MALNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Dr. Luis Munguia L
DESNUTRICIÓN
Estado nutricional deteriorado (subnutrición), o cualquier otra alteración nutricional (obesidad) presente más frecuentemente en pacientes hospitalizados, en población de países en vías de desarrollo (subnutrición) o aún desarrollados . Allison .-2000.
Califica la desnutrición del tipo subnutrición como un Estado de deficiencia de energía, proteínas o cualquier otro nutriente, susceptibles a ser corregidas con terapia nutricional.
Causas: Inanición Aguda Inanición Crónica
• Enfermedad Traumatismo, etc
INANICIÓN AGUDA INANICIÓN CRÓNICA
Reducción aguda ingesta de nutrientes (trauma o enfermedad).
Fase Ebb. Estabilidad hemodinámica,hipometabólica
Fase Flow. Catabólica (cortisol y catecolaminas) y Anabólica (Síntesis proteinas), hipermetabílica.
Principal sustrato energético son proteinas musculares y grasa corporal
Aumento de Proteólisis y aumento de excresión urinaria de Nitrógeno.
Reducción progresiva de ingesta de nutrientes
Hipometabólica, para proteger reservas energéticas.
Principal sustrato son Cuerpos cetónicos
Reducción de Proteólisis con disminución de excresión urinaria de Nitrógeno
COMPARACIÓN ENTRE MARASMO Y KWASHIORKOR
Menor ingreso de productos energéticos
Aparece en meses o años Clínica: Emaciado, pliegue
cutáneo < 3mm , circunferencia del brazo < 15 cms
Laboratorio:Indice creatinina Talla < 60 % del estándar
Evolución: reactividad conservada ante el estrés leve,
Mortalidad Baja
Menor ingreso protéico.
Aparece en semanas Clínica: aspecto de “ buena
nutrición”, edema, desprendimiento fácil del pelo.
Laboratorio: Albúmina < 2.8 Prealbúmina o transtiretina
Transferrina < 200 Linfocitos < 1500 /ml Anergia
Evolución: infecciones, cicatrización lenta, úlceras
Mortalidad Alta
MarasmoKwashiorkor
MALNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Marasmo Kwashiorkor
PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN
50 % de los pacientes quirúrgicos hospitalizados (bistrian .-1977).
Estudio Latinoamericano de Nutrición (2002) realizado en 13 países evidenció una prevalencia de desnutrición del 50.1 %, con el 12.6 % de desnutridos graves.
IMPACTO DE LA DESNUTRICIÓN
Capacidad de Cicatrización Retardo en la velocidad de cicatrización.
Capacidad Funcional Directamente proporcional a la masa muscular .
Preceden a los cambios antropométricos y bioquímicos.
Función Inmunológica Inmunosupresión celular
Cambios en diferentes Sistemas Orgánicos Intestinos: Alteración en capacidad de absorción y
digestión, integridad de barrera epitelial (recambio celular).
Colon: Disminución de la capacidad de absorción de agua y electrolitos.
Rinón: Disminución de tasa de filtración glomerular.
IMPACTO DE LA DESNUTRICIÓN
Morbilidad y Mortalidad Hasta 20 veces más complicaciones en
comparación con pacientes bién nutridos. Pacientes con Albúmina sérica < 2.5 g/dl
presentan en el post operatorio tasas de mortalidad 6 veces más altas.
Estancia Hospitalaria Estancias hospitalarias prolongadas (hasta 2
veces más tiempo en comparación con los pacientes bién nutridos).
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
Pérdida de Peso:(involuntaria) > 5 % ó 5 Kg en menos de un mes, > 7.5 % en 3 meses ó mayor del 10 % en 6 meses.
Astenia Pérdida de vigor o fuerza muscular normal o ligeramente disminuida
AnorexiaPérdida del apetito o deseo de comer
Causas:Limitación de la Ingesta ó Incremento del
Gasto Energético
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
Causas Orientación Clínica
Neoplásicas
Caquexia Tumoral Estado hipercatabólico asociado a anorexia, mediado por citiquinas y factores tumorales;más fcte. En Tumores gastrointestinales y Pancreáticos
Enfermedades EndocrinoMetabólicas
Uremia Hipercatabolismo protéico
Hipertiroidismo Hipermetabolismo con aumento del apetito
Diabetes -mellitus Gastroparesia,diarrea, malabsorción.Glucosuria (mal control).
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
Causas Orientación Clínica
Feocromocitoma Hipersecreción de catecolaminas
Hipercalcemia Anorexia, náuseas y pérdida de peso
Enfermedades Cardíacas y Pulmonares
ICC Crónica Aumento del GEB por taquipnea, malabsorción por edema intestinal
Enfermedades del Aparato Digestivo
Enfermedades Gastrointestinales
Disfagia, Dolor abdominal,vómito,saciedad,regurgitación, malabsorción, fístulas.
Pancreatitis Crónica Malabsorción y eventual DM.
