Map of Risks for the Implementation of RFID
solution :
Application of Ancillaries in the University
Hospital Jean Verdier - APHP
Eric Bertrand Eric Bertrand riskrisk management management departmentdepartment -- Joel Schlatter Joel Schlatter pharmacypharmacy departmentdepartment
RFID 2008 - 2
Why in healthcare ?
•Process Improvement
•Security and safety of patients
•Quality process management
•Logistics and traceability
•Geolocation
•Efficiency
•Risk
RFID 2008 - 3
The Ancillaries
• The ancillaries (Latin "ancilla" = servant) are
surgical instruments used to implant or remove
prosthesis
• They are loaned for the each surgical act
• The circuit is complex with a traceability mostly
manual
RFID
2008 -
4
Demande d’envoi
de l’ancillaire aux
fournisseurs par
l’hôpital B
Retour de
l’ancillaire aux
fournisseurs
Traitement de
l’ancillaire par la
stérilisation
Intervention au bloc
opératoire
Traitement de
l’ancillaire par la
stérilisation
Réception de
l’ancillaire par la
stérilisation
Demande d’envoi
de l’ancillaire aux
fournisseurs par
l’hôpital A
Circ
uit
Ancilla
ries
RFID 2008 - 5
Risk ?
Risk: Characteristic of an event, defined by its
likelihood of occurrence and the severity of its
consequences
RFID 2008 - 66
Preliminary Risk Analysis
Identification of
dangerous situations
and scenarios of
accidents
RFID 2008 - 7
Map of dangerous situations69 34
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P1 P2 DG PH
Procédure non adaptée 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 1 2 1 Opérationnel18 24 Stérilisation
Absence de sensibilisation des opérateurs et société fournisseur
de solution1 1 1 1 1 Physicotechnique
5 45 Bloc opératoire
Humain Intérêt personnel 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 Environnement 7
Produit chimique non adapté 1 1
Corrosion 1 1 1 Moyens techniques 35
Hydraulique Surpression Juridique 2
Thermique Seuil thermique non controlé 1
Environnement (Env) Environnement technologique Compatibilité électromagnétique 1 1 1 1 1 7 0
Mauvaise architecture du reseau informatique 2 1 1 1 2 1 2 1
Mauvaise conception des supports 2 2 2 2 1 1 1 1 1
Fournisseur spécifique 2 1 1 1 1
Mauvais choix d'outil de lecture 1 2 1 1 1 2 1
Malveillance 1 1 1 1 1
Juridique (Jur) Réglementaire Contraintes opérationnelles 2 2 2 2
P1 69
P2 34
Physicotechnique (Phy)
Exploitation
1 1
18 22
Chimique
0
10
135
1
1
Bloc opératoire (B)
1 1
1
1
5
1
1
Implémenter une solution RFID dans le secteur de la santé: ancillaire
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Stérilisation-PUI (S)
1
1
18 16
Dangers génériques Dangers spécifiques Evènements ou éléments dangereux
1
Opérationnel (Ope)
1
Informatique et technologiqueMoyens techniques (Moy)
24 45
1
1
1
1
1
RFID 2008 - 8
Decision matrix
1 2 3 4 5
5 1 2 3 3 3
4 1 2 2 3 3
3 1 1 2 2 3
2 1 1 1 2 2
1 1 1 1 1 1Vra
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Gravité
Répartition des niveaux de criticité
dans le référentiel
48%
28%
24%
C1
C2
C3
RFID 2008 - 9
Distribution of crucialityRépartition des criticités initiales
C1
6%
C3
43%
C2
51%
Répartition des criticités
résiduelles
C3
0%
C2
48%
C1
52%
Répartition des dangers par niveaux de criticité initiale
1 2 3 Total
ENV
JUR
MOY
OPE
PHY
Total
0 0 9
0 18 5
7 38 44
3 22 4
0 4 8
9
23
89
29
12
10 82 70 162
0% 10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
