979

The ‘fall and rise’ phenomenon

Isoniazid (H) Rifampin (R) Ethambutol (E) Pyrazinamide (Z) Streptomycin (S) Kanamycin (Km) Amikacin (Am) Capreomycin (Cm) Ofloxacin (Ofx) Levofloxacin (Lfx) Moxifloxacin (Mfx) Protionamide (Pto) Cycloserine(Cs) Para-aminosalicylic Acid (PAS)

Isoniazid (H) Rifampin (R) Ethambutol (E) Pyrazinamide (Z) Streptomycin (S) Kanamycin (Km) Amikacin (Am) Capreomycin (Cm) Ofloxacin (Ofx) Levofloxacin (Lfx) Moxifloxacin (Mfx) Protionamide (Pto) Cycloserine(Cs) Para-aminosalicylic Acid (PAS)

MDR -TB

Isoniazid (H) Rifampin (R) Ethambutol (E) Pyrazinamide (Z) Streptomycin (S) Kanamycin (Km) Amikacin (Am) Capreomycin (Cm) Ofloxacin (Ofx) Levofloxacin (Lfx) Moxifloxacin (Lfx) Protionamide (Pto) Cycloserine(Cs) Para-aminosalicylic Acid (PAS)

XDR-TB

BAGAIMANA RESISTENSI

DAPAT TERJADI?

>108 Kuman TB didlm kavitas

1 resisten R100 resisten H100 resisten S100 resisten E0 resisten H+R

0 resisten H+R+E

PADA PASIEN TB BARU

Z

H

R

Drug Mutation Rate

Rifampin 10-8

Isoniazid 10-6

Pyrazinamide 10-6

Mutasi spontan terjadi ketika kuman berkembang >108

H

H + R + Z

H

Populasi kuman mutan dalam jumlah besar

Pengobatan TB dg paduan adekuat: Tidak ada kuman yg resisten thd ketiga OAT

Monotherapy dg H: terjadi kuman resisten thd H

Z

H

R

H

H

H

H

H

H + R

H

Mutasi spontan terjadi ketika kuman berkembang >108

H mono-resist. mutant terbunuh, R-resist. mutant berkembang MDR TB

Kuman resisten thd H berkembang

H H

H

HH

HH

H

H

H

HH

H

H

H

H

H

H

= HR = MDR

Prinsip dasar diagnosis TB MDR

•Diagnosis berdasar hasil uji kepekaan OAT (Drug Sensitivity Test/DST) •DST dilaksanakan di laboratorium yang tersertifikasi oleh Lab. Supra national•DST dilaksanakan pada pasien tersangka TB MDR.•Pelaksanaan pengendalian infeksi di Lab

Kriteria suspek TB MDR

1. Kasus kronik (kasus gagal kategori 2/ pengobatan ulang)

2. Pasien TB tidak konversi pengobatan ulang (kategori 2) dibuktikan dengan informasi dari register TB atau rekam medik

3. Pasien TB yang pernah diobati, termasuk pemakaian OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin (dengan pengobatan tidak dengan strategi DOTS)

4. Pasien TB gagal pengobatan dengan kategori 1

Kriteria suspek TB MDR

1. Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah pemberian OAT sisipan pengobatan dengan OAT kategori 1

2. Pasien TB kambuh

3. Pasien TB yang kembali setelah lalai atau default (setelah pengobatan kategori 1 dan atau kategori 2)

4. Suspek TB yang kontak erat dengan pasien TB-MDR, termasuk petugas kesehatan yang merawat pasien TB-MDR

Prinsip dasar pengobatan TB MDR

Total lama pengobatan sekitar: 19 – 24 bulan

Obat suntik diberikan sbg dosis harian, minimal 6 bln Tahap awal

Pemberian obat sbg dosis harian.

Prinsip dasar pengobatan TB MDR

Harus dengan pengawasan langsung oleh petugas kesehatan saat pasien minum obat minum obat di depan petugas kesehatan

Untuk memantau kemajuan pengobatan (follow up) Kultur/ Biakan

Memperhatikan pengendalian infeksi.

WASSALAMU’ALAIKUM WR WB