´SÍNDROME CONSTITUCIONAL
Causas Orientación Clínica
Estenosis Esofágica Disminución de ingesta por disfagia. Péptica o Tumoral.
Obstrucción Pilórica Péptica o tumoral. Disminución de la ingesta o malabsorción.
Otras: Gastroparesia, Gastritis, Isquemia intestinal crónica, Linfoma
Transtornos Psiquiátricos
Depresión,,Anorexia nerviosa, Sd. Munchausen
Disminución de la ingesta calórica
Infecciones
Tuberculosis, Micosis sistémicas
Anorexia y malabsorción
Uso Crónico de Drogas y fármac
Tabaquismo, alcohol,opiáceos,etc
TÉCNICAS PARA VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Objetivo: Diagnosticar el estado nutricional e identificar pacientes con mayor riesgo de complicaciones asociadas a un estado nutricional deficiente.
Aún no hay técnica estándar e ideal, se aplicará la más práctica y fácil, no invasiva, con buena sensibilidad y especificidad.
1. Técnica de Valoración Global Subjetiva (VGS)
2. Tamizaje Nutricional3. Medidas Antropométricas y Pruebas
Bioquímicas4. Determinación del Indice de Masa Corporal
(IMC).
VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVAVGS DETSKY, 1987.
Historia Clínica: Conocer la evolución del peso del paciente en los últimos
6 meses y últimos 15 días . Cambios en la ingesta de nutrientes y su duración. Presencia de alteraciones nutricionales por un tiempo
mayor de 15 días (náuseas, vómitos, diarrea, hiporexia) Alteraciones de la capacidad funcional (actividad física )
y por cuanto tiempo. Grado de estrés de acuerdo con la enfermedad(es) del
paciente(s).
Examen Físico: Identificar edemas, ascitis, pérdida de masa muscular y
tejido graso, estomatitis, glositis, gingivitis, etc.) Bién Nutrido Moderadamente Nutrido
DPC Grave
VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA.ALTO RIESGO
IMC <18.5. (< 16 caquexia, 16-16.9 DPC moderada, 17-19.9 DPC leve)
Pérdida reciente involuntaria del 10 % o más de su peso habitual
Ingesta inadecuada: anorexia , ayuno mayor de 5 días.
Pérdidas a largo plazo de nutrientes: (malabsorción, fístulas entéricas, heridas, etc)
Estados hipermetabólicos (Fiebre, sepsis, trauma, quemaduras extensas)
Alcoholismo o abuso de fármacos catabólicos. Pobreza, aislamiento o senectud.
TAMIZAJE NUTRICIONAL
Encuestas diseñadas por el equipo de terapia nutricional para determinar el riesgo de DPC, no clasifica el estado nutricional.
MEDIDA ANTROPOMÉTRICAS
Peso Corporal : medida antropométrica más comúnmente disponible. PC habitual PC Ideal PC Total
VARONES (1.5 MTS)
PCI = 50 KGS + (0.9 X C/CM)45 KGSMUJERES (1.5 MTS)
% PCI= [Peso real / PCI] x 100 , donde <70 % PCI : Gravemente malnutrido 70 – 90 % PCI : Levemente Malnutrido 115 – 130 % PCI : Levemente Obeso 130 – 150 % PCI : Moderadamente Obeso > 150 % PCI : Obesidad Extrema
INDICE DE MASA CORPORAL TOTAL (IMC)
IMC = Peso/ Talla2
IMC (Kg/m2)
H <=102 cm M < =88 cm
H > 102 cm M >88 cm
Bajo Peso < 18.5 _ _
Normal 18.5 – 24.5
_ Aumentado
Sobrepeso 25 – 29.9 Aumentado Alto
Obesidad G I 30 – 34.9 Alto Muy alto
Obesidad G II 35 – 39.9 Muy alto Muy Alto
Obesidad G III 40 –49.9 Extremo Alto Extremo Alto
Obesidad G IV 50 Ext . Alto Ext. AltoClasificación OMS 2007. Riesgo Enf(s) asociada(s) según circunf. cintura
CÁLCULO DE LAS NECESIDADES ENERGÉTICAS
Ecuación de Harris Benedict Hombre: 66.47 + (13.75 x PC) + (5 x estatura) – (6.76 x edad). Mujeres: 655.1 + (9.56 x PC) + (1,85 x estatura) – (4,67 x edad).
Gasto Calórico Basal Corregido (GCBc) GCBc = GCB x Factor de estrés El GCB promedio para adultos es de 30 kcal/kg de peso al
dia. Factor de Estrés (Fe):
Postoperatorio sin complicaciones: 1 Fractura de Hueso Largo, Cáncer, Peritonitis, Sepsis 1.2 Politraumatizado, Infeccion Grave, SDMO 1.3 Quemaduras 1.2 – 2
Así, : Calcule Requerimiento energético de varón adulto joven promedio de 70 Kgs y Talla de 1.74
Peso Corporal Ideal (PCI) sería: 71.6 Kgs..
