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  • ESTUDO IN VITRO DO ASPECTO MORFOLGICO DA SUPERFCIE DO

    ESMALTE E ALTERAO NA PERMEABILIDADE DENTRIA APS

    CLAREAO

    MARIANNE SPALDING

    Dissertao apresentada Faculdade deOdontologia de Bauru da Universidade deSo Paulo como parte dos requisitos paraobteno do ttulo de Mestre emOdontologia, rea de Patologia Bucal.

    (Edio Revisada)

    BAURU2000

  • ESTUDO IN VITRO DO ASPECTO MORFOLGICO DA SUPERFCIE DO

    ESMALTE E ALTERAO NA PERMEABILIDADE DENTRIA APS

    CLAREAO

    MARIANNE SPALDING

    Dissertao apresentada Faculdade deOdontologia de Bauru da Universidade deSo Paulo como parte dos requisitos paraobteno do ttulo de Mestre emOdontologia, rea de Patologia Bucal.

    (Edio Revisada)

    Orientador :Prof. Dr. Lus Antnio de Assis Taveira

    BAURU2000

  • Ficha tcnica

    Marianne Spalding: concepo original, execuo, redao, fotografias e digitao

    Lus Antnio de Assis Taveira: orientao geral, reviso final

    Alberto Consolaro: concepo original, co-orientao

    Braz Campos Durso: reviso, formatao, impresso

    Valdir Joo Afonso: reviso final do vernculo

    Cybele de Assumpo Fontes e Valria Cristina Trindade Ferraz: normatizao tcnica

    Marcus Thame: cpias, encadernao

    Spalding, Marianne

    Sp18e Estudo in vitro do aspecto morfolgico da superfcie do

    esmalte e alterao na permeabilidade dentria aps clareao /

    Marianne Spalding - Bauru, 2000.

    140 p. :il.; 28cm

    Dissertao. ( Mestrado) - Faculdade de Odontologia de Bauru.USP

    Orientador: Prof. Dr. Lus Antnio de Assis Taveira

    Autorizo, exclusivamente para fins acadmico e cientfico, a reproduo total ou parcial

    desta dissertao / tese, por processos fotocopiadores e / ou meios eletrnicos, desde

    que referenciada a fonte.

    Assinatura do autor:

    Bauru, 05 de dezembro de 2000.

  • ii

    MARIANNE SPALDING

    Nascimento:

    Filiao:

    1989 - 1992

    1993 - 1994

    1995 - 1997

    1997

    1998 - 2000

    Associaes:

    11 de julho de 1970, Guaratinguet, So

    Paulo.

    Edgard Spalding

    Sonia Maria de Almeida Spalding

    Curso de Odontologia

    Faculdade de Odontologia de So Jos dos

    Campos, UNESP.

    Curso de Aprimoramento em Odontologia

    Hospitalar, no Hospital da Clnicas da FM-

    USP, So Paulo.

    Estgio na Disciplina de Clnica Integrada

    da FOSJC - UNESP

    Curso de Especializao em Endodontia na

    FOB - USP

    Mestrado em Patologia Bucal na FOB - USP

    SOCESP - Membro Fundador do

    Departamento de Odontologia da Sociedade

    de Cardiologia do Estado de So Paulo

    APCD - Associao Paulista dos Cirurgies

    Dentistas

    SBPqO - Sociedade Brasileira de Pesquisas

    Odontolgicas

  • iii

    No h felicidade sem amor,

    vida sem sonhos

    vitria sem luta

    Armando de Almeida

  • iv

    Dedico este trabalho,

    Aos meus pais Sonia & Edgard, que semearam o amor, a pacincia e a

    perseverana em meu corao. Obrigada pelo apoio constante, pelo

    estmulo, por minha vida. Obrigada por serem meus pais!

    Ao Mauro e Marcos, mais que irmos, meus melhores amigos e

    confidentes.

    Aos meus avs, Neuza & Armando, Isolete & Otto, meu eterno carinho por

    tudo que vocs representam em minha vida.

  • vAgradeo Deus,

    por ter me presenteado com essa vida, por ter me fornecido as

    ferramentas necessrias para construo de minha felicidade, pela

    fora suficiente para que eu possa superar e vencer os obstculos e

    dificuldades ao longo de minha jornada, por Tua luz, que ilumina

    meus passos, me orienta e aquece minh alma. Que eu possa

    continuar esta caminhada, semeando amor e alegria por onde

    passar.

    Eis aqui um teste para verificar

    Se tua misso na Terra est concluda:

    Se ests vivo porque ainda

    te falta termin-la

    Richard Bach

  • vi

    AGRADECIMENTOS

    Ao meu orientador, Prof. Dr. Lus Antnio de Assis Taveira, pela

    confiana, incentivo e carinho sempre a mim dispensados.

    Ao Prof. Dr. Alberto Consolaro, por ter me possibilitado realizar este

    curso, agradeo pela co-orientao deste trabalho, e pelos ensinamentos

    transmitidos de forma a contribuir para minha formao profissional.

  • vii

    Agradeo com muito carinho ao Braz Campos Durso, que me trouxe fora,

    estmulo e disposio para que pudesse concluir esse trabalho. Pelo seu

    apoio e auxlio indispensveis nesta etapa final.

    Nada acontece por acaso...H um significado por detrs de cada pequeno ato.

    Talvez no possa ser visto com clareza imediatamente, mas s-lo- antes que

    passe muito tempo.

    Richard Bach .

  • viii

    prof a. Dra. Vanessa Soares Lara, a quem tenho grande admirao,

    agradeo pelo apoio, carinho e amizade.

    prof a. Dra. Denise Tostes de Oliveira, pela forma carinhosa com que

    sempre me atendeu, pelo incentivo e auxlio jamais negados.

    Ao inestimvel auxlio do Prof. Dr. Gerson Francisco de Assis, da

    Disciplina de Histologia da FOB-USP, na interpretao e descrio dos

    aspectos microscpicos

    Aos professores e funcionrios da Disciplina de Endodontia da FOB-USP,

    pela ateno a mim dispensada, pelo carinho e amizade.

    Aos professores e funcionrios da Disciplina de Dentstica da FOB-USP,

    por terem-se mostrado sempre solcitos

    s amigas e companheiras do curso de Mestrado, Fernanda, Mrcia, Maria

    Renata, Mariza, Mnica, e Regina pela convivncia ao longo deste curso.

    Aos funcionrios da Disciplina de Patologia da FOB-USP, Bernadete,

    Cristina, Ftima, e Sr Valdir, pela maneira carinhosa e prestativa com que

    sempre me atenderam.

    Aos funcionrios da Disciplina de Bioqumica e Cirurgia, em especial, a

    Telma e Josy, pelo auxlio na busca de material durante a fase

    experimental deste trabalho.

  • ix

    A todos os funcionrios da Biblioteca da FOB-USP, agradeo pela enorme

    ateno, presteza e amizade.

    Ao cirurgio-dentista Andr, assistente do Setor de Cirurgia Buco-

    Maxilo-Facial do Hospital das Clnicas da FM-USP e aos estagirios da

    Disciplina de Cirugia da FOB-USP, Lus Fernando e Fernando, pelo auxlio

    na obteno das amostras

    Ao Prof. Dr. Elliot Watanabe Kitajima, coordenador do Ncleo de Apoio

    Pesquisa em Microscopia Eletrnica Aplicada Pesquisa Agropecuria

    (NAP/MEPA) da Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz -

    ESALQ-USP, e a tcnica Silvania Machado, pela indispensvel participao

    e auxlio na fase experimental deste trabalho.

    Ao Dr. Jos Tadeu T. de Siqueira, coordenador do Grupo de Dor da

    Diviso de Odontologia do Hospital das Clnicas da FM-USP, exemplo de

    dinamismo, disposio, agradeo pelo estmulo constante na minha

    formao profissional.

    famlia Cardoso, que me acolheu aqui em Bauru, Dna. Beth, Sr. Maury,

    Tati, Matheus e Fabinho, pelo amor, carinho, e pelos momentos alegres

    que vocs me proporcionaram. Muito obrigada!

    Adriana Brambilla, por sua alegria contagiante, pela amizade e auxlio

    constante.

  • x Ana Lcia C. A Rangel, pela acolhida em Piracicaba durante a fase

    experimental deste trabalho, pelo incentivo e amizade.

    Aos meus colegas do Curso de Ps Graduao, pelo carinho e alegre

    convivncia.

    Ao Chico, exemplo de f, fora e amor pela vida, meu eterno carinho.

    A todos que direta ou indiretamente contriburam para a realizao deste

    trabalho.

  • xi

    AGRADECIMENTOS INSTITUCIONAIS

    direo da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So

    Paulo, na pessoa do Diretor, Prof. Dr. Aymar Pavarini.

    Comisso de Ps Graduao da Faculdade de Odontologia de Bauru, na

    pessoa do Presidente, Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro.

    CAPES, pelo auxlio pecunirio.

  • SUMRIO

    RESUMO.................................................................................................................. xiv

    1 INTRODUO .......................................................................................................... 2

    2 REVISO DE LITERATURA...................................................................................... 8

    2.1 Consideraes sobre o esmalte.............................................................................. 8

    2.1.1 Aspecto macroscpico......................................................................................... 8

    2.1.2 Aspecto microscpico........................................................................................ 10

    2.2 Permeabilidade dentria....................................................................................... 14

    2.2.1 Permeabilidade do esmalte ............................................................................... 14

    2.2.2 Permeabilidade da dentina ................................................................................ 18

    2.2.3 Permeabilidade do cemento .............................................................................. 21

    2.3 Mtodos de avaliao da permeabilidade dentria ............................................... 21

    2.4 Materiais clareadores ........................................................................................... 23

    2.4.1 Perxido de hidrognio...................................................................................... 23

    2.4.2 Perxido de carbamida...................................................................................... 25

    2.4.3 ter dietil ........................................................................................................... 25

    2.4.4 Clorofrmio ........................................................................................................ 26

    2.4.5 cidos................................................................................................................ 26

    2.4.6 Perborato........................................................................................................... 27

  • 2.5 Capacidade de infiltrao dos materiais clareadores nos tecidos dentrios.......... 27

    2.6 Qumica da clareao........................................................................................... 30

    2.7 Clareao externa dos dentes .............................................................................. 32

    2.8 Efeito dos materiais clareadores nos tecidos dentrios ........................................ 34

    3 PROPOSIO ........................................................................................................ 52

    4 MATERIAL E MTODOS ........................................................................................ 55

    4.1 Alteraes morfolgicas na superfcie do esmalte ................................................ 55

    4.2 Alterao na permeabilidade ................................................................................ 59

    5 RESULTADOS ........................................................................................................ 64

    5.1 Referentes s alteraes morfolgicas na superfcie do esmalte............................64

    5.2 Referentes alterao na permeabilidade ........................................................... 93

    6 DISCUSSO ........................................................................................................... 99

    6.1 Referente s alteraes morfolgicas na superfcie do esmalte ........................... 99

    6.1.1 Do material e mtodos....................................................................................... 99

    6.1.2 Dos resultados................................................................................................. 101

    6.2 Referente alterao na permeabilidade ........................................................... 113

    6.2.1 Do material e mtodos..................................................................................... 113

    6.2.2 Dos resultados................................................................................................. 114