50,6% 43,2%
33,3% 66,7%
10,3% 75,9% 13,8%
7,9% 42,7% 49,4%
78,3% 21,7%
100%ENV 100,0%
JUR 100,0%
MOY 100,0%
OPE 100,0%
PHY 100,0%
Total 100,0%
1 2 3 4 5
5 0 0 0 0 0
4 2 19 23 0 11
3 1 7 11 19 59
2 0 0 0 10 0
1 0 0 0 0 0 162Vraisemblance
Gravité
RFID 2008 - 10
Analysis and risk assessment by generic dangers
Nombres de Situations Dangereuses identifiées et de scénarios analysés
Dangers Index SD Scén
1 Opérationnel (OPE) OPE 18 29
2 Physicotechnique (PHY) PHY 7 12
3 Environnement (ENV) ENV 7 9
4 Moyens techniques (MOY) MOY 35 89
5 Juridique (JUR) JUR 2 23
TOTAL 69 162
0 20 40 60 80 100
CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX
Opérationnel (OPE)
Physicotechnique (PHY)
Environnement (ENV)Moyens techniques (MOY)
Juridique (JUR)
Rmax
Rmoy
Rmin
CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX MOYENS
OPE
PHY ENVMOYJUR
nov-08
5430 1 2
5
4
3
2
1
0
Index de gravité
Index de vraisemblance
RFID 2008 - 11
Analysis and evaluation by phase
Nombres de Situations Dangereuses identifiées et de scénarios analysés
Fct,SS,Ph Index SD Scén
1 Réceptionner l'ancillaire venant du fournisseur (S1) S1 10 37
2 Stériliser l'ancillaire (S2) S2 5 19
3 Envoyer l'ancillaire (S3) S3 9 34
4 Réceptionner l'ancillaire venant de la PUI (B1) B1 16 22
5 Utiliser l'ancillaire au bloc opératoire (B2) B2 11 25
6 Retourner l'ancillaire à la PUI (B3) B3 18 25
TOTAL 69 162
0 10 20 30 40
CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX
Réceptionner l'ancillaire venant du
fournisseur (S1)
Stériliser l'ancillaire (S2)
Envoyer l'ancillaire (S3)
Réceptionner l'ancillaire venant de la
PUI (B1)
Utiliser l'ancillaire au bloc opératoire
(B2)
Retourner l'ancillaire à la PUI (B3)
Rmax
Rmoy
Rmin
CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX MOYENS
S1S2 S3 B1B2B3
nov-08
5430 1 2
5
4
3
2
1
0
Index de gravité
Index de vraisemblance
RFID 2008 - 12
Analysis and evaluation by generic risk after
risk reduction
CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS
Opérationnel (OPE)
Physicotechnique (PHY)
Environnement (ENV)Moyens techniques (MOY)
Juridique (JUR)
Rmax
Rmoy
Rmin
CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS MOYENS
OPE
PHY
ENVMOYJUR
nov-08
0 1 2 3 4 5
5
4
3
2
1
0
Index de gravité
Index de vraisemblance
RFID 2008 - 13
Analysis and evaluation by phase after lowering risk plan
CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS
Réceptionner l'ancillaire venant du
fournisseur (S1)
Stériliser l'ancillaire (S2)
Envoyer l'ancillaire (S3)
Réceptionner l'ancillaire venant de la
PUI (B1)
Utiliser l'ancillaire au bloc opératoire
(B2)
Retourner l'ancillaire à la PUI (B3)
Rmax
Rmoy
Rmin
CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS MOYENS
S1
S2 S3 B1B3B2
nov-08
543210
0
1
2
3
4
5
Index de gravité
Index de vraisemblance
RFID 2008 - 14
ConclusionConclusion
• The entire traceability of ancillaries is complex and actually partial.
• The implementation of RFID chips to track ancillaries seems to be a
good solution.
• The culture of risk management in healthcare is essential to assure
the implementation of RFID with minor risks.
• A preliminary risk analysis must finally permit to professionals of
health to accept more easily this new technology.
http://www.commhit.org
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