Corso di Laurea in Infermieristica
Università degli Studi di Perugia
Anno Accademico 2015/16
Maria Elisa Mantovani
Servizio di Riabilitazione Respiratoria
e Prevenzione Tisiopneumologica
LA DISOSTRUZIONE BRONCHIALE
Meccanismi fisiologici di clearance tracheobronchiale Meccanismi fisiologici di clearance tracheobronchiale
“La mobilizzazione del muco nell’albero bronchiale, nelle persone sane, è data in
primo luogo dal volume corrente in direzione cefalica ( espirazione), dal
trasporto ciliare e occasionalmente dalla tosse irritativa”W.Worwick, L.Hansen et al.W.Worwick, L.Hansen et al.
Ingombro tracheo - bronchiale
acuto o cronico
Difficoltà di
Espettorazione
Deficit della
Mobilizzazione
Infezioni
Riacutizzazioni
Inalazioni
RGE
Cannula tracheostomica
PRODUZIONE
MUCO
PRODUZIONE
MUCO
ELIMINAZIONE
MUCO
ELIMINAZIONE
MUCO
Alterata clearance muco-ciliare
Alterazioni reologia del muco
Pattern respiratorio monotono
Povertà di movimento
↓↓↓↓ Stimoli ad aumentare la ventilazione
Deformità toraciche
↓↓↓↓ Compliance toraco-polmonare
Depressione riflesso tosse
Debolezza muscolare
Deficit competenza glottica
Desensibilizzazione tosse
Posture obbligate
Alterazioni reologia del muco
Ridurre:
� le infezioni
� le atelettasie
� Mantenere adeguati livelli di
ossigenazione
� Migliorare la funzione
respiratoria
� Mantenere / migliorare la
performance fisica
Eliminare le secrezioni in eccesso
Fisioterapia toracica
Un insieme di tecniche volte a rimuovere
l’eccesso di secrezioni delle vie aeree,
quando abbiamo una alterazione dei
meccanismi fisiologici che le mantengono
pulite
In quali situazioni si fa ricorso alle tecniche di disostruzione?
� Nei pazienti BPCO ospedalizzati per riacutizzazioni della loro
malattia
� Nei pazienti che si sottopongono ad interventi chirurgici per
ridurre le complicanze respiratorie
� Nei pazienti con fibrosi cistica, bronchiectasie e bronchite
cronica ipersecretivi in regime ambulatoriale o al domicilio
�Nella polmonite è indicata solo in quei pazienti che hanno una
malattia ostruttiva cronica
Tosse su richiesta o direttaTosse su richiesta o diretta
Quella che si richiede al paziente collaboranteQuella che si richiede al paziente collaborante
Tosse provocataTosse provocata
Tosse riflessa a cui si fa ricorso nel non collaborante con Tosse riflessa a cui si fa ricorso nel non collaborante con stimolazione dei recettori meccanici a livello oro stimolazione dei recettori meccanici a livello oro faringeo o della tracheafaringeo o della trachea
Tosse assistitaTosse assistita
Manovre per produrre una tosse efficace lManovre per produrre una tosse efficace làà dove il dove il paziente da solo non paziente da solo non èè in grado di produrlain grado di produrla
TosseTosse
Efficacia della tosse è limitata
� Dolore
� Postura
� Riduzione dei volumi polmonari (interventi
chirurgici)
� Debolezza o paralisi della muscolatura addominale
Ricorso alle procedure di assistenza alla tosseRicorso alle procedure di assistenza alla tosseRicorso alle procedure di assistenza alla tosseRicorso alle procedure di assistenza alla tosse
TOSSE ASSISTITA MANUALMENTE
Tecnica che aumenta i flussi espiratori mediante rapida
compressione manuale dell’addome o della gabbia toracica, in
sincronia con la tosse spontanea del paziente, raccomandate nei
pazienti con deficit della muscolatura espiratoria e con eccesso di
secrezioni
Posizioni delle mani rispetto alla ferita chirurgica, che deve esseresostenuta, per alleviare il dolore durante la tosse
TOSSE ASSISTITA NEL PAZIENTE POST INTERVENTO CHIRURGICO
Pressione positiva con bottiglia
Tubo (circa 80 cm di lunghezza e 1 cm diametro interno) che pesca in una bottiglia contenente acqua (10 -20) cmH2OL’altezza della colonna d’acqua determina la resistenza. Esecuzione:�Inspirazione lenta �Pausa a fine inspirazione di qualche secondo �Espirazione attiva non forzata “ fare le bolle”�Ripetere ciclo 10-20 volte �Tosse