    7 CONCLUSES ..................................................................................................... 119

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.......................................................................... 122

    ABSTRACT .............................................................................................................. 139

  • xiv

    RESUMO

    O cirurgio-dentista tem sido cada vez mais solicitado para solucionar

    problemas referentes ao restabelecimento das condies naturais aos elementos

    dentrios. A clareao de dentes vitais um procedimento bastante difundido por

    tratar-se de uma modalidade conservadora de clarear os dentes, quando

    comparada a outras modalidades teraputicas de tratamento restaurador esttico,

    como as facetas e coroas totais de resina, porcelana ou cermica, onde ocorre um

    desgaste considervel de estrutura dentria. A presena de hipersensibilidade

    durante ou aps a clareao sugere a capacidade de infiltrao desses agentes

    atravs dos tecidos dentrios, possivelmente, causando alguma alterao

    morfolgica, estrutural ou na composio qumica desses tecidos. Com o objetivo

    de analisar in vitro as possveis alteraes no aspecto morfolgico da superfcie

    do esmalte dentrio por meio de microscopia eletrnica de varredura, aps

    aplicao do perxido de hidrognio 35% (Opalescence Xtra-Ultradent), aps

    associao deste com o perxido de carbamida 10% (Opalescence- Ultradent),

    bem como o efeito da saliva na morfologia superficial, aps aplicao do agente

    clareador, propusemo-nos a realizar o presente estudo. Foram utilizados seis pr-

    molares irrompidos e seis terceiros molares no irrompidos, seccionados no

    sentido mesiodistal e vestibulolingual, de modo que os quatro fragmentos obtidos

    de cada dente, um controle e os demais tratados conforme trs protocolos

    experimentais, pudessem ser analisados por meio de microscopia eletrnica de

    varredura. A anlise comparativa dos espcimes, revelou uma grande variao no

  • xv

    padro morfolgico da superfcie do esmalte normal, dependendo da rea

    analisada no sentido crvico-oclusal.. Aumento de porosidade superficial,

    caracterizado por maior quantidade das depresses terminais dos prismas, bem

    como reas de eroso superficial foram observados na superfcie do esmalte aps

    aplicao do perxido de hidrognio 35%. Sua associao com o perxido de

    carbamida 10%, conforme estabelecido no protocolo experimental 3 revelou, na

    maioria dos espcimes, um aspecto superficial liso, polido, como se a superfcie

    tivesse sido lustrada . Os espcimes que ficaram imersos em saliva aps a

    aplicao do perxido de hidrognio 35%, apresentaram-se, na grande maioria,

    cobertos por um manto granular , aspecto este, possivelmente, relacionado ao

    potencial de remineralizao da saliva. Simultaneamente foi avaliada a alterao

    na permeabilidade dentria aps o uso do perxido de hidrognio 35%. Utilizando-

    se de dez terceiros molares no irrompidos, foi realizado um isolamento da

    superfcie, de forma que o esmalte dentrio ficasse exposto em apenas duas

    janelas em cada dente. Em uma delas foi aplicado o agente clareador, e a outra

    serviu como controle. Posteriormente os dentes foram imersos em soluo do

    corante rhodamina B 1% para que se pudesse verificar o nvel de infiltrao do

    corante atravs da superfcie clareada comparada a controle. Observamos uma

    tendncia do esmalte clareado tornar-se mais permevel aps a aplicao do

    perxido de hidrognio 35%.

  • 1 INTRODUO

  • INTRODUO 2

    1 INTRODUO

    A preocupao dos pacientes com a aparncia vem

    aumentando constantemente, cabendo ao cirurgio-dentista o planejamento

    adequado do restabelecimento das condies naturais aos elementos dentrios. O

    desejo de um sorriso mais esttico e harmnico parece nortear a odontologia nos

    dias atuais. Contudo, uma barreira a este desejo decorre das alteraes de cor dos

    dentes devido a pigmentaes das estruturas dentrias.

    As pigmentaes que alteram a cor dos dentes resultam de

    uma complexa interao fsica e qumica entre o agente cromatognico e o dente.

    Quanto origem, estas alteraes podem ser classificadas como intrnsecas ou

    extrnsecas4,61,76,83,118,121.

    As intrnsecas so aquelas em que a alterao de cor ocorre

    no tecido calcificado interno do dente podendo ser congnita ou adquirida. Dentre as

    causas intrnsecas congnitas, podem ser citadas a fluorose, dentinognese

    imperfeita, entre outras.4,61,76,83,118,121. As alteraes intrnsecas adquiridas podem

    ser pr-irruptivas, como as decorrentes do uso inadequado de tetraciclina, ou ps-

    irruptivas, como as que relacionam-se com a idade96, formao de dentina

    secundria e ndulos pulpares83,94,118, alm de hemorragia intrapulpar62, e fatores

    iatrognicos durante a endodontia4,25,60,76,83,118. As extrnsecas resultam da

    impregnao de corantes dos alimentos, deposio de uma pelcula, pigmento, ou

    clculo na superfcie do esmalte, dentina exposta ou cemento4,61,76,83,118.

  • INTRODUO 3

    Diferentes mtodos teraputicos tm sido propostos para

    remoo dessas pigmentaes da superfcie do esmalte dentrio1,18.

    Um dos mtodos mais utilizados como medida corretiva para

    o tratamento das pigmentaes dentrias a clareao,4,26,68,72,102, a qual se tornou

    parte integrante e passou a ser considerada um estandarte da odontologia

    esttica48.

    A clareao no um procedimento novo na Odontologia.

    H mais de um sculo tem-se procurado desenvolver tcnicas e materiais na

    tentativa de tornar os dentes mais claros1,25,33.

    Uma das primeiras referncias clareao dos dentes foi

    feita em 1850 por DWINELLE25 e a partir de, ento, vrios refinamentos da tcnica,

    vm acontecendo6,33,44,48,79, no intuito de otimizar os resultados e satisfazer os

    anseios da populao.

    O processo de clareao obteve popularidade rapidamente42

    entre pacientes e profissionais33,42,69 como tcnica conservadora de clareao

    natural dos dentes29,69 quando comparada a outras modalidades teraputicas de

    tratamento restaurador, como as facetas e coroas totais de resina, porcelana ou

    cermica, onde ocorre um desgaste considervel de estrutura dentria6. At mesmo

    nos procedimentos como a microabraso, utilizando cido clordrico, o processo de

    remoo das pigmentaes superficiais do esmalte ocorre por desmineralizao e

    desgaste, existindo perda de at 360mm de esmalte em menos de dois minutos de

    aplicao115.

    O perxido de hidrognio h muito tem sido utilizado na

    Odontologia, principalmente como coadjuvante no tratamento endodntico e no

  • INTRODUO 4

    controle das infeces bucais por anaerbios. Sua relao com a modificao na cor

    dos dentes foi uma descoberta ao acaso25. A partir de ento, tem sido proposta a

    sua utilizao na clareao dos dentes, em tcnicas envolvendo a sua associao

    com outras substncias1,72,79, e sua combinao com o calor, luz para acelerar o

    processo. O perxido de hidrognio tem se mostrado mais seletivo na remoo de

    pigmentaes, conseqentemente, menos destrutivo em relao s tcnicas de

    microabraso63,115.

    O mecanismo qumico da clareao ainda no est

    totalmente elucidado, contudo, atribui-se ao poder oxidante do perxido de

    hidrognio o desmembramento de molculas orgnicas pigmentadas em compostos

    intermedirios de cor clara. No perodo inicial da clareao, os compostos

    pigmentados de anis de carbono so abertos e convertidos em compostos duplos

    de carbono, geralmente, pigmentados de amarelo sendo ,posteriormente,

    convertidos em grupos hidroxila. Esse processo continua at que seja atingido um

    ponto de saturao, correspondente ao ponto mximo da clareao26,48,61,68.

    Visando estabelecer o tratamento clareador mais apropriado

    e seguro, devem ser considerados vrios fatores, como a origem da pigmentao,

    sua localizao, sua interao com os tecidos dentrios, o tempo decorrido desde a

    sua fixao ou incorporao26,61,62,68,76,83,118.

    A partir da divulgao da tcnica de clareao caseira, em

    198934, despertou-se novamente a ateno aos perxidos, na medida em que estes

    tm sido utilizados continuamente por dias, semanas, e at mesmo meses, na

    clarareao de dentes vitalizados35.

  • INTRODUO 5

    Muito tem sido especulado no que se refere segurana dos

    perxidos na Odontologia37,46,58,60,95,123, em funo do seu potencial de produzir

    radicais livres extremamente txicos e altas concentraes podendo causar

    alteraes celulares e potencializar a ao de vrios carcingenos 90.

    A tcnica de clareao de dentes vitalizados realizada em

    consultrio, por ser feita sob isolamento absoluto, evita qualquer contato do material

    clareador com a mucosa bucal, orofaringe, risco de deglutio, mas a tcnica caseira

    permite esse contato direto do material clareador com os tecidos por um tempo

    prolongado.

    As evidncias de hipersensibilidade dentria aps a

    clareao externa37,55,66,75,103 sugerem a capacidade de infiltrao dos perxidos nos

    tecidos dentrios, causando algum tipo de alterao na polpa52. A possibilidade da

    infiltrao dos agentes clareadores em direo a cmara pulpar12,14, ocorre em

    funo do alto grau de permeabilidade principalmente da dentina e

    cemento46,47,64,82,87,94,99,100,119. No entanto, poucos so os trabalhos encontrados

    sobre a capacidade de difuso desses agentes atravs do esmalte dentrio, tecido

    este, que representa uma barreira de proteo contra agentes externos12,14.

    A preocupao com os efeitos dos agentes clareadores nos

    tecidos dentrios, na alterao da microdureza3,54,57,89,104, rugosidade69, composio

    qumica5,15,67,98,101,124, reduo da capacidade de adeso de materiais restauradores

    ao dente clareado9,20,42,54,74,112,114,117, e alteraes morfolgicas na superfcie

    dentria8,10,11,24,31,42,69,104,106,107,109,113,115, observada na literatura pertinente.

    Trabalhos com altas concentraes de perxido de

    hidrognio, normalmente utilizado para clareao externa dos dentes na tcnica em

  • INTRODUO 6

    consultrio, bem como com materiais que apresentam baixas concentraes de

    perxido de hidrognio, ou carbamida, utilizados na tcnica caseira, tm sido

    realizados no intuito de verificar as possveis alteraes no aspecto morfolgico

    superficial do esmalte8,10,11,24,31,42,69,104,106,107,109,113,115. No entanto, so escassos,

    seno inexistentes os trabalhos que observaram as alteraes morfolgicas na

    superfcie dentria aps associao dos produtos utilizados nas tcnicas em

    consultrio e caseira de clareao. Alm disso os trabalhos que relatam as

    alteraes morfolgicas na estrutura externa do esmalte aps a clareao so

    bastante controversos e algumas vezes apresentam problemas metodolgicos na

    sua realizao.