CÁLCULO DE NECESIDADES ENERGÉTICAS
GCB c = Peso Corporal Ideal(Kg) * x 30 cal/dia x fe
Así…..• 71.6 Kg x 30 cal/dia x fe = 2148
cal/diade las cuales :50 % carbohidratos =1074 cal = 268.5
gramos30 % grasas = 644.4 cal = 71.6
gramos20 % proteínas = 429.6 cal = 107.4
gramosRecordad: 1 gramo carbohidratos y proteínas = 4 cal/g 1 gramo de grasas = 9 cal/g• * Usar el Peso Ideal (PCI) para calcular el requerimiento
en pacientes delgados o promedio, si el paciente es obeso…
• Sumar al PCI el 25 % de la diferencia entre el Peso actual y el Peso Ideal.
TERAPIA DE NUTRICIÓN
Pacientes quirúrgicos con DPC moderada (albúmina : 2.9 – 3.5)
Deterioro neurológico permanente
Disfunción bucofaríngea
Recuperación prolongada después de Qx.
Sd. de Intestino corto
Fístulas Intestinales de Alto gasto
Ileo prolongado (> 7 d)
Enf. Inflamatoria Intestinal crónica
Cáncer R N con anomalías
gastrointestinales
Nutrición Enteral Nutrición Parenteral
OBESIDAD
Grado de Sobrepeso que se relaciona con un incremento de la morbimortalidad.
__ “Exceso de masa de tejido adiposo”
OBESIDADMÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Determinación de Indice de Masa Corporal (IMC)
Antropometria Pliegue cutáneo tricipital: < 3mm Indice Cintura-Cadera: > 0.9 mujeres y >1 en
varones.
Densitometría Desplazamiento del Peso Corporal bajo el agua
TC/ IRM/ Impedancia eléctrica
OBESIDADPREVALENCIA Y ETIOLOGÍA
EE. UU. Aumentó de 15 % 1980 a 30% en 2000.
Primaria, de causas desconocidas: Exceso crónico en el consumo de nutrientes en
relación con el gasto de energía. Genéticos: Mutación del Gen lep(Ob),lep
R,POMC,MC4R, todos impiden la recepción de la señal de saciedad producida por la leptina, proopiomelanocortina, neuropéptido MSH.
Ambientales: Disponibilidad de alimentos Culturales : disponibilidad y composición de la
dieta.
OBESIDADCAUSAS SECUNDARIAS
Síndrome de Cushing Aumento de la producción y niveles serológicos
de Cortisol, no así en Obesidad: Prueba de supresión con Dexametasona negativa.
Hipotiroidismo
Insulinoma: sobrealimentación para evitar la hipoglicemia
Craneofaringiona y otros trastornos del Hipotálamo.
IMC Y RIESGO DE HTA
<21 21 - 22
23 - 24
25 - 26
27 - 28
29 - 30
31 >0
5
10
15
20
25
30
35
40
VaronesMujeresColumna1
IMC Y RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA
21 -22.9 23 -24.9 25 - 28.9 > 290
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
IMC-0
IMC Y RIESGO DE DIABETES MELLITUS
menor de 20
20-25 25-30 30-35 35-40 mayor de 40
0
10
20
30
40
50
60
70
OBESIDAD. SISTEMAS Y ORGANOS AFECTADOS
Aparato Cardiovascular HTA, ICC,Cor Pulmonare,Várices Embolia Pulmonar, Enf Coronaria
Sistema Endocrino Sd. Metabólico, DM,
Dislipidemia, Sd. de Ovario Poliquístico.
Aparato Respiratorio Disnea, Apnea del sueño, Asma
Vias Gastrointestinales ERGE,Colelitiasis,Hernias,
Cáncer de Colon, Hígado graso
Vias Genitourinaria Incontinencia por
esfuerzo,Cáncer de Mama y Cérvix
Sistema Nervioso Accidente cerebrovascular,
HT intracraneal, Demencia
Intertegumentos Estrías gravídicas,Linfedena,
Celulitis,Acantosis nigricans
Psicológicos Depresión, baja autoestima,
estigmatización social.
Aparato Motriz Lumbalgia, Gota,
osteoartritis,Sd. del Túnel Carpiano.
OBESIDAD. TRATAMIENTO Objetivo: mejoramiento de comorbilidades y reducción
de factores de riesgo. Pérdida inicial del 10 % de PC en lapso de 6 meses (0.5 – 1
Kg de Peso /semana)
Modificación de Estilo de Vida: Dietoterapia: Reducción de 500 – 1000 kcal/dia Ejercicio Físico : 30 min diarios, moderada intensidad. Terapia Conductual: Autovigilancia, Control de estrés.
Farmacoterapia: Anorexígenos:Sibutramina• Periféricos: Orlistat
Cirugia Bariátrica : Banda Gástrica Ajustable (BGA)• Derivación Gástrica en Y Roux (DGYR)• DBP
GRACIAS….
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