Spirometria Incentivante
�Indicata nei pazienti post-chirurgici e nelle atelettasie �Inspirazioni lente, profonde con pausa alla fine della inspirazione. �L’aria inspirata verrà espirata a labbra socchiuse�Non indicato come trattamento per la rimozione delle secrezioni nei pazienti BPCO
Il POSIZIONAMENTO influisce su:�il rapporto ventilazione/perfusione�la distribuzione della ventilazione�la clearance mucociliare�il lavoro dei muscoli respiratori�il lavoro cardiaco�la funzionalità polmonare
Postura corretta del tronco e posizione eretta
R.Schiffer 2002R.Schiffer 2002
Aumenta la quantitAumenta la quantitàà di aria nei polmoni di aria nei polmoni
Migliora i scambi gassosi < PaOMigliora i scambi gassosi < PaO22
Migliora la capacità di tossire Migliora la capacità di rimuovere le secrezioni
Utile per ripristinare la ventilazione in zone poco ventilate a causa della loro posizione:
Se dobbiamo espandere, riportare o mantenere volume in una zona atelettasica o che tende a collassare potrò utilizzare la postura e posizionarla in alto (posizione antigravitaria)
Variazione della postura
GOOD LUNG DOWNAppoggio omolaterale: favorisce la ventilazione
Posizione pronaAumenterebbe la concentrazione di ossigeno arterioso, stabilizza la frequenza cardiaca e ottimizza il rapporto ventilazione/perfusione .
R.Schiffer 2002
HAS BEEN SHOWN TO RESULT IN SHORT-TERM IMPROVEMENTS IN OXYGENATION
FOR 57% TO 92%
OF PATIENTS WITH SEVERE ACUTE RESPIRATORY FAILURE OR ARDS
Shelly: BMJ, 318(7199).19, 1999.
La rotazione del paziente rappresenta la tecnica primaria per l’espansione polmonare.
I pazienti devono essere incoraggiati a girarsi o essere girati almeno ogni 2 ore.
La precoce mobilizzazione dei pazienti è un superbo esempio di ottima terapiadi espansione a un minimo costo”
Fink JB Respiratory Care 2002; 47(7):
Respiri profondi
Sono dei respiri eseguiti fino a Capacità
Polmonare Totale e vengono eseguiti inspirando
lentamente dal naso, mantenendo una apnea per
almeno 3 secondi, ed espirando non forzatamente
a labbra socchiuse
• Idratazione
• Aerosol con soluzione fisiologica, mucolitici
• Umidificazione attiva in VM prolungata
• Umidificazione attiva in O2 terapia alti flussi
Miglioramento delle caratteristiche del MUCO
Fisioterapia respiratoria diretta
La fisioterapia respiratoria in ospedale, dove
vengono seguite situazioni acute, deve essere :
� Diretta (fisioterapista)
�Tempestiva
� Frequente (l’intervento deve essere modulato in
base alle diverse esigenze espresse dalla malattia
nel suo decorso)
Fisioterapia respiratoria indirettaFisioterapia respiratoria indirettaFisioterapia respiratoria indirettaFisioterapia respiratoria indiretta
Ma appena possibile è importante il coinvolgimento
di altri operatori sanitari e dei caregivers :
� per la loro presenza continua nell’arco della
giornata
� per poter raggiungere gli obiettivi in modo più
rapido ed efficace; una costante sollecitazione, il
rinforzo periodico dei messaggi, il sostegno sono
fondamentali
• Nelle situazioni croniche, che richiedono un trattamento ambulatoriale, si devono privilegiare tecniche e strumenti non solo efficaci ma che favoriscono l’autonomia e l’autogestione e che, se possibile, interferiscano il meno possibile con la vita di tutti i giorni
• Vanno valorizzate le risorse del contesto e se dove richiesto l’intervento altri operatori sanitari ènecessario un rapporto di collaborazione nel quale si sommano e si integrano competenze più generali con competenze specifiche nelle problematiche respiratorie
Ambulatorio o a domicilio
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