    Neste contexto, em virtude do uso de altas concentraes de

    perxido de hidrognio na tcnica em consultrio, da popularidade da tcnica

    caseira de clareao, bem como da utilizao dessas duas tcnicas combinadas6,48,

    torna-se interessante examinar o aspecto morfolgico da superfcie do esmalte

    dentrio, por meio de microscopia eletrnico de varredura, aps aplicao do

    perxido de hidrognio 35% e da sua associao com o perxido de carbamida

    10%, bem como avaliar a permeabilidade dentria aps o uso do perxido de

    hidrognio 35%.

  • 2 REVISO DE LITERATURA

  • REVISO DA LITERATURA 8

    2 REVISO DE LITERATURA

    2.1 CONSIDERAES SOBRE O ESMALTE

    2.1.1 Aspecto macroscpico

    O esmalte dentrio humano exibe uma superfcie lisa, embora uma anlise

    cuidadosa revela um padro de superfcie corrugada, formada por cristas

    elevadas de 30 a 100mm de comprimento, dispostas paralelamente ao redor do

    dente, as linhas de Pickerill, ou simplesmente linhas de imbricao. So

    separadas por sulcos distintos, as periquimcias, que correspondem ao incio das

    estrias de Retzius. Comparando-se as regies dos dentes, pode-se dizer que na

    poro cervical as periquimcias fazem-se mais presentes. Elas no so

    igualmente encontradas em todos os indivduos, e quando presentes, vo

    tornando-se menos visveis com a idade110.

    A cor do dente varia consideravelmente, dependendo da espessura do

    esmalte, associada ao grau de translucidez do tecido. Quando maior a

    mineralizao do esmalte, mais translcido ele se torna. O dente amarelo em

    reas onde, por translucidez, observa-se a cor da dentina subjacente. Nas

    bordas incisais, onde no existe a camada de dentina interposta, o esmalte

    branco-azulado. Mesmo uma ligeira alterao no grau de mineralizao, que

    resulta em aumento da porosidade do esmalte tanto localizado como mais

    generalizado, interfere na mudana de cor. Portanto, defeitos localizados de

    hipomineralizao, como manchas brancas do esmalte, se mostraro opacas, em

  • REVISO DA LITERATURA 9

    contraste com o esmalte translcido ao seu redor71. A cor dos dentes

    influenciada por vrios fatores: a relativa translucidez e cor do esmalte, a

    espessura e cor da dentina subjacente, a natureza e qualidade da incidncia de

    luz e outros efeitos pticos e visuais. Todos os fatores que afetam o esmalte e

    dentina, so passveis de influenciar na cor dos dentes61. Com o passar dos

    anos, os dentes escurecem. No entanto ainda se discute se esse escurecimento

    ocorre em funo de alteraes estruturais no esmalte. Embora possa ocorrer

    adio de matria orgnica ao esmalte, a causa parece estar relacionada

    espessura de dentina, vista por meio da delgada camada de esmalte

    translucente110.

    O esmalte varia consideravelmente em espessura nas diferentes regies

    do dente e entre diferentes tipos de dentes. Ele mais espesso nas cspides e

    bordas incisais, e mais delgado, terminando em bisel na margem cervical71,110.

    Sua espessura varia da aproximadamente 2,5mm a uma fina borda na regio

    cervical110. Durante a irrupo do dente na boca, a superfcie do esmalte fica

    exposta a traumas qumicos, como mudanas intermitentes de pH, traumas

    fsicos, como o atrito durante a mastigao, escovao, e que inevitavelmente

    influenciam a microestrutura e a composio qumica da superfcie do esmalte71.

    Outras caractersticas que so influenciadas com a idade incluem a alterao da

    cor, havendo um escurecimento do dente, reduo da permeabilidade e

    modificaes da superfcie110.

  • REVISO DA LITERATURA 10

    2.1.2 Aspecto microscpico

    A estrutura superficial do esmalte dentrio humano foi estudada por vrios

    autores27,45,70,78. A medida que dentes j irrompidos tornam-se sujeitos s

    variaes do meio, bem como a traumas fsicos e qumicos, inevitavelmente vai

    haver alterao na microestrutura bem como na composio qumica da

    superfcie do esmalte. Para excluir tais possibilidades durante a anlise da

    superfcie do esmalte, em alguns estudos so utilizados dentes no irrompidos,

    na inteno de tornar a amostra mais homognea e livre de tais interferncias do

    meio bucal27,80,104,107,109.

    A partir de uma amostra composta de terceiros molares no irrompidos,

    analisada por meio de microscopia eletrnica de varredura, FEJERSKOV;

    JOSEPHSEN; NYVAD27, constataram que a superfcie do esmalte das faces

    vestibular e lingual apresenta as mesmas caractersticas morfolgicas. Entretanto

    variaes no padro estrutural da superfcie do esmalte foram observadas de

    acordo com as regies no sentido cervico oclusal. Dessa forma, com fins

    descritivos, os autores dividiram a superfcie do esmalte em quatro partes,

    consistindo a zona cervical, supracervial, central e oclusal. (Figura 1, p.58)

    O esmalte da zona cervical dispe-se em finas camadas justapostas,

    conferindo superfcie um aspecto de ondas, que tendem a se tornarem

    achatadas formando degraus. Cada camada apresenta-se separada da

    subjacente por um intervalo fino, correspondendo ao incio das estrias de Retzius.

    Em maior aumento, pode-se observar que o limite de cada camada de esmalte

  • REVISO DA LITERATURA 11

    ondulado, apresentando na maior parte de sua extenso, degraus arredondados

    em direo camada subjacente. A superfcie de cada camada relativamente

    lisa, apresentando depresses rasas, correspondendo s marcas dos processos

    de Tomes. Cada depresso ou fossa representa a localizao de um ameloblasto

    no perodo de cessao da secreo de matriz de esmalte27,78. Pequenos

    defeitos, semelhantes a crateras, denominados buracos focais so

    ocasionalmente observados nesta zona27.

    As caractersticas ultra-estruturais da superfcie do esmalte na zona

    supracervical, diferem bastante das observadas na zona cervical. A zona

    supracervical caracteriza-se pela presena de ondulaes alternadas, formando

    cristas e sulcos, as quais estabelecem o padro das periquimcias. (Figura 9,

    p.65). As estrias de Retzius terminam no fundo dos sulcos. A superfcie do

    esmalte correspondente aos sulcos, apresenta fileiras formadas pelas

    depresses irregulares dos processos de Tomes, em contraste com as cristas,

    que revelam um esmalte relativamente liso, mas que pode apresentar

    casquetes arredondados e buracos ao longo de sua extenso27. (Figura 13,

    p.67). Em algumas reas, essas depresses correspondentes aos processos de

    Tomes, tambm denominadas depresses terminais dos prismas, estendem-se

    at s cristas. Essas marcas terminais dos prismas podem variar desde

    depresses rasas a fossas profundas, e as paredes circundantes dessas

    depresses ocasionalmente apresentam forma hexagonal, assumindo um

    aspecto de favo-de-mel78. Na zona supracervical, a presena de buracos focais

    faz-se mais evidente que em qualquer outra parte do esmalte, e in vivo so

    preenchidos por protenas de esmalte de origem desenvolvimental27.

  • REVISO DA LITERATURA 12

    A superfcie da zona central caracteriza-se pela presena de um variado

    nmero de protuses adamantnicas, variando de 50 a 100mm de dimetro, que

    se apresentam como vulces na superfcie do esmalte, podendo exibir um

    aspecto descamado27,78. (Figura 12, p.67). As marcas deixadas pelos processos

    de Tomes, aparecem nesta regio como depresses rasas com uma superfcie

    porosa semelhante a uma peneira. (Figura 14, p.67)

    Na zona oclusall, ocasionalmente, so encontradas hipoplasias profundas

    e circulares, que podem apresentar centenas de micrometros em dimetro. Em

    alguns casos, fissuras largas e irregulares, com bordas arredondadas e lisas, e

    um comprimento muitas vezes superior a 25mm, e profundidade de 2 a 5mm so

    observadas84.

    A anlise ultra-estrutural da superfcie do esmalte revela uma considervel

    diferena entre dentes irrompidos e no irrompidos. A superfcie do esmalte de

    dentes no irrompidos consiste em uma cutcula superficial no estruturada de

    aproximadamente 0,5 a 1,5 mm de espessura. Imediatamente abaixo h uma

    camada de pequenos cristais dispostos livre e folgadamente, alguns de 5nm,

    entremeados matriz no mineralizada. Intercalado a esses delicados cristais

    esto distribudos ao acaso grandes cristais em forma de chapas. Essa camada

    se estende ao esmalte subsuperficial onde cristais de aproximadamente 50nm se

    agrupam. Nos dentes j irrompidos, essa camada no estruturada e aquela

    formada pelos pequenos cristalitos so rapidamente perdidas devido s influncia

    do meio bucal, como abraso, eroso e atrio84.

    A presena de alguns cristais grandes, que podem chegar a 1mm,

    entremeados aos pequenos cristais de aproximadamente 5nm caractersticos da

  • REVISO DA LITERATURA 13

    superfcie do esmalte de dentes no irrompidos, so notoriamente ausentes nos

    dentes j irrompidos. Alm disso, estes ltimos apresentam-se cobertos por uma

    pelcula adquirida, composta por matria orgnica e microorganismos. A camada

    aprismtica contm cristais com tamanho variando de 40nm ou mais, mostrando

    que os cristais da superfcie de dentes irrompidos so idnticos aos cristais da

    sub-superfcie de dentes no irrompidos. Segundo PALAMARA et al84. esse fato

    pode trazer importantes conseqncias em funo do aumento dos espaos

    interprismticos e microporos, servindo de caminho para agentes cidos.

    Progressivamente, vai havendo uma alterao nos dentes irrompidos, em

    funo das influncias do meio bucal, causando alteraes superficiais,

    alteraes na cor e reduo na permeabilidade110. Postula-se que o

    escurecimento dos dentes com a idade ocorre devido a alteraes estruturais, e

    embora possa ocorrer pela adio de matria orgnica ao esmalte, pode tambm

    estar relacionado diminuio da espessura do esmalte, possibilitando a

    visualizao da dentina atravs da fina camada de esmalte translucente. Com a

    idade, o esmalte vai tornando-se menos permevel, medida que os poros

    diminuem pela aquisio de ons pelos cristais110. Os dentes de pacientes na

    faixa dos 20 anos de idade apresentam-se duas vezes mais permeveis que nos

    pacientes com idade entre 40 e 60 anos2.

    O esmalte dentrio maduro na poca da irrupo, exibe uma grande

    variao regional quanto ao aspecto morfolgico de sua superfcie. A presena

    das estrias de Retzius, buracos focais, fissuras, e outras irregularidades contendo

    protenas de origem desenvolvimental, juntamente com os espaos

    intercristalinos atuam como caminhos para difuso atravs do esmalte71. O

  • REVISO DA LITERATURA 14

    conhecimento do aspecto morfolgico normal do esmalte dentrio faz-se

    fundamental para o estudo e anlise das alteraes morfolgicas aps aplicao

    de qualquer produto que se pretenda estudar.

    2.2 PERMEABILIDADE DENTRIA

    A permeabilidade dos dentes difere entre as pessoas, e numa mesma

    pessoa varia de dente para dente2. Essa diferena ocorre em funo do estdio

    de desenvolvimento do dente, da idade2,47,110 ou mesmo em diferentes regies

    num mesmo dente 2,47,64. Em trabalhos experimentais, tem sido demonstrado que

    alguns fatores, como o tempo e o meio de armazenamento de dentes utilizados

    em pesquisas, tambm esto relacionados com a alterao na permeabilidade

    dos mesmos30,82.

    2.2.1 Permeabilidade do esmalte

    O esmalte dentrio embora represente o tecido mais mineralizado e

    portanto o mais duro do corpo humano71,110, apresenta certo grau de

    permeabilidade, que vai diminuindo com decorrer dos anos2,110. O componente

    inorgnico do esmalte composto de fosfato de clcio cristalino, hidroxiapatita,

    alm de ons de magnsio, chumbo, flor, que podem ser incorporados aos

    cristais de hidroxiapatita. Entre os cristais h uma delicada malha de material

    orgnico, constitudo de protenas solveis e insolveis e peptdios que esto

    presentes em quantidades aproximadamente iguais71,110.

  • REVISO DA LITERATURA 15

    O esmalte jovem comporta-se como uma membrana semipermevel,

    permitindo a passagem de gua e outra substncias de pequeno tamanho

    molecular pelos poros, entre os cristais. Com a idade, esses poros diminuem

    medida que os cristais adquirem mais ons e aumentam de tamanho2,110.

    Para explicar o sistema de conduo atravs do esmalte, tem-se

    procurado estudar as propriedades estruturais, fsicas, qumicas bem como

    moleculares do esmalte.

    FISH28 demonstrou a infiltrao de corante atravs da cmara pulpar,

    estendendo-se alm da juno amelodentinria, at quase a superfcie do

    esmalte. O autor observou que os prismas e a substncia interprismtica

    mostraram-se praticamente impermeveis ao corante, porm imediatamente ao

    redor de cada prisma parece haver uma camada orgnica, que permite a

    microcirculao de um fluido.

    Pelos mtodos osmticos, ATKINSON2 determinou a capacidade do

    esmalte dentrio se comportar como membrana permevel ou semipermevel,

    dependendo do tamanho do on. Esta propriedade, segundo o autor, existe em

    funo da presena da matria orgnica no esmalte.

    A infiltrao de substncias da superfcie externa do esmalte em direo

    polpa, infiltrao centrpeta, foi descrita por BARTELSTONE7. Por meio da

    aplicao de I131 na superfcie do esmalte intacto de caninos de oito cobaias, os

    autores observaram no somente a penetrao desta substncia atravs do

  • REVISO DA LITERATURA 16

    esmalte em direo dentina e polpa, como tambm foi encontrado o

    radioistopo na glndula tireide aps 1,5 a 2 horas da aplicao.

    WAINWRIGH119 observou que o esmalte intacto mostrou-se impermevel

    penetrao de vrios radioistopos. No entanto, em leses de crie, nas

    fissuras e lamelas, houve penetrao da maioria dos radioistopos utilizados.

    Pela diferena entre os valores mdios de birrefringncia do esmalte

    embebido em vrias solues com ndice de refrao previamente conhecidos,

    GWINNETT32 deduziu o volume dos espaos presentes no esmalte, em

    aproximadamente 0,2%. Embora seja possvel explicar o grau de penetrao no

    esmalte normal como uma propriedade mecnica do tamanho do espao em

    relao ao tamanho da molcula com capacidade de infiltrao, deve-se

    considerar a possibilidade de ocorrerem alteraes no componente orgnico,

    influenciando o grau de difuso de substncias.

    Trabalhos utilizando-se da capacidade de absoro de substncia no

    esmalte, tm sido realizados no intuito de calcular o tamanho e a distribuio dos

    poros no esmalte19,73.

    A estrutura dos poros no esmalte intacto foram analisados por MORENO;

    ZAHARADNIK73. Essa anlise foi feita com base na capacidade do esmalte

    absorver vapores de gua. Os autores constataram que os valores do volume de

    gua encontrados nesse experimento, temperatura de 25o C variou de 0,6 a

  • REVISO DA LITERATURA 17

    1,2% do peso, o que equivale a 1,8 a 3,6% do volume. Segundo os autores so

    valores mximos disponveis para o processo de transporte de gua no esmalte

    Por meio de clculos e equaes matemticas, realizados com base na

    capacidade de absoro de vapores de gua pelo esmalte, DIBDIN; POOLE19,

    obtiveram um raio de 2nm para os poros do esmalte. Observou-se que a camada

    externa do esmalte apresentou menor quantidade de gua, 2,7% do seu volume,

    quando comparada ao restante do esmalte, que apresentou 3,7% do seu volume.

    No entanto, apesar de trazer concluses vlidas, esse um mtodo passvel de

    erros para determinar com preciso o tamanho e distribuio dos poros

    Para estudar a permeabilidade do esmalte, HOPPENBROUWERS;

    SCHOLBER; BORGGREVEN39 avaliaram por meio da resistncia eltrica,

    camadas de 100mm de espessura a partir do limite amelodentinrio de dentes

    irrompidos e no irrompidos. Observaram que nos dentes irrompidos, as duas

    camadas mais externas apresentaram maior resistncia e, dessa forma, menor

    permeabilidade. Nos dentes no irrompidos, a resistncia foi semelhante para

    todas as camadas analisadas. As alteraes na resistncia do esmalte em funo

    de sua localizao mais prxima ou distante do limite amelodentinrio,

    observadas nos dentes irrompidos, refletem a alterao na permeabilidade do

    esmalte como funo de sua localizao em relao ao limite amelodentinrio.

    Uma resistncia grande corresponde baixa capacidade de difuso, e portanto

    uma baixa permeabilidade. Aps a irrupo, a permeabilidade das camadas

    superficiais do esmalte altera-se.

  • REVISO DA LITERATURA 18

    Por meio de um sistema de difuso, utilizando-se duas cmaras separadas

    por placas de vidro, e membranas de esmalte, KUHAR et al.49, verificaram a

    permeabilidade do esmalte a uma molcula de massa molecular de 226. Essa

    permeabilidade foi analisada aps aplicao de cido fosfrico 37% por um

    minuto, cinco minutos e aps remoo da camada superficial do esmalte.

    Observaram que o dano na camada superficial aprismtica, tanto provocada por

    substncia qumica como o cido fosfrico, quanto fsica, com brocas, provocou

    um aumento significante na permeabilidade do esmalte. Concluram que os

    procedimentos que causam alterao na superfcie do esmalte, aumentam a

    susceptibilidade desmineralizao e ao processo de crie. O esmalte intacto

    permitiu a difuso das molculas nas primeiras 710 horas e manteve-se

    constante aps esse perodo.

    2.2.2 Permeabilidade da dentina

    A dentina, tecido mineralizado do complexo dentinopulpar, compe-se

    quimicamente em aproximadamente 70% de material inorgnico, 20% material

    orgnico, e 10% de gua. Caracteriza-se microscopicamente pela presena de

    numerosos tbulos, que estendem-se do compartimento pulpar ao esmalte na

    poro coronria, ou ao cemento na poro radicular. Sua configurao

    anatmica nos sugestiona a imagin-la como um tecido altamente permevel.

    Cortes perpendiculares ao longo eixo desses tbulos, revelam um aspecto

    microscpico semelhante ao de uma peneira. Seria de se supor que qualquer

    substncia com tamanho molecular suficiente para penetrar nestes tbulos, fcil e

  • REVISO DA LITERATURA 19

    rapidamente teriam capacidade para difundir-se atravs da dentina85. Isso

    realmente ocorreria, no fosse o fato desses tbulos no estarem vazios86. Os

    tbulos dentinrios so formados medida que os odontoblastos vo sintetizando

    a matriz dentinria, movendo centripetamente, mas deixando no seu interior um

    prolongamento celular. Alm desse prolongamento odontoblstico, percorre no

    interior desses tbulos, um fluido que mantm uma certa presso interna na

    dentina86.

    A dentina deve ser entendida como um tecido mineralizado altamente

    dinmico e sua permeabilidade est na dependncia de vrios fatores.

    A permeabilidade dentinria depende da quantidade de tbulos

    dentinrios, dimenso e dimetro funcional desses tbulos, espessura da dentina,

    dos movimentos do fluido no interior dos tbulos de acordo com a concentrao e

    gradiente de presso osmtica e hidrosttica, presena da smear layer e outros

    precipitados e da temperatura47,64,82,87,94.

    Estudos in vitro revelam que a permeabilidade dentinria aumenta,

    quanto mais se aproxima da polpa, pois h uma maior quantidade de tbulos

    dentinrios, alm destes apresentarem, tambm, maior dimetro47,64,82.

    Para avaliar a influncia do tamanho da rea dentinria, espessura,

    temperatura, e tempo ps extrao na alterao da permeabilidade dentinria,

    OUTHWAITE; LIVINGSTON; PASHEY82, fizeram um estudo analisando a

    infiltrao do iodo radioativo atravs de discos de dentina, com espessuras e

    regies variadas. Segundo os autores, a rea da superfcie dentinria

    diretamente proporcional ao grau de permeabilidade da dentina. Alm disso, os

  • REVISO DA LITERATURA 20

    discos de dentina obtidos prximos polpa, foram duas vezes mais permeveis

    do que aqueles obtidos da regio prxima ao esmalte. Com relao

    temperatura, constataram que aumentando a temperatura de 25o para 35o C

    houve quase que o dobro de iodo infiltrando a dentina. A alterao da

    permeabilidade em funo do tempo ps extrao foi mnima. Houve um relativo

    aumento da permeabilidade na dentina aps a primeira hora ps extrao e no

    primeiro e segundo dia. Aps trs a quatro semanas no houve mudana

    detectvel na alterao da permeabilidade.

    KOUTSI et al.47 observaram que a condutibilidade hidrulica da dentina

    maior nos dentes permanentes que nos decduos. Assim, os autores constataram

    que os dentes decduos so menos permeveis que os permanentes.

    A permeabilidade dentinria est relacionada com a variao da

    temperatura. Esta relao foi observada por PASHLEY; THOMPSON;

    STEWART87; em estudo in vitro , demonstraram que um aumento de

    temperatura de 10o para 50o C provocou um aumento da conduo hidrulica

    pela dentina de 179% em presena da smear layer e de 406% quando esta era

    removido. Relataram que esse aumento na permeabilidade dentinria ocorrido

    em funo do aumento da temperatura est relacionado a um discreto aumento

    do dimetro dos tbulos dentinrios, em funo do coeficiente de expanso linear

    da dentina e da alterao na viscosidade do fluido.

  • REVISO DA LITERATURA 21

    De acordo com trabalho de MAROLI; KHERA; KRELL64, a permeabilidade

    dentinria na juno amelodentinria, maior no tero cervical, comparando-se

    aos teros mdio e oclusal. Essa concluso foi baseada nos valores maiores de

    conduo hidrulica da dentina encontrados na regio cervical. Ao exame

    microscpio de varredura, observaram que a dentina prxima juno

    amelocementria da regio cervical apresenta maior quantidade de tbulos

    dentinrios, que na poro mdia e oclusal.

    2.2.3 Permeabilidade do cemento

    Tanto o cemento celular quanto o acelular permitem a penetrao difusa

    do I131 . Essa constatao foi feita por WAINWRIGHT119, que no intuito de avaliar

    a permeabilidade dos tecidos dentrios ao I131, realizou trabalho com pacientes

    que estavam tomando o iodo radioativo para tratamento de doenas da tireide.

    Foram feitas extraes em perodos determinados e avaliada a capacidade do

    I131 sistmico infiltrar os tecidos dentrios. Foi observada uma aprecivel

    quantidade de iodo depositado no cemento celular e acelular, que segundo os

    autores veio dos vasos do ligamento periodontal.

    2.3 MTODOS DE AVALIAO DA PERMEABILIDADE DENTRIA

    Vrios so os mtodos para avaliar a permeabilidade dos tecidos dentrios. O

    uso de corantes uma das formas para avaliar a alterao na permeabilidade do

    dente28,107. Outras maneiras de avaliar a permeabilidade dos tecidos dentrios

  • REVISO DA LITERATURA 22

    incluem a anlise da conduo hidrulica5,64,92, avaliao da resistncia

    filtragem de fluido pelo segmento intacto de tecido dentrio85, anlise do

    coeficiente de difuso atravs do tecido, quer seja por marcadores

    radioativos82,85,88,119 ou molculas sem carga49.

    Para medir a permeabilidade dentinria pode ser utilizado um sistema em

    que medida a porcentagem do fluxo de fluido dentinrio ao atravessar um disco

    de dentina87,88,92.

    Quanto maior o dimetro funcional do tbulo dentinrio, maior a

    porcentagem do fluxo de fluido, e conseqentemente maior a permeabilidade.

    Assim, quanto mais prximo ao compartimento pulpar, maior a permeabilidade

    da dentina, em funo do maior dimetro e maior nmero de tbulos. Em

    oposio, a dentina mais prxima juno amelocementria relativamente

    impermevel92.

    Em trabalho publicado, em 1994, PRATI92 mostrou que alguns materiais,

    como solues cidas e EDTA (etileno diamino tetra-acetato de sdio), aumentam

    significativamente a permeabilidade dentinria.

    Para avaliar a permeabilidade do esmalte, KUHAR et al.49 realizaram um

    trabalho in vitro , em discos de esmalte dentrio de aproximadamente 0.8mm de

    espessura, obtidos de incisivos recm-extrados. Verificaram por meio do

    coeficiente de difuso de molculas de 2,2,6,6-tetrametyl-4-acetamino-piperidine-

  • REVISO DA LITERATURA 23

    1-oxyl (TMAPO), massa molecular de 226, o grau de permeabilidade do esmalte

    aps aplicao de cido fosfrico 37%, e aps aplainamento do esmalte com

    brocas.

    2.4 MATERIAIS CLAREADORES

    Os materiais clareadores mais freqentemente utilizados na Odontologia

    so base de perxido. Para a clareao dentria, utiliza-se o perxido de

    hidrognio puro, em nveis superiores a 30%, e a 3% e 10% em gel estvel. O

    perxido de carbamida tambm tem sido utilizado nas concentraes de 10% a

    35% sob a forma de gel estvel.

    2.4.1 Perxido de hidrognio ( H2O2)

    Os perxidos so efetivos agentes oxidantes e desta forma preparaes

    contendo este agente ativo so tambm efetivos clareadores.

    O perxido de hidrognio tem sido h muito, utilizado na Odontologia.

    HARLAN25, em 1882, sugeriu o uso do perxido de hidrognio como clareador

    dentrio, embora ele no o tivesse utilizado para este propsito, mas sim como

    coadjuvante na desinfeco de canais radiculares bem como na irrigao de

    abscesos alveolares. Em 1937, AMES1 publicou alguns casos clnicos, utilizando

    o perxido de hidrognio associado ao ter, na remoo de manchas provocadas

    por fluorose.

  • REVISO DA LITERATURA 24

    O perxido de hidrognio possui baixa massa molecular e habilidade para

    desnaturar protenas. Tem capacidade de permear o esmalte e dentina em vista

    da inerente porosidade e permeabilidade seletiva destes tecidos. Assim,

    apresenta capacidade de remover no somente manchas superficiais como

    tambm aquelas presentes mais profundamente nos tecidos dentrios.

    O H2O2 tem sido utilizado tradicionalmente na concentrao de 35%

    (Superoxol). Como o H2O2 apresenta perda da eficcia quando exposto ao ar,

    esse agente clareador deve ser dispensado em recipientes que acomodem

    pequena quantidade do produto, alm disso, deve ser armazenado em baixa

    temperatura, e em recipiente escuro60,61.

    HO; GOERING38 verificaram que o perxido de hidrognio armazenado por

    um ano apresenta uma perda de eficcia de 20% na clareao de dentes in

    vitro .

    O perxido de hidrognio 30% apresenta pH cido, prximo a 3, segundo

    trabalho de ROTSTEIN; FRIEDMAN97. Observaram que nesta concentrao, o

    pH manteve-se constante por at 14 dias, em amostras armazenadas a 37o C.

    Quando associado ao perborato de sdio, numa proporo de dois gramas do

    perborato para 1ml da soluo do perxido de hidrognio, o pH variou de 7.40 a

    10,58 aps 14 dias.

    Produtos comerciais contendo o H2O2 que apresentam um pH maior, so

    mais efetivos como agentes clareadores, embora seu tempo de vida seja

    adversamente afetado. O perxido de hidrognio serve como precursor do radical

    OH extremamente reativo, que exerce forte atividade clareadora em uma vasta

    variedade de molculas orgnicas cromatognicas61.

  • REVISO DA LITERATURA 25

    Em 1995, MARSHALL et al.65 publicaram um artigo revisando o uso do

    perxido de hidrognio na Odontologia.

    2.4.2 Perxido de Carbamida

    O perxido de carbamida, perxido de uria, ou peridrol uria, tem sido

    utilizado na Odontologia, principalmente na tcnica caseira de clareao

    dentria34. Sua frmula consiste em H2NCONH2.H202. Uma concentrao de 10%

    do perxido de carbamida equivale a 3.0-3.5% de H2O261,65.

    O produto disponvel comercialmente contm glicerol ou propilenoglicol,

    um agente espessante, carbopol, agente aromtico e cido fosfrico ou ctrico,

    em adio ao ingrediente ativo. O glicerol atua como transportador e

    corresponde a 85% do produto. O carbopol, polmero de cido acrlico, tem como

    funes adicionais promover um prolongamento do tempo de atuao do produto,

    alm de interferir com a peroxidase, enzima salivar responsvel pela degradao

    do H2O2 . O cido incorporado ao produto pois o perxido de carbamida

    encontra-se mais estvel em solues cidas61,65.

    2.4.3 ter dietil

    Este solvente orgnico parece reduzir a tenso superficial do esmalte

    aumentando a sua permeabilidade aos agentes clareadores. Utilizava-se

    misturado com o H2O21 e atualmente no tem sido recomendado, pois tm-se

    conseguido resultados satisfatrios sem a sua necessidade61.

  • REVISO DA LITERATURA 26

    2.4.4 Clorofrmio

    Solvente cujo efeito est associado dissoluo dos lipdios, tem

    indicao para clareao dentinria. Desde que resultados satisfatrios so

    conseguidos com a sua ausncia, este produto deve ser evitado, pois

    extremamente prejudicial e txico61.

    2.4.5 cidos

    O cido clordrico, HCL, numa concentrao prxima a 12%, tem sido

    utilizado para remoo de manchas superficiais no esmalte, como aquelas

    causadas pela fluorose61. A microabraso do esmalte, por menos de dois

    minutos, com cido hidroclordrico a 18%, pode acarretar em perda de 100 +

    47mm do esmalte, e se associado pedra-pomes, no mesmo perodo, essa perda

    pode chegar a 360 + 130mm115. Segundo LYNCH et al.61 a remoo de mais de

    100mm da superfcie do esmalte torna o procedimento invasivo.

    cido fosfrico, H3PO4, tem sido utilizado no intuito de aumentar a

    permeabilidade do esmalte ao agente clareador. Entretanto esse procedimento

    induz a uma aspereza no esmalte tornando-o propenso a adquirir pigmentos e

    dessa forma seu uso tem sido desencorajado.

  • REVISO DA LITERATURA 27

    2.4.6 Perborato

    Substncia cuja frmula qumica NaBO3.4H2O ou NaBO2.H2O2.3H2O, os

    perboratos advm do tratamento do borato com H2O2. Esses materiais so

    usados como clareadores, pois em soluo aquosa, liberam H2O2. O perborato de

    sdio monohidratado, pode ser usado em associao com o H2O2 para se fazer

    uma pasta, que normalmente utilizada em clareao dentria interna, sendo

    selada na cmara pulpar. Seu pH bsico, e segundo ROTSTEIN; FRIEDMAN97,

    pode aumentar gradualmente com o tempo, variando de 9,87 a 10,70 aps 14

    dias.

    2.5 CAPACIDADE DE INFILTRAO DOS MATERIAIS

    CLAREADORES NOS TECIDOS DENTRIOS

    Para estimar a quantidade de perxido de hidrognio que pode infiltrar a

    superfcie externa do dente at a polpa, BOWLES; UGWUNERI12, em 1987

    fizeram um estudo in vitro , onde foi aplicada na superfcie vestibular de dentes

    intactos solues a 1, 10 e 30% de H2O2, a 37oC por 15 minutos. Esses dentes

    tiveram suas razes seccionadas a aproximadamente 3mm apicalmente juno

    amelocementria, e o tecido pulpar foi removido, cedendo lugar a uma soluo

    tampo com pH 4.5%, que agiu como estabilizador de qualquer quantidade de

    H2O2 que por ventura se difundisse da superfcie externa do dente para a cmara

    pulpar. Verificaram que os tecidos dentrios duros exibem substancial

    permeabilidade ao H2O2, e essa permeabilidade aumenta na presena do calor.

  • REVISO DA LITERATURA 28

    A permeabilidade dentria aos agentes clareadores, principalmente na

    regio da juno amelocementria foi demonstrada por vrios autores97,99,122.

    ROTSTEIN et al.100 em 1991, fizeram um trabalho onde foi verificada a

    difuso do perxido de hidrognio 30% do interior do compartimento pulpar para

    a superfcie externa do dente. Foi colocada soluo clareadora no compartimento

    pulpar de trs grupos de dentes: sem defeito aparente na juno

    amelocementria, com defeito proposital realizado com brocas na juno

    amelocementria e defeitos realizados com brocas no tero apical da raiz. Foi

    verificado que no primeiro grupo, houve pouca difuso do perxido de hidrognio

    para a superfcie externa. No segundo grupo, houve considervel presena de

    perxido de hidrognio na superfcie externa; da mesma forma o terceiro grupo

    tambm mostrou maior permeabilidade ao H2O2. Os autores afirmam que a

    permeabilidade dentinria e a integridade do cemento desempenham papel

    fundamental na determinao da penetrao radicular do H2O2 30%.

    COOPER; BOKMEYER; BOWLES14, em 1992, publicaram um trabalho

    realizado in vitro onde foi demonstrada a penetrao do perxido de carbamida

    10%, 15%, e perxido de hidrognio 5% e 30% por meio das estruturas dentrias

    at o compartimento pulpar. Observaram que o perxido de carbamida 15%, que

    corresponde a 5,25% de perxido de hidrognio, quando comparado ao perxido

    de hidrognio 5%, apresenta menor grau de penetrao no compartimento

  • REVISO DA LITERATURA 29

    pulpar. Foram observadas concentraes maiores de perxido no compartimento

    pulpar naqueles dentes expostos ao perxido de hidrognio.

    A capacidade de infiltrao do perxido de hidrognio atravs dos tecidos

    dentrios, na regio do limite amelocementrio, tambm foi avaliada por

    KOULAOUZIDOU et al.46 em 1996. Os autores fizeram um estudo in vitro , onde

    foi analisada a presena do perxido de hidrognio difundido do interior da

    cmara pulpar para a superfcie externa do dente. Constataram que todos os 15

    dentes testados permitiram a passagem do perxido de hidrognio 30%

    condicionado previamente no interior do dente para a superfcie externa. Esta

    permeabilidade variou de 0,15% a 3,75%. Cinco dentes, ou seja

    aproximadamente 33% dos dentes testados, apresentaram infiltrao mnima do

    perxido de hidrognio, numa porcentagem variando de 0,15% a 0,50%.

    Cinqenta e trs porcento dos dentes permitiram uma infiltrao alta, entre 0,51%

    e 3,50%, enquanto nos dois dentes restantes, ou 13%, houve uma penetrao do

    perxido de hidrognio elevadssima, acima de 3,51%. Esta capacidade de

    infiltrao do perxido de hidrognio foi correlacionada com tipo de relao

    cemento-esmalte no limite amelocementrio. Foi concludo que a infiltrao do

    perxido de hidrognio do interior da cmara pulpar para a superfcie externa do

    dente foi maior nos dentes com gap entre o cemento e esmalte, enquanto

    valores mnimos de perxido de hidrognio foram encontrados naqueles dentes

    que apresentavam uma unio esmalte-cemento tipo topo-a-topo ou na presena

    do esmalte recobrindo o cemento.

  • REVISO DA LITERATURA 30

    A difuso do H2O2 atravs da dentina est relacionada ao tempo de

    aplicao, concentrao e ao tipo de agente utilizado25. Quanto maior o perodo

    de exposio ao agente clareador maior a quantidade que se difunde pela

    dentina. FAT25 verificou que o agente contendo H2O2 3% apresentou maior

    capacidade de difuso atravs de discos de dentina, comparado a agentes a

    base de perxido de carbamida 10 e 15%.

    O tempo e a temperatura desempenham papel importante na difuso do

    perxido de hidrognio pela dentina. Quando se aumenta a temperatura de 24o C

    para 37o C, praticamente dobra a quantidade de H2O2 que penetra na dentina99.

    O tempo tambm influencia na quantidade de H2O2 que se difunde pelos tecidos

    dentrios. Com um tempo de exposio, do dente ao perxido de hidrognio de

    apenas cinco minutos, ROTSTEIN et al.99 no observaram infiltrao do material

    pela dentina, mesmo com variao da temperatura entre 27 e 47o C. Constataram

    que quanto maior o tempo, maior a quantidade de H2O2 que penetra pela dentina.

    2.6 QUMICA DA CLAREAO

    Os agentes clareadores so, geralmente, base de perxido, que pode

    produzir radicais livres altamente reativos. Esses radicais livres derivados do

    oxignio, degradam a molcula cromatognica orgnica em molculas menores,

    e menos pigmentadas, via processo oxidativo, ou ocasionalmente por reduo. O

    processo de clareao de manchas provocadas por substncias inorgnicas

    ainda no est totalmente estabelecido61.

  • REVISO DA LITERATURA 31

    O perxido de hidrognio produz radicais hidroxila pela luz, calor ou por

    irradiao:

    luz ou

    H2O2 2OH.

    calor

    A decomposio do perxido de hidrognio pode ser catalisada pelo ferro.

    Uma mistura de on ferroso, perxido de hidrognio e cido chamada reagente

    de Fenton a qual largamente usada como oxidante e fonte de radicais hidroxila.

    H2O2 + Fe++ + H+ H2O +

    .OH + Fe+++

    O cido hidroclordrico, tambm tem sido relatado como agente para a

    remoo de manchas do esmalte dentrio, porm seu mecanismo de ao

    diferente. O cido utilizado s, com abrasivos, ou associado ao calor, como era a

    princpio utilizado, provoca a desmineralizao do esmalte, no sendo seletivo na

    remoo das manchas. Dessa forma tem indicao limitada, sendo utilizado

    apenas para remoo de manchas superficiais no esmalte. A sua aplicao deve

    ser bem controlada para limitar o potencial dos efeitos prejudiciais68.

    De acordo com McEVOY68, o perxido de hidrognio mais seletivo no

    seu mecanismo de ao quando comparado ao cido hidroclordrico, pois no

    conta com a desmineralizao para realizar a remoo das manchas. Embora o

    conhecimento do seu mecanismo de ao seja ainda limitado, sabe-se que por

  • REVISO DA LITERATURA 32

    um processo de oxidao, o pigmento vai tornando-se mais claro. Tem indicao

    para remoo tanto das manchas superficiais, como tambm pigmentaes

    profundas no esmalte e dentina.

    O tempo de exposio ao agente clareador, assim como a sua

    concentrao, influenciam no grau de clareao dos dentes56. No entanto, faz-se

    prudente o uso de um produto que possua maior eficcia quanto possvel,

    causando mnimo efeito deletrio sobre os tecidos dentrios, bem como sobre os

    tecidos moles.

    2.7 CLAREAO EXTERNA DOS DENTES

    Quatro diferentes tcnicas para clareao de dentes vitais tm sido

    reconhecidas:

    1- tcnica em consultrio, in office , ou power bleaching ; consiste na

    aplicao do agente clareador pelo profissional. A tcnica de clareao de dentes

    vitalizados realizada em consultrio , na maioria das vezes, feita com o perxido

    de hidrognio a 30% ou 35%, associado ao calor, luz ou ambos. A tcnica exige

    agendamento do paciente e horas de consulta, fato que contribuiu para o

    aumento da popularidade da tcnica caseira, principalmente nos casos em que

    h necessidade de mltiplas aplicaes.

    2- clareao supervisionada pelo dentista. Nesta tcnica, o paciente permanece

    no consultrio durante o perodo da clareao, com uma moldeira posicionada

  • REVISO DA LITERATURA 33

    sobre os dentes, contendo o perxido de carbamida, gel, em altas concentraes,

    35% ou 40%, por 30 minutos a 2 horas

    3- clareao acompanhada pelo dentista, conhecida como tcnica caseira,

    domstica, ou nightguard bleaching . O agente clareador utilizado nesta tcnica

    a base de perxido de carbamida em baixa concentrao, variando de 5% a

    22%. A eficcia desta tcnica decorre de uma combinao da concentrao da

    soluo clareadora e do tempo de tratamento56.

    4- Over-the counter . Esta uma forma de clareao, onde o produto

    adquirido pela populao em casas comerciais e aplicado sem qualquer

    acompanhamento de um profissional. A eficcia desses produtos questionvel

    e pode trazer severas complicaes18.

    Para avaliar as vantagens e desvantagens das tcnicas de clareao de

    dentes vitais, BARGHI6, em 1998, revisou na literatura os riscos, efetividade e

    fatores clnicos que influenciam na escolha de uma determinada tcnica de

    clareao de dentes vitais sobre outra. Segundo o autor, a seleo da tcnica de

    clareao deve ser baseada no nmero de dentes envolvidos, no tipo e

    severidade da alterao de cor, na presena ou ausncia de sensibilidade

    dentria, no tempo, custo e limitaes de cada paciente. O conhecimento dos

    produtos e tcnicas disponveis, bem como das indicaes, proporcionam

    resultados mais satisfatrios tanto na tcnica caseira quanto na in-office .

  • REVISO DA LITERATURA 34

    2.8 EFEITOS DOS MATERIAIS CLAREADORES NOS TECIDOS DENTRIOS

    Trabalhos in vitro tm demonstrado alteraes nos tecidos dentrios

    mineralizados aps o uso de materiais clareadores, como o perxido de

    hidrognio quando utilizado s5,89 ou misturado ao perborato de sdio57,89,98,

    perxido de carbamida 8,42,67,89, pasta de perborato de sdio e gua 89 ou

    simplesmente o perxido de hidrognio em diferentes concentraes54,89,101,124

    nas tcnicas de clareao dentria.

    TITLEY; TORNECK ; SMITH113, em 1988, avaliaram o efeito de uma

    soluo de perxido de hidrognio 35% aplicada sobre fragmentos dentrios num

    tempo variando de 1 a 60 minutos. Algumas seces foram pr-tratadas com

    cido fosfrico 37% por 60 segundos e outras ps-tratadas com o cido fosfrico

    por 60 segundos. Segundo os autores, nos dentes clareados com perxido de

    hidrognio, foi verificada por meio de microscopia eletrnica de varredura, a

    presena de um precipitado branco , conferindo superfcie do esmalte uma

    aparncia de congelado . A combinao do agente clareador com o cido

    fosfrico, segundo os autores, resultou na presena mais evidente do precipitado,

    e aumento da porosidade da superfcie do esmalte.

    HAYWOOD et al.36 em 1990 no encontraram alterao na superfcie do

    esmalte, pela anlise com a microscopia eletrnica de varredura, em dentes

    expostos ao perxido de carbamida 10% por 245 horas.

  • REVISO DA LITERATURA 35

    Em artigo de reviso sobre os efeitos do perxido nos dentes e tecidos

    moles, LARSON53, sugeriu que quando indicado, os clareadores devem ser

    aplicados sob superviso do cirurgio-dentista, e de preferncia, utilizados em

    consultrio e com isolamento absoluto.

    A fim de estudar os efeitos de agentes clareadores e das tcnicas de

    clareao nos tecidos dentrios duros e moles e no tecido gengival, POWELL;

    BALES91, escreveram em 1991, um artigo revisando trabalhos na literatura

    pertinentes ao assunto.

    Comparando-se o efeito de trs agentes clareadores (Rembranndt Lighten,

    Ultra White e Natural White, Aesthete Laboratories, Laguna Niguel, Calif), na

    supefcie do esmalte, por meio do microscpio eletrnico de varredura, BITTER10,

    constatou uma significante alterao na superfcie do esmalte aps 30 horas de

    exposio aos agentes clareadores base de perxido de carbamida 10%, pH

    6,8, perxido de carbamida utilizado aps tratamento da superfcie dentria com

    soluo contendo cido ctrico e cido fosfrico e dixido de hidrognio,

    respectivamente. Foi observado aumento da porosidade e reas de dissoluo

    superficial do esmalte.

    CRIM et al.16 verificaram em 1992 que aps clareao com perxido de

    carbamida houve aumento da infiltrao marginal em dentes com restauraes

    classe V realizadas com resina.

  • REVISO DA LITERATURA 36

    Os agentes clareadores parecem alterar a superfcie do esmalte,

    independente de seu pH, apresentando efeito especfico sobre o esmalte. Essa

    concluso foi obtida por MCGUCKIN; BABIN; MEYER69, em 1992, que

    analisaram a alterao na morfologia do esmalte em microscopia eletrnica de

    varredura, aps aplicao de trs agentes clareadores. Testaram o Proxigel,

    perxido de carbamida 10% com carbopol , pH 4,7 (Reed & Carnrick), White &

    Brite, perxido de carbamida sem carbopol, ph 6,2 (Omni Products International

    Gravette, Ark), e Superoxol, perxido de hidrognio 30%, ph 3,0 (Union Broach

    York, Pa.) aplicado aps condicionamento do esmalte com cido fosfrico 37%.

    Segundo os autores houve uma tendncia ao alisamento do esmalte aps

    aplicao dos agentes clareadores de uso caseiro, ao passo que o perxido de

    hidrognio 30% aplicado conforme tcnica in office apresentou padro

    superficial semelhante ao padro de condicionamento cido. Ainda de acordo

    com os autores, o aumento de porosidade observado neste ltimo grupo

    experimental, pode ter sido resultado tanto da ao do perxido, devido ao seu

    baixo pH, quanto da ao do cido, que foi aplicado previamente ao agente

    clareador.

    Para avaliar o efeito do perxido de carbamida com diferentes pH, na fora

    de adeso da resina ao esmalte acondicionado, bem como avaliar se o tempo

    aps o acondicionamento do esmalte influencia na fora de adeso, TITLEY;

    TORNECK; RUSE112, em 1992 fizeram um trabalho com 90 dentes bovinos.

    Esses dentes foram divididos em dez grupos, sendo que os ltimos dois grupos

    continham cinco dentes cada um, e os demais, dez dentes. Foi utilizado o

  • REVISO DA LITERATURA 37

    perxido de carbamida com pH 4,7 por trs horas em um grupo, e por seis horas

    em outro. Esse pH foi elevado para 7,2, de modo que um grupo foi acondicionado

    por trs horas com esse produto e outro grupo por seis horas. Quatro grupos

    serviram como controle, onde os dentes foram armazenados em soluo salina,

    ora por trs horas, ora por seis. Nos dois ltimos grupos, as amostras foram

    submetidas ao perxido de carbamida com pH 7,2 por seis horas, no entanto um

    desses grupos recebeu a restaurao de resina aps um dia da aplicao,

    enquanto o outro grupo, aps uma semana da aplicao. Neste perodo, os

    dentes ficaram imersos em gua destilada. Os autores observaram que a

    aplicao do perxido de carbamida, tanto por trs horas, como por seis horas,

    resultou em uma diminuio estatisticamente significante na fora de adeso da

    resina ao esmalte. No foi observada influncia no pH do produto nessa reduo

    da fora de adeso. Os autores observaram que aps um dia e uma semana em

    gua destilada, os valores da fora de adeso tenderam a retornar aos valores

    encontrados no grupo controle, resultando inclusive, valores maiores que aqueles

    encontrados no grupo controle.

    Para simular os efeitos adversos do perxido de carbamida na estrutura do

    esmalte, SHANNON et al.104, em 1993, fizeram uma combinao de estudo in

    vitro e in vivo . Fragmentos de esmalte previamente esterilizados foram fixados

    em aparelho acrlico e posicionados na boca de pacientes para avaliar o efeito de

    trs agentes clareadores base de perxido de carbamida na microdureza bem

    como nas alteraes microscpicas na superfcie do esmalte, em condies

    prximas que ocorrem na clnica Aps aplicao do perxido de carbamida 10%

  • REVISO DA LITERATURA 38

    com pH variando de 4,3 a 7,2 por quatro semanas, com 15 horas de aplicao

    diria, verificaram ao microscpio eletrnico de varredura, alteraes na

    superfcie do esmalte, as quais segundo os autores, caracterizavam-se por um

    padro irregular de ataque cido e destruio superficial. As alteraes foram

    mais severas com o material que apresentava menor pH.

    Por meio de microscopia eletrnica de varredura, SOUZA107 avaliou o

    efeito de diferentes marcas comerciais de perxido de carbamida na superfcie do

    esmalte dentrio. Com um grupo de espcimes tratados continuamente por 240

    horas e outro grupo tratado de forma intermitente durante 20 dias, tambm com

    240 horas, a autora observou que a exposio contnua produziu eroso nas

    pores mais elevadas do esmalte referentes s bordas das depresses

    terminais dos prismas. O aspecto morfolgico da superfcie do esmalte variou

    desde a presena de maior evidenciao das depresses referentes s marcas

    deixadas pelos processos de Tomes, tornando mais ntido os acidentes

    anatmicos, at um alisamento da superfcie , revelando uma aparncia

    suavizada, como se estivesse recoberta por um vu . Segundo a autora todos

    os gis testados produziram um aumento de porosidade na superfcie do esmalte

    dentrio. A ao remineralizadora da saliva tambm foi demonstrada, aps

    acondicionamento cido do esmalte dentrio tratado com perxido de carbamida.

    Segundo a autora, nos espcimes que ficaram imersos em saliva artificial,

    comparado aos espcimes imersos em gua destilada aps clareao com

    perxido de carbamida, houve uma diminuio dos espaos entre os cristais, nos

    fragmentos que ficaram imersos em saliva, tanto no esmalte prismtico quanto

  • REVISO DA LITERATURA 39

    aprismtico, observados aps acondicionamento com cido fosfrico por 15

    segundos, sugerindo que a saliva desempenha ao remineralizadora.

    A fora de adeso da resina ao dente humano in vitro acondicionado

    previamente com o perxido de hidrognio 35% durante 60 minutos foi analisada

    por TITLEY et al.114. Os autores constataram uma fora de adeso de 18,2 + 8.8

    MPa no grupo controle, ao passo que no grupo experimental essa fora foi de

    7,1 + 4.8 MPa. Houve uma diminuio drstica na fora de adeso nos

    espcimes do grupo acondicionado previamente com perxido de hidrognio

    35%. Em outro grupo, deixaram os espcimes imersos em gua destilada por um

    dia, aps a aplicao do perxido de hidrognio 35% e somente ento colocaram

    a resina. Neste grupo, a fora de adeso foi de 11,7 + 4,8. Apesar de ter sido

    verificada alguma restituio da fora de adeso aps um dia de imerso em

    gua destilada, esses valores no foram estatisticamente significantes.

    Os efeitos da clareao e microabraso na superfcie do esmalte foram

    estudados por TONG et al.115 em 1993, pela microscopia de luz polarizada e

    microscopia eletrnica de varredura. Verificaram que o perxido de hidrognio

    30% aplicado por 30 minutos sobre a superfcie do dente e exposto luz, no

    levou perda de esmalte, ou a alteraes estruturais, ao passo que com a

    aplicao prvia por 30 segundos de cido fosfrico 37% detectou-se perda de

    estrutura do esmalte. O cido clordrico, utilizado nas tcnicas de microabraso,

    mostrou-se extremamente agressivo. Observaram no ter havido perda de

  • REVISO DA LITERATURA 40

    esmalte nos espcimes tratados apenas com o H2O2, enquanto nos demais

    houve perda de aproximadamente 5,3 + 1,6mm, e 360 + 33mm, respectivamente.

    BARBOSA; SAFANI; SPNGBERG5, em 1994, investigando o efeito do

    H2O2 em fragmentos dentrios, observaram que esse agente clareador altera a

    dentina, promovendo uma diminuio de aproximadamente 7% no peso das

    amostras que foram submetidas aplicao do perxido de hidrognio 35%.

    A interferncia do perxido de hidrognio na adesividade de restauraes

    de resina foi avaliada por DISHMAN; COVEY; BAUGHAN20. Constatou-se uma

    diminuio na adesividade da resina aplicada imediatamente aps clareao com

    o perxido de hidrognio 25% . No entanto, a fora de adeso retornou aos

    mesmos valores encontrados no grupo controle aps 24 horas, permanecendo

    constantes aps 4 semanas subsequentes clareao .

    HAYWOOD et al.37 publicaram um artigo onde foram avaliados os efeitos

    colaterais do perxido de carbamida utilizado na tcnica caseira de clareao.

    Segundo os autores, dos 38 pacientes includos neste estudo, 66% apresentaram

    algum tipo de efeito colateral aps o uso o clareador por seis a oito horas durante

    a noite, ou durante o dia, trocando o material clareador a cada duas a seis horas.

    Cinquenta e dois porcento apresentaram sensibilidade dentria, com ou sem

    inflamao gengival, 31% dos pacientes relataram irritao gengival com ou sem

    sensibilidade dentria, 34% apresentaram apenas sensibilidade dentria, 13%

    tiveram irritao gengival e 18% apresentaram irritao gengival e sensibilidade

  • REVISO DA LITERATURA 41

    dentria. Segundo os autores, aps um perodo que variou de 1 dia a 32 dias,

    houve completa remisso de qualquer sintomatologia.

    LEWINSTEIN et al.57 em 1994, verificaram que o perxido de hidrognio a

    30% interfere na microdureza tanto do esmalte, quando aplicado por mais de 15

    minutos, como da dentina, com apenas cinco minutos de exposio ao agente

    clareador, indicando que esses tecidos sofrem dissoluo e degradao com o

    uso desse material clareador.

    A diminuio na microdureza da dentina aps o uso de agentes

    clareadores, foi demonstrada por PCORA et al.89 em 1994. A partir de discos de

    dentina com 1mm de espessura, obtidos de 36 incisivos superiores humanos, os

    autores testaram a alterao na microdureza dentinria aps aplicao do

    perborato de sdio, perborato de sdio com gua e perxido de hidrognio 3%,

    perborato de sdio e perxido de hidrognio 35%, Endoperox (perxido de

    hidrognio 35% cristalizado) Proxigel (perxido de carbamida 10%) e perxido de

    hidrognio 30%. Foi observado que, aps 72 horas a 37oC, todos os agentes

    clareadores, testados neste estudo, reduziram a microdureza da dentina. O

    Endoperox, o perxido de carbamida 10% e o perxido de hidrognio 30% foram

    os que mais diminuram a microdureza da dentina.

    Alteraes morfolgicas na superfcie do esmalte aps aplicao do

    perxido de carbamida 10% por oito horas dirias durante trs semanas, in

    vitro foram relatadas por BEN-AMAR et al.8 em 1995. Observaram pela

  • REVISO DA LITERATURA 42

    microscopia eletrnica de varredura a presena de reas com variados graus de

    porosidade, assim como reas de superfcie bem aplainadas. Essas alteraes

    no foram uniformes em toda a superfcie do esmalte. Alm dessas observaes,

    constataram diminuio na fora de adeso de compsitos s superfcies de

    esmalte clareadas.

    Apesar de no ter sido constatada alterao na microdureza de dentes

    clareados com perxido de hidrognio 50% Accel (Brite Smile, Birmingham, AL),

    e duas diferentes marcas comerciais de perxido de hidrognio 35%, Accel (Brite

    Smile, Birmingham, AL) e Hi-Lite (Shofu, Menlo Park, CA), LEE et al.54

    observaram, por meio da anlise microscpica, uma influncia da concentrao

    do perxido de hidrognio nos aspetos morfolgicos da superfcie do esmalte.

    Todos os espcimes, com exceo do grupo controle, apresentaram alterao no

    aspecto superficial do esmalte, visto em microscopia eletrnica de varredura. No

    grupo clareado com perxido de hidrognio 50%, Accel (Brite Smile, Birmingham,

    AL), o esmalte apresentou-se com densidade relativamente aumentada na

    superfcie das fossas e depresses e pobre definio das periquimcias. Nos

    outros dois grupos clareados com perxido de hidrognio 35%, Accel (Brite Smile,

    Birmingham, AL) e Hi-Lite (Shofu, Menlo Park, CA), as periquimcias na

    superfcie do esmalte apresentaram-se melhor definidas e a densidade da

    superfcie das fossas mostrou-se ligeiramente superior ao grupo controle. Ainda,

    segundo os autores, no que se refere efetividade dos materiais clareados

    testados num total de duas horas, no houve diferena estatisticamente

    significante entre eles, ou seja, a concentrao ou a marca comercial no

  • REVISO DA LITERATURA 43

    influenciou no grau de alterao da cor dos dentes. No entanto, o perxido de

    hidrognio mais concentrado promoveu maiores alteraes na superfcie do

    esmalte.

    Avaliando o padro morfolgico da superfcie do esmalte aps aplicao

    de quatro agentes clareadores, perxido de carbamida 10% (Opalescence-

    Ultradent), pH 6, perxido de hidrognio 30% (Hi Lite - Shofu Dental), pH 6,

    perxido de hidrognio 30%, pH 2, e perxido de hidrognio associado ao

    perborato de sdio, pH 8, ERNEST; MARROQUN; WILLERSHAUSEN-

    ZNNCHEN24, verificaram alteraes discretas na superfcie do esmalte aps

    aplicao desses agentes quando comparado aplicao do cido fosfrico.

    Foram utilizados 60 espcimes obtidos de dez incisivos recm extrados. Os

    agentes clareadores foram aplicados de acordo com as recomendaes do

    fabricante e aps a aplicao, os espcimes foram preparados para serem

    analisados no MEV. As imagens revelaram nenhuma ou discretas alteraes no

    padro morfolgico do esmalte e, baseados nesses aspectos, os autores

    concluram que a aplicao desses agentes clareadores parece no afetar a

    superfcie externa do dente humano.

    Alteraes na superfcie e subsuperfcie do esmalte aps clareao, foram

    tambm observadas por JOSEY et al.42, em 1996. Constataram que aps

    aplicao de dez horas dirias, por uma semana do perxido de carbamida 10%,

    houve alteraes no esmalte, quando observado tanto no microscpio ptico

    quanto no eletrnico de varredura, sugerindo perda mineral. Sob as condies do

  • REVISO DA LITERATURA 44

    experimento, os autores observaram que as alteraes mantiveram-se aps 12

    semanas da clareao, mesmo nos dentes armazenados em saliva artificial,

    mostrando que o tempo no promoveu o retorno da aparncia superficial normal

    do esmalte. Tambm avaliaram a fora de adeso aps cimentao de brackets

    ortodnticos com resina composta de baixa viscosidade nos dentes clareados.

    Foi observada uma tendncia reduo na fora de adeso do compsito

    resinoso ao esmalte, variando de acordo com o perodo ps clareao, embora

    esta reduo no tenha sido estatisticamente significante.

    Com a inteno de quantificar a quantidade de clcio removido da

    superfcie do esmalte dentrio aps exposio a solues de perxido de

    carbamida 10%, por seis horas, McCRACKEN; HAYWOOD67, em 1996, fizeram

    um estudo em nove dentes humanos recm-extrados. Observou-se que os

    dentes expostos soluo de perxido de carbamida 10% apresentaram

    significante perda de clcio quando comparado ao grupo controle, onde os dentes

    foram expostos gua. A quantidade de clcio perdida variou de 0,54 a 1,95

    mg/mm2, com uma mdia de 1,06 + 0,16 mg/mm2. Para avaliar as implicaes

    clnicas dessa perda de clcio aps a exposio ao agente clareador, os autores

    realizaram a mesma experincia, expondo os dentes a um refrigerante

    comercialmente disponvel por um perodo de 2,5 minutos. Os dentes expostos

    ao refrigerante tiveram uma perda de clcio variando de 0,0 a 3,93 mg/mm2, com

    mdia de 1,25 + 0.15 mg/mm2. Segundo os autores, a quantidade de clcio

    perdida dos dentes imersos em refrigerante no teve diferena estatisticamente

    significante daquela dos dentes tratados com perxido de carbamida 10%,

  • REVISO DA LITERATURA 45

    sugerindo que, embora alteraes qumicas na superfcie dentria ocorram aps

    aplicao do perxido de carbamida 10%, o seu significado clnico deve ser

    examinado, visto que quantidades similares de clcio so perdidas com a

    exposio do dente a refrigerante por 2,5minutos.

    Com o objetivo de avaliar histoquimicamente as alteraes que ocorrem

    nos tecidos dentrios mineralizados, ROTSTEIN et al.101 publicaram, em 1996,

    um trabalho onde foram medidos os nveis de clcio, fsforo, sulfur e potssio

    no esmalte, dentina e cemento, aps os espcimes terem sido submetidos

    ao dos seguintes materiais clareadores: soluo aquosa de perxido de

    hidrognio 30%, soluo aquosa de perxido de carbamida 10%, pasta de

    perborato de sdio com gua (2g/ml) e trs materiais clareadores comercialmente

    preparados, Nu-Smile (M&M Innovations, U.S.A), Opalescence (Ultradent, U.S.A)

    e DentlBright (Cura Pharm. U.S.A). Para esta avaliao alm da anlise de

    Espectrofotometria de Disperso de Energia (EDE), capaz de avaliar tanto a

    poro orgnica quanto a inorgnica das superfcies dentrias, foi utilizado o

    microscpio eletrnico de varredura para anlise da superfcie dos tecidos

    dentrios. Foram observadas mudanas na proporo entre os nveis de clcio e

    fsforo, o que indica alteraes nos componentes inorgnicos. Esta constatao

    foi mais evidente no cemento e dentina, provavelmente devido a diferenas no

    componente orgnico e inorgnico desses tecidos. O perxido de hidrognio foi o

    nico material que reduziu essa proporo clcio/fsforo de maneira significante

    em todos os tecidos. O perxido de carbamida e o Opalescence reduziram essa

    proporo, significantemente, apenas em dentina e cemento. O DentlBright e Nu-

  • REVISO DA LITERATURA 46

    smile, reduziram essa proporo em dentina e cemento, tendo o DentlBright um

    efeito mais significante na dentina ao passo que o Nu-Smile, no cemento.

    A sulfur , marcador das proteoglicanas, est presente na matriz dos tecidos

    duros. Mudanas no nvel desse mineral podem indicar danos ao componente

    orgnico da matriz. O cemento foi o tecido em que se encontraram maiores

    mudanas no nvel de sulfur aps clareao. Isto deve ser atribudo alta

    concentrao dos componentes orgnicos neste tecido. Os autores recomendam

    o uso cuidadoso desses materiais clareadores, visto que podem afetar os tecidos

    duros dentrios.

    As alteraes morfolgicas no esmalte, dentina e cemento, aps aplicao

    de alguns materiais clareadores utilizados para clareao dentria, foram

    avaliadas por ZALKIND et al.124 em estudo com 21 pr-molares recm-extrados.

    Aps remoo dos dois teros apicais, esses dentes foram secionados

    longitudinalmente no sentido vestibulolingual, em dois segmentos iguais. Uma

    camada do cemento, de cada segmento, foi removida de modo que a dentina

    ficasse exposta. Os espcimes foram divididos em sete grupos, sendo um

    controle e os demais tratados com os seguintes materiais clareadores: soluo

    aquosa de perxido de hidrognio 30%, soluo aquosa de perxido de

    carbamida 10%, pasta de perborato de sdio com gua (2g/ml) e trs materiais

    clareadores comercialmente preparados, Nu-Smile (M&M Innovations, U.S.A),

    Opalescence (Ultradent, U.S.A) e DentlBright (Cura Pharm. U.S.A), por 7 dias a

    37o C. Posteriormente, esses espcimes foram preparados para avaliao no

    microscpio eletrnico de varredura. Os autores puderam observar que

  • REVISO DA LITERATURA 47

    ocorreram alteraes morfolgicas nas estruturas dentrias aps o tratamento

    com a maioria dos materiais clareadores. O cemento foi o tecido dentrio mais

    afetado. Concluiu-se que os materiais clareadores, podem afetar

    morfologicamente os tecidos dentrios duros e devem ser usados com precauo

    Para avaliar o efeito sobre a microdureza do esmalte provocado pelo perxido de

    carbamida e subseqente aplicao de flor, ATTIN et al.3, em 1997, fizeram um

    trabalho onde foi determinada a diminuio na microdureza do esmalte bovino

    aps aplicao do perxido de carbamida (Opalescence) por 12 horas,

    intercalado com soluo remineralizadora de saliva por oito horas. Sessenta

    dentes foram divididos em quatro grupos, dois tratados com flor aps cada

    aplicao do clareador, outro grupo apenas clareado e armazenado em saliva e

    um grupo controle, que ao invs de receber o agente clareador, teve as amostras

    imersas em gua destilada. Observaram que a clareao do esmalte reduziu de

    forma estatisticamente significante a sua microdureza, e que a aplicao de flor

    mostrou um aumento na microdureza superficial.

    CREWS et al.15, em 1997, avaliaram a alterao qumica da superfcie do

    esmalte aps aplicao do perxido de hidrognio 10%, perxido de carbamida

    15% e perxido de carbamida 10% com carbopol. Constataram um aumento na

    porcentagem de Ca e P nos dentes clareados, o que poderia ser explicado como

    resultado de uma perda dos componentes orgnicos do esmalte, fazendo com

    que os componentes inorgnicos apaream em maior concentrao.

  • REVISO DA LITERATURA 48

    Reduo drstica na fora de adeso da resina ao esmalte clareado com o

    perxido de hidrognio 35% fotoativado, foi observado por VAN DER VYVER;

    LEWIS; MARAIS117, em trabalho publicado em 1997. Avaliaram a fora de

    adeso da resina, aplicada na superfcie do esmalte, imediatamente aps

    clareao com o Hi Lite (Shofu Dental Corporation), aps uma semana da

    aplicao e aps duas semanas da aplicao. Os resultados demonstraram que

    imediatamente aps a clareao e mesmo uma semana aps esta h uma

    significativa diminuio na fora de adeso da resina. Sugere-se que a

    restaurao com compsitos ou porcelana nesses dentes, se necessria, deve

    ser realizada pelo menos duas semanas aps o trmino da clareao.

    BITTER11, em 1998, com o intuito de avaliar o efeito de agentes

    clareadores na superfcie do esmalte de trs pacientes que seriam submetidos

    confeco de prtese total, observou alteraes que foram por ele atribudas

    ao dos agentes clareadores, aplicado de acordo com a tcnica caseira por 14

    dias, com apenas 30 minutos de exposio diria. Essas alteraes variaram

    desde remoo parcial da camada aprismtica do esmalte, at severa exposio

    dos prismas e reas compatveis com a desmineralizao do esmalte. Essas

    alteraes foram evidentes at 90 dias cessada a clareao. Segundo o autor, a

    alterao do esmalte provocada por agentes clareadores pode perdurar por longo

    tempo. Dessa forma, os pacientes devem ser informados quanto ao potencial

    dos agentes clareadores alterarem o esmalte.

  • REVISO DA LITERATURA 49

    Avaliando o